Centro de Reforzamiento Educativo Conductual Emocional y Recreativo.

Teléfono: 0424 2411967.

crecer.vdlp@gmail.com
Valle de la Pascua. Edo Guárico. Venezuela.
@crecer.vdlp1

Datos de identificación
Apellido y nombres del caso: _________________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: __________________________________________________________________________

Apellidos nombre del padre: ____________________________________________________________________

Edad:_____________ profesión u oficio _____________________________ejerce: ________________________

Apellidos y nombre de la madre: ________________________________________________________________

Edad: _____________profesión _____________________________________ejerce: _______________________

Dirección del hogar: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________ Teléfono: _________________________________

¿Vive el niño con sus padres? ________________________________________________________________

Si no vive con sus padres ¿Con quién vive? ________________________________________________________

¿Tiene hermanos? __________________________________ ¿Cuantos? _________________________________

¿Qué lugar ocupa el niño dentro del orden de nacimiento de los hermanos? __________________________

Tipo de familia: _______________________ Nuclear: ___________________ Extendida: __________________

Dinámica familiar: ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________
 Antecedentes
PRENATALES:

Tipo de embarazo: ______________________________________Duración: ___________________________

Abortos: _________________ Partos: _________________________ Cesárea: _________________________

Complicaciones durante el embarazo: __________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Hábitos durante el Embarazo: ________________________________________________________________

Edad gestacional: __________________________________________________________________________

Tipo de parto: _________________________ Presentación: ________________________________________

Anestesia ______________________________ Cordón umbilical: ___________________________________

PERINATALES:

Peso al nacer: ______________________ Talla: _____________________ C. C: _________________________

Llanto espontáneo: _________________________ Respiración espontánea ____________________________

Complicaciones: ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

POSTNATALES

Vacunaciones: ______________________________________________________________________________

Alimentación: ______________________________________________________________________________

Hábitos Socio Biológicos:

Sueño: ____________________________________________________________________________________

Micción: ___________________________________ Evacuaciones: ___________________________________

Baño: _____________________________________ Juegos: ________________________________________

Antecedentes del Desarrollo

Movimientos fetales: _________________________________ Sostén cefálico: ________________________

Rolado: ______________________ Arrastre: ______________________ Gateo: ________________________

Sedestación: ___________________ Bipedestación: _________________Marcha: _____________________

Control de esfínteres: ________________________________Primer diente: __________________________

Primera palabra: ____________________________________Sonrisa: _______________________________

 Antecedentes patológicos familiares: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Alergias.______________________________________________________________

Se le ha practicado alguna operación quirúrgica: _________________ ¿De qué tipo? ___________________

Hospitalizaciones: __________________________________________________________________________

Adaptación escolar

Historia escolar: ___________________________________________________________________________

Edad de ingreso: ___________________________________________________________________________

Adaptación inicial: _________________________________________________________________________

Satisfactoria: ______________________________________________________________________________

Insatisfactoria: ____________________________________________________________________________

Evolución escolar (señalar repeticiones edad y causas)

Preescolar: ___________________________________

Educación inicial.

Básica: ___________________________________

Otro: _____________________________________________________________________________________

Trastornos

Ausentismo: _______________________________________________________________________________

Fobias: ____________________________________________________________________________________

Cambio de escuela: _________________________________________________________________________

Relación con los maestros: ___________________________________________________________________

Deserción: ________________________________________________________________________________

Aprendizaje

Rápido: ___________________________________________________________________________________

Lento: ____________________________________________________________________________________
 Adquisición de los conceptos básicos: __________________________________________________________

Adquisición de la lectura: ____________________________________________________________________

Adquisición de la escritura: __________________________________________________________________

Adquisición del concepto de número: __________________________________________________________

Hábitos de trabajo

Independiente: _____________________________________________________________________________

Dependiente: ______________________________________________________________________________

Metódico: _________________________________________________________________________________

Desorganizado: ____________________________________________________________________________

Indiferente: _______________________________________________________________________________

Aspectos Intelectuales

Atención: _________________________________________________________________________________

Concentración: _____________________________________________________________________________

Memoria: _________________________________________________________________________________

Imaginación: ______________________________________________________________________________

Examen Físico Integral

Cabeza: ___________________________________________________________________________________

Tronco: ___________________________________________________________________________________

Extremidades: _____________________________________________________________________________

Área Sensorial: ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Área motora: ______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Área cognitiva: ____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Área Socioemocional: _______________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________________________________

Comunicación: _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Relación Madre-hijo: _______________________________________________________________________

Conclusiones y Sugerencias: _________________________________________________________________

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Especialistas:

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OBSERVACIONES DE REFERENCIAS IMPORTANTES. -------------------------------------------------------------------------------------------

Motivo de la consulta: