21 Trauma del tracto genitourinario

Rebeccah L. Brown,  Richard A. Falcone y Victor F. Garcia

Cirugía pediátrica , capítulo 21, 311-325

Epidemiología
La lesión es la principal causa de muerte en niños y adultos jóvenes en los Estados Unidos, siendo la lesión del riñón por
traumatismo cerrado o penetrante la lesión del tracto genitourinario más común. 1 Casi el 50% de las lesiones del tracto
genitourinario involucran el riñón. 2 El traumatismo abdominal cerrado es responsable del 90% de las lesiones del tracto
genitourinario pediátrico, 3 con lesión renal en 10% a 20% de todos los casos de traumatismo cerrado.  2 , 4 La lesión renal
ocurre en aproximadamente 3% a 6% de los pacientes con trauma penetrante.  5 , 6 Las lesiones renales graves se asocian
con mayor frecuencia con lesiones en otros órganos, con afectación de múltiples órganos en 80% a 95% de los pacientes
con traumatismo renal contuso o penetrante. 6 , 7 La mayoría de las lesiones asociadas son lesiones de cabeza cerrada y
fracturas de extremidades. 8 Las lesiones abdominales asociadas ocurren en 42% a 74% de los pacientes y
principalmente involucran el bazo y el hígado en traumatismos cerrados y el intestino en traumatismos
penetrantes. 4 , 9101112 La mayoría de las lesiones renales aisladas se pueden clasificar como lesiones relativamente
menores. La mortalidad es rara por traumatismo renal aislado y se atribuye con mayor frecuencia a los efectos
combinados de traumatismo multisistémico mayor.

Mecanismos de lesión
La mayoría de las lesiones renales contundentes se deben a fuerzas de desaceleración repentinas.  Confinado dentro de
la fascia de Gerota, el riñón puede ser aplastado contra las costillas o la columna vertebral, resultando en laceración o
contusión. La lesión directa del parénquima renal y el sistema colector también puede ocurrir por la penetración de
fragmentos afilados y óseos de costillas fracturadas adyacentes. La desaceleración rápida puede causar estiramiento
arterial o venoso del pedículo renovascular fijo. 13 Debido a que la íntima de la arteria renal es menos elástica que la de
los medios, está predispuesta a la laceración, lo que puede conducir a disección subintimal y trombosis arterial.  14 Los
mecanismos de la lesión renal contundente incluyen accidentes de peatones / vehículos motorizados (60%), caídas
(22.5%), lesiones deportivas (10%), asalto (3.5%) y otras causas (4%). 15 La mayoría de los niños que sufren lesiones
renales en accidentes automovilísticos no tienen restricciones; 4 sin embargo, la desaceleración violenta con extensión
severa de la flexión como se observa con los cinturones de regazo es un mecanismo bien reconocido de lesión renal
asociada con un mayor riesgo de avulsión del pedículo renal y lesión de la unión ureteropélvica (UPJ).  Es interesante que
los accidentes de bicicleta sean la causa más común de lesiones renales relacionadas con el deporte en los niños y estén
asociados con un riesgo significativo de lesiones renales de alto grado. 16 Aunque existe una percepción entre los
cirujanos pediátricos y los urólogos de que los deportes de contacto como el fútbol, el hockey y las artes marciales
tienen el mayor riesgo de lesión renal en los niños, 15 una revisión de McAleer y colegas 17 demostró que los accidentes
de bicicleta representaron el 24% de las lesiones en comparación con solo el 5% de los deportes de contacto.  Esto puede
tener algún impacto en el tipo de asesoramiento que debe brindarse con respecto a la actividad para los niños después
de una lesión renal grave y para aquellos con riñones solitarios. Las lesiones penetrantes del tracto genitourinario se
están volviendo más comunes en los niños y deben sospecharse con cualquier lesión penetrante en el pecho, el
abdomen, el flanco y las regiones lumbares. Lesiones renales penetrantes, más comúnmente debido a heridas de bala
(86%) y heridas de arma blanca (14%), 6 se asocian más frecuentemente con lesiones multiorgánicas, grados más altos
de lesiones y tasas más altas de exploración quirúrgica. 1 Por ejemplo, en pacientes con lesión renal penetrante, casi el
70% tendrá una lesión de grado III o superior, mientras que con un traumatismo cerrado, solo alrededor del 4% sufrirá
una lesión de grado III o superior. 1

Consideraciones anatómicas
Se considera que los niños tienen un mayor riesgo de traumatismo del tracto genitourinario debido a diferencias
anatómicas únicas entre niños y adultos. 3 , 13 , 18 En los niños, los riñones son más grandes en relación con el tamaño del
cuerpo del niño y se colocan más abajo en el abdomen, lo que los hace más expuestos y vulnerables a las
lesiones. También están menos protegidos debido a la disminución de la grasa perirrenal, la debilidad de la musculatura
de la pared abdominal y una caja torácica torácica poco osificada. Debido a que muchos riñones pediátricos retienen sus
lobulaciones fetales, aumenta el riesgo de interrupción del parénquima renal y amputación del polo inferior.  Además, la
cápsula renal y la fascia de Gerota están menos desarrolladas que en los adultos, creando un mayor potencial de
laceración, sangrado no confinado y extravasación urinaria. Debido a la relativa movilidad del riñón de un niño, es más
probable que la desaceleración rápida provoque una lesión del pedículo renal y la interrupción de la UPJ.  3 Llegó a la
conclusión de que, aunque la probabilidad de lesión renal mayor fue significativamente mayor en la población
pediátrica, la gravedad del trauma fue significativamente menor.

Por razones similares, la enfermedad renal preexistente o las anomalías renales congénitas pueden predisponer a los
niños a un mayor riesgo de lesión del tracto genitourinario por traumatismo cerrado. La incidencia reportada de
enfermedad renal preexistente o anomalías genitourinarias congénitas en niños con trauma renal varía de 1% a
23%. 192021222324 Anomalías congénitas subyacentes asociadas con hidronefrosis (obstrucción de la UPJ), posición
renal anormal (riñones en herradura, ectopia renal cruzada fusionada), consistencia renal anormal (enfermedad
poliquística renal, reflujo urinario) y tumores renales como el tumor de Wilms pueden predisponer el riñón a un
desarrollo significativo. lesión a pesar de fuerzas relativamente menores. 20 La hematuria macroscópica asociada con un
trauma ostensiblemente menor debe alertar al médico sobre la posibilidad de una lesión patológica subyacente del
tracto urinario y debe generar imágenes radiológicas adicionales. Aunque las anomalías genitourinarias congénitas
subyacentes pueden producir un mayor riesgo de lesiones en los niños, no parecen estar asociadas con una mayor
morbilidad o discapacidad a largo plazo. 17

Características clínicas
La evaluación de posibles lesiones del tracto genitourinario es parte de la evaluación sistemática y expedita requerida en
todos los pacientes con lesiones graves. Es importante conocer el mecanismo de la lesión para evaluar el riesgo de
lesión. Los golpes directos al abdomen o al costado y las fuerzas de desaceleración significativas que pueden ocurrir en
accidentes automovilísticos y caídas deben alertar al médico sobre la posibilidad de lesión renal. Las lesiones
penetrantes en el abdomen, el costado, la espalda, el pecho y la pelvis también deben generar sospechas de lesiones en
el tracto genitourinario. Aunque la presencia de dolor abdominal o del costado y equimosis o masa del costado sugiere
lesión renal, hasta el 25% de los pacientes con lesión renal severa tienen exámenes abdominales poco notables.  En
efecto, solo el 55% de los niños con lesiones renales importantes presentan sensibilidad sobre el riñón lesionado. Por el
contrario, solo aproximadamente la mitad de los niños con sensibilidad renal en el examen tienen una afección más
grave que un traumatismo renal leve. 25

La equimosis perineal / escrotal, hinchazón, laceración y sangrado son muy sugestivos de traumatismo genitourinario.  La
presencia de sangre en el meato urinario o una masa pantanosa o el desplazamiento ascendente de la próstata en el
examen rectal digital en niños requiere una uretrografía formal para evaluar la posible lesión de la uretra antes de
cualquier intento de cateterismo uretral. Sin embargo, debe reconocerse que la sensibilidad del examen rectal digital
para identificar la disrupción uretral puede ser bastante baja (2%), 26 especialmente en niños en quienes la próstata
puede no estar completamente desarrollada.

La hematuria macroscópica es indicativa de traumatismo genitourinario y exige más imágenes radiológicas. Por el

contrario, la ausencia de hematuria, ya sea macroscópica o microscópica, no excluye la posibilidad de un trauma
genitourinario significativo. De hecho, la avulsión completa del pedículo renovascular y la interrupción de la UPJ se han
descrito en ausencia de hematuria. 1 , 8 , 11 , 21 , 272829

Las fracturas de las costillas inferiores y la columna lumbar pueden estar asociadas con traumatismos renales, mientras
que las fracturas de la pelvis pueden estar asociadas con lesiones vesicales y uretrales. En un gran estudio con datos del
Banco Nacional de Datos de Trauma, Bjurlin y asociados 30 informó que aproximadamente el 5% de más de 31,000
pacientes con fracturas pélvicas tenían una lesión asociada del tracto urinario inferior que involucraba la vejiga o la
uretra, o una combinación de ambas. Aihara y asociados 31 descubrieron que ciertos tipos de fracturas pélvicas se
asociaron con un mayor riesgo de lesiones rectales, de vejiga o uretrales.  La lesión rectal se asoció con el
ensanchamiento de la sínfisis del pubis. Las lesiones de la vejiga se asociaron con mayor frecuencia con el
ensanchamiento de la articulación sacroilíaca, la sínfisis del pubis y las fracturas del sacro, y el ensanchamiento de la
sínfisis del pubis fue el predictor más fuerte de la lesión de la vejiga. Las lesiones uretrales se asociaron con mayor
frecuencia con el ensanchamiento de la sínfisis del pubis y las fracturas de la rama púbica inferior.  Las fracturas que
involucran estos lugares deben aumentar la sospecha de lesiones rectales y del tracto urinario inferior asociadas y
estudios de diagnóstico rápidos e inmediatos. La hematuria macroscópica en presencia de una fractura pélvica sugiere
fuertemente una perforación de la vejiga.

