DIAGNOSTICO ONCOLOGICO EN LA ERA DE LA MEDICINA DE PRECISION

Medicina personalizada: propone adaptación personalizada

-Requiere uso importante de tecnologías en estudios moleculares y ómicos
-Se basa en los avances generados por el Proyecto Genoma Humano
Tmb llamado: medicina de precisión, medicina estratificada, medicina genómica,
medicina de las 4P (personalizada, preventiva, predictiva y participativa).

Cambio de paradigma: Una droga sirve para todos a tratar de discriminar → x droga
sirve para x paciente pero no para y paciente.

Medicina personalizada (1999): mejorar el tto de acuerdo a características spé: edad,

sexo, talla, peso, etnia, dieta, ambiente. Se contrapone al ¨estándar de cuidado
masivo¨.
Medicina de Precisión (2008/2011): Se debe entrar en la info molecular, conocer las
variantes genéticas. Ayuda a clasificar mejor a los tumores, nos ayuda a entender cual
es la vía que está desregulada para poder otorgar un tto.
Con el enfoque tradicional la tasa de fracaso es altísima.
Ej: antidepresivos (38%), asma (40%), diabetes (43%), artritis (50%), Alzheimer (70%),
cáncer (75%).

3 componentes esenciales de la MP:

◦ P/oncología: tenemos que identificar el bco oncogénico que desregula el
crecimiento cr
◦ Marcadores predictivos que dicen que, si yo en este tumor tengo determinada
mutación, det amplificación de un gen, si le damos un tto puede responder
mucho mejor que si no hacemos este estudio y no le damos esa droga
◦ Estudios clínicos consistentes en grandes cantidades de población con criterios
lógicos de ensayo para definir si hay mejora o no con lo nuevos ttos.

Biología molecular y genética  bases de esta medicina.

Se mejoran los métodos y kits, se impones los ¨companion diagnostic¨ (CDx)
Se mejora la estratificación de las patologías neoplásicas
Permite detectar factores de riesgo y estrategias para prevenir patologías.
Clasificamos los canceres en base a lo que vemos en el microscopio: histología,
localización y tamaño.
Se empiezan a agregar las terapias blanco, hormonoterapia, trasplante,
inmunoterapia, CART.

Ej que nos permiten un manejo personalizado del cáncer:

 Testear en pctes que tiene una historia familiar de cáncer de mama o de ovario.
Ver variables de BCRA1 – BCRA2
 Testear en pcte que ya viene con carcinoma de ovario BCRA1 – BCRA2. Xq si
hay mutación se le puede dar un tto spé (droga Olaparib). Las células que tiene
mal el sist de BCRA1 - BCRA2 mueren y las células sanas no.
 Detección de enfermedad mínima residual
 Empleo de terapias bco spé para una vía molecular alterada.
Ej:
 - Cáncer de mama: estudiamos los rtores de estrógeno, progesterona, Her2+
(oncogen). Si el tumor tiene Her2+ amplificado se le puede dar un Ac
monoclonal spé (trastuzumab) que bloquea a este rtor Her2+ y las células
tumorales tmb mueren por apoptosis.
- Tto de las leucemias mieloides crónicas LMC BCR- ABL+ con un inhibidor de
tirosina quinasa como es el imatinib
- Tto melanomas metastásicos mediante la inhibición de las vías de las MAP
quinasas con inhibidores de BRAF/MEK.

Gen driver o mutación driver

Las mutaciones, a nivel oncología, se las clasifica en Driver y Pasajeras.
Imaginarse colectivo, el que va al volante de esa proliferación tumoral es una mutación
spé que le da una gran ventaja proliferativa. Entonces si soy capaz de detectar esa
mutación driver…. (se fue por las ramas).
Driver: mutación que va dirigiendo el proceso proliferativo y a la cual yo trato de
atacar para frenar ese tumor.

A la histología y las imágenes se le suman lo genómico, estudio de transcriptomas

4 GDES GRUPOS
 Farmacogenómica: estudiar por ej el citocromo p450 para ver un pcte con
cáncer de mama que recibe tamoxifeno lo procesa. Entonces le podría ajustar
la dosis para que no tenga una toxicidad.
 Predisposición genética: BCRA1 – BCRA2; Síndrome de Lynch (cáncer de color
hereditario)
 Biomarcadores tumorales
 Inmunoterapia: estudio de biomarcadores PD-L1 en un corte histológico.
Se utiliza SECUENCIACIÓN NGS, donde ampliamos un panel que evalúa 52 genes en un
mismo ensayo y ese mismo ensayo nos sirve para meter melanomas, cáncer de colon,
cáncer de pulmón, cáncer de mama. Se utiliza un mismo camino de diagnostico y
podemos incluir todos los tumores frecuentes en una misma plataforma y resolver en
la rutina.

