Capítulo 5 Linda Hood

Aplicaciones clínicas del ABR en pruebas neurológicas

5.1 Aplicación y procedimiento
5.1.1 ¿Quiénes deben ser testeados?
5.1.2 Procedimientos de prueba
5.1.3 Identificación de la onda I
5.1.4 Uso de Masking
5.2 Efectos de la pérdida auditiva coclear
5.2.1 Latencia de la onda V
5.2.2 Funciones de latencia-intensidad en pérdida auditiva coclear
5.2.3 Pérdida auditiva de alta frecuencia
5.2.4 Pérdida auditiva asimétrica
5.2.5 Interacciones de la polaridad del estímulo con la hipoacusia coclear
5.2.6 Superación los efectos de la pérdida auditiva periférica
5.2.6.1 Identificación de onda I
5.2.6.2 Factores de corrección
5.2.6.3 Métodos alternativos
5.3 Efectos de la pérdida auditiva por conducción
5.4 Efectos de los trastornos neurológicos
5.4.1 Tumores del VIII par y otras neoplasias
5.4.1.1 Umbral de tonos puros normal y ABR anormal
5.4.1.2 Umbral de tonos puros deficiente y ABR anormal
5.4.1.3 Neurofibromatosis
5.4.1.4 Estrategias en la interpretación de resultados en pacientes con sospecha de
tumor
5.4.2 Enfermedades desmielinizantes y otras enfermedades neurológicas
5.4.3 Otros trastornos neurales que afectan el ABR
5.4.3.1 Neuropatía auditiva
5.4.3.2 Hidroencefalia del cuarto ventrículo
5.4.3.3 Anormalidades vasculares
5.4.4 Traumatismo craneal
5.4.5 Coma y muerte cerebral
5.5 Uso del ABR para la monitorización intraoperatoria y de la unidad de cuidados intensivos
5.6 Fortalezas y limitaciones del ABR en aplicaciones neurológicas
5.6.1 Fortalezas del ABR
5.6.2 Limitaciones del ABR en aplicaciones neurológicas
5.7 Errores técnicos
5.8 Comprobación cruzada entre pruebas

Este capítulo describe los protocolos de prueba de la respuesta auditiva del tronco encefálico (ABR)
utilizados en la evaluación neurológica y las características del ABR en individuos con diversos
trastornos neurales. Aunque los protocolos varían según los centros , el siguiente análisis pretende
representar tanto una visión general de los métodos como algunas de nuestras propias prácticas para
cada tipo de evaluación.
5.1 Aplicación y procedimiento
El ABR se utiliza en pruebas neurológicas para el diagnóstico diferencial. Puede ser utilizado para
asistir en determinación de la presencia o ausencia de un trastorno y, de forma limitada, el sitio
donde se produce el trastorno. En el sistema auditivo, es necesario distinguir una lesión coclear de
una lesión mas central, tales como a lo largo del VIII par o vías del tronco encefálico. El ABR
también es útil en combinación con otras pruebas en la identificación de lesiones difusas , tales
como las asociadas a esclerosis múltiple, y trastornos que no se asocian a una lesión
radiológicamente identificable, como la neuropatía auditiva.
5.1.1 ¿Quiénes deben ser testeados?

Pacientes que reportan mareo, tinnitus unilateral, hipoacusia asimétrica, pérdida auditiva súbita, o
hipoacusia progresiva son buenos candidatos para evaluación con ABR, al igual que los que
refieren mareos o acúfenos sin dificultades auditivas. Los pacientes con elevación inexplicable o
ausencia de reflejos musculares del oído medio (MEMR), pérdida auditiva unilateral,
reconocimiento anormalmente pobre de palabras en silencio, reconocimiento de palabras reducido
en ruido y/o rollover PIPB (índice de máximo y mínimo roll-over) también son buenos candidatos
para la evaluación ABR.
5.1.2 Procedimientos de prueba

