Estenosis Uretral

Definición

En los hombres, una estenosis uretral se refiere a un segmento estrechado de la uretra anterior debido a
un proceso de fibrosis y cicatrización de la mucosa uretral y tejido esponjoso circundante
("espongiofibrosis").

En el uretra posterior masculina, no hay tejido esponjoso y en esta ubicación se prefiere el término
estenosis.

La definición de estenosis del meato se acepta generalmente como un estrechamiento distal corto en el
meato, sin afectación de la fosa navicularis.

La estenosis uretral femenina es definido por la mayoría de los autores como un "estrechamiento
anatómico fijo" que causa un calibre uretral reducido.

urethral calibre is variously defined as between < 10 Fr to < 20 Fr [10, 11] with the majority of series
defining < 14 Fr as diagnostic, compared with a ‘normal’ urethral calibre of 18-30 Fr.

En pacientes de otro género, el término estenosis también se utiliza para definir un estrechamiento de
la uretra reconstruida. a pesar de la ausencia de tejido esponjoso circundante.

Definición GPC : Es ampliamente aceptado que la estrechez (estenosis) es el resultado de un procesos

inflamatorio uretral que termina en Cicatrización con pérdida de las características elásticas de la uretra
y reducción de su lumen, acompañada de sintomatología clínica obstructiva

Epidemiología

Hombres

En los hombres, se observa un fuerte aumento de la incidencia después de los 55 años, con una edad
media de 45,1.

En general, se estima que la incidencia es de 229 a 627 por cada 100.000 hombres.

La uretra anterior es más frecuentemente afectado (92,2%), en particular la uretra bulbar (46,9%).

Mujeres

En las mujeres, el 2-29% de los pacientes que presentan síntomas refractarios del tracto urinario inferior
(STUI) tienen obstrucción del flujo de salida de la vejiga (BOO) de los cuales el 4-20% tendrá una
estenosis uretral . Por lo tanto, el verdadero FUS ocurre en 0.08-5.4% de las mujeres con STUI
refractarios. Hay una incidencia notablemente mayor en mujeres mayores de 64 años

Niños

En niños, la mayoría de las estenosis son traumáticas: relacionadas con causas iatrogénicas en 27,8-48%
y traumatismos externos en 34-72%.
Se observan estenosis congénitas (13%), inflamatorias (4%) o postinfecciosas (1%) menos frecuentes.

La uretra bulbar es la parte de la uretra afectada con mayor frecuencia.

Se ha informado estenosis del meato después de la circuncisión en menos del 0,2% de los niños
sometidos a circuncisión como neonatos.

Transgénero

En los pacientes transgénero de mujer a hombre (FtM) ("hombres trans"), aproximadamente el 51%
sufrirá una estenosis uretral.

Las estenosis surgen casi exclusivamente en el neomeatus en pacientes transgénero de hombre a mujer
(MtF) ("transmujeres ”) y ocurren en el 14,4% de los casos.

Etiología y Prevención

La etiología estricta difiere significativamente en las distintas regiones del mundo, debido a las
diferencias en la calidad de la asistencia sanitaria y los patrones ambientales y de práctica [ 22 ].
Independientemente de la geografía, la enfermedad por estenosis uretral tiene un impacto adverso en
la salud física y la calidad de vida

Infección transmitida sexualmente

La uretritis debida a una infección de transmisión sexual (ITS), en particular la gonorrea, era anteriormente una de las
principales causas de estenosis uretrales en países con buenos recursos, lo que representa el 40% de todos los casos
[ 33 ]. Se cree que la promoción a gran escala de prácticas sexuales seguras y un acceso más fácil a los servicios de salud
sexual, que ha dado lugar a un tratamiento oportuno con antimicrobianos, ha conducido a una reducción considerable del
problema

Uretritis infecciosa ahora representa el 0,9% al 3,7% de los casos en series contemporáneas de países
con buenos recursos pero sigue siendo la principal causa de estenosis en los países de bajos recursos
que comprenden el 41,6% de todas las estenosis.

Inflamación

El liquen escleroso afecta la uretra en el 20% de los casos y es la causa más común de estenosis
panuretral (48,6%).

La etiología de la LS no se ha aclarado por completo, pero se cree que tiene una origen autoinmune . El
liquen escleroso puede estar asociado con factores ambientales y comorbilidades no autoinmunes.

Los hombres no circuncidados tienen muchas más probabilidades de sufrir LS que los circuncidados.

El liquen escleroso también se asocia con índice de masa corporal (IMC) medio más alto, diabetes
mellitus, enfermedad de las arterias coronarias, consumo de tabaco, hiperlipidemia e hipertensión.

Inflamatoria: El liquen escleroso (antiguamente conocido como Balanitis Xerótica Obliterante o BXO) es
la causa inflamatoria más frecuente. Otras más raras son la uretritis inflamatoria, balanitis circinada y la
variante inflamatoria del vitíligo.
Traumatismo uretral externo

Es la segunda causa más común de formación de estenosis en adultos.

La uretra es vulnerable a traumatismos durante ciertas actividades, como el deporte, la conducción de

un vehículo, las relaciones sexuales y durante el combate.

La uretra bulbar es el sitio más frecuentemente afectado por traumatismos cerrados , generalmente
como resultado de lesiones a horcajadas o patadas en el perineo. La fractura de pene se asocia con una
lesión uretral en el 15% de los casos.

