Acúfenos: impacto en los pacientes en relación con hallazgos audiológicos

T A Gabr1 , H F Alshabory1 and M A Kotait2

Resumen

Objetivo. El tinnitus es un trastorno auditivo frecuente en el que los pacientes experimentan

ruido en ausencia de una fuente externa. Es consecuencia de un daño coclear irreversible. Este
estudio examinó el producto de distorsión de las emisiones otoacústicas y los componentes
P300 de los potenciales relacionados con eventos.

Método. Este estudio incluyó un grupo de control de 25 adultos normoyentes que no se

quejaban de tinnitus y un grupo de estudio formado por 45 adultos normoyentes que se
quejaban de tinnitus. Las medidas incluyeron el historial del paciente, una evaluación
audiológica básica, la versión árabe del Tinnitus Handicap Inventory, pruebas de otoemisiones
acústicas con productos de distorsión y registros P300.

Resultados. El grupo de estudio mostró umbrales de audición significativamente más altos en

todas las frecuencias, así como latencias retardadas y amplitud reducida de P300. El Tinnitus
Handicap Inventory mostró puntuaciones medias de 35,2 ± 16,9, y el gramo de producto de
distorsión mostró amplitudes más altas en el grupo de control.

Conclusiones. Los pacientes con tinnitus podrían tener una disfunción neural a nivel periférico
o central de la vía auditiva.

Introducción

El tinnitus es un trastorno auditivo muy extendido que afecta aproximadamente al 10-15% de

la población, a menudo con consecuencias debilitantes.1 Es una dolencia muy común en la
población adulta, con efectos establecidos en la vida de los pacientes. Con el tiempo, el
tinnitus suele convertirse en una afección crónica e incapacitante y representa una verdadera
carga para los pacientes y un fenómeno desafiante para los audiólogos y los profesionales de
la salud mental.2
Aunque el tinnitus puede estar asociado a disfunciones diagnosticadas del oído interno y el
nervio auditivo, puede estar presente en pacientes con audición normal y sin trastornos
otológicos detectables.3 Por lo tanto, se ha sugerido que la disfunción del sistema nervioso
central podría estar implicada en la generación del tinnitus. Cada vez son más los estudios que
utilizan neuroimagen en humanos y que han identificado diferencias relacionadas con el
tinnitus en la función y la anatomía fuera de las vías auditivas centrales, especialmente en
estructuras consideradas parte del sistema límbico. Además, existe la posibilidad de que la
neuroplasticidad inadaptada y la hiperactividad subsiguiente en una red neuronal ampliada,
incluida la corteza auditiva primaria y las áreas de asociación de orden superior, puedan estar
implicadas en la percepción del tinnitus.4 Los potenciales relacionados con eventos de latencia
larga, incluido el P300, se utilizan a menudo para evaluar la función de las áreas corticales
superiores, y pueden utilizarse clínicamente para la evaluación de la función cognitiva en casos
de tinnitus.5
Sin embargo, se sigue sugiriendo firmemente la posibilidad de que la presencia de una
disfunción coclear sutil desempeñe un papel importante en la generación del tinnitus, lo que
subraya la importancia de evaluar la vía auditiva periférica para diagnosticar dicha posibilidad.
La función coclear puede evaluarse objetivamente mediante otoemisiones acústicas.6 Se ha
demostrado que las amplitudes de otoemisiones acústicas del producto de distorsión se
reducen significativamente en la mayoría de los pacientes normoyentes con tinnitus en
comparación con los controles normoyentes sin tinnitus, lo que sugiere un estado funcional
alterado de las células ciliadas externas en la mayoría de los oídos con tinnitus.7
En este trabajo, planteamos la hipótesis de que los pacientes con tinnitus y audición
aparentemente normal podrían tener una patología auditiva periférica o central sutil que
podría contribuir a la generación del tinnitus. Se utilizaron distintos tipos de procedimientos
electrofisiológicos y conductuales electrofisiológicos y conductuales.

Materiales y métodos

Examinamos la hipótesis de que diferentes áreas auditivas centrales o periféricas están

afectadas en pacientes con tinnitus con audición normal. Para ello, registramos las
otoemisiones acústicas del producto de distorsión y los componentes P300 de los potenciales
relacionados con eventos. También investigamos la posible correlación entre ambos tipos de
medidas con las quejas de los pacientes.

