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Actualización sobre problemas de
diagnóstico en el trastorno límite
de la personalidad
Peter Fonagy, OBE, FMedSci, FBA, PhD y Chloe Campbell, PhD
University College, Londres
Anthony W. Bateman, MA, FRCPsych
The Anna Freud Centre, Londres
El diagnóstico de la enferme-
dad mental y la estructura de la
psicopatología según sistemas de
clasificación tales como el DSM
son de naturaleza transversal, y
dependen de los síntomas referi-
dos dentro de un lapso específico.
Dichos sistemas ignoran por qué
los trastornos psiquiátricos per-
sisten en algunos pacientes, y por
qué las presentaciones clínicas
cambian tan radicalmente con el
correr del tiempo. Estas deficien-
cias son las que han impulsado
los cambios propuestos en los
sistemas diagnósticos del DSM y
la CIE-11, y están particularmente
relacionadas con trastornos de la
personalidad que cambian con el
tiempo y son recurrentes, comór-
bidos y complejos.
En este artículo analizaremos el abordaje tra-
dicional del trastorno de la personalidad que
propone el DSM, además del enfoque alterna-
tivo planteado en la Sección III del DSM-5, y
la nueva perspectiva propuesta para laCIE-11,
de pronta publicación. Sugerimos lo que po-
dría ser un camino a seguir a la hora de con-
ceptualizar los trastornos de la personalidad,
y concluimos que un modelo dimensional in-
tegrador podría ser el enfoque más valioso en
términos clínicos, y el más coherente a nivel
teórico.
El modelo tradicional del DSM
El DSM-5 prometía revolucionar la práctica
del diagnóstico psiquiátrico. Sin embargo,
a los ojos de muchos clínicos e investigado-
res, este manual tiene sus desventajas, pues
conserva la idea del diagnóstico basado en la
observación clínica y los síntomas fenome-
nológicos referidos por el paciente: o sea, la
enfermedad se diagnostica como una conste-
lación de síntomas, a pesar de que las neuro-
ciencias, las ciencias del comportamiento y la
genética lejos están de respaldar tal postura. Es
más, esta nueva versión del DSM mantiene el
sistema diagnóstico politético y dicotómico o
categorial (p. ej., se toman cinco de un total de
nueve síntomas para determinar la presencia
de trastorno límite de la personalidad [TLP]),
otorgando así igual peso a todos los síntomas,
y dando lugar a que los mismos síntomas se
manifiesten a lo largo de una amplia gama de
posibles trastornos.
Por ejemplo, en el DSM-IV, 1750 combina-
ciones de síntomas pueden culminar en un
diagnóstico de trastorno por estrés postraumá-
tico (TEPT). En el DSM-5, las posibles com-
binaciones de síntomas aumentaron a más de
10.000. Los trastornos mentales tal como los
ve el DSM no son entidades patológicas bioló-
gicamente válidas. Es más, los sistemas diag-
nósticos no pueden estar basados puramente
en la fenomenología.
Las críticas al modelo categorial propuesto por
el DSM son particularmente pertinentes en el
caso de los trastornos de la personalidad. El
enfoque basado en tipos, tal como lo presenta
la Sección II de este manual, brinda diez cate-
gorías diagnósticas discretas de esta clase de
afecciones. Sin embargo, intentar categorizar
de este modo, por ejemplo, una afección como
el trastorno límite de la personalidad, implica-
ría ignorar la excesiva comorbilidad, la eleva-
da heterogeneidad intradiagnóstica, la marca-
da inestabilidad temporal, la falta de un límite
claro entre personalidad normal y patológica,
y la frágil validez convergente y discrimina-
te.1 Todo esto plantea dificultades para tanto
clínicos como investigadores. Por ejemplo, los
diversos tratamientos basados en la evidencia
que están disponibles pueden haber sido es-
tudiados en poblaciones diferentes, y pueden
no ser aplicables con igual criterio a todos los
subtipos de TLP. Sin embargo, hay un grado
de consenso que establece que el TLP incorpo-
ra tres características cardinales relacionadas:
disregulación emocional, impulsividad, y dis-
función social e interpersonal. Estas caracte-
rísticas son importantes porque sugieren una
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dificultad general en la comunicación social
que bien puede ser transversal a la psicopato-
logía.