Evaluación diagnóstica
Aunque los hallazgos en el análisis de orina (ya sea hematuria macroscópica o microhematuria) pueden sugerir
traumatismo del tracto genitourinario, la decisión de proceder con la imagen para evaluar la lesión generalmente se
toma antes de realizar el análisis de orina y se basa en el escenario clínico y el estado hemodinámico del paciente.  Por lo
tanto, los hallazgos en el análisis de orina con frecuencia son corroborativos en lugar de diagnósticos porque la imagen
generalmente precede al análisis de orina. Sin embargo, si el análisis de orina se obtiene temprano en el curso de la
evaluación del trauma, existe un gran debate con respecto a la necesidad de imágenes adicionales basadas solo en este
parámetro. Aunque la mayoría estaría de acuerdo en que la hematuria macroscópica es una indicación para la
evaluación diagnóstica formal, existe mucha controversia sobre si la hematuria microscópica como un hallazgo aislado
en el análisis de orina amerita imágenes radiológicas adicionales. 9 , 12 , 32333435363738394041

No está claro qué grado de hematuria microscópica, si la hay, justifica la evaluación radiográfica en niños.  Varios
estudios han intentado responder a la pregunta de si los criterios para adultos para obtener imágenes de traumatismos
renales, incluidos los hallazgos de hematuria macroscópica, hematuria microscópica (> 5 glóbulos rojos [RBC] por campo
de alta potencia [HPF]) con shock, mayor Las lesiones asociadas, las lesiones por desaceleración significativas y las
lesiones penetrantes se pueden aplicar a los niños. Aunque los grados de microhematuria van desde cualquier
grado 36 , 37 hasta 20 glóbulos rojos por HPF 42 hasta 50 glóbulos rojos por HPF 39 Si se ha informado que son importantes
en la literatura, un análisis cuidadoso de los informes publicados sobre 382 niños con lesiones renales revela que la
aplicación de criterios de imágenes para adultos habría identificado entre el 98% y el 100% de todas las lesiones
renales. 41 Una de las trampas en la aplicación de criterios para adultos para la imagenología de traumatismos renales en
niños con respecto a la presencia o ausencia de shock es que los niños son únicos en su capacidad de mantener la
presión arterial normal frente a hipovolemia y pérdida de sangre significativas. De hecho, solo el 5% de los niños con
lesión renal mayor tienen signos clínicos de shock. 25 Por lo tanto, la hipotensión en sí misma no es un indicador
confiable de la gravedad de la lesión renal en la población pediátrica. La taquicardia generalmente precede a la
hipotensión como un indicador temprano de shock en los niños y puede ser un signo preocupante. En consecuencia, la
decisión sobre la obtención de imágenes en niños, como en adultos, no debe basarse en hallazgos aislados, sino en todo
el cuadro clínico, incluido el mecanismo de lesión (golpe directo, desaceleración mayor, lesión por extensión de flexión,
trauma penetrante), signos vitales ( taquicardia o hipotensión), hallazgos del examen físico (sensibilidad abdominal / del
costado, contusión, lesión penetrante en las proximidades del tracto genitourinario), análisis de orina (microhematuria o
hematuria macroscópica) y lesiones asociadas. En la mayoría de los casos, la microhematuria no es un hallazgo
aislado. La mayoría de los niños con microhematuria tienen algún otro factor,

La tomografía computarizada (TC) abdominal es el estándar para la evaluación radiográfica del trauma abdominal en
niños y es la modalidad de imagen y estadificación más precisa para la evaluación de la lesión renal. 43 , 44 La TC con
contraste intravenoso es altamente sensible y específica para la detección de contusiones / laceraciones
parenquimatosas, hematoma perinéfrico / retroperitoneal, extravasación urinaria y lesiones arteriales segmentarias o
mayores; delineación de tejido no viable, no perfundido o infarto segmentario; y demostración de otras lesiones
intraabdominales asociadas. Dado que las imágenes con TC helicoidal multidetector se obtienen antes de que el medio
de contraste se excrete en la orina, puede perderse la lesión del sistema de recolección.  En pacientes con daño renal
significativo detectado en las imágenes iniciales, las imágenes demoradas de 5 a 20 minutos después de la inyección de
contraste pueden identificar la extravasación de orina asociada con el daño al sistema colector. Una radiografía simple
también puede ser sugerente. 43 , 45 , 46

La TC ha reemplazado el pielograma intravenoso (PIV) en el paciente hemodinámicamente estable. Sin embargo, una PIV
de un solo disparo sigue siendo útil en el paciente hemodinámicamente inestable antes de la exploración quirúrgica
emergente para determinar la presencia de dos riñones funcionales, la presencia y el grado de extravasación urinaria y
la presencia de lesión pedicular renal. En niños, se inyectan por vía intravenosa de 2 a 3 ml / kg de contraste no iónico,
seguido de una radiografía abdominal inmediatamente y 10 minutos después. 38 Debe reconocerse que la PIV
proporciona solo información muy básica y no es útil en la estadificación de las lesiones renales.  De hecho, algunos
estudios han demostrado que hasta el 20% de los pacientes con lesiones renales importantes tienen una PIV normal.  Del
mismo modo, la no visualización del riñón en la PIV no se correlaciona necesariamente con la oclusión o lesión
arterial. Otros factores, como la contusión renal con espasmo vascular, sobrehidratación e hipotensión o hipoperfusión,
pueden producir hallazgos similares en hasta la mitad de los pacientes. 47

La arteriografía ha sido suplantada en gran medida por CT y angiografía por CT para el diagnóstico y estadificación de la
lesión renal. Más invasiva que la TC, la arteriografía requiere la experiencia de un radiólogo intervencionista
experimentado y puede estar asociada con un riesgo formidable de lesión arterial en niños pequeños cuyos vasos
pueden ser prohibitivamente pequeños, frágiles y de difícil acceso o canulación. El papel actual de la arteriografía es en
el diagnóstico de hemorragia renal retrasada o en curso, lesión renovascular o fístula arteriovenosa retrasada o
formación de pseudoaneurisma en el que las técnicas de intervención como la embolización selectiva 484950515253 o
endoprótesis endovascular 54 , 55 Puede ser terapéutico.

La ecografía, aunque se usa ampliamente en Europa para la evaluación del trauma renal agudo, no ha encontrado una
aceptación generalizada en los Estados Unidos. La ecografía en el paciente con trauma en los Estados Unidos se limita
principalmente a la evaluación focalizada con ecografía para examen de trauma (FAST), que se realiza principalmente
para detectar la presencia de líquido intraperitoneal libre. La evaluación focalizada con ecografía para el examen de
trauma no ha sido particularmente útil en niños, excepto quizás en el paciente hemodinámicamente inestable con una
lesión de cabeza cerrada asociada para excluir rápidamente la presencia de hemorragia intraabdominal. En el niño
hemodinámicamente estable, la TC proporciona información más útil. La ecografía no es particularmente sensible para
detectar lesiones parenquimatosas, excepto en las manos más experimentadas, y solo con color cercano e
interrogatorio Doppler pulsado se puede diagnosticar una lesión vascular. Por lo tanto, su utilidad en el contexto agudo
en la actualidad sigue siendo limitada. Sin embargo, la ecografía puede tener utilidad en el seguimiento de las lesiones
renales agudas organizadas inicialmente por TC para excluir complicaciones de la lesión, incluidos urinomas, hematomas
en expansión, abscesos o pseudoaneurismas, reduciendo así la exposición a la radiación. 56

Se ha encontrado que la cistografía por TC es equivalente a la cistografía convencional en términos de sensibilidad (95%
-100%), especificidad (99% -100%), valor predictivo negativo (100%) y valor predictivo positivo (100%) para detección de
la presencia o ausencia de lesión de la vejiga y ha reemplazado en gran medida a la cistografía convencional en la
mayoría de los centros de trauma mayor. 575859 Una indicación absoluta para la cistografía por TC es la hematuria
macroscópica con fractura pélvica. Otras indicaciones relativas incluyen hematuria macroscópica sola, hematuria
microscópica con fractura pélvica o hematuria microscópica sola en el contexto de otros indicadores clínicos de ruptura
de la vejiga, como dolor suprapúbico, incapacidad para vaciar o trauma perineal significativo. 60 Es crítico que la vejiga
esté completamente distendida para detectar con precisión la lesión de la vejiga. Simplemente sujetar un catéter de
Foley después de la administración de un agente de contraste intravenoso para TC no es adecuado y dará como
resultado una tasa inaceptablemente alta de lesiones perdidas. 59 , 61 Para la cistografía por TC, la vejiga se llena de forma
retrógrada mediante drenaje por gravedad antes o después de la TC abdominal / pélvica de rutina. La vejiga de los
adolescentes debe llenarse con 300 a 400 ml de medio de contraste. La vejiga de los niños más pequeños se debe llenar
por infusión por gravedad hasta que el paciente se sienta incómodo o se alcance la capacidad de la vejiga.  En niños
menores de 2 años, la capacidad de la vejiga es de 7 ml / kg.  En niños de 2 a 11 años de edad, la capacidad de la vejiga es
la edad en años más 2 veces 30 ml. 62 , 63 Las imágenes reformateadas multiplanares son esenciales para evaluar
completamente la vejiga en busca de posibles lesiones. Si la cistografía por TC es equívoca de alguna manera, ya sea
para la presencia de extravasación de contraste o para diferenciar la extravasación intraperitoneal versus
extraperitoneal, se debe seguir con una cistografía convencional para confirmar o excluir la lesión. 56

La pielografía retrógrada puede desempeñar un papel en la evaluación de la integridad de la pelvis ureteral y renal
cuando se sospecha una lesión de UPJ. El fracaso de la opacificación del uréter distal en la TC debería hacer sospechar
una lesión ureteral 64 ; y si la CT proporciona detalles insuficientes, se indica pielografía retrógrada.

La uretrografía retrógrada está indicada cuando se sospecha una lesión uretral. 43 Se inserta un catéter de Foley con un
globo mínimamente inflado en la fosa navicular de la uretra distal, y se instilan aproximadamente 30 ml de medio de
contraste bajo visión fluoroscópica. Una uretrografía retrógrada normal debe demostrar el llenado completo de la uretra
intacta con el paso del medio de contraste a la vejiga. La presencia de defectos de llenado o extravasación del agente de
contraste indica alteración uretral. En presencia de hematuria, un cistograma debe seguir al uretrograma retrógrado,
incluso si el uretrograma retrógrado es normal, ya que del 10% al 15% de los pacientes con disrupción uretral por una
fractura pélvica tendrán una lesión vesical concomitante. 47

Sistemas de calificación y calificación de lesiones para lesiones genitourinarias

En 1989, el Comité de Escalado de Lesiones de Órganos de la Asociación Estadounidense de Cirugía de Trauma (AAST)
diseñó y publicó un sistema de clasificación o clasificación para lesiones del tracto genitourinario (  Tabla 21-1 ) para
estandarizar las descripciones de lesiones con fines de investigación y recopilación de datos. 65 La figura 21-1 ilustra este
sistema de clasificación. Las lesiones se clasifican en una escala de I a V que abarca desde la lesión más leve (grado I)
hasta la más compleja (grado V). Para el riñón, este sistema de clasificación ha demostrado ser altamente aplicable, y su
utilidad como medida de la gravedad de la lesión renal y como predictor de los resultados clínicos y la nefrectomía se ha
validado en varios estudios posteriores. 6667686970 Por ejemplo, los pacientes con una lesión de grado I requieren
observación solamente, mientras que aquellos con una lesión de grado V tienen más probabilidades de requerir
nefrectomía. Aquellos con lesiones intermedias (grados II a IV) requieren terapia individualizada, con una tendencia
hacia una terapia más invasiva a medida que aumenta el grado de lesión. Cabe señalar, sin embargo, estos estudios de
validación se compusieron principalmente de pacientes adultos. Por lo tanto, la extrapolación de resultados puede no
ser completamente aplicable a los niños. Además, el sistema AAST ha sido criticado por agrupar lesiones
parenquimatosas complejas con lesiones renovasculares importantes en las categorías de grado IV y V, porque el
tratamiento puede ser bastante diferente para los mismos grados de lesión. Se han propuesto modificaciones que
abordan este problema para futuras iteraciones del sistema de escalado. Los sistemas de escalado AAST para ureteral,
vejiga, La Tabla 21-1 ) no ha ganado una aceptación generalizada y se ha utilizado de manera menos consistente.

Cuadro 21-1.

Escala de lesiones urológicas de la Asociación Americana para la Cirugía de Trauma

De Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al: escala de lesiones de órganos: bazo, hígado y riñón. J Trauma 1989; 29:
1664.

Grado * Descripción de la lesión †

Escala de lesión renal

I: contusión Hematuria microscópica o macroscópica; estudios urológicos normales

Hematoma Subcapsular, no expansible sin laceración parenquimatosa

II: hematoma Hematoma perirrenal no expansivo confinado al retroperitoneo renal.

