Universidad Autónoma de Guadalajara

Itzel Estefania Toral Ruiz

Numero de registro: 4814993

Historia clinica

Grupo: S

Minigrupo: D
 Facultad de Medicina
Ciencias Básicas

ALUMNO: Itzel Estefania Toral Ruiz REG. 4814993 No. LISTA_________. Mgpo. D
INSTRUCCIONES: Realice la Historia Clínica con la información de un compañero, deberá ir realizándola durante todo
el semestre de acuerdo con las exploraciones Qsicas de sus clases. Entregar completo el ejercicio para su revisión al
concluirse, según la programación de sus temas. Preguntar la fecha de entrega a su profesor.

HISTORIA CLÍNICA
(NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico)

FECHA: 20/03/2022
HORA: 4:34 pm
TIPO INTERROGATORIO:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Ramón Toral Chávez Edad: 62 años
Sexo: Masculino Ocupación: Agricultor
Religión: Católica Escolaridad: Universidad terminada
Domicilio: Tanganxuan N. 28 Estado Civil: Casado
Fecha de Nac: 03/07/1959 Lugar de nacimiento: Uruapan Mich.
Ciudad de residencia actual: Uruapan Mich. Grupo Sanguíneo y RH: B+
Teléfono: 4521212457 Alergias: Niega
Acompañante: Ninguno
FIABILIDAD: Confiable

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:

Padre: Diabe]co, finado por paro respiratorio

Madre: Diabe]ca, finada por infarto cerebral

Nombre: Ramón Toral Chavez

Edad: 62 años
Sexo: Masculino
No.. de Exp. 004
Hermanos:
Hermana de 4 años finada por neumonía
Hermano de 58 años diabe]co
Hermano de 47 años aparentemente sano
Hermana de 39 años con tumor en el cerebro

Abuela P: Finada por causas naturales a los 84 años

Abuelo P: Finado por tumor en el cerebro a los 64 años

Abuela M: Finada por causas naturales a los 70 años

Abuelo M: Finado por causas naturales a los 80 años
Conyugue: 50 años de edad aparentemente sana

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS:

Nació por parto natural, a los 8 años le dio viruela, a los 49 tuvo una cirugía por ruptura de bazo y tuvieron que darle
transfusiones de sangre por un accidente en carro, a los 60 años tuvo una cirugía para quitarse un quiste de grasa en el
tórax anterior, alcoholismo posi]vo llegando a la embriagues 2 veces al mes aproximadamente, tabaquismo posi]vo por
10 años una caje]lla diaria .

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS:

La vivienda es de concreto, de dos pisos, 5 cuartos, 3 baños, con jardín en la cual habitan 4 personas y un perro, bien
ven]lada, cuenta con todos los servicios básicos, su alimentación es balanceada, se baña diariamente, car]lla de
vacunación completa y su ul]ma inmunización de COVID-19 fue en octubre del 2021, duerme 8 horas diarias, ]ene
buena relación con su familia y amigos.

MOTIVO DE CONSULTA:
En sus estudios salió el andgeno prosta]co alto.

PADECIMIENTO ACTUAL: Nombre: Ramón Toral Chávez

Edad: 62 años
Sexo: Masculino
No.. de Exp. 004
Alcoholismo actual y andgeno prosta]co alto.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
VISIÓN: Sin presencia cataratas, epífora, ptosis, anisocoria, anopsia diplopia ni fotofobia.

AUDICIÓN: Refiere hipoacusia, niega otorragia y ]nitus.

OLFACIÓN: Refiere dis]nguir bien los olores, niega hiposmia, parosmia, rinorragia, rinorrea y epistaxis.

GUSTO: Refiere dis]nguir bien los sabores, niega afas, ageusia, gingivi]s, gingivorragia e hiperalgesia.

TACTO: Dis]ngue las superficies lisas y rugosas al igual que el frio y calor.

PIEL Y TEGUMENT0S.
PIEL: Refiere piel grasa con pliegues cutáneos gruesos y queloide en el abdomen.
UÑAS: Refiere uñas gruesas y buen llenado capilar.
PELO: Bien hidratado e implantado niega pediculosis y calvicie.
AP. RESPIRATORIO: Niega disnea, cianosis, apnea, bradipnea y estertores.
SIST. CARDIOVASCULAR: Niega taquicardias, bradicardia, hipertensión, arritmias y endocardi]s.