El modelo categorial del trastorno de la per-
sonalidad reproducido en la Sección II del
DSM-5 carece de sustento empírico, lo cual
se ha confirmado en algunos metaanálisis.2,3
Como concluye una revisión publicada recien-
temente, «… las categorías del trastorno de la
personalidad no solo covarían debido a dimen-
siones latentes compartidas y correlacionadas,
sino que la mayoría de ellas pierden validez en
cuanto se analizan los síntomas.»4,5
La Sección III del DSM-5: un modelo al-
ternativo para los trastornos de la per-
sonalidad
A fin de resolver estas dificultades, la Sección
III del DSM-5 propone un modelo alternativo
para los trastornos de la personalidad, que con-
siste de tres componentes:
1. Grado de funcionamiento de la
personalidad. Está integrado por
cuatro subcomponentes: identidad y
autodireccionalidad (ambas vinculadas
a la relación con el yo), y empatía
e intimidad (relacionadas con el
funcionamiento interpersonal). La
medida en que estos subcomponentes
están comprometidos sirve para
predecir si el individuo cumple con
los criterios generales de trastorno de
la personalidad. Una severidad mayor
indica la posible presencia de más de un
diagnóstico de esta clase de trastornos, o
de alguna de las formas más severas de
este tipo de patologías.
2. Los diagnósticos específicos a trastorno
de la personalidad quedan reducidos a
seis (a diferencia del modelo existente,
que tiene diez).
3. Un sistema de rasgos patológicos de la
personalidad. Estos rasgos se distribuyen
en cinco dominios: afectividad negativa,
desapego, antagonismo, desinhibición, y
psicoticismo. Estos dominios contienen,
a su vez, 25 facetas de rasgos. Desde
esta perspectiva, las personas con TLP se
identifican por exhibiruna personalidad
disfuncional, que se caracteriza por
presentar dificultades en dos o más de
las siguientes cuatro áreas:
• Identidad: una imagen de sí empobrecida o
poco evolucionada, que con frecuencia deriva
en una autocrítica excesiva; sentimientos
crónicos de vacío; estados disociativos ante
situaciones de estrés
• Autodireccionalidad: inestabilidad en cuanto
a objetivos, aspiraciones, valores y proyectos de
la vida profesional
• Empatía: capacidad deficiente de reconocer
los sentimientos y las necesidades de los
demás, especialmente como consecuencia de
la presencia de hipersensibilidad (el individuo
se siente rechazado o insultado; percibe que los
demás están sesgados negativamente)
• Intimidad: relaciones cercanas intensas,
inestables y conflictuadas, caracterizadas por
la desconfianza y la dependencia; el individuo
suele percibir sus vínculos más estrechos
desde la idealización o bien la desvalorización,
lo cual se refleja en patrones de excesivo
involucramiento o distanciamiento.
La etapa diagnóstica del TLP con base en
rasgos requiere que se cumplan cuatro o más
de los siguientes siete rasgos: labilidad emo-
cional, inquietud, angustia de separación, de-
presividad, impulsividad, comportamiento de
riesgo y hostilidad (Figura). De los cuatro o
más rasgos que se cumplan, por lo menos uno
debe ser impulsividad, comportamiento de
riesgo o bien hostilidad. Este modelo alterna-
tivo es de índole dimensional, lo que coincide
con la evidencia arrojada por la investigación
que indica que «los trastornos de la persona-
lidad forman parte de un continuo integrado
también por la personalidad normal»6. Ade-
más, la escala de funcionamiento de la perso-
nalidad incorpora un factor de severidad que
sirve para predecir la evolución del paciente.