Laceración <1 cm de profundidad del parénquima de la corteza renal sin extravasación urinaria

III: laceración > 1 cm de profundidad del parénquima de la corteza renal sin rotura del sistema de recolección o
extravasación urinaria

IV: laceración Laceración parenquimatosa que se extiende a través de la corteza renal, la médula y el sistema
colector
Grado * Descripción de la lesión †

Vascular Lesión de la arteria o vena renal principal con hemorragia contenida

V: laceración Riñón completamente destrozado

Vascular Avulsión del hilio renal que desvasculariza el riñón.

Escala de lesión de uréter

I: hematoma Contusión de hematoma sin desvascularización.

II: laceración ≤50% de transección

III: laceración > 50% de transección

IV: laceración Transección completa con desvascularización de 2 cm.

V: laceración Avulsión del hilio renal que desvasculariza el riñón.

Escama de lesión de vejiga

I: hematoma Contusión, hematoma intramural

Laceración De espesor parcial

II: laceración Laceración de la pared vesical extraperitoneal ≤2 cm

III: laceración Laceraciones extraperitoneales (> 2 cm) o intraperitoneales (≤2 cm) en la pared de la vejiga

IV: laceración Laceración intraperitoneal de la pared vesical> 2 cm

V: laceración Laceración intra o extraperitoneal de la pared de la vejiga que se extiende hacia el cuello de la
vejiga o el orificio ureteral (trígono)

Escama de lesión de uretra

I: contusión Sangre en el meato uretral; uretrografía normal

II: lesión por Alargamiento de la uretra sin extravasación en la uretrografía.

estiramiento
Grado * Descripción de la lesión †

III: interrupción Extravasación del medio de contraste uretrográfico en el sitio de la lesión, con contraste
parcial visualizado en la vejiga

IV: interrupción Extravasación del medio de contraste uretrográfico en el sitio de la lesión sin visualización en la
completa vejiga; <2 cm de separación uretral

V: interrupción Transección completa con> 2 cm de separación uretral, o extensión hacia la próstata o la vagina
completa

* Avanzar un grado por lesiones múltiples en el mismo órgano.

† Basado en la evaluación más precisa en autopsia, laparotomía o estudio radiológico.

Figura 21-1.

Representación artística del sistema de clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma para
traumatismos del tracto genitourinario.

(Reproducido con permiso de Coburn M: trauma genitourinario. En Moore E, Feliciano DV, Mattox KL [eds]: Trauma, 5ª
ed. Nueva York, McGraw-Hill, 2004.)

Manejo de lesiones específicas

Riñón

Lesiones contundentes
Al igual que con las lesiones traumáticas en el bazo y el hígado, la gran mayoría de los traumatismos renales cerrados en
niños se pueden manejar de forma segura sin cirugía. 8 , 11 , 35 , 717273747576777879808182 El manejo no quirúrgico de
los niños hemodinámicamente estables con lesión renal roma se ha convertido en el estándar de atención en la mayoría
de los centros, con tasas de éxito de hasta el 98%. 77 Alrededor del 85% de las lesiones renales romas pediátricas se
consideran de bajo grado (grados I-III). Dado que el sistema colector permanece intacto en estas lesiones renales de
grado inferior, invariablemente sanarán sin más secuelas. Debido a la interrupción del sistema colector y / o del pedículo
vascular, las lesiones de alto grado (grados IV y V) se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad.  Las lesiones de
grado IV representan aproximadamente el 15% de las lesiones renales pediátricas, mientras que las lesiones de grado V
con interrupción importante del pedículo renal se producen en el 5% restante de los niños. * *

* Referencias 47 , 73 , 76 , 77 , 79 , 83.

Los niños con lesiones renales menores (grados I y II) pueden requerir hospitalización breve para observación o pueden
ser dados de alta con instrucciones claras de seguimiento. Los niños con daño renal de grado superior (grados III-V) o
hematuria macroscópica, o ambos, son hospitalizados y colocados en reposo en cama con un control minucioso de los
signos vitales y exámenes físicos en serie y recuentos de células sanguíneas. Tradicionalmente, la deambulación
comienza una vez que el paciente está completamente resucitado y hemodinámicamente estable, los recuentos de
células sanguíneas se han estabilizado y la hematuria macroscópica se ha resuelto. No es inusual que la salida de la
vejiga o el catéter de Foley se obstruyan con coágulo en pacientes con hematuria macroscópica. La disminución de la
producción de orina, la distensión de la vejiga o los espasmos de la vejiga deben alertar al médico sobre esta
posibilidad. La colocación de un catéter de Foley o la irrigación o el reemplazo de un catéter de Foley existente deberían
remediar el problema. Aunque generalmente se sugiere que los pacientes mantengan un nivel de actividad disminuido
hasta que se resuelva la hematuria macroscópica o macroscópica, no hay guías basadas en evidencia en la literatura que
aborden restricciones de duración o tipo de actividad apropiadas para el trauma renal. Aún no se ha definido el
momento en que la curación es adecuada para permitir el retorno a la actividad completa sin riesgo. Actualmente se
está llevando a cabo un estudio prospectivo multiinstitucional para abordar este problema, lo que permite la
deambulación inmediata y el alta según los criterios estándar en lugar de la resolución de la hematuria.  Aunque
generalmente se sugiere que los pacientes mantengan un nivel de actividad disminuido hasta que se resuelva la
hematuria macroscópica o macroscópica, no existen pautas basadas en evidencia en la literatura que aborden
restricciones de duración o tipo de actividad apropiadas para el trauma renal. Aún no se ha definido el momento en que
la curación es adecuada para permitir el retorno a la actividad completa sin riesgo. Actualmente se está realizando un
estudio prospectivo multiinstitucional para abordar este problema, lo que permite la deambulación inmediata y el alta
según los criterios estándar en lugar de la resolución de la hematuria. Aunque generalmente se sugiere que los
pacientes mantengan un nivel de actividad disminuido hasta que se resuelva la hematuria macroscópica o macroscópica,
no existen pautas basadas en evidencia en la literatura que aborden restricciones de duración o tipo de actividad
apropiadas para el trauma renal. Aún no se ha definido el momento en que la curación es adecuada para permitir el
retorno a la actividad completa sin riesgo. Actualmente se está realizando un estudio prospectivo multiinstitucional para
abordar este problema, lo que permite la deambulación inmediata y el alta según los criterios estándar en lugar de la
resolución de la hematuria. Aún no se ha definido el momento en que la curación es adecuada para permitir el retorno a
la actividad completa sin riesgo. Actualmente se está llevando a cabo un estudio prospectivo multiinstitucional para
abordar este problema, lo que permite la deambulación inmediata y el alta según los criterios estándar en lugar de la
resolución de la hematuria. Aún no se ha definido el momento en que la curación es adecuada para permitir el retorno a
la actividad completa sin riesgo. Actualmente se está llevando a cabo un estudio prospectivo multiinstitucional para
abordar este problema, lo que permite la deambulación inmediata y el alta según los criterios estándar en lugar de la
resolución de la hematuria. 83

La mayoría de las series pediátricas y de adultos informan un manejo no quirúrgico exitoso incluso de las lesiones más
complejas de grado IV y grado V, incluidos los riñones rotos pero perfundidos y las laceraciones complejas con
hematoma perinefrico extenso y extravasación urinaria. Aunque la escala de clasificación AAST parece tener un valor
predictivo sobre la necesidad de cirugía, las indicaciones para la cirugía se basan más en la estabilidad hemodinámica del
paciente y las lesiones asociadas, en lugar de en el grado de lesión renal según los criterios de imagen.  La única
indicación absoluta para la cirugía es la inestabilidad hemodinámica con sangrado continuo y requisitos de
transfusión. Los signos radiográficos de hemorragia renal en curso incluyen un hematoma retroperitoneal expansivo o
no contenido o una avulsión completa de la arteria o vena renal principal con extravasación como lo demuestra la TC o
la arteriografía. Aunque no es una indicación absoluta para la intervención quirúrgica, la extravasación activa y la
acumulación de sangre con contraste en la fase arterial de la exploración tomográfica computarizada deben
considerarse una indicación relativa para la intervención quirúrgica dependiendo del estado clínico del paciente, y el
médico debe mantener un umbral bajo para la exploración rápida en pacientes con este hallazgo tomográfico
computarizado. Estudios recientes sugerirían que alrededor del 90% de las lesiones de grado IV con extravasación
urinaria pueden manejarse con éxito sin cirugía en el paciente hemodinámicamente estable. Aunque no es una
indicación absoluta para la intervención quirúrgica, la extravasación activa y la acumulación de sangre con contraste en
la fase arterial de la exploración tomográfica computarizada deben considerarse una indicación relativa para la
intervención quirúrgica dependiendo del estado clínico del paciente, y el médico debe mantener un umbral bajo para la
exploración rápida en pacientes con este hallazgo tomográfico computarizado. Estudios recientes sugerirían que
alrededor del 90% de las lesiones de grado IV con extravasación urinaria pueden manejarse con éxito sin cirugía en el
paciente hemodinámicamente estable. Aunque no es una indicación absoluta para la intervención quirúrgica, la
extravasación activa y la acumulación de sangre con contraste en la fase arterial de la exploración tomográfica
computarizada deben considerarse una indicación relativa para la intervención quirúrgica dependiendo del estado
clínico del paciente, y el médico debe mantener un umbral bajo para la exploración rápida en pacientes con este
hallazgo tomográfico computarizado. Estudios recientes sugerirían que alrededor del 90% de las lesiones de grado IV con
extravasación urinaria pueden manejarse con éxito sin cirugía en el paciente hemodinámicamente estable.  La
extravasación activa y la acumulación de sangre con contraste en la fase arterial de la tomografía computarizada deben
considerarse una indicación relativa para la intervención quirúrgica, dependiendo del estado clínico del paciente, y el
médico debe mantener un umbral bajo para la exploración rápida en pacientes con Este hallazgo tomográfico
computarizado. Estudios recientes sugerirían que alrededor del 90% de las lesiones de grado IV con extravasación
urinaria pueden manejarse con éxito sin cirugía en el paciente hemodinámicamente estable.  La extravasación activa y la
acumulación de sangre con contraste en la fase arterial de la tomografía computarizada deben considerarse una
indicación relativa para la intervención quirúrgica, dependiendo del estado clínico del paciente, y el médico debe
mantener un umbral bajo para la exploración rápida en pacientes con Este hallazgo tomográfico
computarizado. Estudios recientes sugerirían que alrededor del 90% de las lesiones de grado IV con extravasación
urinaria pueden manejarse con éxito sin cirugía en el paciente hemodinámicamente estable. 73 , 78 , 80 , 81 , 84858687

Aunque las complicaciones son más comunes con las lesiones renales de alto grado, la mayoría de las complicaciones
asociadas con la extravasación urinaria se tratan fácilmente mediante drenaje percutáneo o colocación de un stent
endoscópico, logrando así mayores tasas de recuperación renal. 73 , 84 , 86 , 88 Manejo selectivo no quirúrgico de la lesión
renal de grado V contundente en ambos adultos. 89 y niños 80 , 82 También se ha demostrado que es factible para
pacientes hemodinámicamente estables. Henderson y colegas 80 informaron una tasa de recuperación renal del 73% con
manejo no quirúrgico de 15 pacientes con lesión de grado V, mientras que Eassa y colegas 82 informó una tasa de
recuperación renal del 78% con manejo no quirúrgico de 18 pacientes con lesión de grado V.  La embolización
superselectiva se usó como terapia complementaria para el tratamiento no quirúrgico en una minoría de pacientes con
hemorragias continuas y requisitos de transfusión, permitiendo así el rescate de los riñones traumatizados con un
procedimiento mínimamente invasivo y evitando un procedimiento quirúrgico mayor. En la figura 21-2 se presenta un
algoritmo para el tratamiento de las lesiones renales romas en niños .
Figura 21-2.