En total, 70 participantes (rango de edad, 18-50 años) con audición periférica bilateral normal
participaron en este estudio. Se dividieron en dos grupos: un grupo de control formado por 25
participantes (20 mujeres y 5 hombres) sin tinnitus, y un grupo de estudio de 45 participantes
(28 mujeres y 17 hombres) con tinnitus. Los criterios de inclusión incluían individuos con
umbrales auditivos periféricos bilaterales normales (menores o iguales a 25 dB HL en todas las
frecuencias). Ninguno de los participantes tenía antecedentes de trastornos otológicos o
cirugía, antecedentes de exposición al ruido, enfermedades sistémicas o problemas
psicológicos.
Los criterios de exclusión incluían a pacientes con discapacidad auditiva o cirugía previa del
oído, antecedentes de medicación ototóxica, espondilosis cervical, antecedentes de
traumatismo craneoencefálico o accidente cerebrovascular, enfermedades sistémicas crónicas
(por ejemplo, diabetes mellitus o hipertensión), trastornos psicológicos o enfermedades
endocrinas.
Los participantes fueron reclutados entre los pacientes que acudían a la Unidad
Audiovestibular, Departamento de Otorrinolaringología, Hospitales Universitarios de
Kafrelsheikh, Egipto. Se obtuvo el consentimiento por escrito de todos los participantes en el
estudio tras explicarles el procedimiento de la prueba. El estudio fue aprobado por el comité
ético de la Facultad de Medicina de los Hospitales Universitarios de Kafrelsheikh (20-180-815).
Todos los participantes fueron sometidos a una anamnesis exhaustiva, un examen otoscópico,
una audiometría de tonos puros en toda la gama de frecuencias de 250-8000 Hz y una
logoaudiometría. Ambas pruebas se realizaron con un audiómetro AD629 (Interacoustics,
Middelfart, Dinamarca), y la timpanometría y los reflejos acústicos (ipsilateral y contralateral)
se realizaron con un AT235 (Interacoustics).

En el grupo de estudio se realizó la adaptación del tinnitus al tono y al volumen. La adaptación

del tono se midió variando la frecuencia de un tono puro o de un ruido de banda estrecha con
el objetivo de igualar el tono del tinnitus, pidiendo a los pacientes que seleccionaran el sonido
que mejor se ajustara a su tinnitus. Para igualar el volumen, se pedía al paciente que levantara
la mano siempre que el estímulo tuviera el mismo volumen que el tinnitus. La sonoridad se
expresaba en decibelios.
Se utilizó la versión árabe del Tinnitus Handicap Inventory8 para evaluar el impacto psicológico
del tinnitus. El cuestionario incluía 10 preguntas, con opciones de respuesta de "siempre"
(puntuación = 10), "a veces" (5) o "no" (0). El impacto psicológico del tinnitus se calculó a partir
de la puntuación total de las 10 preguntas.
Las pruebas de otoemisiones acústicas de productos de distorsión (DPOAEs) comprendían dos
pares de tonos puros primarios (f1 y f2), presentados a una relación de frecuencias f2/f1 igual
a 1,22 en dos niveles (nivel 1 y nivel 2) donde el nivel 2 es mayor que el nivel 1 en 10 dB. El
gramo de dos DPOAE de f1 a f2 se midió a varias frecuencias f2 en toda la gama de frecuencias
de 1000-6000 Hz con intensidades de estímulo fijas (nivel 1 = 65 dB SPL; nivel 2 = 55 dB SPL).
Se consideró que había emisiones otoacústicas del producto de distorsión si la relación señal-
ruido del producto de distorsión superaba el ruido de fondo en más de 3 dB.
Las otoemisiones acústicas del producto de distorsión se registraron con un Interacoustics
Eclipse-EP25 (Middelfart, Dinamarca). El P300 se registró utilizando el paradigma oddball, en el
que se presentan estímulos de ráfaga de dos tonos de frecuencias diferentes en un orden
aleatorio. Uno de los dos estímulos, el estímulo estándar (1000 Hz), se presentaba más que el
estímulo desviado (1050 Hz). Los estímulos se presentaron a 40 dB SL (en relación con el
umbral de reconocimiento del habla). Se permitió a los participantes reclinarse en un cómodo
sofá y se les pidió que evitaran moverse. A continuación, se les indicó que contaran el estímulo
desviado que se presentaba con un 15% de probabilidad. Se utilizaron cuatro electrodos para
el registro P300, colocados en Fz (electrodo positivo), Fpz (electrodo de tierra) y M1 y M2
(mastoides) como electrodos de referencia según el lado estimulado. El número total de
estímulos fue de 200. Los filtros se fijaron en 1-30 Hz, y la ventana temporal fue de 0-500
msegundos. Se calcularon tanto las latencias como las amplitudes de los participantes de
ambos grupos.
Los datos recogidos se analizaron estadísticamente con el programa estadístico SPSS® (versión
19).
Los datos cualitativos se presentan como número y porcentaje. Los datos cuantitativos se
describen mediante medias (mínimo y máximo) y desviaciones estándar. El nivel de
significación se adoptó en p < 0,05. Se utilizó la prueba de la ji al cuadrado para comparar
variables categóricas entre los dos grupos, la prueba de la t de Student para comparar
variables cuantitativas con distribución normal entre los dos grupos y la prueba de Mann-
Whitney para comparar variables cuantitativas con distribución anormal entre los dos grupos.
El coeficiente de Spearman se utilizó para evaluar las correlaciones entre dos variables
cuantitativas de distribución normal. dos variables cuantitativas de distribución normal.
Resultados