DIAGNOSTICO DE PRESICIÓN
Detectar o reconocer mutaciones conductoras (genes drivers) que le confiere la
ventaja selectiva para el desarrollo y proliferación de esa neoplasia.
Mutaciones pasajeras son mutaciones secundarias que no tienen efecto en el proceso
neoplásico, no le dan ventajas pero si pueden servir en le seguimiento del pcte para
detectar si ese es un mismo clon o es nuevo.

Mutaciones conductoras

Genes supresores Oncogenes

P53 (guardián del genoma) ó P16 Ventajas donde gana función.

La mutación tiene un efecto inactivador de la
función
Si P53 censa una mutación en el ADN, un error
en el apareamiento de bases, puede parar el
ciclo cr y si ese error no es reparado, manda
las células a apoptosis.
Un rtor se activa y produce señales
constantemente (EGFR), otro rtor el
Her2/Neu amplifica su gen, se generan
muchas + moléc de su rtor en la superficie
cr y traduce señales de proliferación.
Son buenos para actuar sobre los
oncogenes →podemos frenar la
proliferación.
La medicina o la cs todavía no aprendió a reparar la P53 y hacer que restablezca su
función.

El enfoque ppal de la MP es:

 Detectar la sustitución de bases (mutaciones puntuales)
 Inserciones o deleciones
 Variaciones en el n° de copias (CNVs)
 Translocaciones
La tecnología de secuenciación NGS es buena para unas cosas y malas para otras.
Muy buena para la sustitución de bases y las inserciones/deleciones.
Leve para la variación del n° de copias (no es muy precisa)
Para translocaciones depende de las plataformas.

Alteraciones micro: deleciones, inserciones y sustituciones

Alteraciones macro: entra en juego la citogenética o CGH para lo cual en NGS no es tan
exitoso.

Ej: MELANOMA
Mutación driver, cuello de botella.
Mutaciones de BRAF, B600E. Se ve muy frecuentemente en los melanomas
metastásicos (40/45%). Cuando se detecta esta mutación, los pctes son seleccionados
para un tto con una droga llamada vemurafenib.
Segunda generación de drogas que no solo bloquea BRAF, sino que tmb MEK.
(BRAF y MEK forman parte de una via MAP quinasa hasta ERK)
¿Qué es lo que se ve en estos pcte?
Al poco tiempo que se va la inhibición de BRAF, la vía de señal tomaba un camino
lateral (existen CRAF y ARAF) y seguía fosforilando MEK y volvía a retomar la
proliferación la célula tumoral
trametinib y vemurafenib: capaz de inhibir los dos niveles.
Como el melanoma tiene una altísima tasa de mutación y es muy inmunogénico el
sistema inmune propio nuestro normal, células T NK, son capaces de reconocerlas y
matarlas.
Se utilizan unos inhibidores de estos check points inmunológicos como PD-L1 o CT-LA4.
Entonces hace, por un lado, que la celula tumoral deje de proliferar, por otro lado,
frena los señuelos que tira el melanoma para dormir a la célula inmunológica,
entonces la celula inmune la vuelve a reconocer y la elimina.
Hay ttos que son combinados, si el pcte es birefutado se empieza con el tto spé para
frenar la vía de las MAPK. Si el pcte empieza a ser resistente, se le agrega la
inmunoterapia para mejorar el éxito.

Capacidades que requiere una célula para desarrollar un tumor:

-Ciclo cr
-Sist de evasión de los mecanismos reguladores
-Evasión del SI
-Telomerasa
-Factores promotores de la inflamación
DIAGNSTICO ORGANO SPÉ
Rutina en patología:
Aparece un cáncer de mama, sacamos la biopsia, vemos que tipo de histología tiene.
Ver en lista de OMS todos los carcinomas.
A un cáncer de mama se le hace rtores hormonales, Her2 (oncogen), Her2 FISH para
ver amplificación y se evalúa que cantidad de células están proliferando con Ki67 (nos
da un pronóstico)
RRHH + → le podemos dar tamoxifeno. Marcador predictivo
Her2→ marcador pronostico y predictivo. Pronostico porque una célula que tiene
amplificación de Her2 es muy agresiva. Como hay una droga, es un marcador
predictivo, las voy a poder tratar en forma spé
Ki67 → factor pronostico. Si tenemos proliferación mayor al 30/40%, el pronostico es
malo, el tumor es muy agresivo. Si es menor, va a tener un mejor pronostico
Esto se realiza en la rutina, pero además esta apareciendo la clasificación molecular
donde podemos estratificar a los pctes con cáncer de mama en subtipo luminal A,
luminal B, Her2+, Her2 enriquecido y triple negativo; y cada uno va a tener un
pronostico distinto. Hay distintas formas de evaluar. En la rutina tiene un uso limitado
porque el estudio es muy costoso (5000 USD). Permiten establecer un pronostico a 10
años y sobre todo, por ejemplo, en una pcte que tiene un pronostico excelente
discriminado con esta plataforma podría evitarse la quimio o radio. Permite ahorrar
costo y toxicidad en los pctes
NGS no es algo que se aplique porque solamente nos sirve para evaluar PI3K que con
una sola PCR lo podemos resolver.

