Casos estudio Examen de Grado

CASO 1

Héctor (26 años), casado hace 6 años con Ángela (23 años). A pesar de estar casado, dejó de vivir en la
casa de su pareja hace 3 meses, por lo que ahora volvió a vivir con su madre. No es primera vez que esta
relación termina: “con ella vamos del beso a la pelea, de la pelea al beso. Cuando estoy muy enojado,
dejo de hablarle. El peor castigo para ella es no hablarle, no reconocerla como ser”. Describe a su ex
pareja como “un caso especial, no sabe ahorrar y pone sus necesidades por sobre las de los demás”.
Paciente se considera una persona “egocéntrica, ya que cuando estoy con mi pareja estoy bien, pero si
me deja al tiro me siento mal”. Actualmente pretende “cortar” la relación con ella de manera definitiva,
para “dejar de perder el tiempo”.

Héctor trabaja como instalador de sistemas eléctricos en una institución pública, comentando que “no
me gusta el trabajo, pero no puedo aspirar a algo mejor… no terminé la universidad. (…) Lo que gano
lamentablemente no me alcanza para independizarme, así que estoy obligado a vivir con mi mamá”.

En cuanto a su relación con otros, comenta que “no se puede confiar en cualquier persona, hay muchos
que roban, aquí en el edificio y también en mi trabajo”. Refiere que gusta de los encuentros de carácter
sexual (siempre con protección) y no sexual con mujeres, aunque sólo lo hace cuando no está
emparejado. Conoce a éstas por trabajo, fiestas o primos.

Resulta común que incurra en devaluaciones al hablar de algunos familiares y compañeros de trabajo,
todo esto acompañado muchas veces de lenguaje soez. Respecto de su padre, refiere que “es una
persona básica, no es capaz ni de leer un libro. Es un Neanderthal, sólo sirve para trabajar”. Sin
embargo, al hablar de su madre, se enfoca siempre en aspectos positivos.

Héctor se encuentra actualmente en terapia, derivado de un hospital en donde estuvo internado 1 mes
por intento de suicidio. Esta internación responde a una serie de antecedentes de conductas de
autoflagelación, ideación e intentos de suicidio anteriores: en su adolescencia se provocó cortes en los
brazos en varias oportunidades motivado por peleas con su actual esposa. La hospitalización actual, sin
embargo, es la segunda vez que debe internarse debido a la gravedad de los cortes. Reconoce que todos
los intentos de suicidio los ha realizado bajo la influencia del alcohol y que la causa siempre son
problemas con su ex pareja. Agrega además, que ninguno fue pensado, sino que “pasaron de un
momento a otro, prefiero sentir dolor físico antes que psicológico”.

Héctor presenta consumo de alcohol desde los 17 años, llegando en la actualidad a beber entre 6 y 8
cervezas los viernes y sábados. Este consumo se da mayoritariamente con amigos y compañeros de
trabajo. No existen antecedentes de consumo de drogas. Estuvo en tratamiento por problemas de
alcohol y riesgo suicida en 2012. Existen antecedentes de abuso de alcohol en padre y abuelo.

Recuerda haber tenido un episodio de ánimo bajo en la adolescencia, en donde llegaba del colegio y
cerraba las cortinas de su pieza para estar a oscuras, sin moverse ni hablar con nadie. “A veces ni comía
en la noche, no tenía ganas de hacer nada…ni siquiera las cosas que siempre me han gustado. Pero con
pastillas y psiquiatra se me pasó”. Héctor no ha vuelto a presentar episodios de estas características.
En terapia, Héctor manifiesta evidente preocupación por su apariencia personal, comentando que ha
engordado bastante el último tiempo. En las entrevistas mantiene un lenguaje formal y tiende a detener
su relato para escoger la palabra que mejor represente cada situación.

Al salir de la etapa adolescente el individuo va dejando atrás la dependencia y comienza a asumir

responsabilidades adultas, entre las que se encuentran el establecimiento de una relación de pareja
estable e íntima y el autofinanciamiento económico, entre otras (Arnett, 2001), explorando diversas
posibilidades que no necesariamente serán definitivas para el futuro.

Se han llevado a cabo diversas investigaciones que buscan comprender las dificultades emocionales y
sociales implicadas en el establecimiento y mantención de una relación de pareja. Astaburruaga y Solís
(2011) concluyeron que las conductas de abuso de alcohol se asocian al grado de ansiedad que
experimentan los jóvenes ante el temor de perder al otro.

PREGUNTAS

1) Realice una hipótesis diagnóstica descriptiva de Héctor, incluyendo su diagnóstico diferencial.