Algoritmo para el manejo de lesiones renales en niños. CT, tomografía computarizada; PIV, pielograma intravenoso.

Lesiones penetrantes
Las lesiones renales penetrantes son raras en los niños. Aunque existe un papel para el manejo no quirúrgico selectivo,
la mayoría de las heridas de bala en el abdomen requieren exploración abdominal debido a las lesiones asociadas por el
efecto de la explosión. La disección y exploración retroperitoneal está indicada solo si la evaluación preoperatoria o
intraoperatoria sugiere una lesión renal mayor (grado IV o grado V), hay sospecha de lesión retroperitoneal no urológica
significativa (grandes vasos, duodeno, páncreas, colon), la inspección revela una expansión o pulsátil hematoma
retroperitoneal, o existe una combinación de estas condiciones. 90 McAninch y compañeros de trabajo 91 Las heridas de
bala clasificadas que involucran al riñón en cinco categorías: (1) contusiones (18.4%), (2) laceraciones menores (13.8%),
(3) laceraciones mayores (50.5%), (4) lesiones vasculares (6.9%) y (5) laceraciones combinadas con lesión vascular
(10.3%). En un gran estudio de heridas de bala observadas en 206 unidades renales en 201 pacientes durante un período
de 30 años, Voelzke y McAninch 92 informó una tasa de recuperación renal general del 85.4% usando una combinación
de observación selectiva / reposo en cama (25%) y varias técnicas quirúrgicas que incluyen solo exploración, reparación
de malla, reparación del colgajo omental, parche peritoneal, renorrafia, reparación vascular y nefrectomía parcial.  La
tasa de nefrectomía fue del 14,6%. El tratamiento no quirúrgico de la lesión renal debido a heridas de bala está
evolucionando. En un estudio prospectivo de 4 años de Navsaria y Nicol, 93 El 34% de 95 pacientes con lesiones por arma
de fuego en el riñón fueron manejados sin cirugía sin laparotomía con una tasa de éxito del 91%.  Los criterios de
selección para el manejo no quirúrgico incluyeron estabilidad hemodinámica, TC para clasificar la lesión renal y excluir
otras lesiones asociadas que requieren exploración, y un paciente clínicamente evaluable.

Para las heridas por arma blanca de proximidad renal, el tratamiento no quirúrgico es apropiado en pacientes
hemodinámicamente estables sin lesiones asociadas que se hayan realizado de manera adecuada mediante TC de
contraste triple. 5 , 94 Sin embargo, se debe mantener un alto índice de sospecha de lesiones ureterales perdidas y otras
lesiones asociadas si se elige una vía no operatoria.

En una revisión retrospectiva de McAninch y compañeros de trabajo, 95 El 55% de las heridas por punción renal y el 24%
de las heridas por arma de fuego renales se trataron con éxito sin cirugía con una tasa de complicaciones aceptable.  En
el paciente hemodinámicamente inestable con trauma penetrante o en el paciente con un hematoma retroperitoneal en
la laparotomía, una PIV de un solo disparo puede ser útil para identificar la lesión renal y confirmar la presencia y
función de dos unidades renales para guiar aún más el manejo.

Lesiones Renovasculares
Las lesiones renovasculares importantes son raras en los niños. Carroll y colegas 96 y Turner y asociados 97 reportaron
trauma penetrante como causa de lesiones renovasculares en 64% y 68% de sus pacientes, respectivamente. Por el
contrario, Cass y compañeros de trabajo 98 identificó un traumatismo externo cerrado como la causa de una lesión
renovascular en el 76% de los pacientes. Independientemente del mecanismo, estos pacientes tienden a tener
puntuaciones altas de gravedad de la lesión, grandes requisitos de transfusión y lesiones multisistémicas potencialmente
mortales asociadas, 96 , 98 cuyo manejo reemplaza al de la lesión renal. Knudson y colegas 99 informaron que los factores
asociados con un mal resultado después de las lesiones renovasculares incluyen traumatismo cerrado, lesión de grado V
e intento de reparación arterial. Elliott y colegas 100 resultados sombríos demostrados de manera similar para la
reparación vascular de lesiones arteriales renales principales o segmentarias, con resultados funcionales similares a la
nefrectomía. Las lesiones de grado V están asociadas con lesiones graves graves del parénquima que contribuyen a la
función deficiente del riñón revascularizado. Los pacientes con lesiones de la arteria renal principal grado V con
disrupción parenquimatosa severa pueden ser mejor atendidos por la nefrectomía inmediata, siempre que exista un
riñón contralateral funcional. Bruce y asociados 101 comparó a 12 pacientes con lesiones contundentes de la arteria renal
que se sometieron a intervención quirúrgica (9 nefrectomías; 3 revascularizaciones) con 16 pacientes que fueron
manejados sin cirugía, 1 de los cuales se sometió a colocación de stent endovascular. Llegaron a la conclusión de que el
tratamiento no quirúrgico de las lesiones unilaterales de la arteria renal roma es seguro y a menudo exitoso, con un
riesgo del 6% de desarrollar hipertensión renovascular postraumática.

Se cree que la patogénesis de las lesiones renovasculares debido a un traumatismo cerrado es causada por una
desaceleración rápida, lo que resulta en estiramiento de la vasculatura renal, interrupción de la íntima arterial y
trombosis arterial. 96 La lesión arterial roma ocurre más comúnmente en el lado izquierdo que en el lado derecho porque
la arteria renal derecha es más larga que la izquierda y puede soportar mejor el estiramiento causado por la
desaceleración. 96

Aunque la hematuria puede estar ausente o microscópica en 13% a 56% de los pacientes con lesiones
renovasculares, 1 , 8 , 11 , 96 , 98 La mayoría de los pacientes tienen otros síntomas o signos que aumentan la sospecha de
una lesión renal mayor y provocan más imágenes de diagnóstico. 11 , 96 Se sugiere lesión renal en la TC por (1) falta de
realce renal o excreción, a menudo en presencia de contorno renal normal; (2) mejora de la vena; (3) hematoma
central; (4) corte abrupto de una arteria renal mejorada; y (5) no pacificación del sistema pelvicaliceal. 11 , 96

El enfoque de este tipo de lesión depende del tiempo hasta el diagnóstico, el tipo y la extensión de la lesión vascular y la
extensión de las lesiones asociadas. 11 , 96 La reparación de la vena renal derecha puede ser difícil debido a su corta
longitud y proximidad a la vena cava inferior. No obstante, las lesiones de la vena renal principal pueden repararse en la
mayoría de los casos. 96 La laceración de la vena renal izquierda en su origen puede manejarse mediante ligadura porque
la circulación colateral suministrada por las venas gonadal y suprarrenal generalmente permite un drenaje venoso
adecuado. 96 , 102

Las arterias segmentarias son difíciles de reparar y pueden manejarse mediante ligadura con nefrectomía parcial
acompañante si el área del infarto abarca más del 15% del riñón. Sin embargo, el tratamiento no quirúrgico debe
considerarse en cualquier paciente con oclusión de la arteria segmentaria que no esté asociada con hemorragia
retroperitoneal no controlada, extravasación urinaria extensa u otras indicaciones intraabdominales para cirugía.  Esta
estrategia de manejo se ha asociado con una incidencia de complicaciones aceptablemente baja. 96 , 100 , 103

La reparación arterial es más apropiada y más exitosa para las lesiones renovasculares causadas por traumatismos
penetrantes. A pesar de los informes ocasionales de revascularización exitosa en pacientes 19 horas después de la
lesión, 102 El éxito del procedimiento disminuye enormemente después de 8 horas de isquemia renal.  96 , 104 , 105 Ivatury y
compañeros de trabajo 106 revisó 40 lesiones renovasculares penetrantes y concluyó que el rescate de un riñón con una
lesión renovascular está determinado principalmente por la naturaleza y el alcance de las lesiones asociadas. Además,
informaron que aunque los intentos de reparación de la arteria renal a menudo son inútiles, las lesiones de la vena renal
son más susceptibles de reparación y tienen un mejor pronóstico. Sin embargo, la nefrectomía sigue siendo el
procedimiento de elección en el paciente hemodinámicamente inestable con trauma múltiple.

Las lesiones contundentes en la arteria renal principal se asocian con la tasa de éxito más baja para la preservación renal
completa. 11 , 96 , 97 La trombosis de la arteria renal debido a un traumatismo cerrado a menudo se diagnostica por la no
visualización del riñón afectado en la TC. Las opciones de tratamiento incluyen observación con nefrectomía tardía por
complicaciones o intento de reparación vascular dependiendo del momento de la lesión. 87 Haas y asociados 107 revisó el
manejo de 12 pacientes con oclusión completa de la arteria renal secundaria a traumatismo cerrado.  Se intentó la
revascularización de la arteria renal en 5 pacientes con un tiempo medio de isquemia cálida de 5 horas (rango: 4,5 a 36
horas). Aunque 4 de 5 revascularizaciones se consideraron técnicamente exitosas en el momento de la operación, 3
pacientes no demostraron ninguna función y 1 mostró una función mínima en los escáneres de función renal
postoperatorios. Dos pacientes requirieron nefrectomía tardía debido a complicaciones, y de los 7 pacientes que
recibieron tratamiento no quirúrgico, se desarrolló hipertensión significativa en 3 pacientes que requirieron nefrectomía
para el control de la presión arterial. En base a estos resultados, los autores no pudieron recomendar la
revascularización de emergencia para la oclusión unilateral de la arteria renal en presencia de un riñón contralateral
funcional normal a menos que el paciente esté hemodinámicamente estable y el tiempo de isquemia caliente sea
inferior a 5 horas. Los pacientes con lesión unilateral, trombosis arterial completa, lesiones asociadas extensas y un
período prohibitivamente largo de isquemia renal pueden tratarse mediante nefrectomía primaria o manejo expectante
no quirúrgico dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente. Hay informes de colocación de endoprótesis
endovascular exitosa para la disección traumática de la arteria renal y la trombosis en ambos niños  y un período
prohibitivamente largo de isquemia renal puede manejarse mediante nefrectomía primaria o manejo no quirúrgico
expectante, dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente. Hay informes de colocación de endoprótesis
endovascular exitosa para la disección traumática de la arteria renal y la trombosis en ambos niños  y un período
prohibitivamente largo de isquemia renal puede manejarse mediante nefrectomía primaria o manejo no quirúrgico
expectante, dependiendo de la estabilidad hemodinámica del paciente. Hay informes de endoprótesis endovascular
exitosa para disección traumática de la arteria renal y trombosis en ambos niños 54 y adultos 55 Se debe intentar
revascularizar a todos los pacientes con lesión bilateral de la arteria renal o riñones solitarios.  96 , 108 , 109 En la figura 21-
3 se presenta un algoritmo para el tratamiento de las lesiones renovasculares .
Figura 21-3.

Algoritmo para el manejo del trauma renovascular en niños.

Complicaciones
Aunque la mayoría de las lesiones renales en niños pueden tratarse sin cirugía, este tipo de tratamiento no está exento
de complicaciones. Si se elige un curso no quirúrgico, el paciente debe ser monitoreado cuidadosamente. La disminución
de los recuentos sanguíneos, los requisitos de transfusión en curso y la hematuria macroscópica persistente pueden ser
indicativos de sangrado continuo. Se justifica una tomografía computarizada o arteriografía repetida. Una arteriografía
puede ser especialmente útil porque algunas lesiones con sangrado continuo pueden ser susceptibles de embolización
selectiva para controlar el sangrado. De hecho, el éxito del tratamiento no quirúrgico puede verse potenciado por la
embolización angiográfica en pacientes seleccionados. 53 , 110111112 Sin embargo, el sangrado profuso que no es
susceptible de embolización requiere exploración quirúrgica emergente.