Enfoque tumor agnóstico

No me importa que tumor tiene el pcte sino que tenga la alteración molecular para
poder tratarlo.
En esto ttos solamente se utilizan para utilizar inhibidores de un gen que se llama
NTRK.
NTRK es un gen que normalmente se expresa en el tejido neural, participa en el
desarrollo de las células névicas, es una neurotoxina.
Si hay una célula tumoral que tiene una alteración, una fusión de NTRK que le da una
ventaja proliferativa, hoy se lo puede tratar con una droga spé.
Los tipos de tumores son distintos en la población adulta que en la población
pediátrica.

¡IMP: no puedo independizarme de la HISTOLOGÍA!

Puedo encontrar mutaciones, fusiones de NTRK3 con ETV6 si hago una secuenciación y
no miré la histología, lo puedo tener en un fibrosarcoma infantil, en una nefrona
mesoblastico, en un carcinoma secretor de mama y en una leucemia. En una leucemia
no me va a servir el tto con estos inhibidores NTRK, lo más probable es que haga una
quimio y vaya a trasplante.
Un enfoque va sumando al otro.

El 42% de los nuevos desarrollos farmacéuticos y el 73% de los oncológicos se están

enfocando en la medicina personalizada.

-Los biomarcadores son muy complejos, no todos los tumores los podemos enfrentar
de la misma manera. Algunos biomarcadores van a evaluar gen (si tiene mutacion,
indel o translocación), otros van a ir a estudiar el patrón de expresión (cáncer de
mama) y en otros vamos a ver si se perdió la expresión de la proteína (cáncer de colon,
síndrome de Lynch).
-Los testeos son cada vez más complejas. De un mismo material se requieren hacer
más técnicas
-Heterogeneidad tumoral

TIPOS DE BIOMARCADORES
 o De predisposición: BRAC1 - BRAC2. Se estudian en pcte que pueden tener un
riesgo familiar o si un pcte se quiere testear. Da predisposición para desarrollar
cáncer de mama y ovario.
o De diagnóstico: testeo de gen CFTR para FQ que da patología pulmonar y
patología pancreática.
o De pronóstico: nos establecen como va a evolucionar ese tumor. Score PAM50
para cáncer de mama (Prosigna)→define posibilidades de desarrollar cáncer de
mama a 10 años
o Predictivos: en los cuales si yo tengo la alteración spé puedo dar tto

CÁNCER DE PULMÓN:
TESTEO MOLECULAR
Se clasifican en dos tipos:
de células pqñas
(neuroendocrino) y no
células pqñas.
Las no células pqñas lo
separamos en
adenocarcinoma y
carcinoma escamoso (se
lo suele relacionar con el
tabaco).

Métodos de testeo:
- Sanger: Detecta todas las variantes, pero es menos sensible que PCR,
complejo y requiere muchas células tumorales.
- PCR spé: método rápido y sensible, pero si no hay una mutación predefinida
e incluida en ese panel de PCR, no la vamos a detectar
- NGS: IDEAL.
En la práctica: Tenemos una biopsia, se incluye parafina, se hace el taco, se hacen los
cortes histológicos y de ahí se hace la extracción de ADN para poder hacer el estudio
molecular. Si hay mucho tumor no se microdiseca. Si la biopsia es chiquitita y tenemos
áreas distintas que nos interesan podemos macrodisecar y quedarnos con los
pedacitos que nos interesan y hacer la extracción de ADN.

MELANOMA – DETECCIÓN DE LA MUTACIÓN BRAFV600

BRAFV600 genera una activación constitutiva en la vía de las MAPK.
BRAF fosforila a MEK → ERK → base sustratos, la célula prolifera
Si tenemos + de 50% tumor no es necesario disecar.
Acá va a los santos pedos no se entiende nada…