2) ¿Qué pruebas proyectivas utilizaría para apoyar la hipótesis diagnóstica planteada?
Argumente.
3) Comente respecto de los aspectos evolutivos implicados en el caso. ¿Cómo está viviendo
Héctor su etapa actual?
4) Escoja dos teorías psicológicas (diferentes corrientes cada una) para explicar la situación de
Héctor.
5) En un próximo estudio se podrían indagar las percepciones de los adultos emergentes
respecto de la idea de establecer relaciones de pareja estables en ese período de la vida.
Proponga un diseño de Investigación incluyendo: tipo de estudio, técnicas de recolección de
datos y plan de análisis.

Asesoría Examen de Grado - Caso #2

Amanda, 32 años, soltera, trabaja como profesora de biología. Vive con su madre Clara (48 años) y su
hija Loreto (16 años). Acude a consulta psicológica derivada por psiquiatra debido a disminución en su
apetito, facilidad para enojarse con cualquiera y falta de energía durante día y noche. Este malestar lleva
3 meses, y Amanda lo relaciona con la noticia que recibió: su hija Loreto tiene 2 meses de embarazo.
Amanda refiere que está preocupada por el tema monetario, ya que su madre no trabaja debido a que
presenta discapacidad física luego de un accidente, razón por la cual Amanda se transforma en el único
pilar económico de la familia. No existen antecedentes de problemas psicológicos en Amanda, “siempre
he sido una persona feliz, con muchas ganas de hacer cosas, no sé qué me pasa”.

Amanda comenta estar profundamente enojada con su hija, refiriendo que no puede creer que una
mujer tan joven pueda estar embarazada, que es una falta profunda de respeto. “Le he dado todo a mi
hija: educación, techo y amor, y me paga de esta manera. Realmente es una mala persona, jamás le ha
importado lo que he hecho por ella. Simplemente no me comprende, no se detiene a pensar en lo que
hace ni a evaluar los posibles resultados de sus acciones…en verdad que no sé cómo lo vamos a hacer
para mantener a esa guagua”. Por otro lado, comenta “mi madre es todo lo contrario, agradece que me
preocupe por ella, se porta bien, es comprensiva y amorosa, una súper mamá”.

Uno de los pasatiempos de Amanda es ordenar la casa y su jardín, donde gusta de mantener las plantas
podadas y limpiar malezas cada vez que pueda, pudiendo pasar horas de su fin de semana en esta tarea,
afinando hasta el detalle más mínimo. Sin embargo, en la actualidad, Amanda no disfruta de esta
actividad, sino que permanece en cama la mayor parte de su tiempo libre.

Amanda jamás conoció a su padre, ya que proviene de un embarazo no deseado de su madre.

Asimismo, Loreto (hija de Amanda) corrió la misma suerte, ya que su padre tampoco se hizo presente en
ningún momento de la crianza.

Amanda se siente satisfecha con su vida a pesar de no haber tenido jamás otra pareja luego de que el
padre de su hija la abandonara, comentando que disfruta su trabajo, sobre todo porque puede
“enseñarle a los niños a cuidar las plantas y promover la conciencia de que cuiden el planeta”.

En la última sesión, Amanda quiebra en llanto y comenta: “la verdad es que tengo miedo de que el
pololo de mi hija la abandone…todos los hombres son así. Seguro que se va a aprovechar de mi hija…ella
es una buena persona, inocente…a veces hace cosas sin pensarlo y es bien porfiada, pero en suma y
resta es mi hija y la quiero. No conocer a tu padre es uno de los dolores más grandes de la vida”.

La formación de una relación de pareja estable es una de las tareas de la adultez joven, sin embargo,
Collins et al. 2010 afirma que aun sin una pareja existe una gran porción de la población que se siente
satisfecha con su vida.

PREGUNTAS

1) Realice una hipótesis diagnóstica descriptiva de Amanda, incluyendo su diagnóstico

diferencial.
2) Utilice el modelo de Kernberg para determinar la estructura de Personalidad que podría
presentar Amanda.
3) Escoja dos teorías psicológicas (una Sistémica y otra Conductual) para explicar la situación de
Amanda.
4) Considerando lo afirmado por Collins et al. 2010, se pretende llevar a cabo una investigación
que permita comparar dos grupos: adultos jóvenes con pareja y adultos jóvenes sin pareja a
fin de medir el nivel de satisfacción con su vida actual. Comente el tipo de metodología de
investigación que utilizaría, identifique las variables en juego y establezca si lo óptimo sería un
análisis bivariado o multivariado.
5) Considerando lo propuesto en la pregunta anterior, proponga un instrumento de evaluación
adecuado para realizar la investigación.
Dificultades en la adolescencia tardía

Matías, 19 años, estudiante de kinesiología. Su madre llama para pedir hora a psicólogo porque no ha
visto bien a su hijo. Matías refiere que desde hace 6 meses se siente especialmente intranquilo,
preocupado. Al indagar respecto de qué es lo que le preocupa, Matías es incapaz de dar cuenta de algo
específico, “estoy nervioso, no sé por qué, pero no me puedo quedar en paz”.

