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  • Carta de Autorizacion

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    RAUL TOVAR
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    Este documento es una carta de autorización médica de la Clínica Médica Tovar en Iguala de la Independencia, México. Autoriza a los médicos a llevar a cabo el tratamiento médico o quirúrgico de un paciente y acepta los posibles riesgos involucrados. También acepta pagar los gastos y una cantidad especificada por los servicios.

    Descripción original:

    Título original

    CARTA DE AUTORIZACION

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    T CLÍNICA MEDICA TOVAR

    DR. RAUL TOVAR TAVERA. CED.PROF. 938397


    RFC: TOTR520417T18

    Iguala de la Independencia, Gro. Mex. A ____ de __________ del _____

    Asunto: Carta de Autorización

    El suscrito: __________________________________________________________________________________
    De parentesco: ______________________________________________________________________________
    Con domicilio en: ____________________________________________________________________________
    Responsable del enfermo (a): ___________________________________________________________________

    Autorizo plenamente a los médicos encargados de su atención en esta clínica para llevar a cabo el tratamiento
    médico quirúrgico de enfermedad y/o anestesia, aceptando de antemano los posibles riesgos que dichos
    procedimientos implican. Asimismo, pagar y solventar los gastos respectivos, aceptando la cantidad que voy a
    pagar y gastos extraordinarios debidamente justificados.

    TIPO DE RIESGO QUIRÚRGICO Y/O HOSPITLARIO:


    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________________

    Cantidad a pagar (Con número y letra): ___________________________________________________________


    Gastos extraordinarios (Quirúrgico y Postquirúrgico): ________________________________________________
    Riesgo típico (El paciente asume la responsabilidad por anticipado): ____________________________________
    ___________________________________________________________________________________________

    NOTA: LA CLÍNICA NO SE HACE RESPONSABLE DE OBJETOS PERDIDOS.

    _______________________________________ _______________________________________
    _______________________________________ _______________________________________
    Nombre y firma del paciente Nombre y firma del responsable

    _______________________________________ _______________________________________
    _______________________________________ _______________________________________
    Nombre y firma del testigo Nombre y firma del testigo

    _______________________________________
    _______________________________________
    Nombre, firma y cedula profesional del
    médico responsable

    DIRECCIÓN TELEFONO: E-MAIL:


    José A. Ocampo No.8 Col. Centro, C.P.
    733 33 33 624 Clinicamedicatovar@hotmail.com
    40000 Iguala De La Independencia, Gro. Mex.
    T CLÍNICA MEDICA TOVAR
    DR. RAUL TOVAR TAVERA. CED.PROF. 938397
    RFC: TOTR520417T18

    DIRECCIÓN TELEFONO: E-MAIL:


    José A. Ocampo No.8 Col. Centro, C.P.
    733 33 33 624 Clinicamedicatovar@hotmail.com
    40000 Iguala De La Independencia, Gro. Mex.

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