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“ANEXO” J.- Registro para el Paciente

Fecha de hoy: ____________________________________

¿Quién te refirió? ¿Cómo supiste de nosotros? (Favor de marcar y especificar todo lo que aplica)
[ ] Médico* (favor de completar abajo) [ ] Televisión: ________________ [ ] Por referencia propia [ ]
Radio: _____________________________ [ ] Internet/Web: _____________________ [ ] Revista:
_______________________ [ ] Periódico _______________________ [ ] Amigo/otro paciente
_____________________ [ ] Otro: ________________________ [ ]

*Nombre del médico: _________________________________________________

Paciente (esposa):

Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombres):___________________________________________

Fecha de nacimiento: __________________ Edad: ___________ Estado civil: _______________________
Fecha de matrimonio: _________________________ Profesión: __________________________________
Nacionalidad: ____________________________ Originaria: ___________________________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________
Ciudad: ___________________________ Estado: ____________________Código Postal: ___________
Teléfono casa: ________________________________ Teléfono trabajo: __________________________
Teléfono celular _____________________________ E-mail: ___________________________________
Indica la mejor manera de contactarte: [ ] Correo [ ] Tel. casa [ ] Tel. Trabajo [ ] Tel. celular
[ ] Correo electrónico Si es por teléfono, ¿podemos dejarte un recado? [ ] Si [ ] No

Información sobre empleo de la paciente:

Nombre de la Compañía: __________________________________ Ocupación: ____________________
Domicilio: ___________________________________________________________________________
Ciudad: __________________________ Estado: ______________________ Código Postal: ____________

Cónyuge/pareja (esposo):

Nombre (apellido paterno, apellido materno, nombres):___________________________________________

Fecha de nacimiento: __________________ Edad: ___________ Estado civil: _____________________
Fecha de matrimonio: _________________________ Profesión: ________________________________
Nacionalidad: _______________________________ Originario: ________________________________
Domicilio: ______________________________________________________________________

Av. Hidalgo No. 1842 Pte. Tercer piso Col. Obispado Monterrey, N. L. México. CP 64060
Tel: (81) 8347-1888, 8347-2040 y 8347-2099
www.iech.com.mx
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“ANEXO” J.- Registro para el Paciente

Ciudad: ___________________________ Estado: ____________________Código postal: ___________

Teléfono casa: _______________________________ Teléfono trabajo: ___________________________
Teléfono celular _____________________________ E-mail: ___________________________________

Información sobre empleo del cónyuge/pareja (esposo):

Nombre de la compañía: ____________________________________ Ocupación: _____________________

Domicilio: ___________________________________________________________________________
Ciudad: __________________________ Estado: ______________________ Código Postal: __________

Contacto de emergencia:
Nombre: _______________________________________________ Parentesco: ______________________
Teléfono durante el día: _____________________Teléfono durante la noche: ______________________
Teléfono celular: ___________________________

Firma del paciente:

Firma (paciente, o padre/tutor si es menor de edad) ________________________Fecha:________________

Firma del cónyuge/pareja:

Firma (paciente, o padre/tutor si es menor de edad) ________________________Fecha:________________

Av. Hidalgo No. 1842 Pte. Tercer piso Col. Obispado Monterrey, N. L. México. CP 64060
Tel: (81) 8347-1888, 8347-2040 y 8347-2099
www.iech.com.mx