Los accidentes automovilísticos son la principal causa de lesiones contusas en la uretra posterior
asociadas con fracturas pélvicas [43]. Las lesiones penetrantes de la uretra son poco comunes durante
situaciones que no son de combate.

Lesión uretral iatrogénica

Es una de las causas más comunes de estenosis en países con buenos recursos y representa del 32% al 79% de todas
las estenosis . En los niños, se identificaron causas específicamente iatrogénicas en el 6,7-25% de los casos .

En los niños, las causas específicamente iatrogénicas fueron identificado en 6.7-25% de los casos.
La lesión uretral iatrogénica se debe con mayor frecuencia a la instrumentación uretral (p. Ej., Cateterismo, cistoscopia),
cirugía para la obstrucción prostática benigna (OPB), cirugía para el cáncer de próstata o radioterapia

1) Cateterismo uretral :

El cateterismo uretral representa del 11,2 al 16,3% de todos los Estenosis.

El porcentaje agrupado de pacientes que desarrollaron estenosis o erosión uretral después de un cateterismo a corto
plazo (<3 semanas) en estudios de mayor calidad fue del 3,4%

Las estenosis uretrales después del cateterismo pueden surgir como consecuencia de una lesión
durante los intentos de inserción o durante el período en que un catéter permanece in situ. Durante
la inserción, la uretra puede lesionarse por la formación de un paso falso por la punta del catéter
(29,7%) o inflado del balón dentro de su luz (70,3%) .

La tasa de se encontró que las lesiones uretrales debidas al cateterismo eran 3,2 por cada 1.000
pacientes hospitalizados.
Varios estudios han identificado deficiencias en el conocimiento del cateterismo uretral entre los médicos residentes.

el diámetro del catéter es un posible factor que contribuye a la estenosis uretral debido al efecto de la presión sobre la
pared uretral [ 64 ]. La disminución del tamaño del catéter de 22 Fr a 18 Fr disminuyó significativamente el riesgo de
estenosis de la fosa navicularis (6,9% frente a 0,9%, p = 0,02) después de la prostatectomía radical (PR).

 La cateterización uretral prolongada también se ha relacionado con la etiología de la estenosis (p. Ej.,
Politraumatismo, pacientes quemados)

Cirugía de próstata transuretral

La estenosis uretral después de una cirugía transuretral de próstata ocurre entre el 4,5% y el 13% de los
pacientes , mientras que la estenosis del cuello de la vejiga (SNB) se produce entre el 0,3% y el 9,7%.
La cirugía transuretral es la causa más común de estenosis uretral iatrogénica representa el 41% de
todas las causas.

La ubicación de la estenosis uretral es la uretra bulbomembranosa, seguida de la fosa navicular y el

pene uretra.

Los mecanismos postulados incluyen fricción en la unión penoescrotal, falta de una adecuada
lubricación, movimiento repetitivo de "entrada y salida" del resectoscopio, alteración de la integridad de
la mucosa que conduce a la orina extravasación y fuga de corriente monopolar debido a un aislamiento
inadecuado del resectoscopio.
Las estenosis de la uretra posterior también pueden deberse a un período prolongado de incapacidad posoperatoria para
orinar.

Realizaron un ensayo de control aleatorio simple ciego (ECA; n = 96) para evaluar el uso de rofecoxib para la prevención de
la estenosis después de la RTUP. A los doce meses de seguimiento se encontró una estenosis uretral en el 17% y el 0% de
los casos en los grupos de placebo y rofecoxib, respectivamente 

Prostatectomía radical
La prostatectomía radical se ha asociado con estenosis de la anastomosis vesicouretral (VUAS) en entre el 0,5 y el 30% de
los pacientes [ 74 ], aunque la mayoría de las series modernas la describen en el intervalo del 1 al 3% [ 95 ]. El riesgo de
formación de estenosis después de la PR de rescate es notablemente mayor (22-40%).

análisis más reciente de una cohorte nacional en el Reino Unido encontró que la tasa de VUAS después de la PR robótica
fue del 3,3%, que es significativamente más baja que después de la PR laparoscópica (5,7%) o abierta (6,9%)

Radiación prostática

Las estenosis uretrales se producen en el 1,5% de los pacientes sometidos a radioterapia de haz externo (EBRT), el 1,9%
con braquiterapia (BT) y el 4,9% que reciben EBRT-BT combinados aproximadamente a los cuatro años de seguimiento.

Suelen producirse en la uretra bulbomembranosa

Reparación fallida de hipospadias.

Las principales razones de esto son la ausencia de tejido esponjoso a diferentes niveles dentro del segmento uretral del
pene y la falta de tejidos locales de alta calidad para la reconstrucción uretral

Congénita

El diagnóstico de estenosis uretral congénita solo se puede realizar en ausencia de otra posible etiología,

tales como causas iatrogénicas, inflamatorias y traumáticas.

Se cree que las estenosis congénitas son consecuentes a la fusión incompleta o incorrecta de la uretra
formada a partir del seno urogenital con la uretra formada después del cierre de los pliegues uretrales.
Por lo general, tienen una ubicación bulbar profunda y suelen ser cortos.

Idiopática

Las estenosis diopáticas se observan en el 34% de todas las estenosis del pene y en el 63% de todas las
estenosis bulbares [118].