El íleo prolongado, las fiebres y una masa abdominal / flanco en expansión o molestias pueden ser indicativos de
extravasación urinaria persistente o urinoma, que es la complicación más común después de un traumatismo renal.  La
ecografía se puede utilizar para el diagnóstico en pacientes con síntomas sugestivos para reducir la exposición a la
radiación asociada con la TC. 56 La mayoría de los urinomas son asintomáticos y se resolverán espontáneamente con el
tiempo en 67% a 90% de los pacientes. 73 , 81 , 84 , 86 , 87 En consecuencia, las colecciones pequeñas, no infectadas y
estables no requieren otro tratamiento que la observación, mientras que las colecciones más grandes y en expansión
pueden manejarse mediante drenaje percutáneo 73 o colocación endoscópica de stents
73 , 81 , 84 , 86 , 87
ureterales.                   Tradicionalmente, los antibióticos de amplio espectro se administran por vía intravenosa de
forma empírica, aunque esta práctica no se basa necesariamente en la evidencia.

El sangrado renal tardío es inusual y ocurre con mayor frecuencia dentro de las 2 semanas posteriores a la lesión.  Sin
embargo, Teigen y compañeros de trabajo. 113 reportaron dos niños en quienes se desarrolló una hemorragia masiva
potencialmente mortal varias semanas después de la lesión inicial diagnosticada por arteriografía y tratada con éxito por
embolización percutánea transcatéter.

Los abscesos perinéfricos pueden estar asociados con íleo, fiebres altas y sepsis. La ecografía o la TC son diagnósticas. La
mayoría de estos abscesos se tratan con éxito con antibióticos intravenosos de amplio espectro y drenaje
percutáneo. Los abscesos multiloculados que no son susceptibles de drenaje percutáneo pueden requerir drenaje
quirúrgico.

Las complicaciones tardías pueden incluir hidronefrosis, fístula arteriovenosa, pseudoaneurisma, pielonefritis, formación
de cálculos e hipertensión renal retardada. La fístula arteriovenosa postraumática y el seudoaneurisma pueden
manejarse con éxito mediante embolización endovascular percutánea. 484950 , 110 , 111

La incidencia de hipertensión renal después del trauma es baja, y ocurre en menos del 5% de los pacientes.  99 , 114 , 115 Se
cree que la incidencia es aún menor en los niños. Aunque la hipertensión generalmente ocurre en cualquier momento
de 2 semanas a varios meses después de la lesión, 107 , 115 El seguimiento a largo plazo es esencial porque el inicio puede
retrasarse hasta 10 a 15 años después de la lesión. 109

Seguimiento y resultados
Las pautas basadas en la evidencia para el seguimiento de los niños después de una lesión renal carecen notablemente
en la literatura. El-Sherbiny y colegas 116 estudió a 13 niños con lesiones renales de grado III (6 niños), IV (4 niños) y V (3
niños) manejados de forma no operativa con un seguimiento medio de 3 años con medidas clínicas (mediciones de
presión arterial en serie, análisis de orina y determinaciones de creatinina ), gammagrafía renal y / o angiografía por
TC. Aunque se observaron cambios morfológicos residuales en las imágenes en el 92% de los pacientes, ningún paciente
era hipertenso; todos tuvieron resultados normales de análisis de orina y niveles de creatinina;  y no hubo pérdida
funcional significativa, con todos los riñones teniendo una función dividida del 41% al 50% en el seguimiento final.

Un estudio de Keller y compañeros de trabajo. 117 evaluó de manera similar el resultado funcional de las lesiones renales
no operadas en 16 niños (grados I-III — 4 niños; grado IV — 9 niños; grado V — 3 niños) medido por los niveles de
nitrógeno ureico en sangre (BUN) y los niveles de creatinina, presión arterial, y exploraciones renales de tecnecio-99m-
dimercaptosuccinic acid (DMSA) a los 3 meses y 1 año de seguimiento. Se observó que todas las lesiones se curaron
radiográficamente por ultrasonografía o TC a los 3 meses. Se observó deterioro normal a leve (> 40% de función
dividida) en el 56% de los riñones lesionados, con deterioro moderado (30% a 40% de función dividida) en el 31% de los
riñones lesionados. Se observó deterioro grave (<30% de función dividida) en solo 3 niños: 2 de 9 con lesiones de grado
IV y 1 de 3 con lesión de grado V. Además, el resultado funcional no cambió significativamente del período de
seguimiento de 3 meses a 1 año,

Más recientemente, Eassa y colegas 82 realizó una TC de seguimiento a una media de 8 meses en 13 de 14 pacientes
adultos con lesiones de grado V manejadas de forma no operativa y notaron una aproximación de fragmentos de
parénquima destrozados con separación de fragmentos individuales por cicatrices hipoperfundidas delgadas.  Se
obtuvieron exploraciones DMSA en 9 de los 14 pacientes en un tiempo medio de 3 años: 4 pacientes (44%) mostraron
función renal preservada (> 40% de función dividida), y los 5 pacientes restantes mostraron grados variables de
disfunción renal, incluidos 2 con disfunción severa (función dividida <30%). Ningún paciente observó hipertensión o
niveles elevados de creatinina o resultados anormales de análisis de orina.

Los estudios prospectivos más grandes de resultados clínicos y radiológicos están garantizados para evaluar aún más el
tiempo hasta la curación, la incidencia de complicaciones, la función residual y los resultados a largo plazo después del
trauma renal para proporcionar al médico un enfoque más basado en la evidencia para un seguimiento y asesoramiento
adecuados para El niño herido. En la actualidad, generalmente se recomienda que los niños con lesiones renales graves
(grados III, IV y V) sean seguidos con ultrasonografía y escáneres renales DMSA a los 3 a 6 meses después de la lesión, así
como monitorización de la presión arterial y análisis de laboratorio semestrales a anuales (análisis de orina , BUN y
creatinina) durante los primeros años después de la lesión. Las imágenes adicionales también están indicadas para
buscar la aparición de cualquier síntoma urológico o el desarrollo de hipertensión.

Manejo Operativo del Trauma Renal

Aunque la mayoría de los casos de traumatismo renal en niños pueden tratarse con éxito sin cirugía, el cirujano también
debe estar familiarizado con las técnicas de manejo quirúrgico. Como se discutió anteriormente, el manejo quirúrgico
del trauma renal generalmente está reservado para pacientes hemodinámicamente inestables o pacientes con lesiones
graves asociadas. El paciente generalmente se explora a través de una generosa incisión abdominal en la línea
media. Aunque tradicionalmente se ha enseñado que el cirujano primero debe obtener el control proximal de la arteria
y la vena renales antes de ingresar a la fascia de Gerota o al hematoma para reducir la pérdida de sangre y disminuir la
tasa de nefrectomía, 118 Este enfoque ha sido cuestionado recientemente. En ambos estudios retrospectivos 119 , 120 y un
ensayo clínico prospectivo, aleatorizado 121 Se concluyó que el control vascular del hilio renal antes de abrir la fascia de
Gerota no tiene ningún efecto sobre la tasa de nefrectomía, los requisitos de transfusión o la pérdida de sangre, pero
prolonga significativamente los tiempos de operación hasta una hora o más. La tasa de nefrectomía parece depender
más del grado de lesión que del tipo de control renovascular. 119

No importa cuál sea el enfoque, el riñón está expuesto y el control vascular se obtiene en el hilio. Con una hemorragia
exanguinante, puede ser necesaria una rápida movilización del riñón con control digital del hilio.  La vena renal izquierda
se puede ligar porque el drenaje colateral es proporcionado por las venas suprarrenales y gonadales izquierdas.  Sin
embargo, el trauma en la vena renal derecha requiere reparación. Las arterias segmentarias pueden ligarse y realizarse
una nefrectomía parcial si el área del infarto abarca más del 15% del riñón.  Si el paciente está hemodinámicamente
estable, el riñón en sí es recuperable y el período de isquemia cálida después de la lesión es aceptable (<4–6 horas),
puede intentarse la reparación de la arteria renal y la revascularización. De lo contrario, se debe realizar una
nefrectomía.

Si parece rescatable, el riñón dañado se desbrida a tejido viable y se evacuan los hematomas intrarrenales.  La
hemostasia se debe obtener con suturas absorbibles colocadas en un patrón de figura de ocho. El sistema colector
abierto debe cerrarse con suturas finas y absorbibles de monofilamento porque las suturas tejidas pueden cortar el
tejido renal. Los stents internos pueden ser necesarios si el uréter o la pelvis renal han resultado lesionados.

La cápsula renal debe cerrarse para aproximarse a los márgenes renales. Si se destruye la cápsula, los márgenes
lacerados deben cubrirse con injertos de pedículo omental, grasa retroperitoneal o malla de ácido poliglicólico.  La
aproximación y el recubrimiento del tejido renal ayuda en la hemostasia y la cicatrización de heridas y previene el
sangrado tardío y la extravasación de orina. 92

Uréter
La lesión ureteral es poco frecuente y representa menos del 1% de todos los traumatismos genitourinarios.  122 La rareza
de la lesión ureteral puede atribuirse a su diámetro estrecho, movilidad y posición en el retroperitoneo, donde está bien
protegido por el contenido peritoneal suprayacente, los músculos psoas, la pelvis ósea y las vértebras.  No es
sorprendente que las lesiones asociadas, que con mayor frecuencia involucran riñón, intestino delgado, colon, hígado y
vasos ilíacos, ocurran en más del 95% de los pacientes con trauma ureteral. 123124125

Anatómicamente, el uréter se divide en tres porciones: el uréter proximal se extiende desde la unión ureteropélvica
(UPJ) hasta el punto donde cruza la articulación sacroilíaca; el uréter medio recorre la pelvis ósea y los vasos ilíacos; y el
uréter distal se extiende desde los vasos ilíacos hasta la vejiga. La distribución de las lesiones está bastante dividida:
uréter proximal (37%); uréter medio (31%); uréter distal (32%). 123 , 124 El traumatismo ureteral se clasifica según el
sistema de escala de lesiones de órganos AAST por la ubicación anatómica de la lesión y por la extensión del daño mural
(ver Tabla 21-1 ). 65 Se ha encontrado que la complejidad de la reparación y el número de lesiones asociadas se
correlacionan con el aumento del grado AAST de lesión ureteral. 123

La abrumadora mayoría de las lesiones ureterales se deben a traumatismos penetrantes de heridas de bala (94%) o
heridas de arma blanca (2.5%), y el traumatismo cerrado representa solo el 3.5% de todas las lesiones ureterales. 124 La
lesión contundente puede ocurrir por mecanismos directos o indirectos. Las lesiones directas pueden resultar de
lesiones por aplastamiento o hiperextensión severa o lesiones por flexión. Se ha descrito la compresión directa contra
un proceso transversal o cuerpo vertebral, 126 y se ha observado una asociación con paraplejia traumática. 127 Los
pacientes con obstrucción ureteral congénita también están predispuestos a lesiones del sistema colector.  128 Es poco
probable que la reparación quirúrgica tenga éxito si la obstrucción subyacente no se reconoce y no se trata.

Los mecanismos indirectos de lesión ureteral en niños incluyen caídas o desaceleración rápida. Como señalaron Boone y
sus colegas, 129 La UPJ es particularmente propensa a la interrupción secundaria a estos mecanismos. Howerton 130 revisó
54 casos de avulsión ureteral dentro de los 4 cm de la UPJ y descubrió que este tipo de lesión era tres veces más común
en niños que en adultos.

