Métodos, Bloque 1, lunes 19 de marzo.

Impedanciometría.

Es un examen objetivo. No depende de la participación del paciente. Todo lo realiza el equipo.

Madsen Zodiac 901 (Clínico). Interacoustic AT 235 (portátil, menos pruebas, operativos).

El equipo Madsen se encuentra en el centro de salud la colina.

Los impedanciometros deben tener una sonda, donde se inserta una oliva, que luego va en el CAE
del paciente, y lo otro que debe tener es un fono que va en uno de los oídos.

La Impedanciometría sirve para el estado del oído medio, y su funcionalidad.

Mecanismos de amplificación del oído medio.

 Diferencias áreas entre membrana timpánica y oval.

 Efecto palanca de la cadena de huesecillos.
 Juego de ventanas; redonda y oval.

El sonido viaja, ingresa por el CAE, atraviesa la membrana timpánica, y el sonido sigue viajando por
la cadena de huesecillos, atraviesa la ventana oval, y sigue por todo el órgano de corti, nervio, vía
auditiva.

El sonido se va amplificando, y estos son los 3 medios que presenta el oído para amplificar el
sonido. Son todas estructuras/mecanismos que están a nivel de oído medio. Membrana timpánica,
cadena de huesecillos, juego de ventanas, está todo conectado en la caja timpánica.

Diferencia entre las membranas, el estribo se inserta en la ventana oval. El efecto palanca en la
cadena de huesecillos; martillo, yunque, estribo. El juego de ventanas se produce entre la ventana
oval y redonda.

Definiciones:

 Inmitancia acústica: transferencia de energía acústica sin importar el modo en el que se

realiza y que involucra el concepto de impedancia y admitancia.
 Impedancia acústica: es la oposición que tiene el oído medio al paso del sonido.
 Admitancia acústica: energía sonora transmitida a nivel de la membrana timpánica hasta
el oído interno.
Son cosas opuestas, la impedancia es la oposición del sonido que va a ocurrir a nivel de oído
medio, el sonido va viajando por el oído externo, medio, interno y hay una oposición del oído
medio frente al paso del sonido, y ahí estamos hablando de impedancia, y todo lo que pase, por
oído externo, medio e interno lo que logre pasar de energía, se habla de admitancia.

Impedancia acústica: 3 factores.

- Masa (m)
- Rigidez o elasticidad (s)
- Roce (r)

√ r 2 +(2 πfM−k / 2 πf )❑2

Z: Impedanciometría.

R: Resistencia a roce.

M: masa.

K: coeficiente de elasticidad.

F: Frecuencia.

2πfm; o sea el 2pi f de frecuencia y m de masa es la reactancia de masa.

k/2πf; reactancia de rigidez o elasticidad.

Estos 3 factores, roce, masa y rigidez/elasticidad están insertos en la fórmula de la impedancia

acústica.

Hay dos conceptos que están insertos que van a influir en la impedancia acústica, una es la masa y
el otro es la rigidez o elasticidad. En ambos; masa o rigidez lo que se ve involucrado es la
frecuencia ¿por qué? Porque cuando hay un elemento de masa afectado el oído medio se va a
dificultar el paso del sonido o de la frecuencia aguda, y se va a ver que hay mejor paso de la
frecuencia grave.

A diferencia de la rigidez, cuando hay un efecto de rigidez que me está afectando el oído medio las
frecuencias que se van a ver comprometidas con esta rigidez son las graves, favoreciendo el paso
de las agudas.

Hay patologías que afectan la masa y la rigidez, a nivel de oído medio.

Una patología que afecta a la masa, es un colesteatoma, que es una masa ubicada a nivel de oído
medio, si ese colesteatoma lo tengo ubicado en el oído medio, cuando pasa el sonido las
frecuencias que se va a ver afectadas en la audición de ese paciente son las agudas, a diferencia de
las graves que van a pasar mas fácilmente.

Si hay un componente de rigidez afectando a nivel de oído medio como por ejemplo como una
otosclerosis, la platina del estribo se fija a la ventana oval, y esa rigidez lo que hace es dificultar el
paso de los sonidos graves a diferencia de las agudas.
Ambos factores, frecuencia, masa, rigidez, influyen en lo que es impedancia acústica. Y todo eso se
ve traducida en la audición de un paciente.

Si hay un aumento de masa a nivel del oído medio

tendremos dificultad para los tonos agudos.

Si hay un aumento de rigidez tendremos dificultad para

tonos graves.

Ambas reactancias, son antagonistas.

Complianza acústica: es la propiedad que tiene el

tímpano para dejarnos modificar por la presión sonora
(facilidad de dejar pasar sonido). Se mide en cc.

Es la capacidad que tiene el oído para dejar pasar el sonido.

Lo que vamos a medir en la Impedanciometría, son los timpanogramas; lo que se mide son las
variaciones de las complianzas.

Lo que se mide en la Impedanciometría es el timpanograma y el reflejo acústico. Son unas de las

grandes pruebas que se le realizan a todos los pacientes.