Se cree que el traumatismo no reconocido es una posible etiología de las estenosis uretrales idiopáticas.
Etiología Femenina

La causa de FUS fue idiopática en 48,5%, iatrogénica en 24,1%, resultado de dilataciones uretrales
previas, dificultad / cateterismo traumático con fibrosis posterior, cirugías uretrales (principalmente
cirugía de divertículos, reparación de fístulas y procedimientos anti-incontinencia) y traumatismos
(principalmente después de una fractura pélvica) en el 16,4%.

Radiación el tratamiento y las infecciones son causas raras de FUS [132]. El segmento más común de
uretra afectado es el medio o medio a distal (58%). Las estenosis panuretrales son raras (4%

Fisiopatología

La estrechez uretral es el resultado de la interrupción de su epitelio. Esto produce exposición del tejido
esponjoso que al contactar con la orina reacciona con inflamación y formación de espongiofibrosis. Los
cambios más notables se producen en el tejido conectivo (situado debajo del epitelio), donde se observa
una alteración cualitativa de las fibras de colágeno.

En condiciones normales el 75 % de las fibras de colágeno son de tipo I y el 25 % son de tipo III. Sin
embargo, en el tejido estenótico se invierte esta proporción, siendo el 84 % fibras de tipo III y el 16 %
fibras de tipo I.

En 1983 Devine realizó una clasificación de los tipos de estenosis de acuerdo al grado de
espongiofibrosis.

El grado de espongiofibrosis depende del grado de lesión y la causa que lo produce. En las estenosis de
origen traumático existe mayor fibrosis que en las de origen no traumático.

Clasificación

De acuerdo a la localización de estenosis

Uretra Anterior

La uretra anterior va desde el meato hasta el diafragma urogenital y está rodeada en toda su longitud
por el cuerpo esponjoso. Se realiza una subdivisión adicional en tres áreas diferentes (de distal a
proximal).

Estenosis del meato:

Estas estenosis se localizan en el meato uretral externo y pueden extenderse hacia la fosa. navicularis
del glande.

Estenosis peneana:

se localizan en el segmento entre la fosa navicularis y la uretra bulbar.

Estenosis bulbar:

la uretra bulbar comienza en la unión penoescrotal y está rodeada por la bulboesponjosa músculo.
Termina en la uretra membranosa proximalmente al nivel del diafragma urogenital. El bulbar la uretra se
puede subdividir en una parte proximal y una distal.
La uretra bulbar proximal se define como el segmento dentro de los 5 cm de la uretra membranosa; la uretra se encuentra
excéntricamente en esta parte con abundante tejido esponjoso ventral. La uretra bulbar distal se define como el segmento
contiguo que se extiende hasta la unión penoescrotal [ 135 ]. Las estenosis que se extienden hacia la uretra membranosa
se denominan estenosis bulbomembranosa (BMS).

Estenosis penobulbar: se extienden desde la uretra peneana hacia el segmento bulbar, comprometiendo
largos segmentos de uretra.

Uretra Posterior

La uretra posterior mide aproximadamente 5 cm de largo, con tres segmentos diferentes.

La uretra membranosa es el área de la uretra que atraviesa el diafragma urogenital, entre el bulbar
proximal y verumontanum distal.

La uretra prostática atraviesa la glándula prostática, comenzando en la uretra membranosa proximal y

extendiéndose hasta el cuello de la vejiga.

El cuello de la vejiga está rodeado por el esfínter urinario interno y es la unión entre la próstata uretra y
vejiga. La estenosis (o contractura) del cuello de la vejiga implica una próstata in situ.

Según la rigidez de la estenosis.

Una placa uretral de menos de 3 mm es considerada una estenosis de alto grado o estrecha.

Se ha demostrado con una vejiga que funciona normalmente que el flyjo no disminuirá hasta que la luz
uretral tenga un diámetro inferior a 10 Fr.

Unidades French

French es una medida para indicar el tamaño de una sonda, catéter o de otro instrumento
tubular. Es una unidad de calibre basada en el sistema métrico y equivale a la tercera parte de
un milímetro. Por ejemplo, una sonda 9 F tendrá un diámetro externo de 3 mm

Presenta una clasificación sugerida para pacientes masculinos con una vejiga que funciona normalmente
esta La clasificación fue desarrollada por el EAU Urethral Stricture Panel basado en un proceso de
consenso.

Manifestaciones clínicas GPC

Son manifestaciones clínicas de estrechez(estenosis) uretral sintomatología obstructiva urinaria inferior

la cual se manifiesta con disminución de la fuerza del chorro urinario, goteo, micción prolongada,
sensación de vaciamiento vesical incompleto, pudiendo llegar en ocasiones retención aguda de orina.

Manifestaciones clínicas Guia Europea

La presentación clínica de la enfermedad por estenosis uretral es variada. En un análisis retrospectivo de
611 pacientes con un diagnóstico confirmado endoscópicamente de estenosis uretral. LUTS fueron la
presentación más común (54,3%) seguida de retención aguda de orina (22,3%), infección del tracto
urinario (ITU) (6,1%) y dificultad para cateterizar (4,8%)

LUTS: síntomas refractarios del tracto urinario inferior.

Los STUI individuales más comunes (49%) seguidos de vaciado incompleto (27%) y urinario frecuencia
(20%).