Matías vive con su madre (48) y padre (50), y no tiene hermanos. Comenta que su relación con ellos es
mala: “mi mamá siempre me está llamando cuando salgo, preguntándome a dónde y con quién voy.
Dice que lo hace porque soy su tesoro y se moriría si le sucede algo. No sé por qué molesta tanto si casi
nunca salgo tampoco…está súper peligroso Santiago, en la tele siempre muestran robos y asaltos en
plena vía pública”. Por otra parte, con su padre tampoco se lleva bien, comentando que éste no ha
estado muy presente en su vida debido a que trabaja mucho y que lo único que hace es retarlo.

El rendimiento universitario de Matías ha sido bajo durante toda su carrera, “logré pasar a segundo,
pero las evaluaciones orales siempre me bajan la nota…las odio, siempre evito presentar. El año pasado
me eché dos ramos porque me puse demasiado nervioso disertando…igual, era obvio que no pasaría
porque los profesores me tienen mala porque soy de provincia”.

Los padres de Matías refieren que tiene pocos amigos, que no sale mucho de casa y que jamás reclama
cuando algo no le parece bien. Nunca ha tenido alguna relación de pareja de ningún tipo. Matías se
describe a sí mismo como “mal alumno, cobarde para conocer personas y solitario”.

En la sesión de la semana pasada Matías comenta que a fines del año pasado (hace 5 meses aprox.) se
dio cuenta de que no le gusta mucho la carrera, pero que tiene miedo de decirle a su padre, quien cree
que reaccionará de muy mala manera: “en verdad da igual, si igual hay cosas que me gustan, no es algo
que me afecte en lo más mínimo”.

Según Gonella (2011), el paso del colegio a la universidad presenta importantes desafíos para los
jóvenes, quiénes deben relacionarse con personas nuevas y adaptarse a un nuevo ambiente, dejando de
lado la comodidad y tranquilidad del colegio.

PREGUNTAS

1) Realice un diagnóstico descriptivo del caso.

2) Desde Erikson, comente cómo estaría cursando Matías la etapa del ciclo vital que le
corresponde y cómo se proyecta su paso a la siguiente etapa.
3) Utilice 2 teorías psicológicas para explicar hipotetizar lo que le sucede a Matías actualmente
(una psicoanalítica y otra cognitiva-conductual). Haga un análisis del aporte de cada una y de
las debilidades de estas en la comprensión de Matías.
4) Si se le solicita realizar entrevistas a adolescentes tardíos (18-20 años) con el fin de evaluar si
están preparados emocionalmente para entrar a la adultez, qué tipo de estudio realizaría y
por qué, especificando las ventajas y desventajas del enfoque que utilizaría.
 5) Mencione y explique formas de evaluar e instrumentos más adecuados para este caso
específico.

Caso 4
Percepción de la realidad y problemas que dificultan el paso por la adultez

Diego, 37 años. Soltero, sin hijos, terminó el colegio sin problemas. Vive actualmente con su hermano
(42) y hermana (40). Es internado en un hospital psiquiátrico debido a que sus hermanos lo encuentran
extraño: “otra vez está hablando tonteras sobre que Dios lo va a venir a salvar y que nosotros, sus
hermanos, somos los enviados del diablo”. Su hermano comenta que lo ha escuchado hablar solo y que
“muchas veces habla cosas incoherentes, diciendo frases sin sentido y yendo de un tema a otro. Le pasa
siempre que deja los fármacos…se vuelve inmanejable para nosotros”.

Existen antecedentes de internaciones anteriores, siendo la primera a los 19 años, presentando un

cuadro sintomatológico muy similar al actual. Desde entonces, se le ha indicado a Diego el seguir un
tratamiento farmacológico para mantenerse estable de su patología. Sin embargo, es frecuente que éste
deje de tomar sus tabletas, señalando que “no me gustan los medicamentos, me ponen tonto y no me
dejan escuchar a Dios...soy el único que se da cuenta de que nos habla. Los doctores me dan pastillas
malas, pero mis hermanos no me creen. Por eso hago como que las tomo, pero luego las dejo”.

Las reiteradas internaciones han impedido que Diego se mantenga trabajando de manera estable, por lo
que sus hermanos financian sus gastos cotidianos. No se junta con amigos y no se le conocen parejas.

El médico tratante de Diego refiere que este último se caracteriza por “ser más bien callado y
desconfiado. Además, cuando está descompensado, pareciera como si tuviera la mirada perdida, sin
expresión y sin importarle lo que ocurra alrededor”. “Cuando está internado con nosotros, Diego suele
pensar que otros pacientes quieren golpearlo, razón por la cual lanzado puñetazos a otros pacientes sin
motivo”.