El diagnóstico clínico de lesión ureteral puede ser difícil debido a la escasez de signos y síntomas tempranos.  Para
traumatismos penetrantes, cualquier tracto de misiles en las proximidades del uréter debe generar sospecha de lesión
ureteral, y se deben realizar pruebas de diagnóstico o exploración apropiadas según el estado clínico del paciente.  Para
el traumatismo cerrado, la equimosis del flanco con una desaceleración significativa o un mecanismo de hiperextensión-
flexión debe alertar al médico sobre la posibilidad de lesión ureteral. En general, la hematuria se observa en menos de la
mitad de los pacientes con lesión ureteral y, por lo tanto, no es un indicador muy sensible de la
lesión. 123124125 Además, la ausencia de hematuria no excluye la lesión.

Las modalidades de imagen para el diagnóstico de trauma ureteral incluyen TC, pielografía retrógrada y PIV. En el caso
de traumatismo cerrado o en el paciente hemodinámicamente estable con traumatismo penetrante, la TC es el estándar
de oro para la evaluación. Con los escáneres CT helicoidales más rápidos actualmente en uso, si se sospecha una lesión
en el uréter, es crítico obtener imágenes demoradas durante la fase excretora (5 a 20 minutos) para que no se pierda la
extravasación ureteral. El fracaso de la opacificación del uréter distal en la TC debería hacer sospechar una lesión
ureteral. 64 y si la CT proporciona detalles insuficientes, se indica pielografía retrógrada.

La PIV se usa más comúnmente para traumatismos penetrantes, ya que puede ser necesaria una exploración emergente
debido a lesiones asociadas; sin embargo, hasta el 75% de las lesiones ureterales son ignoradas por la PIV. 122 , 131 La PIV
de un solo disparo a menudo es poco confiable y no diagnóstica, mientras que la PIV completa es más precisa pero más
difícil de obtener en el contexto emergente. 125 Los hallazgos anormales en la PIV que sugieren lesión ureteral incluyen
dilatación o desviación ureteral, visualización incompleta del uréter completo, visualización retrasada o incompleta del
riñón y extravasación del medio de contraste. 125

El diagnóstico tardío de lesión ureteral ocurre en aproximadamente la mitad de los pacientes debido a la naturaleza sutil
de los hallazgos clínicos, la ausencia frecuente de hematuria, la falta de sensibilidad de las técnicas de imagen
radiológica y la alta incidencia de lesión multisistémica con inestabilidad concomitante del paciente. 122 Aunque la
inspección intraoperatoria del retroperitoneo cuando una ruta de misiles está cerca del uréter puede ser el indicador
más sensible de lesión, una revisión exhaustiva de la literatura revela que el 11,1% de las lesiones ureterales se pierden
en la laparotomía a pesar de las imágenes preoperatorias o intraoperatorias, o ambos, e inspección intraoperatoria.  132 El
metanálisis revela una tasa estadísticamente mayor de nefrectomía, así como un curso hospitalario prolongado cuando
se omite la lesión ureteral en la exploración. 128 Los signos demorados de una lesión ureteral omitida que deberían
provocar una investigación adicional incluyen íleo prolongado, alto rendimiento continuo de drenajes colocados
quirúrgicamente o percutáneamente, fiebre o sepsis, dolor persistente en el flanco o abdominal, obstrucción urinaria,
niveles elevados de creatinina o BUN y masa en el flanco. 125 El diagnóstico tardío produce un aumento significativo de la
morbilidad, que incluye fístula, urinoma, absceso, sepsis, insuficiencia renal y pérdida renal. 125

El clínico debe mantener un alto índice de sospecha de la presencia de lesión ureteral para evitar perder estas
lesiones altamente mórbidas.

Los factores que influyen en el tratamiento óptimo de las lesiones ureterales incluyen el tiempo hasta el diagnóstico, las
lesiones asociadas, el grado de lesión y la estabilidad hemodinámica del paciente.  Muchas lesiones ureterales romas y
de bajo grado (grados I y II) pueden tratarse de forma no operativa con observación y colocación de stent ureteral. El
tratamiento de las lesiones ureterales más complejas es principalmente quirúrgico y está dictado principalmente por la
ubicación y el mecanismo de la lesión, la cantidad de pérdida de tejido, el estado de los tejidos locales y la estabilidad
del paciente. El objetivo principal es la preservación renal con mantenimiento del drenaje urinario del riñón.

El cirujano dispone de un complejo arsenal de técnicas percutáneas y quirúrgicas para tratar estas
lesiones. 123124125 , 133 Las técnicas reconstructivas quirúrgicas más comunes incluyen ureteroureterostomía primaria,
transureteroureterostomía y reimplante ureteral por ureteroneocistotomía. 123 Los principios quirúrgicos básicos de la
reparación ureteral incluyen la evaluación exhaustiva y la estadificación de la lesión, la movilización adecuada del uréter
cuidando la preservación de la adventicia, el desbridamiento amplio a tejido viable, una reparación estanca sin tensión
espatulada sobre un stent y un drenaje adecuado del retroperitoneo. 124 La lesión ureteral compleja asociada con un
riñón gravemente dañado o destrozado se puede tratar mejor mediante nefrectomía. En ausencia o con daño renal
limitado, se deben intentar intentos de reparación ureteral primaria. Las lesiones ureterales proximales son a menudo
cortas y, por lo tanto, susceptibles de desbridamiento y ureteroureterostomía. Con la interrupción de la UPJ, la
ureteropyelostomy o la pieloplastia desmembrada son opciones para la reparación. Si el daño a la pelvis renal es
extenso, debe desbridarse quirúrgicamente y cerrarse con continuidad ureteral restaurada por ureterocalicostomía.  Las
lesiones ureterales medias generalmente pueden tratarse mediante ureteroureterostomía primaria,
transureteroureterostomía, o un colgajo Boari y reimplantación. Las lesiones del uréter distal a menudo son susceptibles
de un simple reimplante ureteral (ureteroneocistostomía) o enganche del psoas. 123124125 , 133

Los pacientes inestables con lesiones múltiples se manejan mejor mediante la exteriorización del uréter transeccionado
como una ureterostomía intubada o mediante ligadura ureteral simple con nefrostomía percutánea intraoperatoria o
posoperatoria. 125 La reconstrucción definitiva de un defecto ureteral largo se realiza de manera electiva una vez que el
paciente está estable, y las opciones para la reconstrucción pueden incluir la interposición ileal y el autotrasplante. 133

Las lesiones ureterales en las que el diagnóstico se retrasa o en las que se producen fugas secundarias después de la
reparación primaria se manejan mejor mediante nefrostomía percutánea y colocación de stent ureteral anterógrado con
posterior corrección quirúrgica electiva de estenosis o fístula si se encuentra. Los urinomas o abscesos infectados
generalmente se pueden manejar de manera efectiva con drenaje percutáneo. 125

Vejiga

Anatomía
Aunque la vejiga en los niños se encuentra en el espacio extraperitoneal de Retzius, se considera un órgano
intraabdominal hasta aproximadamente la edad de 6 años cuando, a medida que crece la pelvis ósea, la vejiga asume
una posición pélvica y está cada vez más protegida de las lesiones. Los accesorios anatómicos de la vejiga influyen en el
patrón de lesión visto después de algunas formas de trauma. La vejiga está unida lateralmente por los músculos
obturadores internos y los ligamentos umbilicales. En su base, la vejiga está unida al diafragma urogenital. La fascia de
Denonvilliers o la fascia rectovesical se une posteriormente. A diferencia del resto de la vejiga, el domo es móvil y
distensible.

Causas
Las lesiones en la vejiga son claramente infrecuentes en los niños, y representan aproximadamente del 0.05% al 0.2% de
todas las lesiones. 134 , 135 El traumatismo cerrado representa la gran mayoría de las lesiones en la vejiga y generalmente
resulta de un golpe directo en la parte inferior del abdomen cuando la vejiga está distendida con orina o de una fractura
pélvica en la cual hay cizalladura de la vejiga de sus aditamentos fasciales o laceración por Una espícula ósea.  La
susceptibilidad de la vejiga a las lesiones depende en cierta medida de la cantidad de orina contenida en el momento de
la lesión. Los accidentes automovilísticos son la causa más común de traumatismo cerrado en la vejiga, y representan
alrededor del 90% de los casos, seguidos de caídas y golpes directos en la parte inferior del abdomen.  134 También ha
habido varios informes de casos de lesiones de la vejiga en niños debido a traumatismos no accidentales.  135 Debido a su
posición relativamente protegida dentro de la pelvis, se requiere una fuerza contundente considerable para causar
lesiones en la vejiga. No es sorprendente que se vean lesiones graves en otros órganos intraabdominales en casi la mitad
de los pacientes con lesiones de la vejiga. 134 Aunque del 60% al 90% de las lesiones de vejiga están asociadas con
fracturas pélvicas, solo del 2% al 11% de los pacientes con fracturas pélvicas tienen lesiones de vejiga concomitantes. 134

Clasificación y definiciones
Las lesiones de la vejiga debido a un traumatismo cerrado pueden clasificarse además como contusiones y rupturas
extraperitoneales e intraperitoneales. Las rupturas extraperitoneales de la vejiga ocurren en aproximadamente el 55% al
60% de los casos, las rupturas intraperitoneales ocurren en aproximadamente el 25% al 40% de los casos, y una
combinación de ambas ocurre en aproximadamente el 10% de los casos. 136 , 137 La escala de clasificación de lesiones de
órganos AAST para lesiones de vejiga se muestra en la Tabla 21-1 .
Las contusiones son interrupciones en la capa muscular de la vejiga sin pérdida de continuidad de la pared de la vejiga,
mientras que las rupturas son interrupciones completas de la pared de la vejiga con extravasación de orina.  Las
contusiones generalmente se resuelven sin intervención.

Las rupturas vesicales extraperitoneales se asocian casi siempre con fracturas pélvicas. 134 , 137

Diecinueve por ciento de los pacientes (en su mayoría niños) con rupturas vesicales extraperitoneales tienen una lesión
uretral concomitante, y el 8% tienen una lesión intraperitoneal asociada. 138 A diferencia de las rupturas
extraperitoneales, las rupturas intraperitoneales se asocian con poca frecuencia con fracturas pélvicas ( fig. 21-4 ). Estas
lesiones a menudo son causadas por la compresión (lesión de tipo estallido) de un golpe suprapúbico a una vejiga
distendida o una desaceleración repentina y forzada. Las rupturas intraperitoneales ocurren con mayor frecuencia en la
cúpula de la vejiga, mientras que las rupturas extraperitoneales generalmente son causadas por perforación ósea o
fuerzas de corte. 139

Figura 21-4.

Cistouretrografía miccional que demuestra ruptura intraperitoneal de la vejiga. El paciente también tenía fracturas
bilaterales de las ramas isquiática superior e inferior del pubis.