El dolor genitourinario es una característica común, que afecta del 22,9 al 71%, puede sentir dolor en la
vejiga y / o uretra, se asocia con LUTS más graves.

Otras quejas incluyen pulverización (9%), hematuria visible (3,1-5%), uretra absceso / fascitis
necrotizante (2,3%), urgencia (14%) e incontinencia (1-4%).

Los problemas de la función sexual son frecuentes en pacientes con enfermedad por estenosis uretral y
La función puede verse afectada por una intervención quirúrgica, de ahí el estado de erección y
eyaculación la función debe establecerse y documentarse utilizando herramientas validadas.

Manifestaciones clínicas Cubana

Síntomas obstructivos (como chorro miccional débil, bifurcado, irregular, entrecortado, uso de prensa
abdominal, retraso en el inicio, sensación de vaciamiento incompleto, goteo posmiccional.

La sintomatología aguda se presenta en los casos de traumatismo uretral reciente como son
uretrorragia, disuria (por compresión o hematoma), retención aguda de orina.

Manifestaciones cto

Tracto urinario inferior (uretra y vejiga). Cursa con retraso para iniciar la micción, disminución de fuerza
y del tamaño del chorro, goteo terminal. hematuria, escozor al orinar, orina turbia, retención aguda de
orina o incontinencia paradójica ("micción por rebosamiento")

Exploración física GPC

En la exploración física se debe observar el meato; el cual se encontrara en caso de estenosis o

estrechez del mismo con disminución de su diámetro de aspecto puntiforme y aumento de consistencia
del tejido uretral afectado (cicatrización). En caso de uretra anterior se deberá palpar con intensión de
buscar el grado de la afectación de la fibrosis, y evaluar las condiciones del tejido disponible para su
posible reconstrucción (prepucio y piel lampiña). Una forma muy sencilla de poder sospechar estrechez
uretral es la exploración uretral con catéter (sonda nelaton No. 14) la cual mostrará dificultad al paso de
la misma. La exploración uretral con catéter está contraindicada en el traumatismo agudo de uretra,

En casos de estrechez navicular y de meato los pacientes pueden referir abombamiento o dilatación de
la uretra proximal a la estenosis al momento de la micción.
Exploración física Europea
debe examinar el abdomen para detectar la presencia de una vejiga palpable.

El examen de los genitales debe tener en cuenta la presencia de prepucio, la posición y el tamaño del meato, así como
cualquier evidencia de cicatrización que sugiera LS. Se puede realizar una biopsia preoperatoria para confirmar LS si esto
altera el manejo y es esencial si se sospecha de malignidad. Se debe palpar la uretra para evaluar si hay induración que
sugiera una fibrosis significativa. En pacientes con estenosis uretral posterior, se debe evaluar la adherencia rectal a la
próstata y la movilidad de los tejidos circundantes

Evaluación Diagnóstica

Una evaluación diagnóstica integral de la enfermedad por estenosis uretral abarca la historia clínica y
examen, análisis de orina (+/- cultivo), uroflujometría y evaluación residual posmiccional (PVR),
radiografía y endoscopia.

Diagnósticos Diferenciales

Uroflujometría
Una tasa de flujo máxima reducida con una meseta prolongada es característica de la obstrucción constrictiva causada por
la estenosis uretral. Predice la estenosis uretral con una sensibilidad del 80-81% y una especificidad del 77-78%.

se pueden utilizar para monitorizar a los pacientes y en la evaluación de la respuesta al tratamiento

Estudios Diagnóstica

Las pruebas útiles para el diagnóstico de estrechez (estenosis) de uretra de primera línea son:
Uretrografía para la estenosis de fosas navicular y uretra anterior.

La uretrografía retrógrada (RUG) se ha utilizado ampliamente como la investigación de elección para

evaluar la estenosis presencia, ubicación, longitud y cualquier anomalía asociada.

La sensibilidad y especificidad informadas de RUG en el diagnóstico de estenosis es del 91% y 72%,

respectivamente.

Fase retrógrada: Con una jeringa de 20 mL y con una punta cónica insertada en el meato se contrasta la
uretra de forma retrógrada (contraste diluido al 50 % con suero fisiológico). Es importante evitar que
entre aire y mantener la uretra estirada para que no se produzcan acodaduras e imágenes dudosas.

Fase miccional: El llene vesical, se puede realizar colocando una sonda 6-8 French (si existe dificultad
para su paso no se debe insistir) o a través de la cistostomía en los pacientes que la tengan. Llenar la
vejiga con 250 a 300 cc de contraste yodado y solución fisiológica. Se debe elevar la mesa de exploración
para permitir que el paciente orine en posición de pies

Las limitaciones de RUG incluyen dificultad para evaluar estenosis muy distales y evaluar la extensión
proximal de estenosis que son demasiado estrechas para permitir el paso de un contraste adecuado.
Además, la uretrografía proporciona solo una evaluación bidimensional de estenosis y los resultados
pueden verse afectados por la cantidad de estiramiento del pene , el grado de rotación pélvica y habitus
del cuerpo del paciente.

Los riesgos del procedimiento incluyen infección, malestar , reacción de contraste de intravasación de
contraste además del riesgo de exposición a la radiación.

