ENTREVISTA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES

I. DATOS GENERALES

Nombre: _____________________________________________________ Sexo: ________________________________

Lugar y Fecha de Nacimiento: _____________________________________ Edad años/meses: _____________________

Teléfonos: ______________________________________ Dirección: __________________________________________

______________________________________________________ Escuela: _____________________________________

Grado: _____________________ Estado Actual: (Motivo de Consulta) _________________________________________

II. HISTORIA FAMILIAR:

Padre: __________________________________ Edad: _______________ Ocupación: ____________________________

Teléfono: __________________________________ Relación con el Niño: (Buena, Estable, Inestable, Conflictiva, Cordial,
Existente, Inexistente) _______________________________________________________________________________

Madre: __________________________________ Edad: _______________ Ocupación: ___________________________

Teléfono: __________________________________ Relación con el Niño: (Buena, Estable, Inestable, Conflictiva, Cordial,
Existente, Inexistente) _______________________________________________________________________________

Relaciones de Pareja: (Buena, Regular, Mala, Separación, Divorcio, Abandono de un Miembro) Especificar razones:

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Hermanos: ______ Sexo: _________________________ Edad: _________________________ Otros: ________________

Familiares: Relaciones con el niño (Cada uno) _____________________________________________________________

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Familigrama:

Antecedentes Familiares:

Médicos – Psiquiátricos: _____________________________________________________________________________

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Tóxicos: __________________________________________________________________________________________

Reacción de los Padres ante el Problema del Niño: ________________________________________________________

III. HISTORIAL PERSONAL: Antecedentes:

Embarazo: _________________________________ Hijo Deseado: ___________________________________________

_____________________________________ Dificultades Prenatales: ________________________________________

___________________ Parto: ____________________________ Peso al Nacer: __________________ Talla – Lactancia:

_______________________________ Alguna Dificultad: ___________________________________________________

Características del Niño: _____________________________________________________________________________

 IV. ANTECEDENTES ESCOLARES:

Nivel Escolar: ______________________________________________________________________________________

Índice Académico: ______________________________ Proceso de Adaptación: ________________________________

Problemas Escolares – Académicos – Conductuales: ________________________________________________________

______________________________ Lo que más le gusta de la Escuela: ________________________________________

Lo que no le gusta de la Escuela: __________________________ Como es en las Tareas: __________________________

Algún problema de Lectura, Concentración, Atención, Calculo, Comprensión: ___________________________________

_____________________________ Relación con su Maestra: ________________________________________________

Relación con sus Compañeros: _________________________________________________________________________

V. SOCIALIZACIÓN Y AFECTIVIDAD

¿Hace amigos con facilidad? ___________ Comunicativo ____ Poco Comunicativo ____ Aislamiento ____ Pasividad ____

Alegre ____ Agresivo ____ Líder ____ Dependiente ____ Independiente ____ Triste ____ Melancólico ____

¿De qué edad son los niños con los que se relaciona? _____________ Femenino ___________ Masculino ____________

Ambos: ___________________________________________________________________________________________

¿De qué tipo son sus juegos? __________________________________________________________________________

VI. INTERESES Y PASATIEMPOS

¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre? _________________________________________ ¿Qué hace cuando esta solo?

______________________________________ ¿Qué no le gusta hacer? _______________________________________

Deportes: _____________________________ ¿Qué programas de TV disfruta? _________________________________

VII. DESARROLLO PSICOSEXUAL

¿Con quién duerme? _______________________________________ ¿Ha observado actos sexuales? _______________

_____________________________________________ Conocimiento de Sexualidad: ____________________________

VIII. NORMAS Y DISCIPLINA

¿Quién es el responsable? __________________________________ ¿Qué tipo de castigo usan? ___________________

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IX. OBSERVACIONES

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