Este estudio se llevó a cabo entre enero y julio de 2020 y contó con 70 participantes: el grupo
de control (n = 25; edad media, 34,1 ± 1,2 años) y el grupo de estudio (n = 45; edad media, 38
años). No hubo diferencias significativas entre los dos grupos ( p > 0,05) en cuanto a edad o
sexo. Se observó que la lateralidad del tinnitus en el grupo de estudio era bilateral en el 54%
de los casos, izquierda en el 36% y derecha en el 10%. La duración del tinnitus fue de 3,1 ± 1,26
años, y el curso del tinnitus fue intermitente en el 66,6% de los casos y continuo en el 33,4%.

La evaluación audiológica básica mostró una sensibilidad auditiva dentro de lo normal, aunque
con umbrales auditivos significativamente superiores en el grupo de estudio en todas las
frecuencias, especialmente en frecuencias superiores a 2000 Hz. Las puntuaciones de
discriminación del habla fueron excelentes en todos los casos de tinnitus (98,67 ± 1,89 por
ciento). Los resultados de la inmitometría mostraron funciones normales del oído medio y
umbrales normales del reflejo acústico ipsilateral y contralateral en ambos oídos en ambos
grupos. ipsilateral y contralateral en ambos oídos en ambos grupos (Figura 1).

Los resultados de la adaptación del tinnitus a la frecuencia mostraron tinnitus de alta

frecuencia (superior o igual a 4000 Hz) en 16 oídos, tinnitus de frecuencia media (1000-3000
Hz) en 18 oídos y tinnitus de baja frecuencia (inferior a 1000 Hz) en 12 oídos, además de
tinnitus similares al ruido en 44 oídos. La intensidad de los acúfenos fue inferior a 40 dB en 45
oídos, entre 40 y 60 dB en 38 oídos y superior a 60 dB en 7 oídos.

Se realizó la versión árabe del Tinnitus Handicap Inventory para evaluar la posible existencia de
discapacidad causada por el tinnitus en el grupo de estudio. Los resultados mostraron unas
puntuaciones medias de 39,1 ± 14,8; 28 casos (62,2%) presentaban una discapacidad leve, 14
(31,1%) una discapacidad moderada y 3 (6,7%) una discapacidad grave.

El gramo de otoemisiones acústicas del producto de distorsión en toda la gama de frecuencias

de 1000-6000 Hz mostró amplitudes significativamente mayores tanto en el oído derecho
como en el izquierdo en el grupo de control en comparación con el grupo de estudio (Figura 2
y Tablas 1 y 2).
Se midió el P300 en ambos grupos. Dado que no se encontraron diferencias significativas entre
los oídos derecho e izquierdo de cada grupo, se compararon los oídos de ambos grupos. La
latencia media de P300 mostró latencias significativamente retrasadas en el grupo de estudio
en comparación con el grupo de control (grupo de estudio, 337,7 ± 27,2 ms; grupo de control,
304,2 ± 6,53 ms). En cuanto a las amplitudes P300, fueron significativamente menores en el
grupo de estudio, con una media de 5,79 ± 1,65 μv en el grupo control y de 3,84 ± 1,15 μv en el
grupo de estudio (Tabla 3).