Diagnóstico
El sello distintivo de la lesión de la vejiga es la hematuria macroscópica, que se observa en el 95% de los casos. 134 La
hematuria macroscópica en asociación con dolor suprapúbico, incapacidad para anular y fractura pélvica debe provocar
una investigación adicional para excluir la presencia de una lesión en la vejiga. La CT convencional y la cistografía por TC
con imágenes reformateadas multiplanares son igualmente precisas para diagnosticar la ruptura de la vejiga.  57 , 58 La
ascitis urinaria, la sepsis intraabdominal, el íleo, la distensión abdominal y los niveles anormales inexplicados de
electrolitos séricos, BUN y creatinina deben alertar al médico sobre la posibilidad de una ruptura intraperitoneal de la
vejiga. 134 , 140

administración

Contusiones de vejiga
La mayoría de las contusiones de vejiga sanan espontáneamente sin intervención. Si la inervación sacra de la vejiga está
intacta, los pacientes con contusiones de la vejiga tienen excelentes resultados. Los pacientes con un gran hematoma
pélvico que causa una distorsión considerable de la vejiga pueden tener dificultades para evacuar y pueden beneficiarse
del drenaje del catéter de Foley. 134
Ruptura Intraperitoneal
Las rupturas intraperitoneales se asocian frecuentemente con otras lesiones importantes, lo que requiere una
evaluación exhaustiva y deliberada del paciente. La parte más débil y móvil de la vejiga, el domo, es el sitio más común
de ruptura intraperitoneal. Este tipo de lesión ocurre más comúnmente en niños más pequeños. La ruptura
intraperitoneal generalmente se asocia con una gran renta en la cúpula de la vejiga con fuga de orina en la cavidad
peritoneal. 134

Las rupturas intraperitoneales de la vejiga se manejan mejor mediante la reparación quirúrgica temprana mediante un
abordaje abierto o laparoscópico (en pacientes seleccionados). 141 , 142 Para el procedimiento abierto, la vejiga debe
abordarse a través de una incisión abdominal inferior en la línea media para evitar el hematoma contenido
lateralmente. Si es necesario, el alquiler en la cúpula de la vejiga se puede ampliar para facilitar un examen exhaustivo
del aspecto interno de la vejiga. Las lágrimas extraperitoneales asociadas pueden cerrarse desde adentro con una sola
capa de sutura absorbible; sin embargo, el cirujano debe asegurarse de preservar la permeabilidad de los orificios
ureterales. Una inyección intravenosa de índigo carmín o azul de metileno puede ayudar a verificar la ubicación e
integridad de los orificios ureterales. El tinte debe verse saliendo de los orificios ureterales en 10 minutos. Las
laceraciones que se extienden hacia el cuello de la vejiga deben repararse cuidadosamente para reconstruir los
componentes del esfínter y reducir la probabilidad de incontinencia urinaria posterior.

Después de reparar la vejiga, se coloca un drenaje de succión cerrado y se saca a través de una incisión por
separado. Aunque en el pasado la mayoría de los cirujanos insertarían un tubo de cistostomía suprapúbica de gran
diámetro en lugar de o además de un catéter transuretral para el drenaje urinario después de la reparación de una
ruptura de la vejiga intraperitoneal, la literatura más reciente sugiere que el drenaje del catéter transuretral no solo es
adecuado sino también preferible . Para cualquier grado de lesión de la vejiga, los catéteres transuretrales son
igualmente efectivos, están asociados con menos complicaciones y pueden retirarse antes que los catéteres
suprapúbicos. 143 , 144

El drenaje urinario generalmente se mantiene durante 7 a 10 días. La mayoría de los cirujanos obtendrán un cistograma
antes de retirar el catéter de drenaje urinario para evaluar la integridad de la reparación.  Si no se documenta la
extravasación, se pueden extraer el catéter urinario y el drenaje de succión cerrada.

Ruptura extraperitoneal
El tratamiento preferido de la ruptura extraperitoneal es el drenaje transuretral solo del catéter. Este enfoque es seguro
y efectivo y evita la necesidad de explorar la vejiga, manipular el hematoma extraperitoneal y convertir una fractura
pélvica cerrada en una abierta. A veces, el grado de extravasación del medio de contraste puede ser alarmante. Sin
embargo, debido a que depende no solo del tamaño de la rotura sino también de la cantidad de medio de contraste
instilado, el grado de extravasación por sí solo puede no indicar la gravedad o extensión de la rotura en la vejiga.  138 En la
mayoría de los casos, la lágrima se cura por completo y el drenaje del catéter transuretral es exitoso incluso con una
extensa extravasación urinaria. 138 , 139 Casi el 90% de las rupturas vesicales extraperitoneales sanan en 10 días y el resto
en 3 semanas. 138 La intervención quirúrgica rara vez se requiere. Las indicaciones para el manejo quirúrgico incluyen la
falla del catéter transuretral para proporcionar un drenaje adecuado debido a la extravasación persistente o la
formación de coágulos, lesión vaginal o rectal concomitante, lesión del cuello / avulsión de la vejiga o fijación interna de
una fractura pélvica para prevenir la infección del hardware ortopédico. 134

Lesiones penetrantes
Debido a la alta probabilidad de lesiones asociadas, que a menudo tienen prioridad en el tratamiento, los pacientes con
lesiones penetrantes en la vejiga generalmente requieren laparotomía exploratoria. La cavidad peritoneal se abre en la
línea media y las lesiones en las vísceras intraabdominales y la vasculatura mayor se abordan primero. Luego se dirige la
atención a la vejiga y se determina la extensión de la lesión. Se eliminan todo el tejido de la vejiga desvitalizado y los
desechos de la ropa o las espículas óseas. La integridad de los uréteres se puede confirmar con la inyección intravenosa
de índigo carmín o azul de metileno. 134 Se debe realizar una búsqueda diligente de extravasación y, si es necesario, se
deben intubar los uréteres.
La movilización de la vejiga y el desbridamiento extenso son innecesarios e invitan a un sangrado precipitado.  134 Los
hematomas grandes que no se expanden deben dejarse intactos. La vejiga debe ingresarse a través del domo. Los
defectos extraperitoneales deben cerrarse por vía intravesical con una sola capa de sutura absorbible continua.  Un
cierre hermético es ideal pero no esencial. Con un drenaje adecuado de la vejiga, incluso un cierre tenue puede sanar
satisfactoriamente. Los defectos intraperitoneales deben cerrarse en dos capas con sutura absorbible para lograr un
sello hermético. Con afectación rectal o vaginal, una vez que se completa la reparación, se debe interponer tejido viable
para evitar la superposición de líneas de sutura y la posterior formación de fístulas. 134 Los drenajes de succión cerrados
se colocan como se describió anteriormente y el drenaje del catéter transuretral se mantiene durante 7 a 10 días.

Uretra
Aunque el trauma uretral es una consideración secundaria en niños con traumatismo potencialmente mortal, tales
lesiones representan un grado desproporcionado de morbilidad a largo plazo. El traumatismo cerrado con disrupción de
la pelvis ósea explica la mayoría de las lesiones uretrales posteriores en niños. Alrededor del 5% al 10% de los niños con
una pelvis fracturada también tendrán una lesión en la uretra posterior, generalmente en la uretra bulbar
proximal. 145 De estos casos, del 10% al 20% tendrán una ruptura de vejiga asociada 146 y alrededor del 27% tendrá
lesiones intraabdominales asociadas. 147 Los accidentes automovilísticos representan el 90% de las lesiones uretrales
posteriores, y el 10% restante resulta de caídas, lesiones por aplastamiento o lesiones deportivas.  Una fuerza pélvica
lateral sin fractura pélvica rara vez resulta en una alteración uretral. Las lesiones penetrantes que involucran la uretra
posterior son extremadamente raras. Las lesiones de la uretra anterior a menudo se encuentran después de lesiones a
horcajadas, como una caída a horcajadas en una cerca, patadas o lesiones en bicicleta. El trauma penetrante en la uretra
anterior es raro, pero puede verse con heridas de bala o arma blanca. 147

El diagnóstico de traumatismo uretral es relativamente sencillo. Los síntomas de la lesión uretral pueden incluir la
incapacidad para orinar o la sensación de micción sin orinar. La sangre en el meato urinario o la hematuria macroscópica
después de un traumatismo sugieren una lesión uretral. El examen físico del pene, el escroto y el perineo puede revelar
hinchazón y equimosis. La integridad y los límites de las fascias de Buck, Colles y Scarpa indican la región lesionada. El
examen rectal digital puede revelar desplazamiento ascendente de la próstata o una masa pantanosa. Esto, sin
embargo, puede ser difícil de evaluar en niños pequeños, por lo que se requieren imágenes uretrales para confirmar el
diagnóstico.

Si hay sospecha de una lesión uretral, no se debe intentar el paso ciego de una sonda urinaria transuretral porque existe
el riesgo de crear una vía falsa con la sonda y convertir una interrupción parcial en una completa.  La uretrografía
retrógrada es la modalidad de imagen elegida para el diagnóstico de traumatismo uretral. Los hallazgos de alargamiento,
defecto de llenado o extravasación indican lesión uretral. Si la uretrografía retrógrada demuestra integridad uretral, se
avanza el catéter y se obtiene un cistograma para excluir la lesión concomitante de la vejiga.

La tabla 21-1 describe la clasificación de las lesiones uretrales, que incluye contusiones, lesiones por estiramiento,
interrupciones parciales e interrupciones completas. Un defecto de llenado causado por contusión y hematoma o una
uretra alargada sin extravasación en la uretrografía retrógrada indica lesión de grado I o grado II.  La extravasación
uretral con continuidad vesical indica una interrupción parcial (grado III). La extravasación uretral sin admisión de agente
de contraste en la uretra proximal o la vejiga sugiere una interrupción completa (grado IV). El espasmo de la
musculatura periuretral puede imitar la interrupción completa. La figura 21-5 proporciona un ejemplo de lesión de la
uretra bulbosa.
Figura 21-5.

Extravasación del contraste de la uretra bulbosa debido a la disrupción uretral penoscrotal. La uretra posterior
membranosa y prostática está intacta.

Las secuelas a largo plazo del trauma uretral pueden ser devastadoras y pueden incluir impotencia, eyaculación
retrógrada, incontinencia y estenosis uretrales. Algunas de estas complicaciones pueden ser una consecuencia directa
del trauma en sí o pueden estar relacionadas con intentos quirúrgicos de reparación.

Se sugiere un diagnóstico de lesión uretral anterior si la uretrografía retrógrada revela solo una extravasación mínima
con buena continuidad uretral y si el paciente puede orinar. La lesión de grado I o grado II en la uretra anterior
generalmente se cura espontáneamente sin la inserción de catéteres urinarios permanentes, siempre que el paciente
pueda orinar. Las lesiones uretrales anteriores de grado intermedio pueden manejarse con un catéter de Foley
transuretral permanente, mientras que las lesiones más complejas se manejan mejor en las etapas iniciales mediante la
colocación de un catéter suprapúbico. Las estenosis uretrales tardías ocurren comúnmente y la mayoría son susceptibles
de uretroplastia.

Las lesiones penetrantes en la uretra anterior pueden tratarse mediante exploración y reparación primaria o derivación
urinaria suprapúbica. Husmann y colegas 148 revisó el manejo de 17 pacientes con transección parcial de la uretra
anterior debido a heridas de bala de baja velocidad y concluyó que los pacientes se manejaban mejor mediante un
desbridamiento agresivo de la herida, reparación corporal, reparación de sutura primaria de la uretra y colocación de un
catéter suprapúbico. Las estenosis se desarrollaron con mucha menos frecuencia con este enfoque (1 de 8 pacientes) en
comparación con la derivación suprapúbica y la colocación de un stent transuretral (7 de 9 pacientes). Si hay un
hematoma extenso en el sitio de la lesión, puede ser más prudente colocar un catéter suprapúbico, permitir que la
lesión sane, evaluar la formación de estenosis mediante estudios de contraste o uretroscopia, o ambos, después de más
de 3 meses, seguido de un tratamiento formal. reconstrucción uretral si está indicado. 147

En los niños, la mayoría de las lesiones uretrales posteriores pueden tratarse sin cirugía.  Las lesiones de grado I o grado
II, que pueden permitir la micción espontánea, se manejan sin cirugía y sin una sonda vesical permanente.  Los pacientes
que no pueden orinar se manejan mediante la inserción de un pequeño catéter de Foley transuretral. Las lesiones de
grado III con mínima extravasación también se pueden tratar pasando un pequeño catéter de Foley transuretral bajo
guía fluoroscópica inmediatamente después de obtener el uretrograma retrógrado. Sin embargo, si el catéter no pasa
fácilmente, se debe colocar un tubo suprapúbico.