Dispositivos de sujeción uretrográficos (Brodny, Knutson) están disponibles y resultaron ser menos
dolorosos que usar la técnica del catéter de Foley

Cistourestroscopia

La cistoscopia, también llamada cistouretroscopia o uretrocistoscopia, es un método endoscópico que

permite realizar un examen completo del estado del sistema urinario. Mediante un cistoscopio dotado
de una microcámara, se puede penetrar en la uretra y llegar hasta la vejiga.

La cistouretroscopia permite la detección visual precisa de una posible estenosis o puede descartar una
estenosis como causa de la micción obstructiva.
La cistouretroscopia también puede evaluar la presencia de LS u otra patología, pero generalmente no puede evaluar la
longitud de la estenosis, ya que el calibre de la mayoría de los cistoscopios es mayor que la de la mayoría de las estenosis
sintomáticas. Para superar esto, se ha informado el uso de ureteroscopios de menor calibre (6,5 Fr y 4,5
Fr).

Ecouretrogafia se recomienda para mejorar la precisión de la longitud de la estrechez en la uretra

anterior y evaluar las características del tejido fibroso que permitirá determinar el tipo de tratamiento
(escisión o injerto).

Se realiza con un transductor lineal de 7,5 MHz colocado sobre la parte ventral del pene, escroto y
periné mientras se introduce lentamente suero en el meato uretral, obteniendo imágenes de uretra
péndula y hasta el límite de la uretra bulbar profunda.

Proporciona una evaluación tridimensional no invasiva de enfermedad por estenosis uretral anterior;
incluida la ubicación de la estenosis, la longitud y el grado de espongiofibrosis.

Las ventajas del SUG son que se puede realizar de forma ambulatoria, proporciona información sobre la
grado de espongiofibrosis y su costo relativamente bajo.

Las limitaciones de la técnica incluyen una menor sensibilidad. para la detección de estenosis en la
uretra bulbar, dependencia del operador y la necesidad de distensión uretral que requiere anestesia
intrauretral.

Resonancia Magnética

Presenta la ventaja de evitar la radiación en los testículos, medir con mayor precisión la longitud y el
grado de fibrosis, así como diagnosticar patologías asociadas.

En un grupo mixto de estenosis uretrales anteriores y estenosis uretrales posteriores, el uretrograma de

resonancia magnética fue tan precisa (sensibilidad = 100%, especificidad = 91,7%) como combinación de
RUG y sonouretrografía (sensibilidad= 100%, especificidad = 91,7%).

También se encontró que la resonancia magnética es más precisa para diagnosticar patologías
asociadas, por ejemplo, divertículos, tumores, fístulas y cálculos.

La principal ventaja de la resonancia magnética es un mayor detalle anatómico, que se contrarresta con
el costo del procedimiento y la mayor complejidad en la interpretación de imágenes. La técnica no se
usa comúnmente para situaciones de rutina, pero puede ser útil para diagnosticar patologías asociadas
que pueden alterar el manejo del paciente

Flujometría

Permiten medir y pronosticar el tratamiento y el pronóstico, los cuales pueden ser utilizados en el pre y
postoperatorio; al igual que la escala de medición del chorro de orina.

Una tasa de flujo máxima reducida con una meseta prolongada es característica de la obstrucción
constrictiva causada por estenosis uretral.

Sin embargo, la interpretación de los patrones de flujo es subjetiva y no se considera una evaluación
confiable herramienta para la detección de estenosis.

Los parámetros de uroflujometría también se pueden utilizar para seguimiento de los pacientes y en la
evaluación de la respuesta al tratamiento.
Es un examen no invasivo. La gráfica en meseta sugiere obstrucción del tracto urinario inferior. Su
principal utilidad está en el seguimiento de pacientes operados.

EGO

alcanza sensibilidad de 78% a 92% y especificidad de 65% a 98% para infección de vías urinaria.

indicado como prueba básica para descartar infección urinaria o hematuria.

Urocultivo

con antibiograma continúa siendo el estudio confirmatorio de infección urinaria, el cual debe de
tomarse antes del tratamiento empírico con fines de identificar el germen casual de la infección.

Estudios extras

indicados, en caso de pacientes con sospecha de daño renal por infecciones de larga evolución

Diagnóstico Diferencial

Se debe de hacer énfasis en el diagnóstico diferencial de los pacientes con uropatia obstructiva
infravesical como hiperplasia prostática, cáncer de próstata, litiasis, tumor de recto, esclerosis de cuello
vesical.

Tratamiento

Tratamiento puede ser: Instrumentado (dilataciones, cirugía endoscópica) y con cirugía abierta
(Uretroplastía).

El curativo debe ser el de elección para la estenosis bulbar corta ( 1 cm).

• El paliativo está indicado en estenosis mayores de 1 cm y en espera de la resolución definitiva

Dilatación uretral

es un procedimiento de consultorio utilizado en 51 a 58 %, está indicada en estenosis del meato o de la

fosa navicular, estenosis del esfínter y estenosis sencilla o fácil.

Uretrotomía endoscopica

estenosis difícil que requiere guía de alambre

Incluye la uretrotomía interna (57.7 %) por corte frío (bisturí endoscópico) o láser, la aplicación de stents
(1.9 %) o de esteroides (1.9 %).