A continuación, se estudió la posible correlación entre la versión árabe del Tinnitus Handicap
Inventory y la frecuencia del tinnitus, la intensidad del tinnitus y las amplitudes del gramo de
otoemisiones acústicas del producto de distorsión a lo largo de diferentes frecuencias (1000-
6000 Hz). Los resultados no mostraron correlación entre ninguno de estos parámetros ( p >
0,05). En cuanto a la latencia de P300, se observó una correlación significativamente positiva
con la versión árabe del Tinnitus Handicap Inventory, lo que significa que cuanto mayor era la
puntuación del Tinnitus Handicap Inventory, mayor era el retraso de la latencia de P300.
Además, la amplitud de P300 mostró una correlación negativa significativa con la puntuación
del Tinnitus Handicap Inventory, lo que indica que cuanto mayor era la puntuación del Tinnitus
Handicap Inventory, menor era la amplitud de P300 (Tabla 4)

Discusión

El tinnitus es una percepción auditiva fantasma poco conocida. Representa uno de los
problemas otológicos más frecuentes y angustiosos y causa diversos trastornos somáticos y
psicológicos que interfieren en la calidad de vida.9 Según un modelo neurofisiológico, el
tinnitus puede originarse en un sistema auditivo o no auditivo, incluido el sistema límbico. Los
estudios sugieren que varias redes están implicadas en la percepción y generación del tinnitus,
como el córtex frontal y el sistema límbico, que pueden ser responsables de la angustia y los
trastornos de atención en pacientes con tinnitus, contribuyendo así a una serie de problemas
en su vida diaria.
En este estudio, se reclutó a 70 individuos, con 25 participantes en el grupo de control y 45
participantes con audición normal y tinnitus en el grupo de estudio. No hubo diferencias
significativas entre ambos grupos en cuanto a edad y sexo ( p > 0,05). El tinnitus era bilateral
en el 54% de los casos, izquierdo en el 36% y derecho en el 10%. 10% de los casos.
La audiometría de tonos puros mostró umbrales de audición normales en ambos grupos; sin
embargo, los umbrales de audición de los pacientes con tinnitus eran significativamente
superiores a los del grupo de control, lo que sugiere la posibilidad de una patología sutil a nivel
coclear. Hallazgos recientes en diversos modelos de roedores han sugerido que pueden
producirse daños importantes en la periferia auditiva sin afectar a los umbrales cocleares. De
hecho, se observó una pérdida importante de sinapsis entre las células ciliadas internas de la
cóclea y las fibras nerviosas auditivas, a pesar de que las células ciliadas internas y externas
permanecían intactas macroscópicamente. Este hallazgo se denominó "sinaptopatía coclear".
Esta patología se ha observado en cobayas expuestas a ruido o como resultado del
envejecimiento.13,14 Lo más importante es que la patología no compromete la sensibilidad a
los sonidos de bajo nivel, ya que hay una pérdida preferente de fibras nerviosas auditivas con
bajas tasas de disparo espontáneo y umbrales altos. En consonancia con este hallazgo está el
evidente procesamiento auditivo anómalo a niveles sonoros más altos en pacientes con
tinnitus que demostraron hiperacusia en muchas situaciones.15,16 Por lo tanto, el tinnitus
puede ser un síntoma primario de enfermedades que sólo se diagnostican tras la aparición de
la pérdida de audición.
En este estudio, se examinó la posibilidad de la presencia de patología coclear mediante la
emisión otoacústica de productos de distorsión (DPOAE). Se registraron DPOAE en ambos
grupos en toda la gama de frecuencias de 1000-6000 Hz, con amplitudes de DPOAE
significativamente mayores en el grupo de control en todas las frecuencias en ambos oídos en
comparación con el grupo de pacientes con tinnitus. Estos hallazgos sugieren la posibilidad de
la presencia de un daño sutil en las células ciliadas externas en pacientes con tinnitus, y los
DPOAE pueden utilizarse eficazmente para la detección de patología coclear incluso antes de
que se haga evidente en los umbrales audiométricos.3,18 Aunque en general se admite que el
tinnitus es inducido o desencadenado por eventos anormales en la cóclea, la percepción del
tinnitus podría no estar relacionada únicamente con mecanismos cocleares.19 La teoría del
daño discordante de Jastreboff y Hazell20 proporciona una de varias explicaciones posibles
para la existencia del tinnitus en pacientes con audición normal. Según esta teoría, la presencia
de una zona limitada de células ciliadas externas dañadas (que puede no detectarse en un
audiograma convencional) con células ciliadas internas intactas puede dar lugar a una
actividad neural desequilibrada entre las fibras nerviosas auditivas de tipo I y de tipo II. En
consecuencia, esta actividad desequilibrada, tras potenciarse en diferentes etapas de la vía
auditiva, se percibe como tinnitus.21
Clark et al., 22 informaron de que un daño en las células ciliadas externas de
aproximadamente el 20% podría no detectarse en las medidas del umbral conductual.
Además, la posibilidad de pérdida de células ganglionares espirales normalmente de umbral
alto también podría estar implicada en la generación del tinnitus.19 Numerosos estudios
respaldan el papel del sistema eferente en la generación del tinnitus23,24 e informan de que la
mayoría de los pacientes con tinnitus tenían un sistema eferente que carecía de eficacia. El
sistema olivococlear medial media la supresión periférica de la actividad de las células ciliadas
externas seguida de la reducción de la actividad coclear e inhibe la salida del nervio coclear al
cerebro con un aumento homeostático del disparo evocado en determinadas neuronas del
núcleo coclear ventral.25
En este trabajo utilizamos el componente P300 de los potenciales relacionados con eventos
como método no invasivo para medir la actividad cerebral durante el procesamiento cognitivo.
El P300 depende principalmente de la evaluación cognitiva de los estímulos. Su latencia y
amplitud pueden utilizarse como medida del tiempo y la magnitud relativos de este proceso de
evaluación.26 En este trabajo, los pacientes con tinnitus mostraron amplitudes P300 reducidas
y latencia prolongada, lo que sugiere que tienen un rendimiento cognitivo deteriorado.
Jastreboff et al. 10 argumentaron que el sistema límbico es responsable del deterioro que
sienten los pacientes con tinnitus, en el que el sistema límbico deteriorado afecta a la
atención, la memoria, la detección y el procesamiento de los estímulos auditivos del paciente
implicados en la generación y modulación de la onda P300.27 Además, el registro de P300
requiere que los pacientes presten atención a los estímulos desviados. Dado que la atención se
ve afectada en los pacientes con tinnitus,28 cabría esperar que se produjeran resultados
anormales de P300 en estos pacientes. El córtex prefrontal dorsolateral desempeña un papel
importante en la atención auditiva y tiene una conexión directa con el córtex auditivo
primario. córtex auditivo primario y podría estar implicada en la reducción de la amplitud del
tinnitus. amplitud en el grupo de tinnitus.29