Los estímulos click se presentan a un nivel muy por encima del umbral (normalmente entre 70-90
dB nHL) en cada oído individualmente. Se utilizan tasas iniciales de presentación de estímulo que
oscilan aproximadamente entre 10 y 30 estímulos por segundo para obtener información de
referencia. Se utilizan tasas de presentación como 11.1 o 27.7 estímulos por segundo para evitar
tasas de repetición que son múltiplos de 60 Hz que podrían introducir artefactos de línea eléctrica en
la respuesta. Cuando no se obtienen respuestas claras
con estas tasas, la tasa de presentación debe reducirse
por debajo de 10 por segundo (por ejemplo, 7.7 por
segundo). Si no se obtienen respuestas claras a la
intensidad inicial de la prueba, puede aumentarse la
intensidad de los estímulos para definir mejor las
respuestas. Se debe tener cuidado de no exceder los
niveles máximos de confort del paciente para los
estímulos de prueba. Utilizando los parámetros estándar
de la prueba ABR de clic que se muestran en la Tabla 5-
1.Por lo general, se promedian entre 1.000 y 2.000
barridos para obtener un número suficiente de respuestas
para la interpretación, y cada condición de prueba se
repite para garantizar la replicabilidad de las respuestas.
La presentación de un estímulo a una velocidad superior
a 50 por segundo y una serie de latencia-intensidad
también pueden incluirse en la evaluación neurológica.
5.1.3 Identificación de la onda I
Un problema de diagnóstico frecuente, sobre todo cuando se realizan pruebas a personas con
pérdida auditiva de alta frecuencia, es la dificultad para identificar la onda I. La identificación de la
onda I suele ser necesaria para determinar los intervalos de latencia entre ondas para las ondas I-III
y I-V. La latencia de la onda V a una señal de 75 dB nHL de 6.0 ms o menos que sea simétrica con
la respuesta del otro oído suele representar un ABR normal, aunque se producen excepciones. En
este caso, una latencia de onda I específica es menos necesaria para garantizar un intervalo de ondas
I-V normal. Dado que la onda I a 75 dB nHL no suele producirse a menos de 1.4 a 1.6 ms, un
intervalo de ondas I-V de 4.4 a 4.6 ms es el peor caso que podría darse cuando la latencia de la onda
V es de 6.0 ms o menos. Sin embargo, para una interpretación correcta, estos ABR deben
examinarse detenidamente para detectar cualquier anomalía o asimetría y, aun así, deben realizarse
esfuerzos para obtener una onda I.
Los métodos utilizados para aumentar la amplitud aparente de la onda I incluyen (a) aumentar la
intensidad del estímulo, (b) disminuir la frecuencia de presentación, (c) comparar los clics de
rarefacción y condensación para distinguir los potenciales cocleares de las respuestas neurales, (d)
utilizar la electrococleografía (ECochG) donde se coloca un electrodo cerca de la cóclea (por
ejemplo, en el promontorio del oído medio o en el conducto auditivo externo cerca del tímpano), y
(e) utilizando un montaje de registro horizontal en el que el registro se obtiene entre los electrodos
de los respectivos lóbulos de la oreja (A1 y A2)
El uso de electrodos en el conducto auditivo externo, especialmente los colocados en la membrana
timpánica o cerca de ella, combina los procedimientos ECochG para delinear los componentes
tempranos con el registro ABR para cuantificar el intervalo I-V de las ondas. Esto puede
proporcionar un procedimiento clínico útil en los casos en los que la identificación de la onda I es
difícil (por ejemplo, Ferraro y Ferguson, 1989). Brantberg (1996) informó sobre 50 pacientes con
signos auditivos unilaterales que presentaban un retraso de la onda V en el oído sintomático y una
ausencia de la onda I en ese oído. Con el uso de un electrodo de canal auditivo se obtuvo una onda I
identificable en el 72% de los casos.
5.1.4 Uso de Masking

Cuando existen diferencias significativas de sensibilidad entre los dos oídos, se recomienda
enmascarar el oído opuesto (Clemis y Mitchell, 1977; Humes y Ochs, 1982; Ozdamar y Stein, 1981;
consulte el estudio de caso 8). Idealmente, se podría evitar el enmascaramiento en la mayoría de los
casos mediante el uso de audífonos de inserción (Killion, 1984). Si se necesita enmascaramiento,
entonces un ruido de banda ancha es el mejor enmascarador cuando se usa un estímulo de click
porque el espectro del click abarca un amplio rango de frecuencia. Las reglas que se aplican a la
necesidad de enmascaramiento y la cantidad de enmascaramiento a utilizar son similares a las reglas
que se aplican a las pruebas audiométricas de tonos puros convencionales, en las que se deben
conocer los umbrales tanto de conducción aérea como de conducción ósea.
5.2 Efectos de la pérdida auditiva coclear