Durante las primeras sesiones del tratamiento, al preguntarle a Diego respecto de si escucha voces, éste
se pone nervioso y las niega. Sin embargo, luego de 2 semanas de internación, confiesa que ha habido
oportunidades en las que ha escuchado la voz de un hombre que le habla cosas buenas, quien sería
Dios. Al ser consultado, paciente niega cualquier tipo de alucinaciones visuales.

Al pedirle a Diego que se describa, este comenta “soy muy cercano a Dios, me preocupo por otras
personas. A veces, incluso, no soy yo, sino que soy él, su representante en la tierra”.

Según Darwin (2014), los trastornos que afectan la percepción de la realidad suelen generar problemas
interpersonales en los individuos que los padecen, ya que se ponen en juego puntos de vista que
muchas veces son irreconciliables entre los distintos actores. Esto se debe a la particularidad de las
vivencias de quienes los padecen, lo que plantea un desafío para quienes se interesan en el estudio del
ser humano.

Otra causa de problemas interpersonales tiene origen en personas que presentan daño orgánico
cerebral (DOC), teniendo serias dificultades en su vida, según Tamblay (2015).
PREGUNTAS

1) Realice un diagnóstico descriptivo del caso.

2) Desde Erikson, comente cómo estaría cursando Diego la etapa del ciclo vital que le
corresponde y cómo se proyecta su paso a la siguiente etapa.
3) Realice un diagnóstico estructural de Diego utilizando el modelo propuesto por Kernberg.
4) Considerando lo planteado por Darwin (2014), proponga un diseño de investigación que
permita realizar un estudio que explore las vivencias subjetivas propias de ese espectro de
trastornos. Señale las ventajas y carencias del diseño escogido pensando en su aplicación.
5) Considerando lo planteado por Tamblay (2015), proponga una batería de tests para evaluar
DOC en adultos, dando cuenta de los aportes y limitaciones de cada una de estas pruebas.

EXAMEN GRADO
CASO: Las conductas de Camila
Camila tiene 7 años y cursa primero básico. Vive con su madre Alejandra (33), su padre Marcos (34) y su
hermano Cristóbal (5). Cuando sus padres se enteraron de que estaban embarazados no sabían muy
bien qué pensar; no tenían previsto tener una hija tan luego, pero rápidamente se hicieron la idea.
Cuando nació Camila, tenía un temperamento fácil, reía con facilidad y dormía sin dificultades.
Posteriormente a esto su madre relata “Desde los seis meses ya era otra niña, lloraba insistentemente y
era muy demandante, la dejé llorar muchas veces, pero en otras ocasiones la calmaba. Lo mismo hacía
su papá”.
Cuando ingresó a kinder, Camila se mostraba como una niña alegre, con muchos amigos y disfrutaba de
realizar las tareas que se le encomendaban. Sin embargo, en la casa el comportamiento de Camila era
distinto: no seguía las reglas, hacía frecuentes pataletas cuando sus papás la mandaban a hacer algo que
no quería, escupía y tiraba todas las cosas al suelo, cuando le pedían hacer algo que no quería. Hablaba
de mala forma a sus papás y no les hacía caso en nada. Al preguntarle a Camila por qué actuaba de esa
forma, ella responde: “Ellos nunca hacen lo que yo quiero...ellos no me quieren, por eso me mandan
todo el rato. Yo nunca sé lo que ellos quieren, no sé cómo quieren que sea”.
A finales de ese año, estos mismos comportamientos se manifestaron en el colegio, comenzó a realizar
pataletas en clases, sólo hacía lo que ella quería y respondía de mala manera a sus profesores. En el
colegio, no quiere hacer las tareas asignadas, no responde las pruebas y duerme en clases. Cuando sus
profesoras le piden que realice las actividades, ella las mira y les dice “no quiero, no sé cómo hacerla”.
Además, durante las horas de clases, constantemente señala que le duele la guata y que quiere ir a la
enfermería o que llamen a su mamá.
En el colegio actualmente tiene una sola amiga y tiene algunas dificultades para integrarse al grupo de
pares. Señala que siempre la están molestando y, por lo mismo, ella molesta primero a sus compañeros.
Muchas veces señala que ella no es buena para nada, que se saca malas notas y que no sabe hacer
amigos y se ve como un dibujo animado solitario. A los padres les llama la atención que, en ciertos
momentos, donde ella está realizando actividades que le gustan junto a la familia, es cariñosa y alegre,
pero accedieron a llevarla al psicólogo por petición del colegio.
Cuando se entrevista a los padres, se aprecia una dinámica parental de permanente conflicto entre
ambos, han tenido dificultades para poner límites a Camila y ponerse de acuerdo. El padre se identifica
con un estilo educativo más rígido y autoritario, mientras que la madre tiende a ser más permisiva y
cede a los requerimientos de su hija. La disrupción familiar que ha traído este problema ha sido
importante y ha generado serios problemas en la convivencia familiar.
En una investigación realizada por Mandiola, Oyarce y Bianco (2012), se entrevistó a 10 madres de niños
entre 6 y 8 años, para conocer las representaciones que tenían acerca de las conductas disruptivas de
sus hijos. Para realizar el análisis de estas entrevistas, se utilizó codificación abierta, axial y selectiva. De
esta forma una de las conclusiones más relevantes fue que sentían que perdían mucho tiempo en dar
instrucciones lo que les restaba espacio de juego y diversión con los niños.