En este estudio, los resultados de la versión árabe del Tinnitus Handicap Inventory mostraron
que todos los pacientes con tinnitus sufrían hasta cierto punto psicológicamente y la mayoría
de ellos mostraban un deterioro de leve a moderado. Sin embargo, los resultados de este
Tinnitus Handicap Inventory no se correlacionaron con la frecuencia o intensidad del tinnitus ni
con las amplitudes del gramo de otoemisiones acústicas del producto de distorsión ( p > 0,05).

- El tinnitus es una dolencia ambigua que afecta a una gran variedad de pacientes
- Este trabajo subraya la posibilidad de afectación de la vía auditiva a distintos niveles en
dichos pacientes
- Las otoemisiones acústicas de productos de distorsión evidencian una afectación subclínica
de la función coclear a pesar de una audición aparentemente normal.
- El P300 proporcionó pruebas de la afectación de la función cognitiva en pacientes con
tinnitus que deberían tenerse en cuenta durante la rehabilitación.

En cuanto a la latencia y la amplitud de P300, se observó una correlación significativamente

positiva con la versión árabe del Tinnitus Handicap Inventory, lo que significa que cuanto
mayor era la puntuación del Tinnitus Handicap Inventory, más se retrasaba la latencia de P300
y menor era la amplitud ( p < 0,05). Este hallazgo coincide con el de McKenna et al.30 y Gabr et
al., 31 que informaron de un rendimiento deficiente en los casos con tinnitus en comparación
con un grupo de control, que puede derivarse de síntomas depresivos y de ansiedad o deberse
a un mecanismo central. La presencia de una alteración cognitiva menor también podría ser
otro factor que contribuya a una respuesta P300 deficiente. El sistema eferente también
desempeña un papel, donde los déficits en la fibra nerviosa eferente a través de la conexión
cortical pueden crear un deterioro en la inhibición central que produce una sonoridad
anormalmente alta en pacientes con tinnitus. Además, los recursos cognitivos y de atención de
un paciente pueden verse alterados o agotados debido a pensamientos negativos, a una
orientación continua hacia el tinnitus, así como a una mayor atención centrada en sí mismo,
con el consiguiente impacto en el estado mental del paciente.29,32