El grado de pérdida auditiva periférica y la configuración de la pérdida pueden afectar la capacidad

de obtener una ABR, la definición de los componentes de la forma de onda y los parámetros de
latencia y amplitud. Sin embargo, el grado de pérdida auditiva nunca debe impedir un intento de
obtener un ABR (consulte el Estudio de caso 8).
5.2.1 Latencia de la onda V

Se han observado latencias de onda V normales a niveles de estímulo de 70 a 90 dB nHL en

pacientes con enfermedad de Méniere y pérdidas auditivas de hasta 60 dB HL (Galambos & Hecox,
1978; Picton et al., 1977; ver Caso 1). Bauch y Olsen (1986, 1987) informaron que la latencia de la
onda V y la morfología de la forma de onda se vieron afectadas progresivamente por mayores
grados de pérdida auditiva periférica, así como por pendientes crecientes de pérdida auditiva. En su
serie de 458 pacientes, obtuvieron ABR normales en casi todos los pacientes cuya sensibilidad
auditiva era normal hasta los 2000 Hz y mejor que 35 dB HL a 3000 y 4000 Hz. Cuando la pérdida
auditiva a 4000 Hz excedía los 50 dB HL, la onda I a menudo estaba ausente, y cuando los
umbrales de 2000 a 4000 Hz estaban en el rango de 50 a 70 dB HL, el número de las ABR
anormales aumentaron rápidamente. Los pacientes con audiogramas con pendiente pronunciada
hacia abajo (es decir, mayor pérdida auditiva de alta frecuencia) mostraron retrasos en la onda V,
que pueden estar relacionados con la estimulación de menos regiones basales y más apicales de la
cóclea.
Pacientes con audiogramas ascendentes; especialmente aquellos con mejor audición de 2000 a 4000
Hz, tienen más probabilidades de producir ABR normales. Cuando se obtuvieron promedios de
2000, 3000 y 4000 Hz, el 72% de los ABR fueron normales para promedios de tonos puros de 50 a
59 dB HL (Bauch Olsen, 1987). Incluso los promedios de tonos puros de 70 a 79 dB HL, el 41% de
los ABR se consideraron normales.
5.2.2 Funciones de latencia-intensidad en pérdida auditiva coclear

Los cambios de latencia predecibles ocurren con alteraciones en la intensidad, y algunos

componentes de la respuesta deben observarse en niveles dentro de 15 a 20 dB del umbral de
comportamiento. Con algunas limitaciones, el ABR proporciona información sobre la audición
periférica y puede usarse para distinguir entre diferentes tipos de pérdida auditiva. Esta aplicación
de la ABR se analiza en el Capítulo 6.
La función latencia-intensidad observada en la pérdida auditiva coclear suele ser más pronunciada
que la que se observa en personas con audición normal o pérdida auditiva conductiva o retrococlear
(Coats, 1978; véase la figura 3-1). Esto ocurre porque la latencia de la onda V aumenta a
velocidades más rápidas que las normales a intensidades moderadas. A medida que aumenta la
intensidad del estímulo, la amplitud de la respuesta también aumenta más rápidamente en sujetos
con pérdida auditiva coclear que en sujetos con audición normal. En pacientes con pérdida auditiva
de alta frecuencia, la latencia de la onda V aumenta, lo que requiere un mayor nivel de intensidad
antes de poder identificar una onda V.
5.2.3 Pérdida auditiva de alta frecuencia

Los sujetos con pronunciada pérdida auditiva de alta frecuencia también muestran un intervalo de
latencia interpeak I-V reducido (Coats, 1978) porque la onda I se prolonga más que la onda V. Se
ha informado que el intervalo de las ondas I-V disminuye progresivamente con el aumento de la
pérdida auditiva coclear en las frecuencias más altas (Elberling y Parbo, 1987). Aunque estos
cambios fueron constantes a lo largo de la edad, los hombres mostraron una mayor disminución que
las mujeres, con una pérdida auditiva creciente en el intervalo de ondas I-V.
5.2.4 Pérdida auditiva asimétrica