Preguntas:

1. Realice un diagnóstico descriptivo de Camila. Utilice los criterios del DSM IV, DSM V o CIE 10
para llevarlo a cabo.
2. Refiérase a cómo está cursando Camila su etapa evolutiva, según la Teoría del Desarrollo
Psicosocial propuesta por Erikson.
3. Se le solicita realizar un proceso de evaluación psicológica a Camila. Refiérase a las etapas
implicadas en este proceso y a cómo las llevaría a cabo en este caso.
4. Utilice la teoría Estructural de Minuchin para analizar la estructura de la familia de Camila.
Luego, utilice otra teoría de la corriente sistémica para dar cuenta de las conductas disruptivas
de Camila.
5. Refiérase al Diseño de Investigación que utilizaron Mandiola, Oyarce y Bianco (2012), dando
cuenta de: tipo de estudio (cualitativo o cuantitativo), alcance temporal del estudio, técnicas
de recolección y de análisis de datos.

Caso Escrito Clínico

Jocelyn, viene junto a su madre debido a que ésta se muestra preocupada por los intentos suicidas
cometidos por su hija a mediados del año pasado, por otra parte, manifiesta estar preocupada por la
“depresión” que aqueja a Jocelyn “hay veces que está bien, pero otros días se encierra y llega a puro
llorar”. Jocelyn por su parte manifiesta “me siento triste, me siento sola y quiero estar sola, pienso en
todo lo que he pasado y no quiero que a mi hermana le pase lo mismo”. Jocelyn tiene 13 años, vive
junto a sus padres, Vivana de 32 años y Sandro de 33 años, quien es descrito como muy exigente y
machista. Es la mayor de cuatro hermanos, Nicolás de 12 años, Daniel de 6 años y Javiera de 5 años.
Jocelyn, se muestra cooperadora y tranquila, aunque en ocasiones se ve desbordada por sus emociones
y llora. En general llega vestida de calle y bien arreglada, con los ojos delineados aunque venga en
uniforme.

Actualmente cursa 8º básico, relata haber tenido muchos problemas en las relaciones con sus
compañeras, manifestando tener solo dos amigas. Los problemas fueron en 6º y 7º básico, “la cosa
empezó cuando la Bárbara que era mi mejor amiga, se convirtió en mi enemiga”, siendo
constantemente molestada por un grupo del curso, quienes la llamaban por sobrenombres y la
amenazaban. Un día durante clases, Jocelyn se desmayó debido a una ingesta excesiva de pastillas, que
durante dos semanas, adquiría de su propia casa a escondidas. La madre relata no haber sabido nada
hasta que la orientadora del colegio le contó que había dejado una carta a sus compañeras, la que decía
“que le dijeran a mis papas que ya era demasiado tarde”. En otra ocasión, la madre relata haber visto
llegar a su hija un día un poco mareada, frente a lo que ella pensó que no había comido nada, sin
embargo, posteriormente al profesora la citó para mostrarle los sobres de remedios vacíos que Jocelyn
había dejado en el colegio, supuestamente después de ingerirlos, la madre relata “ahí habían remedios
que yo no tenía, diazepan, alprazolam, cosas que nadie sabe de donde las sacó”. Frente a esto la madre
la intentó conversar con ella, cambiarla de colegio, a lo cual Jocelyn se negó. El padre por su parte, se
volvió muy sobreprotector y desconfiaba de ella, al no saber quien le había dado las pastillas, lo llevó a
peleas entre ambos, y llevó a Jocelyn a sentirse aún más incomprendida “me duele porque mi papá no
me entiende”. Tampoco tiene buena relación con su madre, en quien no confía por ser copuchenta. Por
otra parte dice que su madre le exige mucho en su casa, que cuida a los niños y hace el aseo, no
dejándola tranquila “de repente pienso que me tuvo para que fuera su sirvienta… a veces me dan ganas
de gritarles a los dos que me dejen tranquila”. No confía en la gente, diciendo constantemente que
piensa que la gente es mala y hace mal.