Las opciones para la reparación de lesiones uretrales posteriores más complejas incluyen la reparación quirúrgica
primaria con anastomosis de los extremos uretrales alterados, reparación primaria retrasada, realineamiento del catéter
quirúrgico primario, realineamiento endoscópico primario con imagen o cistostomía suprapúbica con uretroplastia
retardada.
La reparación quirúrgica primaria implica la evacuación del hematoma pélvico, la movilización de la próstata y la uretra,
y la anastomosis directa de extremo a extremo entre la uretra prostática y membranosa. Los problemas con este
enfoque incluyen un mayor riesgo de hemorragia incontrolada por la exploración del sitio de la lesión con la liberación
del efecto de taponamiento del hematoma, una mayor tasa de formación de estenosis, un mayor riesgo de impotencia
debido a la disección de los tejidos periturético y periturético, y un mayor riesgo de incontinencia debido a daños en el
mecanismo intrínseco del esfínter uretral por disección, movilización y desbridamiento de los extremos uretrales
desgarrados. 147

La realineación del catéter quirúrgico primario, a pesar de no requerir sutura directa de los extremos uretrales rotos,
aún requiere un procedimiento abierto con entrada y evacuación del hematoma pélvico con todos los riesgos asociados
de reparación quirúrgica primaria. Más recientemente, se han introducido innovadoras técnicas combinadas
transuretrales y transvesicales endoscópicas y radiológicas de intervención para lograr la alineación primaria sin el riesgo
de explorar la uretra alterada. 147 , 149 Además, debido a que no hay manipulación de los tejidos periprostáticos ni
traumatismos adicionales en los nervios cavernosos, no debería existir un riesgo adicional de disfunción eréctil que no
sea el causado por la lesión misma.

Las preocupaciones sobre el impacto de la reparación quirúrgica abierta primaria o la realineación del catéter en la
potencia y la continencia urinaria llevaron a la introducción de un enfoque de tratamiento alternativo, a saber, la
cistostomía suprapúbica con uretroplastia tardía. No se intenta explorar la uretra; más bien, el flujo urinario
simplemente se desvía a través de un tubo de cistostomía suprapúbica. Una estenosis se considera inevitable y se repara
varios meses después. Las ventajas de este enfoque incluyen evitar la entrada a un hematoma pélvico fresco con riesgo
de pérdida de sangre e infección, velocidad y simplicidad de inserción del tubo suprapúbico, y disminución de la
incidencia de impotencia e incontinencia como resultado de evitar la disección de la próstata y la uretra.  Las desventajas
incluyen la necesidad prolongada de un tubo suprapúbico con riesgo de infección y formación de cálculos, así como el
casi 100% de riesgo de estenosis uretrales, que pueden ser complejas y difíciles de reparar incluso en un entorno
retrasado. Tunc y colegas 150 revisó 77 casos de reparación tardía de lesiones traumáticas de la uretra posterior y
demostró una continuidad uretral adecuada en el 95%, incontinencia postoperatoria en el 9% y disfunción eréctil
postoperatoria en el 16%. Llegaron a la conclusión de que la uretroplastia posterior retrasada es una opción de
tratamiento exitosa con una morbilidad aceptable. Aunque el drenaje suprapúbico con uretroplastia retrasada se asocia
inevitablemente con la formación de estenosis que puede ser difícil de reparar incluso en el contexto retrasado, la
disminución de las tasas de incontinencia e impotencia son una ventaja definitiva.

Navidad 151 revisó y comparó varias técnicas para la reparación de lesiones uretrales posteriores complejas, incluida la
reparación primaria (37 pacientes), que se asoció con una tasa de estenosis del 49%, una tasa de incontinencia del 21% y
una tasa de impotencia del 56%; realineamiento inmediato y temprano (326 pacientes) que se asoció con una tasa de
estenosis del 53%, tasa de incontinencia del 5% y tasa de impotencia del 36%; y drenaje suprapúbico con reparación
tardía (508 pacientes), que se asoció con una tasa de estenosis del 97%, una tasa de incontinencia del 4% y una tasa de
impotencia del 19%. Después de una extensa revisión de la literatura sobre diferentes enfoques para el tratamiento de
lesiones uretrales posteriores complejas, Holevar y asociados 136 en 2004 concluyó que estas lesiones pueden tratarse
con realineamiento endoscópico primario o cistostomía suprapúbica con uretroplastia tardía con resultados
similares. Estudios más recientes en niños y adultos, que comparan la alineación primaria temprana con la cistostomía
suprapúbica y la uretroplastia tardía, favorecen la alineación primaria temprana porque puede disminuir el requisito de
terapia de estenosis posterior hasta en un 50%, lo que resulta no solo en menos estenosis sino también en Estenosis que
son más fáciles de tratar. 152153154 Además, no parece aumentar la tasa de incontinencia e impotencia.

El trauma uretral en las niñas es raro, ya que la uretra es muy corta y móvil, sin ataduras significativas al hueso
púbico. 147 , 155 , 156 El mecanismo habitual de lesión implica fractura pélvica incurrida durante un accidente
automovilístico. Las lesiones ocasionales ocasionan daños en la uretra. Las lesiones uretrales femeninas pueden ser
avulsión distal del accesorio perineal o interrupciones y laceraciones proximales. El último tipo de lesión se asocia de
manera característica con otras lesiones pélvicas, incluidas las laceraciones vaginales y del cuello de la vejiga.

Perry y Husmann 157 revisó la evaluación de las lesiones uretrales en niñas con fracturas pélvicas.  La sangre en el introito
vaginal exige un examen vaginal meticuloso. El meato urinario también debe ser cuidadosamente examinado y su
permeabilidad confirmada por el paso de un catéter. Sin embargo, es importante tener en cuenta que los catéteres a
menudo se pueden pasar a la vejiga incluso en presencia de una lesión uretral significativa.  El desarrollo de edema
vulvar después de la extracción del catéter justifica una investigación inmediata. Debido a que la uretrografía en niñas
jóvenes es difícil y poco confiable, la uretroscopia es la modalidad de diagnóstico preferida. Los retrasos en el
diagnóstico de lesión uretral en las niñas ocurren con frecuencia y tienen consecuencias devastadoras. 147 , 157 Dicha
lesión se diagnostica erróneamente en aproximadamente el 50% de los casos y puede provocar sepsis potencialmente
mortal y fascitis necrotizante. Por lo tanto, uno debe tener un umbral bajo para realizar la uretroscopia cuando se
sospecha una lesión uretral en una niña.

El tratamiento depende de la extensión y ubicación de la lesión. Las lesiones uretrales que se extienden hasta el cuello
de la vejiga requieren una reparación meticulosa con una aproximación de la salida de la vejiga y la uretra.  Tales lesiones
se encuentran aproximadamente dos tercios de las veces. Las lesiones vaginales asociadas se reparan
principalmente. Las lesiones por aplastamiento uretral que no involucran el cuello de la vejiga se manejan mediante
cateterismo de Foley transuretral extendido (6 a 8 semanas) o, si es necesario, drenaje suprapúbico del catéter.  Las
complicaciones significativas a largo plazo asociadas con el trauma uretral femenino pediátrico son comunes e incluyen
estenosis uretral, fístula uretrovaginal, incontinencia y estenosis vaginal. 158 Claramente, se debe hacer todo lo posible
para detectar rápidamente y manejar agresivamente esta lesión poco común.

Genitales externos

Muchachas
El trauma genital contundente en las niñas es bastante común. Los síntomas iniciales suelen ser la presencia de sangre
en los calzoncillos o en el perineo poco después de la lesión. 159 El traumatismo genital contuso es el resultado más
común de una lesión a horcajadas. Los tipos más comunes de lesiones en orden decreciente de frecuencia son las
laceraciones o contusiones del cuerpo perineal, la vagina, los labios, la uretra y el recto. Debido a la extrema dificultad
de realizar un examen genitourinario completo en un niño despierto, incómodo, ansioso y avergonzado, la mayoría de
los pacientes se evalúan mejor en la sala de operaciones bajo anestesia general. De hecho, hasta el 76% de los pacientes
tendrán lesiones más extensas de lo que se puede apreciar en el departamento de emergencias. 159

El tratamiento del trauma genital femenino está dictado por el tipo y el alcance de la lesión.  160 Los hematomas vulvares
pueden causar retención urinaria y pueden beneficiarse de la colocación de un catéter urinario y la evacuación de
hematomas grandes. El tejido contuso necrótico debe desbridarse. Las laceraciones se reparan principalmente después
de lograr la hemostasia. Las suturas absorbibles se utilizan para evitar la necesidad de extracción. La vaginoscopia, la
uretroscopia y la proctoscopia pueden ser necesarias para evaluar la lesión más a fondo.

Niños
La lesión en el pene como resultado de un traumatismo cerrado o penetrante es poco frecuente en los niños.  Todas las
lesiones del pene, que no sean lesiones muy superficiales, deben evaluarse con uretrografía retrógrada para excluir la
lesión uretral concomitante. Las laceraciones uretrales se deben manejar como se describe en la sección anterior.  Los
hallazgos de un hematoma en expansión, defectos corporales palpables y sangrado excesivo sugieren lesiones
cavernosas. Cuando sea posible, estas lesiones deben repararse principalmente. La derivación urinaria con un tubo
suprapúbico es ocasionalmente necesaria. El método preferido de tratamiento de heridas de bala con un grado limitado
de lesión es el desbridamiento de heridas superficiales, la reparación de los defectos cavernosos y la reparación primaria
de la lesión uretral. 47

Las lesiones resultantes del atrapamiento de cremallera del pene pueden abordarse en muchos casos en el
departamento de emergencias, pero pueden requerir un anestésico general para la liberación del pene. 161 Las lesiones
por estrangulamiento del pene debido a bandas de constricción se manejan mediante la división de la banda de
constricción de la manera más atraumática posible. En los niños, los torniquetes para el cabello son fuentes comunes de
constricción y pueden ser difíciles de quitar. Las lesiones graves por estrangulación pueden provocar necrosis de la piel
distal del pene, glande, cavernoso o uretra. Es posible que se requiera desbridamiento conservador y derivación
urinaria. 47 Las lesiones por amputación del pene son lesiones raras y devastadoras en los niños (  fig. 21-6 ), pero se han
descrito técnicas de reimplantación y reconstrucción con resultados funcionales y cosméticos variables. 162
Figura 21-6.
Lesión por amputación del pene con lesión intraabdominal asociada de la cortadora de césped.
Las lesiones escrotales pueden resultar de traumatismos penetrantes o traumatismos cerrados, o de ambos. La ecografía
de alta resolución es útil en la evaluación de estas lesiones. 163 La ecografía de las lesiones penetrantes puede identificar
la ruptura testicular y las anormalidades extratesticulares de los tejidos blandos, así como la presencia y ubicación de
cuerpos extraños. 164 Esta técnica también es útil para distinguir lesiones menos graves, como hematomas escrotales,
hidroceles y hematoceles, de emergencias quirúrgicas, como ruptura testicular e infarto. Se debe considerar a los
pacientes con hematoceles para exploración para evacuar la sangre de la túnica vaginalis testicular porque este enfoque
reduce la morbilidad y acelera la recuperación. La interrupción testicular se maneja mediante desbridamiento y cierre
primario incluso si se destruye el 50% del parénquima. Este enfoque da como resultado una tasa de recuperación
testicular del 30% al 39%. 165 La orquiectomía está reservada para el testículo completamente destrozado.