Debido a que la mayoría de los tumores del VIII par, con la excepción de aquellos en pacientes con
neurofibromatosis, son unilaterales, a menudo resultan pérdidas auditivas asimétricas. Si la pérdida
auditiva es inferior a aproximadamente 60 dB HL y es de origen coclear, el resultado habitual son
ABR normales a clicks de alta intensidad. Los estímulos que son aproximadamente 20 dB más altos
que los umbrales en el rango de 2000 a 4000 Hz suelen ser suficientes para que el efecto de
reclutamiento supere el efecto de la pérdida auditiva. Si no es posible presentan estímulos a 20 dB
por encima del umbral de una pérdida auditiva coclear, es posible que las latencias no alcancen los
valores normales.
5.2.5. Interacciones de la polaridad del estímulo con la audición coclear
La polaridad del estímulo utilizado para registrar el ABR puede interactuar con la respuesta
obtenida. El uso de estímulos de polaridad alterna puede resultar en la cancelación de la respuesta
debido al registro de componentes que están fuera de fase. Por lo tanto, recomendamos el uso de
clics de condensación o rarefacción individualmente y no recomendamos el uso de estímulos de
polaridad alterna. Si el artefacto del estímulo es grande, entonces puede ser deseable adquirir
respuestas a clics de condensación y almacenarlas en la memoria de una computadora y adquirir
respuestas a clics de rarefacción y almacenarlas en otra memoria. Luego, tras la inspección de las
respuestas y la determinación de que no hay grandes cambios de latencia con cambios de polaridad,
los dos conjuntos de respuestas se pueden sumar para reducir el artefacto del estímulo. El uso de
auriculares de inserción reduce la contaminación de la respuesta por el artefacto del estímulo.
5.2.6. Superar los efectos de la pérdida auditiva periférica
Quizás una de las mayores limitaciones y frustraciones en el uso del ABR ocurre en la evaluación
de pacientes con pérdida auditiva periférica sustancial. La eficacia del estímulo se ve disminuida
por la pérdida de audición periférica, lo que dificulta la claridad. Definición de formas de onda,
particularmente componentes anteriores, que pueden nublar la interpretación de las diferencias entre
oídos.
5.2.6.1 Identificación de ondas
La identificación de la latencia de la onda 1 permitirá el cálculo del intervalo de las ondas I-V y
resolverá si el motivo del retraso de la onda I está relacionado con la pérdida auditiva periférica o
una lesión retrococlear. La mejora de Wave I se puede lograr mediante cambios paramétricos, como
la disminución de la frecuencia del estímulo, el aumento de la intensidad del estímulo, el uso de un
canal auditivo o un electrodo timpánico, o una ECochG transtimpánica. Los electrodos timpánicos o
transtimpánicos generarán la onda I más grande y, en general, son más útiles para distinguir la onda
I en estos casos difíciles. Si hay alguna actividad sincrónica presente en el período de latencia
inicial, es útil invertir la polaridad del estímulo para distinguir la ubicación de la cóclea. respuesta
(micrófono coclear) y diferenciarla de la actividad neuronal (es decir, Onda I)
5.2.6.2. Factores de corrección
Algunos médicos recomiendan el uso de factores de corrección para la pérdida auditiva, aunque
esto debe abordarse con precaución. Por ejemplo, Selters y Brack mann (1979) recomendó restar
0,1 ms de onda V la latencia de onda por cada 10-dB aumento del umbral por encima de 50 dB HL,
a 4000 Hz. En un estudio, el uso de este factor de corrección en pacientes con pérdida auditiva
superior a 50 dB a 4000 Hz mostró una disminución en los resultados falsos positivos con el factor
de corrección, pero un ligero aumento en la tasa de falsos negativos. Existen métodos adicionales,
que pueden ser más directos para abordar el problema, que pueden usarse para adquirir respuestas
que ayuden en la interpretación. lo más el método directo es tratar de mejorar la Onda I utilizando
los procedimientos anteriores descrito.
5.2.6.3 Métodos alternativos
Otro método para superar los efectos de la pérdida auditiva de alta frecuencia, particularmente la
pérdida asimétrica, utiliza ráfagas de tono de frecuencia media donde la audición es más simétrica.
En estos pacientes, la frecuencia más alta donde la audición es bastante normal y simétrica entre los
oídos puede producir una mejor sincronía que cuando la pérdida auditiva es sustancial y, por lo
tanto, permitir la adquisición de información más útil.
de lo posible con un estímulo clic. Telian y Kileny (1989) recomendaron el uso de ráfagas de tonos
de 1000 Hz en cada oído cuando la audición es relativamente normal o simétrica entre los dos oídos
en este rango de frecuencia. Aunque es posible que no se obtengan las ondas I y III, debería ser
posible registrar una onda V si la pérdida es de naturaleza coclear y comparar las latencias de la
onda V para cada oído. Si el
latencias son similares, entonces es más probable que la pérdida sea de origen coclear. Para las
ABR obtenidas usando ráfagas de tonos de 1000 Hz, las diferencias de latencia interaural tienden a
ser más variables entre pacientes con pérdida auditiva sensorial (coclear) para ráfagas de tonos que
para chasquidos, y relativamente no se ven afectadas por asimetrías auditivas por encima de 1000
Hz (Gorga, Kaminski, Beauchaine y Schulte , 1992). Aunque la mejora en la sensibilidad y
especificidad de la prueba obtenida al agregar la condición de ráfaga de tonos de 1000 Hz a la
batería de pruebas puede parecer limitada, puede proporcionar una medida de confirmación útil
(Campbell y Brady, 1995).
Generalmente, los ABR se comparan entre oídos para estímulos presentados a niveles de igual
intensidad. En los casos en que existen diferencias significativas en la sensibilidad y no se pueden
obtener grabaciones de ráfaga de tonos, otro método alternativo que puede ser útil es comparar las
respuestas obtenidas a intensidades que están equilibradas en volumen entre los dos oídos. En este
caso, se le pide al paciente que informe cuando los estímulos son igualmente fuertes en cada oído.
Prácticamente, los estímulos presentados a través de auriculares se lateralizarán hacia el oído donde
el estímulo es más fuerte cuando hay un desequilibrio en el volumen. Cuando los estímulos son
igualmente fuertes en cada oído, debe escucharse un solo estímulo en el centro de la cabeza. En
nuestra práctica, hemos encontrado útil que el paciente simplemente señale el lugar de la cabeza
donde escucha el estímulo. Cuando los clics son iguales en volumen, el paciente debe señalar el
centro de la cabeza. Después de esta determinación de niveles de intensidad igualmente altos, los
ABR se pueden obtener en estas dos intensidades y las latencias de onda V se comparan para la
simetría de las respuestas de los dos oídos.
El médico debe abordar todos estos métodos
alternativos con precaución porque pueden
existir interacciones desconocidas con la
naturaleza y configuración de la pérdida auditiva.
Sin embargo, cuando los datos son difíciles de
interpretar o no se pueden interpretar, la
información adicional puede resultar útil junto
con otros hallazgos audiológicos y médicos.
5.3 Efectos de la pérdida auditiva conductiva