AP. GASTROINTESTINAL: Refiere buen ape]to, evacuaciones 2 veces al día de consistencia solida, color café claro, sin
presencia de sangre.
SIST. GENITOURINARIO: Refiere tomar 1 litro de agua al día, 3 micciones al día c/24 horas color amarillo claro, sin olor,
niega disuria, hematuria y tensemos vesical.

Nombre: Ramon Toral Chavez

Edad: 62 años
Sexo: Masculino
No.. de Exped. 004
SIST. MÚSCULO ESQUELÉTICO:
Niega pie equino, plano, mialgia, artralgia, escoliosis, cifosis y artrodesis.

SIST. NERVIOSO: Menciona insomnio cuando esta preocupado y cefaleas, niega convulsiones y epilepsia.

EXPLORACIÓN FÍSICA
HABITUS EXTERIOR: Se presenta paciente caminando, bien orientado, buena higiene personal, acude por voluntad
propia.

SIGNOS VITALES
TA: 130/70 PULSO: 76 FREC. RESP.: 20 TEMP.: 36.6
SOMATOMETRÍA
PESO: 86 TALLA: 1.60 IMC: 33.6 P. ABDOMINAL: 114

CABEZA.
CRÁNEO: A la inspección se observo un craneo normocéfalo, simétrico, sin lesiones o cicatrices visibles. Al realizar la
palpación sin dolor, su cabello bien implantado, pelo fino, su cuero cabelludo graso, sin alopecia, nevos, pediculosis y
tricolomanía
Cara: a la inspección se observa con simetría sin cicatrices o signos de alguna enfermedad del sistema tagumentario,
coloración normal sin alteraciones.
OJOS: A la inspección de ojos se observan simétricos y alineados, integridad e implantación de las cejas y pestañas no se
presenta alopecia. Parpados sin ptosis, blefari]s o ectropión, no presenta alteración en la coloración. Escleras de buena
coloración, cornea, iris y cristalino sin opacidad ni alteraciones en el color. Examen demuestra buena respuesta pupilar
(movimientos de midriasis y mitosis) con isocoria y sin alteraciones, movimientos coordinados, buena respuesta ante
pruebas de fotomotor directo, fotomotor indirecto y reflejo de la acomodación. Sin presencia de cataratas o anopsia.
Examen de fondo de ojo no presenta degeneración macular, glaucomas, re]nopada no presenta patologías
ofalmoscópicas, se encontró con presencia del foco rojo, al acercarse se hace notar la venas grandes y tortuosas y las
arterias brillantes y rectas y presencia de la papila color amarilla, a la inclinación directa de la vista del ofalmoscopio y
el ojo del paciente se encuentra con la presencia de la macula. Agudeza visual, se mide a través de la tablas optometrica
no presta alteración 13/13, en campos visuales un campo visual superior de 60 grados, inferior de 70 temporal de 100
grados y nasal 60 en ambos ojos.
OÍDO: A la inspección buena implantación, simétricas, sin lesiones, pabellones auriculares simétricos, sin perforaciones a
la palpación no se presenta dolor, prueba de rine nega]va en ambos lados, prueba de Weber nega]va no lateralizada,
en la otoscopía se encontró membrana ]mpánica aperlada, presencia de mar]llo, yunque, triángulo luminoso, ombligo y
la porción flácida, escaso cerumen, sin secresiones, prueba de Tándem nega]va, prueba de Romberg nega]va.

Nombre: Ramón Toral Chávez

Edad: 62 años
Sexo: Masculino
No.. de Exped. 004
 NARIZ: En la exploración a simple vista de la nariz no se encuentra con presencia de alguna lesión, rinorragia y la
nariz se encuentra simétrica y es de ]po chata. En la palpación de la nariz encontramos las estructuras del cardlago y
hueso de la nariz estables y sin presencia de dolor. Las fosas nasales se encuentran permeables sin dificultad alguna.No
presenta dolor a la presión de los senos paranasales. En la rinoscopia encontramos con una mucosa nasal de coloración
normal de color rosa y el vesdbulo nasal también tenemos con una coloración normal, el tabique nasal se encuentra
integro y sin perforaciones, los cornetes medio e inferior no se encuentran inflamados