La principal crítica que se ha hecho de este
nuevo modelo es que, por causa del uso de la
perspectiva dimensional y la de rasgo, consti-
tuye «un engorroso conglomerado de modelos
desparejos incapaces de convivir en armonía,
por lo cual muchos clínicos probablemente no
tengan la paciencia y la persistencia necesarias
para emplearlo en su práctica».7 No debería es-
perarse que los clínicos evalúen a sus pacien-
tes basándose en tantos subcomponentes.
Sin embargo, también conserva, junto al mo-
delo dimensional, uno categorial/basado en
tipos (consistente en los seis diagnósticos es-
pecíficos de trastorno de la personalidad). Este
enfoque híbrido plantea dos supuestos incom-
patibles entre sí: que la psicopatología forma
parte del mismo continuo que la normalidad, y
que un diagnóstico es «un tipo bien diferencia-
do que está presente o bien ausente, que está
escindido de constructos relacionados, y que,
en el caso del trastorno de la personalidad,
es discontinuo con respecto a la personalidad
normal»6. Esta afirmación ignora la falta de
evidencia empírica a favor de tipos disconti-
nuos de personalidad.

La CIE-11
La CIE-11, actualmente en proceso de elabo-
ración, propone un enfoque dimensional para
la clasificación de los trastornos de la perso-
nalidad. Contendrá un criterio general para el
diagnóstico de tal tipo de afecciones, el cual se
describe como «una perturbación relativamen-
te duradera y generalizada de cómo el indivi-
duo se experimenta e interpreta a sí mismo, a
los otros, y al mundo que lo rodea, la cual ge-
nera patrones desadaptativos en la cognición,
en la experiencia y la expresión emocional, y
en el comportamiento».8 Estos patrones están
profundamente arraigados y producen grandes
dificultades en el funcionamiento psicosocial,
particularmente en las relaciones interperso-
nales; las perturbaciones impregnan las situa-
ciones personales y sociales, y se mantienen
relativamente estables a lo largo del tiempo.
Una vez que se ha establecido un diagnósti-
co general de trastorno de la personalidad, la
magnitud de la afección se identificará como
leve, moderada o severa. Asimismo, se incor-
pora la categoría subumbral de «dificultad de
personalidad», que sin ser un trastorno, hace
referencia a un desajuste que puede manifes-
tarse en forma esporádica o en contextos es-
pecíficos. Por lo tanto, el énfasis está colocado
en el trastorno de la personalidad en general y
en su severidad, más que en las categorías del
mismo. La severidad se evalúa según el grado
de disfunción social, el nivel de riesgo dirigido
a uno mismo y a los demás, y el solapamiento
entre dominios y rasgos que captan el perfil
del trastorno de un individuo. Estos dominios
y rasgos «no son categorías; más bien repre-
sentan un conjunto de dimensiones que se co-
rresponden con la estructura subyacente de la
disfunción de la personalidad».8 Los dominios
y rasgos propuestos son los vinculados a afec-
tividad negativa, a características disociales y
anancásticas, a desinhibición, y a desapego.
En individuos con un trastorno de la persona-
lidad más severo, es probable que más de uno
de ellos esté presente.
Tal como está propuesta, la versión 11 de la
CIE señala un cambio radical con respecto a
los anteriores sistemas de diagnóstico ofreci-
dos por esta clasificación y por el DSM, puesto
que se aleja del uso de categorías específicas
para definir el trastorno de la personalidad. La
única categoría diagnóstica es la presencia o
ausencia del trastorno en sí, estableciéndose
la diferenciación según la severidad y la ex-
presión de los dominios y rasgos descriptivos.
Esto resuelve la cuestión de la comorbilidad
que es transversal a varias categorías de tras-
tornos de la personalidad. Por ejemplo, en el
TLP suele tener protagonismo el afecto ne-
gativo; cuando hay una comorbilidad con el
trastorno de personalidad antisocial —diag-
nóstico al que se recurre con frecuencia— el
TLP puede manifestarse como un trastorno de
la personalidad entre moderado y severo con
características disociales o de desinhibición,
acompañadas de afecto negativo. Si bien no
emplean el lenguaje de la categorización por
tipos, los dominios y rasgos de la CIE pueden
ser vistos como una forma de entender el com-
portamiento de un paciente en términos de la
severidad de su afección, sus estilos conduc-
tuales típicos, y los procesos cognitivos sub-
yacentes a ellos, lo cual, según algunas opi-
niones, se acerca peligrosamente al enfoque
categorial.