La pérdida auditiva conductiva da como resultado una prolongación de todas las ondas; con
intervalos entre picos que permanecen dentro de los límites. La función de latencia-intensidad de la
Onda V se desplaza del rango normal para todas las intensidades de estímulo (Figura 5-2). El
cambio en la latencia de toda la forma de onda es el resultado de la reducción en el nivel de la señal
que llega a la cóclea por el conductor. pérdida de la audición. La cantidad que la función de
latencia-intensidad para los estímulos de clic es compensación de la función normal de latencia-
intensidad es generalmente consistente con la cantidad de pérdida auditiva conductiva en las
frecuencias más altas.
Se ha informado la prolongación de la onda I en la otitis media, con un retorno a los valores
normales después de que se resolvió la otitis. Se informa que las funciones de latencia-intensidad de
la onda V se correlacionan bien con el canal auditivo oclusión y efusión del oído medio, pero no
trastornos de la cadena osicular
Informes recientes también sugieren que los efectos a largo plazo de la otitis media con derrame
(OME) pueden afectar la ABR incluso después de que la sensibilidad auditiva haya vuelto a la
normalidad. Hall y Grose (1993) compararon niños con y sin antecedentes de otitis media y
encontraron que los niños con antecedentes de OME tenían ondas III y V significativamente
prolongadas e intervalos I-III y I-V prolongados. Estos resultados, junto con las diferencias
anormales en el nivel de enmascaramiento, sugieren la posibilidad de algún tipo de procesamiento
anormal del tronco encefálico en el grupo con antecedentes de OME.
La falta de colocación de auriculares supraaurales sobre los canales auditivos, los cambios en los
auriculares como resultado del movimiento del paciente y el colapso de los canales auditivos como
resultado de la presión de los auriculares pueden simular pérdidas conductivas y producir un ABRS
anormal falso. Debido a que la prolongación de la onda V también puede ser compatible con una
lesión retrococlear, se debe tener cuidado para asegurarse de que los auriculares estén colocados
correctamente y que los canales auditivos no se colapsen con uno o ambos auriculares. El uso
generalizado de auriculares de inserción ha ayudado a superar este problema, y se recomienda el
uso de auriculares de inserción en las pruebas de potenciales evocados.