Jocelyn manifiesta “a veces pienso que mejor me hubiera muerto… a veces cuando mi mamá me seguía
retando yo pensaba pucha me sigue tratando así y no sabe que me voy a morir”, Relata que en
ocasiones se ha cortado las venas con tip-top “cuando tenía mucha rabia y no podía hacer nada, me
quería matar, eso me daba más rabia, y el cortarme era una manera de sentir en el cuerpo el mismo
dolor que sentía aquí, como que el dolor quedaba sellado”. En otras ocasiones cuando se encuentra muy
enojada, se encierra en el baño y dice mirarse largo tiempo al espejo, sin pensar nada. Jocelyn
manifiesta tener problemas para quedarse dormida durante las noches, y no tener ganas de comer “a
veces en el colegio no tomo desayuno ni almuerzo, pero algunas veces, pocas veces, cuando he comido
mucho, pienso en mucha comida y me da asco, entonces vomito”. Por otra parte, hace
aproximadamente dos meses dice ver varias veces al día un hombre con el que anteriormente soñaba,
con la cara deforme, de barba y pelo blanco largo, vestido de blanco que le llama y le repite “ven, ven
conmigo”, en ocasiones dice presentirlo con un viento tibio, que incluso sus amigas pueden percibir.
Cabe destacar que si bien en un comienzo se mostró asustada y parecía pensar que era real, hoy en día
manifiesta seguirlo viendo aunque dice “ya lo estoy tomando como algo que me está pasando y pienso
que cuando se aburra me va a dejar tranquila”.

La madre por su parte dice que hace como dos semanas esta muy agresiva, sobre todo con su padre,
quien según relata la madre, ha cambiado mucho y está mucho más preocupado y cariñoso, a pesar de
lo cual ella no ha cambiado su actitud y se muestra más agresiva “pienso que manipula mucho, le baja la
depresión, se pone a llorar y así si quiere algo lo consigue, manipula mucho, pero después le dan en el
gusto y se pone más agresiva”. Con respecto al embarazo manifiesta haberla tenido joven, recién
casada “fue la primera nieta, la primera hija, era la princesa, después seguidito nació el Nicolás y ahí fue
un poco más difícil para mí, con los dos chicos”. Por otra parte dice que Jocelyn empezó a cambiar
cuando nacieron sus hermanos chicos “a lo mejor le di mucha responsabilidad, porque me tenía que
ayudar, no sé”, sin embargo, dice que ahora Jocelyn no tiene mayor responsabilidad en su casa más que
hacer su pieza el fin de semana.
Preguntas
1. Proponga una hipótesis diagnóstica desde la clasificación CIE 10 y justifique un posible
diagnóstico diferencial, considerando los antecedentes del caso.
2. Analice el motivo de consulta explícito de Carolina e infiera otro implícito. ¿Realizaría una
derivación? ¿Por qué?
3. Explique la problemática de Carolina, desde un autor del enfoque cognitivo, uno sistémico y
uno del psicoanalítico, identificando una ventaja de cada uno para la comprensión del
funcionamiento de la personalidad.
4. Describa los pasos para una evaluación diagnóstica, considere en su respuesta que pruebas
utilizaría para su diagnóstico, si es que utilizaría y por qué.

Caso Oral Examen de Grado

Kimberly, 9 años, 3º Básico.

Kimberly es traída a consultar por su tía paterna, Roxana. Consultan debido a que la niña posee situación
familiar irregular, en que los padres mantienen una relación inestable y conflictiva donde “se agreden,
se pegan”. La tía de la niña manifiesta temor a que Kimberly se haga responsable de los problemas de
sus padres, “que pierda su infancia”. Manifiesta también preocupación porque es introvertida y “se
guarda los problemas”. También refiere que ante los problemas, la niña tiende a comer.
Kimberly plantea que desea que la ayuden a superar lo que le pasa. Refiere “envidia” porque su padre
en el último tiempo ha estado menos con ella, ya que se preocupa mucho por los hijos de una amiga
viuda, según refiere la niña.
El padre de la niña refiere que desea que Y las pueda ayudar (aludiendo a hermana por quién también
consultan) y que puedan perder el miedo que tienen, “que logren aprender de la vida”.

Kimberly es la hija mayor de la relación de convivencia entre sus padres, Jaqueline y Ricardo. Tiene una
hermana menor, Naomi, de 6 años. Ambos padres presentan antecedentes de consumo de sustancia, la
madre también de alcoholismo. El padre trabaja en un taller de carpintería en el mercado persa. La
madre no realizaría ninguna actividad remunerada; en ocasiones ayuda en el trabajo en el mercado
persa.

La niña vive desde hace un año y medio, junto a su hermana, la tía paterna (Roxana), y los abuelos
paternos. En el mismo sitio, en otra casa, viven sus padres, con quienes las menores vivieron hasta que
su padre y tía paterna decidieran que aquello no era adecuado considerando la violencia física y verbal
entre los padres, a raíz del consumo de droga, según describe el padre.