El impedanciometro es el equipo de donde sale una cánula, y se inserta la oliva, y un fono, cada
uno va en un oído. La cánula en donde se inserta la oliva lo que tiene son 3 tubitos. Todas las
cánulas de los impedanciometros tienen 3 partes.

Generador de tonos puros/bocina y parlante; lo que hace es emitir el sonido de prueba, para yo
poder registrar o medir timpanograma o reflejo acústico, debo emitir un sonido, que viaja hasta
generar una respuesta. Entonces para emitir un sonido el equipo debe tener un generador de
tonos o bocina parlante. Entrega un tono de prueba de 220 hz a 80 dB SPL.

Hay un segundo tubito en donde está la bomba de aire/manómetro, esto me va a permitir las
variar las presiones sonoras. Para medir el timpanograma yo necesito variar las presiones a nivel
del oído medio y eso me lo va a permitir esta bomba de aire con el manómetro.

Lo otro que debe tener es el aparato de medición o micrófono, que se conoce como puente
electro acústico; lo que tiene es un micrófono, un volumen de oído equivalente que lo que hace es
tomar el sonido que se refleja, es decir el sonido que se devuelve con este micrófono, tiene un
amplificador, eso lo que hace es compararlo con un volumen equivalente que tiene el quipo, y el
me entrega la medición.
Entonces al impedanciometro, en su cánula se inserta una gomita llamada oliva, y con esto debe ir
un fono, que irá en el otro oído del paciente.

El oscilador con un potenciómetro con entrega el tono de prueba que es el sonido que voy a emitir
de 220 hz a 80 dB SPL, ese sonido viaja y hay un sonido que se va a devolver, ese sonido que se va
a devolver es pesquisado por un micrófono, que lo amplifica y lo compara con un sonido
equivalente para entregarme los valores de complianza del timpanograma, lo otro que debe tener
es un manómetro con una bomba de presión que lo que hace es variar las presiones dentro del
oído para yo medir el timpanograma. Esas tres partes son vitales para el impedanciometro.

Lo que voy a medir primero es el timpanograma que son estas variaciones de presión voy a
generar variaciones de complianza en el oído, el equipo tiene una bomba de aire con un
manómetro, y lo que hace eso es variar las presiones, generalmente las presiones en el equipo se
mueven desde los +200 dcPA hasta los -200 dcPA, eso es lo habitual que ocurre. El -200 dcPA se
puede extender hasta -600 dcPA.

¿Qué es lo que hace el equipo para medir el timpanograma? Lo primero que hace es introducir
una presión de +200 dcPA, y lo que se mide primero es el punto C1, en este punto se produce el
punto de mínima complianza, y máxima impedancia, lo que voy a medir ahí es solo el volumen del
CAE.

Lo primero que hago es introducir +200 dcPA de presión y lo que va a hacer el equipo es introducir
esa presión en el oído y me va a medir el punto C1 de mi timpanograma que es mi punto de
mínima complianza, que mide el volumen del CAE. Después va desde + 200, +199, +198, etc, va
pasando por + 100, +50, 0 de presión, -50, -100, hasta llegar a los -200.

Las presiones van viajando desde las presiones positivas a las negativas.

Desde los +200 a los -200 dcPA se va a producir en algún momento, en alguna presión un punto
que se encuentra arriba que es el punto de máxima complianza representado por un C2 lo que
mide es el volumen del CAE + el oído medio. La complianza estática (CE) lo que hace es medir el
volumen del oído medio ¿Cómo lo hace? Restando el punto donde se produjo la máxima
complianza al punto donde se produjo la mínima complianza.

Máxima complianza (C2) mide el volumen del CAE + oído medio.

Mínima complianza (C1) mide el volumen del CAE.

Entonces lo que me queda al restarlos es el oído medio.

Lo que hace el equipo es introducir presiones positivas, +200 dcPA y va viajando hasta llegar a -200
dcPA, mientras baja la presión se va a producir la mínima complianza con la máxima impedancia, y
luego se producirá la máxima complianza. El equipo al final me va a entregar la complianza
estática que es el volumen del oído medio.

El volumen del oído medio debe tener un valor de normalidad que es 2cc o ml, es normal estar
bordeando este número. En los niños 0,5-0,6 ml por ejemplo, porque el volumen del oído de los
niños es más pequeño. Si este valor es superior por ejemplo 3ml o 4ml, es porque algo está
pasando a nivel del oído medio, hay una rotura en el tímpano, porque lo normal es que el volumen
de la caja timpánica debe medir 2 en una persona adulta, si mide más es porque en la membrana
timpánica hay una rotura o una perforación, eso está produciendo que se escape sonido y por eso
me está dando mayor el valor.

El volumen del oído medio, de la caja timpánica en un niño que obviamente su cráneo es más
pequeño el volumen será menor, en un niño no se puede encontrar el volumen de 2.

Si en un adulto me da 1,8 está bien porque bordea al valor normal.

Si me da más es porque está perforado, y hay que hacer otras pruebas. En un adulto siempre el
valor normal debe bordear al 2.

