UNIVERSIDAD IBEROAMERICANA

LIC. EN PSICOLOGÍA – PRIMAVERA 2015

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA II
Mtra. Edith G. Zaragoza Alatorre

FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA:

I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:

Nombre: M.T.L.
Edad: 35 años
Lugar y fecha de nacimiento: León, Gto.
Escolaridad: primaria
Nombre de la escuela y grado actual: -
Ocupación: ama de casa
Dirección: Juan Díaz #120 Santa Ana del Conde, Gto.
Teléfono: 312 1470 529
Estado civil: Casada.
Lugar y Fechas de evaluación: CESCOM fechas por confirmar.

II. APARIENCIA Y CONDUCTA:

M.T.L. se presentó a la primera entrevista aproximadamente 40 minutos más tarde de lo

acordado. A simple vista aparenta más edad de la que en realidad tiene, llegó con todo el
cabello recogido en una colita, sin ningún tipo de maquillaje. Vestía una blusa sencilla color
rosa y pantalón negro con zapatos del mismo color.

Al comenzar a platicar con M.T.L sus manos automáticamente comenzaron a moverse

entrelazando los dedos formando un puño y después las soltaba para realizar de nuevo el puño
con sus dedos. Cuando hablaba sobre la problemática que la aquejaba bajaba la mirada e
intentaba no vernos a los ojos. El movimiento de su pierna derecha fue constante durante la
hora que duró la entrevista.

Cuando llegó a la entrevista se notaba un poco cohibida y al proporcionar la información que le

pedíamos no daba muchos detalles. Todo esto ocurrió estando su esposo presente, sin
embargo se le pidió que se retirara un momento para poder continuar con la entrevista y a
partir de ese momento M.T.L. se mostró más cooperativa y un poco más relajada, sin embargo
continuó sin mirarnos a los ojos y se distraía mucho haciendo rayitas en la hoja de papel y
borrándolas.

III. PADECIMIENTO ACTUAL O MOTIVO DE CONSULTA:

Motivo manifiesto: “Tengo miedo de todo y ya no lo puedo controlar” … “me da miedo la

suciedad y no puedo vivir sin limpiar todo el tiempo” … “fui con un doctor y me dijo que sufría
de neurosis de ansiedad”.
Motivo latente: M.T.L. podría presentar un caso de Neurosis obsesivo- compulsiva con rasgos
paranóicos.

IV. PROCEDIMIENTO:

Se realizó una sesión de entrevista inicial (acompañada de su esposo) con una hora de
duración aproximadamente en donde se le aplicó a la solicitante la prueba Bender (sin su
esposo).

V. FAMILIOGRAMA:

M.T.L. (ama de casa)

Esposo (trabajador en una fábrica)
Hijos (estudiantes)
Suegra (dueña de una tiendita)
Padres (retirados)

VI. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA:

La problemática que M.T.L. explicó durante el desarrollo de la entrevista inicial comenzó

aproximadamente 4 años atrás en el momento en el que su esposo se fue de la casa “a
trabajar al otro lado” por lo que ella notó una gran necesidad de limpiar todo durante todo el
día, además que desarrolló un asco por todo lo que se encontraba a su alrededor, como lo
pueden ser las chapas de las puertas, las ventanas, los baños, cualquier objeto con el que sus
hijos tengan la posibilidad de jugar y refirió además que le daba mucho asco subirse a los
camiones que la llevan de su casa a León ya que se sube “un señor que está muy cochino”.
M.T.L. no ha intentado realizar nada para que disminuyan esas conductas o pensamientos por
lo que ha notado un aumento de los mismos de hace 4 años para acá, ya que si no está
limpiando por falta de detergente, prefiere dormir porque se siente deprimida si no limpia.