Existe violencia conyugal bidireccional, tanto física como verbal. En la actualidad las niñas son testigo de
las peleas de los padres, pese a no vivir con ellos. El padre relata que la niña se asusta mucho ante las
agresiones entre ellos, que les teme. En ocasiones las peleas y la violencia entre los adultos ha sido
provocada por discusiones a partir de las niñas, especialmente por Kimberly. El padre refiere que se ha
puesto “violento” cuando la madre descalifica a la niña y que esto ha originado los conflictos.

La tía paterna refiere que en el último tiempo ella se ha hecho cargo de las niñas, además la abuela
paterna solicitó medida de protección en tribunales correspondientes en favor de las niñas, para evitar
que la madre cumpliera con la amenaza de llevárselas. Actualmente no hay medida judicial, y las niñas
permanecen bajo el cuidado de la tía y los abuelos.

Existen dificultades en la diferenciación y competencia de quienes ejercen los principales cuidados y

crianza. La tía refiere que las niñas tienen “tres mamás”, aludiendo a ella y a la abuela. Refiere que ha
“luchado mucho por ellas”, porque no estén en el mundo de “las drogas”, aludiendo al ambiente de los
padres. Relata que ella las lleva a vacaciones.

Respecto a los antecedentes del desarrollo, la información la otorga la tía paterna y refiere embarazo
normal, con control médico tardío a partir de los 8 meses de gestación; parto normal y lactancia
materna hasta los 7 meses. Kimberly es descrita desde pequeña como tranquila, “no molestaba”,
“siempre apacible”, fue muy esperada por todos. Los hitos del desarrollo ocurrieron normalmente.
Destaca que en ese período tenían buena situación económica (mejor que en la actualidad), aludiendo a
que la niña siempre tuvo todo, según refiere la tía. Refiere que cuando nació Naomi, a Kimberly la
empezaron a tomar menos en cuenta sus padres.

Refiere que la madre hace distinciones entre las niñas, que a Kimberly la toma menos en cuenta porque
se parece al padre.

Kimberly asistió desde los 3 años al jardín infantil, donde estuvo hasta que entró a Kinder al colegio
actual. No presentó ansiedad de separación. Mantiene buena relación con pares y buen rendimiento
(promedio 6,6).(no se ha objetivado esta información).

La tía describe a Kimberly como una niña “amorosa, muy sensible”, aunque de “mal carácter, que quiere
hacer lo que ella quiere”. Relata que es un poco manipuladora y mimada. El padre la describe como
“agresiva y violenta”, sin embargo, hace referencia a que por fuera es cariñosa. Relata que grita mucho,
que levanta la voz y que siempre trata de tener el control de las situaciones. Dice que pelean con la
hermana, pero que no se golpean. Relata que a él lo quiere mucho, pero que también siente que le tiene
temor. Con esto último el padre hace referencia a que cuando él grita, la niña se asusta y se aleja. El
padre de la niña refiere también que es cariñosa y servicial, que se preocupa por él, a diferencia de la
madre.

Kimberly manifiesta que no se lleva muy bien con su mamá, “no me cae muy bien”, relata que “de
repente es pesa`”. Refiere que se cree dueña de todo, que a veces trabaja junto al padre en el persa y
que cree que todo es de ella. Ante esto, Kimberly refiere “yo no la tomo en cuenta”. En cuánto al padre,
Kimberly lo siente más cercano que a la madre, dice que es “enojón”, pero que se lleva bien con él.
Refiere que le gusta jugar con él y que le ayude en las tareas.
 Cabe destacar que en las relaciones familiares actuales el padre se mantiene viviendo con la madre de
sus hijas, presentándose en las entrevistas altamente crítico respecto a su conviviente, especialmente
en lo concerniente a cuidados maternos. No se cuenta con información entregada por la madre.

Kimberly refiere que su papa y su mamá no se llevan bien, refiere que le da rabia que peleen tanto,
porque hacen “escándalo”. Relata que en ocasiones cuando los papás pelean se pone a llorar en su
pieza, se “desahoga” llorando. Relata que su hermana menor se da cuenta y trata de consolarla, “me
abraza y no se pone a llorar”. Destaca que cuando la tía o la abuela la han visto llorar, “se le ponen los
ojos llorosos, se ponen triste”, según refiere la niña.