Posibles caminos a seguir
El meollo de esta problemática estriba en si el
trastorno de la personalidad puede entenderse
como un continuo dimensional, o como algo
constituido por categorías diagnósticas discre-
tas pero superpuestas; o si lo más apropiado es
un modelo híbrido que combine lo dimensio-
nal con lo categorial. A la fecha, son pocos los
datos que comparan los modelos categoriales,
dimensionales e híbridos en este ámbito.
Sugerimos un nuevo rumbo que combine: (1)
los resultados de las investigaciones más re-
cientes en materia de estructura de la patología
de la personalidad, y de estructura de la psico-
patología en general; y (2) los avances en lo
relativo a la resiliencia y la teoría del aprendi-
zaje social, o sea, sobreconfianza epistémica.
Lo que implican estas líneas de pensamiento
es que un modelo dimensional integrado es el
abordaje más coherente, tanto desde la pers-
pectiva clínica como desde la perspectiva de
la investigación. Los trastornos de la persona-
lidad se entienden mejor como afecciones a lo
largo de un continuo temporal de persistencia
de síntomas, el cual se extiende desde la nor-
malidad hasta la más severa de las patologías
de la personalidad. Sin embargo, hace falta
algún tipo de categorización que capte el per-
fil de las dificultades comportamentales de un
individuo y sus formas de distrés y disfunción
social, de modo de comprender las manifesta-
ciones de la patología, entender al individuo a
nivel clínico, y en última instancia, tomar de-
cisiones en materia terapéutica.
Con base en un análisis a veinte años del estu-
dio longitudinal Dunedin, Caspi y colaborado-
res sugieren la existencia de un factor general
3
en la psicopatología. Descubrieron que la vul-
nerabilidad a las afecciones mentales se podía
describir de manera más convincente a partir
de un modelo bifactorial constituido por un
factor psicopatológico general (denominado
«factor p») y tres factores del espectro (trastor-
no internalizante, externalizante y del pensa-
miento), en lugar de limitarse exclusivamente
a estos últimos. Un factor p más elevado se
asociaba con «un mayor deterioro de la vida
cotidiana, más antecedentes familiares, y una
mayor afectación, en la infancia, del desarrollo
y el funcionamiento neurológico ».9 Este tra-
bajo ha sido confirmado por otros estudios que
extendieron la validez del concepto del factor
p hacia la niñez y la adolescencia, y en los cua-
les la valoración de un factor psicopatológico
abarcador logró mejorar en forma sustancial la
predicción de trastornos mentales a lo largo de
un lapso de tres años.10,11 En este contexto, el
factor p podría ser representativo de la persis-
tencia de la afección mental.
La idea de un constructo general que incorpore
la vulnerabilidad al desarrollo de una psicopa-
tología también se ha considerado específi-
camente para el trastorno de la personalidad.
Un estudio reciente, realizado en la Clínica
Menninger por Sharp y colaboradores, explo-
ró la posible presencia de un factor general en
el trastorno de la personalidad, subyacente a
diferentes diagnósticos de la afección.12 Los
análisis bifactoriales de los criterios de trastor-
nos de la personalidad del DSM confirmaron
varios trastornos, pero indicaron su vincula-
ción con un factor general que incorpora todos
los criterios de TLP, en desmedro de la entidad
de este último como categoría diferenciada
de trastorno de la personalidad. Al parecer, el
TLP podría entenderse mejor como algo pre-
sente en el núcleo de la patología de la perso-
nalidad en general, y no tanto como un tipo de
trastorno de la misma; este enfoque permitiría
una mayor comprensión de los altos niveles de
comorbilidad observados en los pacientes con
la afección.
