Gabriela Meneses Castillo

Licenciada en Fonoaudiología
Viña del Mar
ANAMNESIS

Fecha de aplicación:
Informante:

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre: Rut:
Fecha de nacimiento: Edad:
Domicilio: Teléfono/celular:
Motivo de consulta:

Derivado de:
Diagnóstico anterior:
Datos aportados por (relación):

II. INFORMACIÓN FAMILIAR

Parentesco Edad Escolaridad Ocupación

Madre
Padre
Hermanos
Otro:

¿Con quiénes vive el menor? _____________________________________________________________________________

¿Con quién pasa la mayor cantidad de tiempo?

_____________________________________________________________________________

Antecedentes mórbidos familiares:

___________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________

III. Antecedentes Prenatales - perinatales

Hábitos: Frecuentemente Esporádicamente No Consumió

Cigarrillo

Alcohol

Marihuana

Otras drogas

Medicamentos

Tranquilizantes

Tipo de embarazo:
Hijo deseado _____ Síntomas de aborto _____
Intento de aborto _____

Número de embarazo _________

Consumo de:
Alcohol _________ Tabaco_______
Drogas _________ Medicamentos ______________________
 Gabriela Meneses Castillo
Licenciada en Fonoaudiología
Viña del Mar

Enfermedades en el embarazo

Tipo Mes
Caídas y/o traumatismos:

Trastorno emocional:

Irradiaciones:

Otros antecedentes relevantes del embarazo:

Duración Embarazo ________

Parto:
Normal ____ Inducido ____ Cesárea _____ Programada ______ Urgencia______

Talla________ Peso_________ Apgar: 1Min. _______ Apgar: 5Min________

¿Medidas Reanimación? _____________________

¿Corrección Malformaciones? ___________________________

Otros antecedentes relevantes:

IV. ANTECEDENTES MÓRBIDOS

ENFERMEDADES HOSPITALIZACIONES CIRUGÍAS ESPECIALISTAS

IMPORTANTES

Vacunas:

_______________________________________________________________________________________________________

V. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO PREVIOS Y ACTUALES

Desarrollo psicomotor (indique edad o aproximado dentro de los cuadros correspondientes)

Control de cabeza Sonrisa social

Sentarse sin apoyo Gateo

Camina con apoyo Camina sin ayuda

Controles de esfínter Control esfínter nocturno

 Gabriela Meneses Castillo
Licenciada en Fonoaudiología
Viña del Mar
diurno

Actualmente como lo encuentra motoramente a nivel grueso (adecuado, “torpe, que se cae constantemente”, con dificultad), ¿por qué?

________________________________________________________________________________________________________

Desarrollo del lenguaje (indique edad o aproximado dentro de los cuadros correspondientes)

Balbuceo

Primeras palabras que uso (edad, cuáles y con sentido. NO

ECOLÁLICAS)

Primeras frases (edad, cuáles y con sentido. NO

ECOLÁLICAS)

Actualmente como se comunica a nivel expresivo (de

ejemplos si es necesario)

Actualmente como lo notan a nivel comprensivo (entrega lo

que se pide, lo hace a la primera o requiere repetición, ojo
comprensión contextual)
Cómo lo ayudan frente a las dificultades de habla, lenguaje
y/o comunicación (que hacen, ayudas que le dan, sientes que
requieren apoyo de herramientas)
Los demás lo entienden: familiares, pares, extraños

Qué hace el menor frente a sus dificultades (no se da cuenta,

se frustra, prefiere no hablar, etc)

VI. Alimentación (marque con ticket o especifique alado del enunciado)

¿Cuántas comidas tiene al día?

¿Cómo come? ¿Necesita ayuda?

Texturas con las que se alimenta

Liquido (leche, agua, jugo, etc)
Colado (pasado por juéguera)
Chancado (alimentos molidos con tenedor)
Picado (trazados)
Entero

Alimentos preferidos

Utensilios que usa para comer

Cuchara
Tenedor
Cuchillo
 Gabriela Meneses Castillo
Licenciada en Fonoaudiología
Viña del Mar
Jeringa
Vaso
Mamadera
Bombilla
Sonda

¿Tiene malos hábitos orales? ¿En qué situaciones?

Succión de dedo
Succión de labio
Succión de mamadera
Succión de pelo
Succión de chupete
Succión de mejilla
Succión de objetos
Morder objetos/ personas
Succión de coyac, polerón, mangas, etc.

Características descriptivas

¿Cómo es su ciclo sueño – vigilia? ______________________________________________________________________________

¿Cuáles son sus rutinas diarias? ________________________________________________________________________________

¿En qué se entretiene? _______________________________________________________________________________________

¿Qué le gusta hacer? ________________________________________________________________________________________

Relaciones familiares: _______________________________________________________________________________________

Relación con pares: _________________________________________________________________________________________

Describa en cuatro palabras a ………………………:

a) __________________________________________ c) _____________________________________

b) __________________________________________ d) _____________________________________

¿Hay algo importante que no le he preguntado y que considere que debo saber?

________________________________________________________________________________________________________

Nombre Evaluador________________________________ FECHA: ____/___/_____

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Firma