Procedimiento debe realizarse bajo cobertura antibiótica y el catéter deberá ser retirado en los tres días
posteriores a la instrumentación. Se recomienda usar una guía de alambre en la uretrotomía.
Uretrotomía interna no debe sobrepasar dos procedimientos y en caso de persistencia está
recomendada la plastia uretral.

uretrotomia interna esta indicada como tratamiento inicial en estenosis uretral anterior única, corta
(máximo un cm) localizada en uretra bulbar y sin espongiofibrosis, se ha reportado que la recidiva se
puede presentar entre un 20 a 40%.

Para estenosis de la uretra bulbar no mayores de 2 cm el mejor tratamiento es la exéresis de la estenosis

y anastomosis término-terminal, con una tasa de buenos resultados en un 92-95%.

Uretroplastia

a única opción curativa disponible actualmente para la estenosis bulbar recurrente y la estenosis uretral
anterior

aplica en la estenosis corta y en la estenosis larga (> 1 cm).

Estrechez Corta Escisión de la estrechez y anastomosis termino terminal con o sin aumento.

Estrechez larga (>1cm) Escisión de la estrechez y parche con injerto de mucosa o piel, si hay
contraindicación para el injerto se colocara un colgajo de piel, si falla el segmento uretral afectado
deberá ser retirado y realizar una reconstrucción circunferencial en uno o dos tiempos.

Estenosis de la uretra bulbar entre 2 y 4 cm, se opta para realizar uretroplastía anastomótica
aumentada.

estenosis de la uretra bulbar mayores de 6 centímetros, o estenosis panuretrales, que engloban tanto
uretra peneana como bulbar, la uretroplastía en dos o más tiempos es una buena opción

Uretroplastía peneana

Resección de la estrechez y parche con mucosa oral o un colgajo de piel, si falla el segmento uretral
afectado deberá ser retirado y realizar una reconstrucción circunferencial en uno o dos tiempos.

Tratamiento Europea

Direct vision internal urethrotomy

Se realiza habitualmente como tratamiento de primera línea de las estenosis uretrales [ 187 ]. Por lo general, se realiza con
anestesia general o espinal en países con buenos recursos, pero se ha demostrado que se tolera bien con anestesia local
con o sin sedación

Las tasas de permeabilidad varían considerablemente entre el 8% y el 77% después de DVIU

Indicaciones

Uretrotomía interna con visión directa para estenosis recurrentes y como tratamiento de rescate
después de fallas uretroplastia. Estenosis recurrente se definió como al menos una intervención fallida previa
(uretrotomía endoscópica, dilatación uretral, uretroplastia).

La longitud de la estenosis se identificó como un factor predictivo importante de recurrencia en varias series. Para las
estenosis bulbares, Pansadoro et al . encontraron una tasa de permeabilidad del 71% y del 18% para estenosis <1 cm y ≥ 1
cm respectivamente.

Barbagli y col . comunicaron una tasa de permeabilidad estimada a cinco años del 71%, 51% y 39% para estenosis de 1-2
cm, 2-3 cm y 3-4 cm respectivamente.
Por cada aumento de 1 cm en la longitud de la estenosis, el riesgo de recurrencia aumentaba en 1,22.

Sin embargo, los pacientes sometidos a uretroplastia tenían 2.6 probabilidades más altas de
experimentar una mejora de ≥ 10 ml / s en su flujo urinario máximo en comparación con los que se
someten a uretrotomía.

En pacientes seleccionados con una estenosis bulbar primaria, única, corta (<2 cm) y no obliterante, se
puede esperar una tasa libre de estenosis a cinco años de hasta el 77%.

La uretrotomía interna con visión directa tiene una tasa libre de estenosis del 51% al 71% si se realiza
durante un período corto (<2 cm)

estenosis recurrente después de una uretroplastia bulbar previa

Predictores de falla de "cuchillo frío"

Varios grupos intentaron identificar factores pronósticos para predecir qué pacientes tienen más
probabilidades de fallar inicialmente tratamiento.

Longitud de la estenosis : La longitud de la estenosis se identificó como un factor predictivo importante

de recurrencia en varias series. Para bulbar estenosis, Pansadoro et al. encontraron una tasa de
permeabilidad del 71% y 18% para estenosis <1 cm y ≥ 1 cm respectivamente.

En su estudio prospectivo, Steenkamp y col. informó que por cada aumento de 1 cm en la longitud de la
estenosis, el riesgo de recurrencia se incrementó en 1,22.

Tensión de rigidez (calibre) : Pansadoro y col. reportaron una tasa de permeabilidad del 69% y 34% para
estenosis de más y menos de 15 Fr en calibre, respectivamente.

Número de estenosis : Tasas de permeabilidad más deficientes en el caso de DVIU para estenosis múltiples en
comparación con una estenosis única tanto en el bulbar (18% frente al 50%

Ubicación estricta : Varias series han informado de una mejor tasa de permeabilidad de las estenosis
bulbares en comparación con la estenosis del pene o las estenosis penobulbares . Kluth y col. no pudo
identificar la ubicación de la estenosis como un pronóstico independiente.

Factor, pero solo el 12% de los pacientes tenían una estenosis en la uretra del pene

Indicaciones de uretrotomía interna con visión directa con “cuchillo caliente”

Láseres disponibles para aplicaciones urológicas que incluyen neodimio: YAG, argón, holmio: YAG,
potasio fosfato de titanilo (KTP) y Tm: Yag y se han utilizado para el tratamiento de las estenosis
uretrales.

