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LIMPIEZA, MANTENIMIENTO Y ACONDICIONAMIENTO DE LA I.E.

N°30012 - DISTRITO DE CHILCA - PROVINCIA DE HUANCAYO - DEPARTAMENTO DE


Nombre del Proyecto: Código del Convenio :
JUNÍN
Organismo Ejecutor : MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CHILCA 12-0014-AII-17

CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD


Con sintoma
SINTOMAS X Sin sintoma
Ha tenido contacto

olfato o gusto
Respiratoria
con persona enferma

Perdida de

Nauseas /
Dificultad

Muscular
Garganta
Dolor de

Vomito
por COVID19 Solo si presenta sintomas, indique medio

Dolor
Fecha: ____ NOVIEMBRE DEL 2021

Tos
(Marque "X" según
T° INICIO T° FINAL corresponda)
de Transporte

x x x x x x

Metro

Moto
A pie
SI NO

Auto

Bici/
N° APELLIDOS Y NOMBRES

Taxi
Bus
FIRMA

ACUÑA HUANAY RAYDA VIVIANA SI NO


1

ADREANO ILIZARBE MAARITZA SI NO


2

ALCANTARA MAMANI GABY KELLY SI NO


3

ALIAGA VILCATOMA DIONISIA SI NO


4

ALLCA RAMOS MIADORE LISBETH SI NO


5

BENITO LLIHUA YOVANA YONA SI NO


6

CABRERA CARDENAS BEATRIZ SI NO


7

CAPCHA LAZARO SILVERIA SI NO


8

CARDENAS QUISPE HERMELINDA SI NO


9

CCORIÑAUPA FLORES MIRIAM SI NO


10

CHAMBERGO HORMAZA SOLEDAD CLELIA SI NO


11

CHAVEZ CANCHARI VANESSA MAGALI SI NO


12

CONDORI HUAMAN EDITH GUISELA SI NO


13

CORONEL HERRERA MARYORY SI NO


14

CRISPIN CRUZ ANA FELICIA SI NO


15

CUEVAS LERMO ROCELEN ADELA SI NO


16

CURO SAIME DONATILDA SI NO


17

DE LA CRUZ MONTAÑEZ MODESTA SI NO


18

DE LA CRUZ ZUÑIGA MARIA SI NO


19

FLORES TAGUADA VILMA SI NO


20

GABRIEL GERI LEDOMINA SI NO


21
CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD
Con sintoma
SINTOMAS X Sin sintoma
Ha tenido contacto

Respiratoria
con persona enferma

Perdida de

Nauseas /
Dificultad

Muscular
Garganta
Dolor de

olfato o

Vomito
por COVID19 Solo si presenta sintomas, indique medio

Dolor
gusto
Fecha: ____ NOVIEMBRE DEL 2021

Tos
(Marque "X" según
T° INICIO T° FINAL corresponda)
de Transporte

x x x x x x

Metro

Moto
A pie
SI NO

Auto

Bici/
N° APELLIDOS Y NOMBRES

Taxi
Bus
FIRMA

GALARZA AGUIRRE DUBELA PILAR SI NO


22

GAMBOA BARRIENTOS MARLENE SI NO


23

GUZMAN VELITA DIANA CAROLINA SI NO


24

HUAMAN RAMOS ISABEL SI NO


25

HUANAY AGUILAR CARLOS LUIS SI NO


26

HUARCAYA HUINCHO LIDIA SI NO


27

HUAROCC ASTO MARIA SI NO


28

INGA DAMIAN PATRICIA SI NO


29

JAVIER PAUCAR MARIA ANGEL SI NO


30

LERMO SILVESTRE OLIVIA SI NO


31

LOZANO PAUCAR ELIO SI NO


32

LULO VICENTE VIRGINIA DOLORES SI NO


33

MAURICIO LARA GIGI MEDALIT SI NO


34

MELENDEZ ABREGU MONICA FLOR SI NO


35

MELENDEZ ABREGU ELVA MERCEDES SI NO


36

MELENDEZ ABREGU MIRIAM ROSALINDA SI NO


37

MENDOZA COMUN VERONICA SI NO


38

MIGUEL RAMIREZ SOLEDAD VINILDA SI NO


39

ÑACAYAURI HATARUNGO GLORIA SI NO


40

PAREDES ZEVALLOS EDITH LUZMILA SI NO


41

QUILCA MOSQUERA ROSALINA SI NO


42

QUINTO BENITO JACKELYN JORDANA SI NO


43

QUIROZ QUILLCA YOSELIN ROSSI SI NO


44

QUISPE CONDOR FRANCISCA SI NO


45
CONTROL DIARIO DE ESTADO DE SALUD
Con sintoma
SINTOMAS X Sin sintoma
Ha tenido contacto

Respiratoria
con persona enferma

Perdida de

Nauseas /
Dificultad

Muscular
Garganta
Dolor de

olfato o

Vomito
por COVID19 Solo si presenta sintomas, indique medio

Dolor
gusto
Fecha: ____ NOVIEMBRE DEL 2021

Tos
(Marque "X" según
T° INICIO T° FINAL corresponda)
de Transporte

x x x x x x

Metro

Moto
A pie
SI NO

Auto

Bici/
N° APELLIDOS Y NOMBRES

Taxi
Bus
FIRMA

RAFAEL BASURTO ROY SI NO


46

RAMIREZ DAFONSECA NEOLI LILA SI NO


47

REZA APUMAYTA ENMA SORAYDA SI NO


48

ROJAS HUINCHO JULIA SI NO


48

ROMAN COMUN MARCELINA JUANA SI NO


50

ROMAN MENDOZA RAYDA SI NO


51

SEDANO SULLCARAY LILIA SI NO


52

SULLCA VILLEGAS ELIZABETH MARI SI NO


53

TAIPE ALVINAGORTA SENAIDA SI NO


54

TAPIA CAPCHA ERIKA SI NO


55

TAYPE ONOFRE TERESA SI NO


56

TOVAR MEDINA JOVANA MARLENI SI NO


57

UMAREDA VILLALOBOS MARILUZ SI NO


58

VEGA RAVINES DIANA ISABEL SI NO


59

VILCA LIFONZO ALDO SI NO


60
Tiene alguno de estos síntomas ???

Ha tenido contacto
con persona Dificultad
Tos
enferma por Respiratoria
COVID19

Dolor de Perdida de
Dolor Muscular
Garganta olfato o gusto

Nauseas /
Vomito

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