LEIDYS ESPITIA LASTRE/APOYO ADMINISTRATIVO EN SALUD/2626883

HISTORIA CLÍNICA
MARCO NORMATIVO DOCUMENTO

• Ley 2015 de 2020 ✓ Legal

• Resolución 1995 de 1999 ✓ Privado
• Resolución 839 de 2017 ✓ Obligatorio
✓ Sometido a reserva
CARACTERÍSTICAS
OBLIGATORIEDAD Se registra cronológicamente las condiciones de salud del
DEL REGISTRO paciente y coma los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
Es de carácter interviene en su atención.
obligatorio por parte
de los profesionales, COMPONENTES
técnicos y auxiliares ❖ Identificación del usuario
que intervienen en la ❖ Registros específicos
atención directa del ❖ Anexos
usuario, el registrar en
detalle sus
observaciones,
conceptos, decisiones
y resultados de su
SANCIONES atención.

Los prestadores de servicios de salud que incumplan lo

establecido en la presente resolución, incurrirán en las sanciones
aplicables de conformidad con las disposiciones legales vigentes.

INTEROPERABILIDAD

Tiene como objetivo cubrir las grandes necesidades

tecnológicas del sector salud en cuanto las gran demanda de
intercambio de información entre las instituciones prestadas
de salud tanto públicas como privadas. Para fortalecer la
toma de decisiones por parte de los profesionales de la salud
TIEMPO DE CONSERVACIÓN y así asegurar la continuidad de la asistencia médica.

La historia clínica debe retenerse y conservarse por el

responsable de su custodia, por un periodo mínimo de 20 años,
los primeros cinco años se harán en el archivo de gestión y 15
años en el archivo central, una vez transcurrido el término de
conservación, la historia clínica podrá destruirse.

MANEJO HISTORIA CLÍNICA EN URGENCIAS

• TRIAJE: recoge datos del paciente como identificación, motivo de consulta y la clasificación como urgente.
• En la consulta, el médico registra la anamnesis así como los resultados del examen físico.
• Enfermería deja evidencia de los medicamentos administrados en la H.C con su registro de enfermería.
• El laboratorio clínico los resultados se ponen como anexo a la historia clínica.
• Finalmente el médico da su dictamen los consigna en la historia clínica dando de alta al paciente o elaborando una
remisión para seguir su tratamiento con la patología.