5.4 Efectos de los trastornos neurológicos

El ABR es sensible a los trastornos neurológicos del octavo nervio y del tronco encefálico bajo a
medio. Estos trastornos incluyen lesiones ocupantes de espacio, lesiones difusas y anomalías
funcionales (fisiológicas).
5.4.1. Tumores del VIII par y otras neoplasias
Los tumores a lo largo de la vía del octavo nervio, como los schwannomas vestibulares (también
denominados a veces neuromas del acústico, neurinomas o neurilemomas) y otras neoplasias
(incluidos meningiomas y gliomas) pueden provocar una prolongación de la latencia absoluta,
prolongación de los intervalos de latencia entre ondas, degradación de la forma de onda y/o
ausencia de ondas, particularmente las ondas posteriores. La latencia absoluta de la onda V se
prolonga en todas las intensidades. En una serie de 61 pacientes con tumores confirmados del
octavo nervio o del ángulo pontocerebeloso, el 30 % no tenía ondas perceptibles, el 44 % tenía
algunas ondas presentes (principalmente ondas I y/o V) y el 26 % mostraba todas las ondas
presentes, aunque las latencias no eran normales. Más pacientes con tumores más grandes carecían
de respuestas, aunque esta observación de un ABR muy pobre o ausente debería no debe usarse
para predecir el tamaño del tumor. Además, en casos de tumores grandes, se han informado
registros anormales del lado contralateral.

Se han observado tumores del octavo par craneal y trastornos auditivos del tronco encefálico en
pacientes cuando la relación de amplitud de la onda V/I es inferior a 0,5, cuando la diferencia de
latencia de la onda V entre los oídos aumenta más allá de 0,4 ms; y como resultado de aumentos de
tarifas. Los tumores dentro del tronco encefálico también pueden resultar en formas de onda
degradadas, latencias aumentadas y ondas ausentes que se generan rostrales al sitio de la lesión. El
aumento de la tasa de estímulo puede provocar prolongaciones en el intervalo de las ondas I-V en
pacientes con tumores acústicos más allá de lo observado en individuos normales