Caspi y sus colaboradores hallaron que los
individuos con puntajes altos en la escala de
psicopatología general se caracterizaban por
«tres rasgos que comprometen los procesos a
través de los cuales las personas conservan su
estabilidad: baja capacidad de agradar, esca-
sa responsabilidad, y alto neuroticismo… Es
decir, los individuos con un factor p elevado
tienen dificultades de regulación/control en
su interacción con los demás, con el entorno
y consigo mismos.»9 Tal perfil, desde luego,
refleja las características centrales del TLP:
disregulación emocional, impulsividad y dis-
 4
función social. El TLP se asemeja a un factor p
elevado, y puesto que sus características pare-
cen tener un rol central en todos los trastornos
de la personalidad, puede inferirse, entonces,
que hay al menos una asociación superficial
entre un factor p alto y la probabilidad de un
diagnóstico de trastorno de la personalidad.
Esto, a su vez, predice una mayor probabilidad
o persistencia de un trastorno mental.
Por consiguiente, dejar atrás elenfoque trans-
versal a favor de uno basado en la psicopato-
logía del desarrollo nos permitirá invertir la
mirada y pasar de investigar los mecanismos
conducentes a la enfermedad vinculadaa la
adversidad, a indagar en el factor que protege
contra los impactos de la misma, es decir, la
resiliencia. Sugerimos que la valoración cap-
turada mediante el factor psicopatológico ge-
neral (el factor p) es el mismo constructo que
el que determina la resiliencia de un individuo,
o la falta de ella. ¿Podemos reconceptualizar
el constructo de un alto valor p (que sugiere
persistencia), o sea, un trastorno de la perso-
nalidad con características de TLP, como la
ausencia relativa de la capacidad de soportar
la adversidad, o como lafalta de resiliencia?
La CIE-11 habrá de sugerir una vinculación
explícita entre trastorno de la personalidad
y compromiso del funcionamiento social o
interpersonal. Fácilmente se puede hacer la
interpretación opuesta, o sea, percibir el tras-
torno de la personalidad como la incapacidad
de adaptarse a contextos sociales cambiantes.
Un individuo con trastorno de la personalidad
está afectado en su habilidad de analizar las
situaciones sociales, de extraer información
social relevante de su actual contexto inter-
personal, y de evaluarla a fin de actualizar sus
esquemas o expectativas interpersonales. Así,
tal individuo puede parecer rígido, y llevar
a suponer que su patología está arraigada en
la estructura psíquica más estable que puede
conceptualizarse: su personalidad. Sin embar-
go, sabemos a partir de estudios longitudinales
que los trastornos de la personalidad son rara
vez estables.13
Solemos depositar nuestra confianza en
los que manifiestan interés por nosotros
y son capaces de ver el mundo desde
nuestra perspectiva.
Donde sí hay evidencia es con respecto a la
mayor probabilidad de persistencia de la dis-
función continua en este grupo. La resiliencia
supone que la protección ante la adversidad es
proporcional a la disponibilidad de la conten-
ción social y del entorno, y a la capacidad de
hacer uso de ella. Los menos capaces de eva-
luar sus contextos sociales y de aprender de la
experiencia que ellos ofrecen serán más pro-
clives a un mal manejo de la adversidad, más
vulnerables a sucumbir a los desafíos sociales,
y más propensos a la aparición de trastornos
mentales ante situaciones de vida adversas.
¿Existe acaso algún mecanismo psicológico
conocido que pueda (aunque sea hipotética-
mente) dar cuenta de esta conceptualización?
Sugerimos que los constructos que reflejan la
presencia de una psicopatología son medidas
del grado de confianza epistémica de un indivi-
duo, es decir, de la confianza en la autenticidad
y la relevancia personal de los conocimientos
transmitidos en forma interpersonal. Esto des-
cribe la apertura de un individuo al aprendiza-
je ofrecido por otra persona, a la adquisición
de información, y a la recepción e internaliza-
ción de estos nuevos saberes. Para modificar
su comportamiento, el individuo debe codifi-
car la información social como personalmente
relevante y generalizable (es decir, aplicable a
una amplia gama de contextos sociales). Sin
embargo, el acceso a esta vía privilegiada de
comunicación que conduce al aprendizaje y al
cambio no puede ser universal. Está restringi-
da a aquellas personas en cuya comunicación
podemos confiar por resultarnos precisa y fia-
ble: son las personas que vemos como fuente
deconfianza epistémica.14
El propósito evolutivo de la confianza episté-
mica consiste en permitir el aprendizaje social
en un contexto sociocultural cambiante: esto
se logra estimulando al individuo para que ten-
ga apertura ante la adquisición de nuevos co-
nocimientos ofrecidos por su entorno (social).