La tasa media ponderada general libre de estenosis fue 74,9% (371/495) y 68,5% (1874/2735) para láser
vs.cuchillo ”DVIU, respectivamente (p = 0,004). Aunque significativos, los resultados deben interpretarse
con cautela porque de heterogeneidad y porque no se proporcionan detalles sobre la duración del
seguimiento.

DVIU con láser y “bisturí frío” obtuvieron una tasa libre de estenosis del 58,6% y 42,7% respectivamente
y la diferenciadejó de ser estadísticamente significativo (p = 0,09). En la uretra bulbar, el láser y el
"cuchillo frío" DVIU produjeron una tasa libre de estenosis de 52,9% y 60%, respectivamente
Pacientes con un primario, La estenosis bulbar se asignó al azar a DVIU con “bisturí frío” (n = 29) o
uretrotomía con láser de holmio: YAG (n = 34).Después de doce meses de seguimiento, no se identificó
ninguna diferencia significativa en la tasa de permeabilidad (79% para "bisturí frío" DVIU frente al 68%
para la uretrotomía con láser.

Informó una mejor tasa de permeabilidad después de un año con láser (n = 24) en comparación con
"cuchillo frío" (n = 22) DVIU (respectivamente 88% frente a 18%; p <0,05).

Sin embargo, después de dos años el beneficio del láser desapareció y después de cinco años ambas
técnicas mostraron un bajo tasa de permeabilidad: 9% para DVIU de "cuchillo frío" frente a 12% para
DVIU láser.

Complicaciones ambos

Tasa de complicaciones del 6,5% para corte frio

total complication rate of 11.8% para laser

Dilatación

La dilatación se puede realizar en el consultorio, con anestesia local y sin recursos complejos.

Con la dilatación, se estira la mucosa uretral en el sitio de la estenosis y se altera la cicatrización.

Sin embargo, ambas modalidades de tratamiento utilizan el mismo principio para lograr la
permeabilidad uretral: una ruptura de la mucosa uretral en el sitio de la estenosis en la que la
reepitelización debería ocurrir más rápido que la contracción de la herida.

La recurrencia La tasa con un seguimiento breve varía en gran medida entre el 7,7% y el 64,5%.

focal / corta identificada (<1,5 cm) estenosis y estenosis en la uretra bulbar como predictores de un
resultado favorable.

Esteroides: El tiempo hasta la recurrencia fue significativamente mayor en el grupo de esteroides

Mitomicina C : El hidrogel de MMC redujo significativamente la formación de estenosis recurrente

(10% con MMC frente a 50% sin MM, seguimiento de dieciocho meses en estenosis
predominantemente bulbares informó una tasa libre de estenosis de 86% y 63% después de DVIU con y
sin MMC, respectivamente.

Urethral stents : Los stents uretrales están diseñados con el objetivo de oponerse a la contracción de la
herida después de la dilatación o DVIU. La inserción de un stent es un procedimiento corto (<60
minutos) que se puede realizar con anestesia local o espinal como una cirugía de "un día". Solo el 20,6%
de los pacientes tratados con un stent desarrollaron un estenosis dentro de un año frente al 82,8% en el
grupo de control.
Reparaciones abiertas (uretroplastia): sitio y etiología (escenario clínico) opciones de tratamiento

Estenosis uretrales distales (estenosis del meato, estenosis de la fosa navicular)

La reparación abierta de las estenosis uretrales distales puede realizarse en forma de meatoplastia de
Malone, meatoplastia de colgajo de piel o injerto.

Para las estenosis meatales distales cortas, la meatoplastia de Malone (meatotomía dorsal + ventral)
proporciona una técnica con tasas de permeabilidad de hasta el 100% y satisfacción del 83% informada
por el paciente con los resultados cosméticos.

La meatoplastia con colgajo de piel mostró excelentes tasas de permeabilidad que oscilan entre el 85 y
el 100% según tres estudios

que comprende 53 pacientes

Las tasas de permeabilidad con el uso de injertos (OMG o SG) oscilaron entre el 69% y el 91% en 85
pacientes en general.

Estenosis bulbar corta

En general, las "estenosis bulbares cortas" son aquellas susceptible de escisión por estenosis y posterior
reparación anastomótica sin tensión. El límite suele rondar los 2-3 cm. pero puede ser más largo
dependiendo de la anatomía del paciente y la ubicación de la estenosis dentro de la uretra bulbar.

Escisión y anastomosis primaria

Escisión y anastomosis primaria con sección transversal del cuerpo esponjoso (sección transversal de
EPA) transección de escisión y anastomosis primaria

La sección transversal de EPA (tEPA) se basa en la resección de espesor total del segmento de la uretra
bulbar donde se localiza la estenosis y la espongiofibrosis circundante. La reconstrucción se realiza mediante
una anastomosis espatulada sin tensión. tasa de permeabilidad compuesta del 93,8% para tEPA

Con base en esto, respaldaron a tEPA como tratamiento de elección para las estenosis bulbares cortas si
otras técnicas tienen una tasa de permeabilidad esperada por debajo del 90%. Varios autores sugirieron que
la tEPA es la técnica de elección para las estenosis bulbares postraumáticas cortas con obliteración completa de la luz
uretral y espongiofibrosis de espesor.

utilizándose tEPA para estenosis más cortas (<2 cm)

También informaron una mejora en la función eréctil después de la uretroplastia medida un año después de la operación.

