DISMENORREA Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL

(SPM)
DISMENORREA
D algia pélvica crónica cíclica en relación a los CM, de más de 6 meses de evolución.
 incidencia estimada 50% mujeres edad fértil.
***Estudio sueco analizó  mujeres estudiantes universitarias 19 años  72% padecía de dismenorrea (15% limitación de sus actividades 8% de
ausentismo laboral o estudiantil). Del total de mujeres estudiadas  38% recibía tratamiento médico.
Existen 2 tipos de dismenorrea:
1. DISMENORREA PRIMARIA
Dolor menstrual no asociado a patología pélvica demostrable clínicamente.
 Se relaciona a una alta producción de prostaglandinas endometriales en relación a los ciclos menstruales.
 DP es un diagnóstico de exclusión.
 En general, el CC es dismenorrea intensa.
Manejo  anamnesis + examen físico + exámenes de laboratorio (descartar otras patologías) y, un tratamiento escalonado.
El examen físico es en la mayoría de los casos normal, pudiendo presentar sensibilidad a la palpación de hipogastrio inespecífico.
Tratamiento (escalonado):
Uso de AINES derivados de Fenamatos (80% de éxito)
 Ácido Mefenámico 500 mg cada 8-6 h por 5 días, durante 3-6 meses. La clave está en el uso horario de éstos.
 Se recomienda iniciar su uso 2 días previos al inicio de la menstruación. Estos AINES se caracterizan por su efecto a nivel de las prostaglandinas
que se producen en el útero.
Uso de anticonceptivos orales (2-3 ciclos)
 Endometrio tipo proliferativo, bajan los niveles de prostaglandina
Fracaso del tratamiento después de 6 meses  realizar una laparoscopía (mala respuesta a AINES y ACO es poco probable que sea una DP).
2. DISMENORREA SECUNDARIA
Dolor menstrual asociado a patología subyacente.
 Se inicia años después de la menarquia (patologías demoran en aparecer)
 Existe una causa, no en relación a la edad.
Diversos mecanismos que justifican el dolor:
 Aumento de prostaglandinas
 Adherencias
 Contracción uterina
Etiologías:
 Endometriosis: focos de endometrio ectópico. Típico en mujeres jóvenes sin hijos.
o Causa más frecuente
o 40% de las laparoscopías por algia pélvica crónica cíclica
 Adenomiosis: presencia de focos de endometrio en el espesor del miometrio. Se da con frecuencia en mujeres multíparas con varias cesáreas
o Mayores de 40 años
 Malformaciones genitales: Ej. útero bicorne  con el tiempo produce reflujo y finalmente endometriosis (podría generarse desde la menarquia).
 DIU: el útero reacciona con inflamación ante la presencia de un cuerpo extraño
Enfoque terapéutico:
 Manejo médico  igual que en DP
 Fracaso de tratamiento médico tiene indicación de cirugía precoz
 Tratamiento específico según patología

SINDROME PREMENSTRUAL
Sólo 1983 reconocido como entidad médica.
- Afecta al 40-50% de las mujeres en edad fértil (diferenciar de trastornos del ánimo y ansiedad).
Se cree que podría estar influenciada por los cambios fisiológicos en relación a la ovulación y un mal funcionamiento en la regulación de neurohormonas y
neurotransmisores (relación temporal de los síntomas con el ciclo menstrual).
 Es preciso que haya ovulación y formación de CL para el desarrollo de SPM.
 Para su desarrollo se requiere de un eje H-H-O activo.
 La fluctuación normal de las hormonas del ciclo  gatillan eventos bioquímicos en el cerebro y en la periferia  desencadenarían los síntomas en
mujeres predispuestas.
 Datos iniciales sugieren que hay concentraciones anormales de metabolitos de la progesterona (pregnenolona y alopregnenolona).
 Los eventos endocrinos gatillantes ocurrirían temprano en la fase lútea.
Caracterizado  síntomas emocionales y físicos, que se manifiestan durante la FL del CM justo antes del sangrado y cesan con el flujo menstrual o justo
antes.
CC síntomas somáticos, emocionales y del comportamiento; puede o no generar incapacidad para el funcionamiento cotidiano. Más susceptibles a
presentar ánimo negativo y síntomas físicos ante concentraciones normales de esteroides sexuales.
Criterios:
- Síntomas en FL o justo antes de la menstruación y que cesan con flujo menstrual o antes.
Presencia de 1 o más de los siguientes síntomas (físicos o psicológicos)
o Malestar psicológico
o Edema y aumento de peso
o Sensibilidad mamaria
o Temblor de extremidades
o Calambre o dolor
o Baja concentración
o Trastorno del sueño
o Cambios del apetito
Manejo SPM
 Cambios en el estilo de vida y alimentación (Posiblemente el aumento en la ingesta de HC aumente la disponibilidad de triptófano, llevando un
aumento en la síntesis de serotonina).
 Restricción de sal, cafeína y dieta sana
 Ejercicio físico (atenúa estado anímico depresivo y retención hídrica) y reducción de estrés.
 Diario de síntomas: expliciten sus síntomas (fármacos según los síntomas registrados)
Tratamiento de síntomas físicos
Edema: espironolactona
Cefalea: AINE, Paracetamol
Fatiga e insomnio: suspender café
Sensibilidad mamaria: Vitamina E, Espironolactona lútea