La identificación positiva de tumores mediante pruebas ABR se ha informado a una tasa del 92 al
98% ABRS normal se asocian con mayor frecuencia con tumores pequeños
En una serie retrospectiva de 197 pacientes, Chandrasekhar, Brackmann y Devgan (1996)
informaron una diferencia significativa en la sensibilidad con respecto al tamaño del tumor. Con la
diferencia de latencia interaural ABR como parámetro de medición, la sensibilidad de la prueba en
su serie varió del 100 % en tumores de 3,0 cm o más grandes al 83,1 % para tumores de 1,0 cm o
menos. En una serie de 75 pacientes, Bauch et al. (1996) encontraron que las anomalías en el
intervalo de ondas I-V aumentaron del 77 % en pacientes con tumores menores de 1,0 cm al 96 %
en pacientes con tumores mayores de 2,0 cm.
En un estudio prospectivo de 105 pacientes, el 87,6 % tenía ABR anormales y el 12,4 % tenía
ABRS normal (Gordon & Cohen, 1995). Los 18 pacientes con tumores de más de 2,5 cm tenían
ABRS anormal; de 29 pacientes con tumores de 1,6 cm a 2,0 cm, el 86 % tenía ABRS anormal; de
49 pacientes con tumores de 1,0 a 1,5 cm de diámetro, el 89 % tenía ABR anormales; y de 13
pacientes con tumores de 9 mm o más pequeños, el 69 % tenía ABR anormales.
La resonancia magnética nuclear (RMN) con gadolinio-dietilentriamina ácido pentaacético (Gd-
DTPA) proporciona una herramienta diagnóstica muy sensible en la identificación de tumores del
octavo par craneal. La RM con Gd-DTPA no implica radiación ni tiene los efectos secundarios que
acompañan a la tomografía computarizada (TC) con contraste de aire y proporciona suficiente
realce de la señal para permitir la identificación de tumores tan pequeños como 0,3 cm x 0,3 cm.
Algunos pacientes en los que se identifican tumores mediante Gd-MRI son asintomáticos, y se
desconoce si estos pacientes se volverán sintomáticos en el futuro. Varios factores, como el costo y
la disponibilidad, pueden influir en la determinación de si la evaluación de los pacientes con
sospecha de tener un tumor en la región del ángulo pontocerebeloso debe comenzar con ABR o
MRL.
5.4.1.1 Umbral de tonos puros normal y ABR anormal
También ha habido una serie de informes de pacientes con umbrales de tonos puros esencialmente
normales que tienen ABR anormales y tumores o neuropatía auditiva. Mediante el uso de una
combinación de latencias absolutas y entre ondas, diferencias de latencia interaural y presencia de
forma de onda. Musiek, Josey y Glasscock (1986) encontraron ABRS anormales en 15 de 16
pacientes con tumores que tenían umbrales de audición de 25 d8 HL o mejores entre 500 y 4000
Hz. Los tumores variaron en tamaño de 0,5 a 4,5 cm. y el tamaño de la lesión no se correlacionó
con los resultados de ABR.
5.4.1.2 Umbral de tonos puros deficiente y ABR anormal
También es posible tener umbrales de tonos puros muy bajos con una función coclear bastante
normal. Esto se observa en los casos en que la pérdida auditiva está relacionada con un efecto del
tumor del octavo nervio, que puede o no estar relacionado con la interferencia con el suministro de
sangre a la cóclea. Los pacientes con neuropatía auditiva también pueden mostrar umbrales de tonos
puros deficientes con emisiones otoacústicas normales y una ABR ausente o marcadamente
anormal. En casos de neuropatía auditiva, las emisiones otoacústicas y el ABR son un diagnóstico
poderoso. combinación de tic. En los casos de tumores del octavo nervio, las emisiones otoacústicas
pueden estar presentes o no.
En algunos casos de pérdida auditiva coclear severa de alta frecuencia, puede ser imposible obtener
un ABR. Sin embargo, la presencia de una pérdida audiométrica grave o incluso total no debe
descartar el uso de ABR porque las Ondas I y II normales se ven ocasionalmente en pacientes que
no tienen respuesta audiométrica. Esta anomalía es patognomónica de una lesión del octavo nervio
cerca de la unión del octavo nervio con el núcleo coclear.
5.4.1.3. Neurofibromatosis
Las neurofibromatosis se dividen en dos subclases, neurofibromatosis tipo 1 (NF1) y
neurofibromatosis tipo 2 (NF2). Estas son dos entidades genéticamente distintas que involucran al
sistema auditivo. La NF1 es un trastorno multisistémico que con frecuencia involucra al sistema
auditivo. La NF2 se caracteriza por schwannomas vestibulares bilaterales y, a veces, se asocia con
múltiples tumores intracraneales y espinales. La afectación del sistema auditivo se caracteriza por
MEMR y ABRS anormales, y la prueba es útil tanto en pacientes con NF1 como con NFZ y en
poblaciones pediátricas y adultas. La mayoría de los tumores del octavo nervio en niños se han
asociado con neurofibromatosis, aunque se han informado casos de niños con un schwannoma