La disfunción eréctil después de la uretroplastia bulbar suele ser transitoria, con mejoría después de tres a seis meses. Son
una sensación de frío en el glande (1,6-3,2%) y una disminución de la tumescencia glandular (6%)

Escisión sin transección y anastomosis primaria (ntEPA)

Es una buena alternativa para las estenosis bulbares cortas de todas las demás etiologías. Con una mediana de
seguimiento que oscila entre 17,6 y 37,1 meses, las tasas de permeabilidad informadas son del 93,2 al 99%.

Tasas de disfunción eréctil significativamente más bajas 

Uretroplastia de injerto libre

Esto se debe principalmente a informes de disfunción eréctil después de EPA. MG para estenosis más largas (> 2 cm) 

Estenosis bulbar larga

Para las estenosis no tratadas con EPA, la FGU es la técnica de elección y la mucosa bucal es, en este momento, el injerto
más utilizado. Las tasas de permeabilidad de la FGU de la uretra bulbar son del 88 al 91% con un seguimiento de 12 a 40
meses.

Reparación anastomótica aumentada también es una opción para estas estenosis. Se ha realizado principalmente en casos
en los que la estenosis era demasiado larga (+/- 2-4 cm) para un EPA. Las tasas de permeabilidad después de AAR varían
entre el 91,1% y el 91,9% con un seguimiento de 12 a 28 meses. También se puede realizar para estenosis más largas con
un segmento más corto (casi) obliterante. Sólo se extirpa el segmento más obliterante, se anastomosa la placa uretral y se
reconstruye la uretra con un injerto onlay

La uretroplastia con injerto libre de mucosa bucal después de una uretroplastia fallida alcanza las mismas tasas de
permeabilidad que los casos primarios.

Uretroplastia para estenosis penobulbar o panuretral

Tasas de permeabilidad suelen ser más bajas que en las reconstrucciones más corta

Estenosis de Uretra posterior

Uretroplastia Revista Mexicana de Urología

Amplia variedad de técnicas cuyo objetivo es restaurar la luz uretral, las opciones han evolucionado en
el tiempo, contemplando resecciones y anastomosis primaria, el uso de colgajos y/o injertos de piel y
mucosas. La técnica a utilizar debe ser individualizada y dado que en muchas ocasiones existe más de
una alternativa se evaluará en función del estado de la uretra, la localización y longitud de la lesión,
estado del tejido periuretral, antecedentes y condicionantes generales o locales del paciente.

Una probabilidad de éxito que va desde el 70 al 95% según el tipo de reconstrucción y el tiempo de
seguimiento.

Meato uretral

En los casos refractarios a manejo endoscópico se desaconseja la practica repetitiva de maniobras

endoscópicas y se considera como mejor opción la uretroplastia,(10) la cual puede realizarse en una o
mas etapas, de acuerdo a los hallazgos operatorios y el lecho uretral pre existente.

Se ha descrito el uso de colgajos como la técnica de Jordan o Armenakas y McAninch; o injertos bien sea
con una vía de abordaje abierta o transuretral como lo son la uretroplastia de Gelman y Sohn o Dmitriy
Nikolavsky ; siendo preferible el injerto de mucosa yugal con tasas de éxito entre 94–100%.

Uretra peneana
La técnica de Orandi es útil para las estenosis no obliterativa de la uretra peneana siempre que no se
deban a liquen escleroso. Especial atención en obtener el ancho correcto del colgajo siendo esta la
principal dificultad, este sigue siendo el procedimiento de elección por defecto. Una resección dorsal de
la estenosis y uso inlay de injerto de mucosa bucal puede ser una alternativa siempre que el calibre
uretral esté conservado y el cuerpo esponjoso no se encuentre afectado por la fibrosis, de modo que la
placa uretral permita abrirse al momento de la uretrectomía.

Los inconvenientes de todos los injertos en el cuerpo del pene son la posible contractura del injerto y su
consecuente curvatura.

Un procedimiento de rescate útil para las estenosis sin LS que han sido intervenidas en múltiples
ocasiones, en particular de la uretra pendular, es el abordaje de Swinney-Johansen,(18,19) en donde se
marsupializa la uretra hacia la piel circundante, seguida de la tubularización de un conducto de 2 a 3 cm
de ancho 3 a 6 meses más tarde. Siendo esta descrita como la primera técnica de uretroplastia con
tejido de sustitución.

Uretra bulbar

estándar para el tratamiento de primera vez de una estenosis corta de la uretra bulbar, es la escisión,
espatulación de los dos extremos y anastomosis primaria (cirugía de Barbagli). Igualmente para
estenosis bulbares de 2 cm de longitud en donde la luz uretral está relativamente bien conservada y la
espongiofibrosis está limitada a 1–2 cm, con tasas de éxito alrededor del 90%.

En estos pacientes, realizar una anastomosis con tensión conlleva un riesgo significativo de isquemia y
estenosis recurrente como consecuencia.

Uretra Posterior

lesiones a nivel bulbo membranoso como es el caso de la fractura de pelvis, la mejor opción es la
anastomosis bulbo membranosa, con tasas de éxito alrededor del 90% con variables como conservación
de arterias bulbares