BOCA: En la inspección de boca cerrado se encuentran los labios están íntegros y no hay desviación de la
comisura labial. Las piezas de dentales se encuentran completas sin presencia de caries, no cuenta con gingivi]s, la
mucosa bocal esta hidratada. En la inspección con la boca abierta, la lengua se encuentra central y sin presencia de
alguna masa, no existen cambios de coloración y se observa una buena integridad de los movimientos.La úvula se
encuentra central, amígdalas no hipertrófica u buena respuesta de los pilares y úvula (reflejo nauseoso)

CUELLO: A la inspección presenta simetría, sin lesiones aparentes, pocos nevos ningunos con sospecha de alguna
patología, coloración uniforme. A la palpación no presenta dolor, no se iden]fican las cadenas ganglionares se descartan
adenopadas.

TÓRAX.
TÓRAX POSTERIOR:
A la inspección se observa tórax posterior de ]po normolineo, escapulas y hombros simétricos sin presencia de nevos,
lesiones dérmicas, en la ortopercusión se escuchó un ruido claro pulmonar al igual que digito-digital; a la amplexión y
amplexación hay simetría; campos pulmonares limpios y bien ven]lados; y hubo buena resonancia a la transmisión de
voz, sin estertores ni sibilancias.

TÓRAX ANTERIOR:
A la inspección de tórax anterior, clavículas y pezones simétricos sin lesiones aparentes, cicatriz de intervención
quirúrgica abajo de las clavículas en la linea media clavicular, no se aprecia choque de punta, se palpo choque de punta
en el 5to espacio intercostal línea media clavicular, a la auscultación de focos cardiacos se escuchan rítmicos de buena
intensidad, en el segundo foco cardiaco se aparecía el desdoblamiento fisiológico sin presencia de soplos o arritmias,
pulso caroddeo sincrónico con el mitral.

ABDOMEN.
Se observa abdomen semigloboso con cicatriz umbilical central inver]da, no se observan presencia de masas, lesiones o
estrías, se observa cicatriz por intervención quirúrgica de bazo, a la palpación superficial de abdomen blando,
depresible, sin señales de masas, abultamientos o dolor, a la percusión se encuentran sonidos ]mpánico en los
diferentes cuadrantes abdominales, a la auscultación se presentan ruidos peristal]cos audibles y de buena intensidad a
la delimitación de bordes hepá]cos, borde superior a nivel del 5to espacio intercostal y borde inferior en el reborde
costal, puntos renales sin presencia de dolor y Giordano nega]vo.
Nombre: Ramon Toral Chavez
Edad: 62 años
Sexo: Masculino
No.. de Exped. 004
EXTREMIDADES.
EXTREMIDADES SUPERIORES:
NO SE REALIZO POR FALTA DE CONOCIMIENTOS.

EXTREMIDADES INFERIORES:
NO SE REALIZO POR FALTA DE CONOCIMIENTOS.

COLUMNA.

A la inspección se observa columna cervical recta, alineada y central. Puntos de referencia simétricos y bien
alineados. A la palpación de músculos palpebrales no se encuentra dolor ni presencia de espasmos
musculares. Presenta adecuado tono muscular. Palpación de apofisis espinosas sin dolor. Movimientos
cervicales sin dolor ni limitaciones. A la inspección de columna dorsolumbrar se observa bien alineada y
simétrica en los puntos de referencia anatomicos. Maniobra de Adams nega]va. Movimientos dorsolumbares
sin dolor ni limitaciones.

Nombre: Ramon Toral Chavez

Edad: 62 años
Sexo: Masculino
No.. de Exped. 004
RESULTADOS PREVIOS Y ACTUALES DE ESTUDIOS DE LABORATORIOS, GABINETE Y OTROS.
Examen general de orina con leucocitosis

DIAGNÓSTICO O PROBLEMAS CLÍNICOS.

Se diagnós]cos con infección de vías urinarias

PRONÓSTICO.
Reservado.

INDICACIÓN TERAPÉUTICA.
Tx: Levofloxacino 500 mg, 1 tableta cada 24 horas por una semana.

Itzel Estefania Toral Ruiz

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ELABORÓ: NOMBRE Y FIRMA