vestibular no asociado con neurofibromatosis
5.4.1.4. Estrategias en la Interpretación de Resultados en Pacientes con Sospecha de Tumores
Hay una serie de parámetros ABR que se pueden utilizar al interpretar los resultados de las pruebas
y separar a los pacientes normales de los anormales. Las revisiones de grandes series de pacientes
con tumores pueden ayudar a arrojar luz sobre la sensibilidad y especificidad de los diversos índices
ABR.
El intervalo de ondas I-V generalmente se considera la característica más robusta del ABR. Aunque
varias anormalidades de ABR están asociadas con tumores del octavo nervio, un intervalo
prolongado de ondas I-V o la ausencia de componentes más allá de las ondas I o II es a menudo lo
más fácil de interpretar. Debido a que la latencia del intervalo de ondas I-V parece más eficaz para
identificar el ángulo pontocerebeloso tumores, es importante intentar obtener una Onda 1 clara
utilizando la técnica descrita anteriormente.
En una comparación de ABR en 32 pacientes con lesiones del tronco encefálico y 33 pacientes con
lesiones cocleares, el intervalo de ondas I-V se consideró el parámetro clínico más valioso. En otra
serie de 75 pacientes con tumores, se determinó que el intervalo de ondas I-V era el AB más
eficiente.La combinación de varios parámetros puede mejorar la sensibilidad a la afectación del
tronco encefálico, pero también aumentar la tasa de falsos positivos.
Debido a que los tumores del octavo nervio generalmente son unilaterales, las comparaciones entre
los dos oídos pueden ser útiles en varios parámetros diferentes. Por ejemplo, un paciente con un
astrocitoma cerebeloso mostró intervalos de ondas 1-V normales con la única anomalía de un
intervalo prolongado de ondas 1-III en un oído en comparación con el otro oído. Por lo tanto, cada
parámetro de la respuesta debe considerarse en su totalidad e ingresarse en la interpretación clínica
general.
En los casos en que la Onda I no sea perceptible, una combinación de medidas puede ser útil. Por
ejemplo, en un estudio retrospectivo de 111 pacientes con tumores del ángulo del cerebelo por
(CPA) y 1370 pacientes sin tumores, Stanton y Cast 96 (1996) encontraron que, aunque el intervalo
de las ondas I-V era la mejor medida en los casos en que no estaba disponible, un La combinación
de la latencia de Wave V y la diferencia de latencia interaural de onda V fue útil para identificar
pacientes con tumores.
5.4.2. Enfermedades desmielinizantes y otras enfermedades neurológicas
El porcentaje de ABRS anormal en pacientes con esclerosis múltiple (EM) varía entre estudios de 0
a 93%, con un promedio de 61% en 16 estudios. Los ABR en pacientes con esclerosis múltiple
pueden mostrar latencias prolongadas entre ondas, mayor amplitud de las ondas anteriores que
posteriores en la respuesta, ondas ausentes y mala replicabilidad. informó que el 32% de 202
pacientes con esclerosis múltiple mostró ABRS caracterizado principalmente por una amplitud
anormal de la onda V y una latencia anormal entre ondas de las ondas III-V.
Jerger et al. (1986) informaron ABR anormales en el 52% de sus 62 pacientes diagnosticados con
esclerosis múltiple "definitiva". Al combinar los resultados de ABR con los reflejos musculares del
oído medio, las diferencias de nivel de enmascaramiento y la audiometría del habla, la
identificación de anomalías auditivas aumentó al 90%.
Stockard (1980) informaron que el aumento de la latencia entre ondas era diagnósticamente más
definitivo que la amplitud. Existe controversia sobre si los aumentos en la tasa de estímulo pueden
mejorar los cambios de latencia en pacientes con esclerosis múltiple
El tratamiento y los períodos de remisión en la esclerosis múltiple pueden reflejarse en cambios en
las características de la ABR. La ABR anormal, la ausencia de MEMRS y la reducción del
reconocimiento del habla también se han asociado con la pérdida de audición de inicio repentino
relacionada con la esclerosis múltiple.
Se han informado ABR anormales en pacientes con enfermedad de Parkinson, con lesiones
cerebrales globales y en pacientes que están comatosos como resultado de traumatismo
craneoencefálico cerrado. Se han informado ABR asimétricos en casos de albinismo (síndrome de
Chédiak-Higashi) en los que se sospecha un desvío de las vías auditivas
ABRS anormal ocurrió en 6 de 60 niños evaluados que se habían recuperado de meningitis
bacteriana. En general, los niños con ABR anormales también mostraron otras complicaciones, y no
fueron infrecuentes las convulsiones, la dificultad respiratoria y la hidrocefalia. Los pacientes
restantes eran audiológica y neurológicamente normales o tenían ABRS compatible con pérdida
auditiva periférica.