Así cada individuo actualiza sus expectativas
a partir de fuentes confiables, sin por ello dejar
de sostener un nivel apropiado de suspicacia y
cautela, y rechaza la información nueva como
irrelevante para sí cuando proviene de perso-
nas que no han demostrado su fiabilidad. El
canal epistémico no puede quedar abierto «por
defecto». Es parte de la condición adaptativa
del ser humano adoptar una postura de cautela
epistémica, salvo que se lo pueda convencer
de lo contrario.
El quiebre de la confianza epistémica, o la apa-
rición, lisa y llanamente, de la desconfianza
epistémica, como resultado de la adversidad
del entorno, la propensión genética, o ambas,
puede conducir a un desmoronamiento funda-
mental de la capacidad de intercambio cons-
tante de comunicación a nivel social. Esto pue-
de hacer que el individuo sea percibido como
rígido, inflexible, renuente al diálogo y reacio
a recibir ayuda. Para poderconfiar en los cono-
cimientos que se nos ofrecen, estamos bioló-
gicamente programados para buscar pistas en
el comportamiento del comunicador que den
prueba de su interés en nuestro bienestar.
Solemos depositar nuestra confianza en los
que manifiestan interés por nosotros y son ca-
paces de ver el mundo desde nuestra perspecti-
va. Si demuestran que entienden nuestro punto
de vista, podremos responderles con nuestra
escucha activa. La disregulación emocional,
la impulsividad y la disfunción social interac-
túan: es difícil (y seguramente fútil) intentar
averiguar cuál se presenta primero. Son parte
de un entramado de causa y consecuencia. Sin
embargo, comprometen la capacidad del indi-
viduo de detectar el genuino interés por él y de
entablar la comunicación social en un marco
de confianza epistémica. De esta perspectiva
se desprende que el trastorno de la persona-
lidad podría ser un estado de desconfianza
epistémica crónica y profunda que pone una
barrera entre el individuo y la comunicación
social, haciendo que esteparezca rígido y dis-
tante. Quizás estos pacientes requieran una te-
rapia más prolongada, cualquiera sea el moti-
vo que los haya llevado a la consulta, si la idea
es que superen su suspicacia con respecto al
aprendizaje ofrecido por su terapeuta. Este úl-
timo debe ser excepcionalmente explícito a la
hora de adoptar la perspectiva del paciente, lo
cual servirá para generar confianza epistémica
y propiciar el aprendizaje social. Solamente
abordando esta limitación de la comunicación
social se logrará despejar la suspicacia episté-
mica, y se conseguirá que el individuo expe-
rimente los beneficios de un saber social más
sólido dentro de su entorno social más amplio.
Todos tenemos grados más o menos variables
de confianza o desconfianza epistémica. El
modelo de confianza epistémica del trastorno
de la personalidad, por lo tanto, exige un abor-
daje integrador y dimensional. Lo que esto
implica es que en lugar de pensar en términos
de clases de pacientes basadas en indicadores
fenomenológicos tradicionales y trayectorias
comportamentales comunes a ciertos feno-
tipos clínicos, es más adecuado suponer la
existencia de un factor común y subyacente de
falta de resiliencia y vulnerabilidad ante con-
diciones sociales adversas(un factor p excesi-
vamente elevado), sumado a una serie dedeter-
minantes neurobiológicos adicionales que dan
lugar a diferentes perfiles sintomatológicos.
Los dos componentes son importantes y deben
 5

examinarse a la luz de los últimos modelos de

estructura dimensional de la psicopatología en
entornos psiquiátricos concretos.

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