En las mujeres, y las que son de estructura ósea más pequeña el valor puede dar menor.

Puede pasar que este valor nos dé 0,05; que es un valor muy pequeño puede estar dado porque
yo sellé contra conducto, esto quiere decir que la oliva –su cabeza, en donde hay un ‘’hoyito’’ por
donde pasa la presión- quedó en las paredes del CAE y no en la membrana timpánica.

Si este orificio queda tapado el sonido no va a poder pasar del tono de prueba de 220, e ntonces
es importante cuando hago una impedanciometría que el paciente no tenga un tapón de cerumen,
porque si lo tiene, el cerumen va a alterar los resultados.

Otra cosa que puede pasar y que me dé como resultado un valor pequeño es que yo haya puesto
mal la oliva, en ese caso el volumen me va a dar un valor pequeño.
 En caso de que una persona tenga una
collera si influye en el resultado. Al
insertarle una collera a un paciente lo que
yo estoy haciendo es una perforación en el
tímpano para que eso me permita ventilar.
Este tubo permite drenar líquido, para que
salga desde el oído medio, y se ventile. Si
tengo puesta la collera es lo mismo que el
tímpano estuviera roto, entonces me va a
influir. Si la collera está tapada va a
funcionar igual como si el tímpano
estuviera sellado.

Técnica:

- A través del parlante se da un tono de prueba de 220 hz a una intensidad de 80 dBSPL.

- Se da presión de aire desde +200 daPa hasta -200, -400, -600 daPa.
- Voy a obtener los volúmenes del CAE y la suma del CAE con el oído medio.
- Se grafica una curva de complianza, con el punto de mínima y máxima complianza.
- Posterior se realiza la búsqueda del umbral del reflejo acústico.
- Pruebas complementarias, deterioro de reflejo acústico, prueba de función tubaria.

Esa es la forma en la que se realiza el timpanograma. Siempre que voy a hacer una
impedanciometria, primero debo realizar la otoscopia, anamnesis del paciente, y luego el examen.
Las indicaciones que yo le entrego a mi paciente para el examen es explicarle el timpanograma a
grandes rasgos, lo que el paciente siente cuando le realizo un timpanograma son variaciones de
presión, presiones positivas y negativas, lo que se siente en el oído es una sensación de ‘’tener el
oído tapado’’. Luego en la búsqueda del umbral del reflejo acústico lo que el paciente siente son
sonidos, entonces uno le dice al paciente que se le va a poner una gomita en su oído, él va a sentir
que el oído se tapa y destapa, y luego va a escuchar una serie de sonidos. Después viene lo que yo
necesito de él, las indicaciones que necesito que cumpla; debe estar tranquilo sin moverse, y sin
hablar ni abrir la boca, no puede estar comiendo.

Timpanograma

Tiene una clasificación, porque va a variar dependiendo el estado que tenga el paciente.

Se miden los cambios de inmitancia acústica a nivel de membrana timpánica producidos por los
cambios de presión de aire en el CAE. Presión sonora, mínima complianza, máxima complianza,
complianza estática (volumen del oído medio).

Existe una clasificación internacional de Jerger.

Curvas impedanciometricas.

Curva A:
 - Presión 0 daPA
- Maxima complianza entre 0,3 -1,6 cc (en la imagen dice 1,7 pero es 1,6).
- Patron: Personas de audición normal, o personas con HSN (hipoacusia sensorio neural); es
una hipoacusia en donde se ve afectado el oído interno/medio auditivo.
- Peack de presión o de máxima complianza se debe producir entre los +100 y -100.

** En un eje está la presión y en el otro está la complianza que de estar entre 0,3 y 1,6cc).

Curva A s

- Presión: 0 daPa.
- Complianza: 0,1-0,3 cc.
- Patrón: Personas con rigidez, fijación estapedial, otosclerosis (fijación de la platina del
estribo a lo que es la ventana oval).

En el eje de la presión; el peack, el punto mas alto de la complianza se debe producir en cuanto a
presión entre +100 y -100; y la complianza debe ser entre 0,1 -0,3cc.

Curva Ad

- Presion: 0 daPA.
- Peack: entre +100 y -100.
- Complianza: mayor a 1,7 cc.
 - Patron: movilidad del tímpano, luxación o fractura en la cadena de huesecillos, entonces la
membrana tendrá demasiada movilidad con complianzas que son muy altas.
- Generalmente el límite de registro que me va a permitir la complianza en el equipo no va a
alcanzar muchas veces a que el peack se registre, son curvas que quedas abiertas.

Clase 4 (lunes 26 de marzo): prueba de función tubaria, hasta aquí entra la materia de la prueba.

Caso clínico con alguna hipoacusia, patrones de los reflejos acústicos y que curva se espera, todos
los mantenimientos y enumerar. Curvas de impedancio: detallar TODO, incluso dibujar la curva,
que el peak coincida con la complianza y presión en 0 a no ser que sea una c,b o d, va a decir en
que casos se da tal curva, cuales son los rangos de los peak y cuales son los rangos de las
presiones, utilizar bien el tiempo, las pruebas son muy largas.