SÍNDROME DISFÓRICO PRE-MENSTRUAL (SDPM)

Cuadro similar al SPM, se diferencia por presentar síntomas premenstruales severos, predominando los síntomas anímicos y una disfunción grave de roles en
relaciones interpersonales.
- Prevalencia del 3-8%.
- Diagnósticos de exclusión, presentándose como cuadros de evolución cíclica y predecible, con un inicio en la fase lútea y una posterior remisión
con la menstruación.
Predominio de síntomas anímicos y disfunción grave de roles en las relaciones interpersonales.
- Interacción compleja entre esteroides sexuales ováricos y neurotransmisores centrales.
Esteroides sexuales en SNC
Estrógenos: potencian diversos sistemas NT  acetilcolina, norepinefrina, serotonina, dopamina entre otros
Progesterona: Metabolitos pregnenolona y alopregnenolona  potente efecto GABAérgico (inducen estado de ánimo negativo, irritabilidad y
agresividad).
- Mujeres con SPM: alteraciones en configuración de subunidad GABA a y actividad GABAérgica.
Neurotransmisores en SDPM
Sistema Serotonina
 Superposición entre síntomas de SPM y disminución en la transmisión de 5HT
 Función serotoninérgica alterada en fase lútea en mujeres con SPM
Criterios: (CIE10 – descrito actualmente en el DSM V)
- Síntomas en fase lútea o justo antes de la menstruación y que cesan con flujo menstrual o antes.
A. la mayoría de CM del último año ≥ a 5 síntomas durante la semana previa a la menstruación, remisión total los primero días de ésta.
o Ánimo deprimido o desesperanza *
o Ansiedad o tensión *
o Labilidad emocional *
o Irritabilidad *
o Disminución interés para actividades
o Dificultad de concentración
o Pérdida de energía
o Alteración del apetito
o Alteración patrón del sueño
o Sensación de pérdida de control, de estar “sobrepasada”
o Síntomas físicos (cefalea, mastalgia, sensación bultuosa, otros)
Tienen que estar presentes
B. Síntomas interfieren con el trabajo, estudio, actividades sociales habituales y relaciones interpersonales
C. Los síntomas no son la exacerbación de otra patología psiquiátrica (depresión, trastorno de la ansiedad)
D. Criterios A,B y C deben ser confirmados por registro de síntomas en 2 ciclos consecutivos
Diagnóstico diferencial

Manejo SDPM
 Cambios de estilo de vida y otras medidas mencionadas en manejo de SPM
 Suplementos
o Aceite de Primrose (rosa del atardecer): 1 cucharada cada 12 h
o Suplementación con calcio
o Magnesio 250 mg*
o Vitamina B6 50 mg*
*No está recomendado su uso
Fármacos:
Antidepresivos serotoninérgicos
Terapia farmacológica de primera línea para SDPM severo
o IRSS: citalopram, escitalopram, fluoxetina y sertralina (diarios o sólo en fase lutea todos los meses)
o SNRI: venlafaxina (mejoría en síntomas físicos y psicológicos)
Mejoría de síntomas depresivos 3-4 semanas. EA: náuseas, insomnio, cefalea y baja líbido
Antiprostaglandínicos y diuréticos para los síntomas
Supresión de ovulación
 ACO (EE/progestinas) donde más se ha visto efecto es con el uso combinado de EE más clormadinona o EE más drospirenona
 Análogos GnRH: efectivos en síntomas físicos y de comportamiento. Dosificación similar a tratamiento de endometriosis. Duración 6 meses. EA:
sindrome climatérico y deterioro de masa ósea.
 Ooforectomía bilateral: SDPM grave en intratable, paridad cumplida. Idealmente si no es posible anticipar la menopausia. Se debe realizar
consejería sobre los pros y contras. Se recomienda cuando existe intolerancia a los IRSS con una previa prueba de supresión ovárica.