Es importante mencionar que a la mitad de la entrevista, justamente cuando su esposo decidió

salir y dejarnos solas, la solicitante nos comentó que su suegra nunca la ha querido, que es
muy metiche y que intenta siempre estar metiéndose en su vida familiar. Por el hech o de que
ambas viven una al lado de la otra se le facilita mucho a la suegra lograr perjudicarla por todos
los medios posibles. Comenta que con sus hijos se empeña mucho en molestarlos: “cada vez
que mis hijos llegan a la tienda de su abuela los esculca hasta los calzones para ver si no se
robaban nada”.

1. ¿Cuándo apareció el problema y desde cuándo lo notó, cómo y por qué lo notó, por
qué lo considera un problema, a qué causas lo atribuye y cómo ha evolucionado?
2. Qué ha hecho hasta ahora desde que se percató del problema, por qué tomó esa
decisión, qué resultados le dio y a qué atribuye esos resultados.
3. Qué otras áreas se han visto afectadas (ej: su vida laboral, relaciones interpersonales,
etc.).
4. Cuál es el concepto idóneo de sí mismo, por qué cree que debiera ser así y cómo
explica que no lo sea. Explorar fantasías al respecto.
5. Por qué decidió aceptar la evaluación.

VII. CONDICIÓN ACTUAL DE VIDA:

Condiciones familiares, laborales, de salud, de autoayuda, subsistencia, etc. actuales.

Especificar si estas circunstancias son comunes o temporales y por qué.

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Esta parte quedó pendiente ya que no logramos abordarlo durante la entrevista.

IX. HISTORIA PERSONAL:

1. Características que el paciente conozca acerca de su propio desarrollo. Poner énfasis

en especial en las expectativas, temores o fantasías. Actitudes de quienes cuidaron al
paciente durante sus primeros años de vida.
 2. Recuerdos importantes sobre los primeros años. Reacciones ante eventos como la
entrada a la escuela, el nacimiento de hermanos, el abandono o muerte de algún
familiar, entre otros.
3. Salud: enfermedades de cualquier tipo, en especial aquellas que hayan tenido una
consecuencia importante para la vida del entrevistado. Reacción y cuidado ante las
enfermedades del sujeto y el resto de la familia. Especificar si padece alguna limitación
física o sensorial, los antecedentes de la misma y tratamientos al respecto.
Enfermedades actuales y reacción ante las mismas. Propensión a los accidentes o
enfermedades recurrentes.
4. Hábitos: describir los hábitos del entrevistado respecto a la alimentación, sueño,
actividades de la vida cotidiana, fines de semana, etc.
5. Características actuales de la personalidad del paciente: Auto descripción, manejo del
afecto, impulsividad, reacciones ante la frustración, actitudes ante situaciones nuevas,
pasatiempos, etc.

X. DESARROLLO SEXUAL:

Esta parte quedó pendiente ya que no logramos abordarlo durante la entrevista.

XI. RELACIONES INTERPERSONALES:

La solicitante refirió al comienzo de la entrevista que ella no tiene amigos ya que piensa que
las personas están sucias por lo que no le gusta entablar conversaciones con otras personas.
Sin embargo durante el desarrollo de la misma comentó que tenía una vecina con la que
últimamente había platicado de algunos de sus problemas y estaba muy agradecida con ella ya
que le había dado consejos que le podían llegar a servir para mejorar un poco su situación.

Comentó que la relación con su esposo antes de casarse había durado un año y medio, sin
embargo durante ese noviazgo había conocido a su familia política solamente una vez. Además
la relación que tuvo con su ahora esposo durante el noviazgo fue un tanto distante y fría, sin
embargo y a pesar de ello decidieron casarse.

Nota: Este es un formato que busca dar orden y sugerir temas, el objetivo principal de las
entrevistas no es recabar información, sino lograr una comprensión global del sujeto.

A t e n t a m e n t e.

Nombre y firma del alumno

 Fecha de la entrega del informe

Notas adicionales:

- Redactar el informe en un solo tiempo, cuidando la redacción y ortografía, aspectos

que también serán evaluados.
- Cuando se haga referencia a frases textuales del entrevistado, entrecomillarlas y
ponerlas en cursivas.