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  • Formato T1 2018

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    Este documento es una bitácora de tratamientos para el paludismo en una secretaría de salud. Incluye información sobre el lugar, fecha, nombre del paciente, detalles del tratamiento como el tipo de medicamento, esquema y posibles intolerancias. Se usa para registrar los casos de paludismo y su tratamiento.

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    FORMATO T1 2018

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    Secretaría de Salud

    T1 - Bitácora de tratamientos Enfermedades Transmitidas por Vector


    Paludismo

    Servicio de origen: Programa Proyecto Operativo Nombre del servicio de origen: ______________________________________________________ FOLIO T1:
    Lugar donde se realiza la actividad
    Municipio: _________________________________________________ Localidad: ___________________________________________ Distrito:___________ Sector:___________

    Tipo Edad Esquema Medicamento Intolerancia Baja


    Año:________

    Primaquina 15mg
    Primaquina 5mg
    Número CNEP

    Nausea/Vómito
    Mes:________

    TCR 14 días
    Conviviente

    Orina rojiza
    TCR 7 días

    Cloroquina

    Defunción
    Masculino

    Migración

    Renuencia
    Gastralgia
    Femenino

    Curación
    Cianosis
    Nombre del caso o conviviente

    Mareos
    Diarrea
    Cefalea
    Masivo

    TDU
    Caso

    Otro

    Otro
    Peso
    No.Día Hora Folio N1-Caso Calle Nombre / Apellido paterno / Apellido materno
    Tipo Edad Esquema Medicamento Intolerancia Baja

    Primaquina 15mg
    Primaquina 5mg
    Número CNEP

    Nausea/Vómito
    TCR 14 días
    Conviviente

    Orina rojiza
    TCR 7 días

    Cloroquina

    Defunción
    Masculino

    Migración

    Renuencia
    Gastralgia
    Femenino

    Curación
    Cianosis
    Nombre del caso o conviviente

    Mareos
    Diarrea
    Cefalea
    Masivo

    TDU
    Caso

    Otro

    Otro
    Peso
    No.Día Hora Folio N1-Caso Calle Nombre / Apellido paterno / Apellido materno

    Persona que realiza la actividad: Adscripción, brigada o unidad de salud: _____________________________________________ Nombre: _________________________________________________________
    Persona que supervisa la actividad: Adscripción, brigada o unidad de salud: _____________________________________________ Nombre: _________________________________________________________
    Tipo de supervisión: Directa Indirecta

    _______________________________________ _______________________________________
    Nombre y firma del jefe de sector Firma del evaluador

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