Preguntas:

1. Proponga una hipótesis diagnóstica desde la clasificación CIE 10 y justifique un posible

diagnóstico diferencial, considerando los antecedentes del caso.
2. A partir del caso, proponga un autor psicodinámico, uno cognitivo y uno sistémico, y cómo
cada uno de ellos permitiría la comprensión del caso.
3. Desde su rol como psicólogo, qué aspectos éticos considera relevantes tener en cuenta en el
caso de Kimberly.
4. A partir de los modelos de intervención psicosocial, elija el más pertinente para aboradar el
caso y cómo este se vería aplicado.
5. Desde el modelo de efectividad escolar, ¿cómo el colegio podría intervenir adecuadamente en
el caso de Kimberly? ¿Qué variables se verían involucradas?

DESCRIPCIÓN DEL CASO

En una Escuela Particular Subvencionada de la comuna de Chiguayante, se acaba de contratar a Amalia como encargada
de convivencia escolar. Ella es psicóloga, tiene un master en psicología organizacional (que hizo hace 10 años),
dedicándose los últimos 4 años al área educacional.

Al llegar al colegio, Amalia constata que la escuela tiene una matrícula de 250 niños desde pre-kinder a 8º básico, la
cual ha crecido en un 20% en los últimos 2 años. El aumento de la matrícula tiene dos causas. Por un lado, la
incorporación de inmigrantes peruanos, bolivianos y dominicanos a la comuna, y por otro lado, la instalación, hace 6
meses, de una importante empresa panadera a 2 cuadras de la escuela, que hizo que ingresaran a ésta, los hijos de los
profesionales, técnicos y operarios que allí trabajan.

Nunca antes se habían abierto las puertas de la escuela como se ha hecho hoy en día. Tradicionalmente, se seguía un
riguroso procedimiento de selección de los alumnos. Esto traía como resultado, una matrícula bastante homogénea
respecto a la procedencia y características culturales de los estudiantes. Las familias solían estar bastante involucradas
en los procesos de enseñanza-aprendizaje, y siempre eran consultadas sobre los principales lineamientos del proyecto
educativo. El rendimiento de los alumnos estaba dentro del promedio SIMCE regional, lo que no era algo para festejar,
pero no era un gran problema para padres ni profesores.

Este panorama ha cambiado. Actualmente, la escuela presenta muy baja participación de los apoderados, escasa
integración de los estudiantes nuevos a la cultura de la escuela, altos índices de maltrato verbal entre alumnos, bajo
rendimiento académico, especialmente de los nuevos estudiantes. En los docentes se observa malestar, mayor número
de roces y desacuerdos entre colegas, existiendo diversos tipos de reclamos por las condiciones de trabajo, junto con
altos índices de rotación.

Además, los puntajes del SIMCE han bajado significativamente los últimos 2 años. Los apoderados más antiguos están
preocupados. La gran diversificación del estudiantado, los ha tomado por sorpresa y, ellos se explican los problemas a
nivel de resultados académicos y de comportamiento de los alumnos por esta causa. Los apoderados atribuyen a los
inmigrantes, y a los nuevos vecinos, las dificultades que están teniendo hoy en día, por lo que han propuesto incluir
criterios de selección de estudiantes, más exigentes para los nuevos postulantes.

Frente a esto, el Director ha sido categórico e inflexible. Ha decidido mantener las condiciones, señalando que no habrá
procesos diferenciados de selección, ya que se está velando por el derecho que toda persona tiene a la educación: “ a
quién no le guste, se puede ir”, ha dicho. POSTURA DEL DIRECTOR

Para el equipo directivo del colegio, es un gran desafío abordar esta situación de manera integral. En este contexto, se
le pidió a Amalia, diseñar el Plan de Gestión de la Convivencia Escolar para los próximos 2 años, considerando el respeto
a los derechos humanos, la realidad de la escuela y el alineamiento con las políticas educacionales. El Director de la
escuela quiere contratar a otros profesionales para apoyar el trabajo de Amalia, entre ellos un jefe de UTP y una
orientadora. Anteriormente estos cargos, por ser de confianza, eran seleccionados a partir de “referencias de
conocidos”, pero ahora el sostenedor quiere instalar procesos de reclutamiento y selección basados en competencias,
que garanticen mayor rigurosidad y objetividad en los procesos de mejora. Además, plantea la necesidad de contar con
una consultoría externa para hacer un diagnóstico del momento que vive la organización escolar.

Preguntas:

1. Usted es el consultor externo que contrata el colegio. Considerando los antecedentes del
caso, indique dos variables que deberían ser abordadas en un diagnóstico organizacional para
dar cuenta del momento de cambio que vive la escuela y describa cada una de las etapas del
proceso diagnóstico, incluyendo 2 técnicas de diagnóstico pertinentes para hacerlo.
2. Justifique, utilizando 2 argumentos, por qué puede ser beneficioso para esta escuela instalar
un proceso de reclutamiento y selección basado en competencias. Además, explique las
etapas tanto del proceso de reclutamiento como de selección, y proponga dos técnicas de
selección adecuadas para ello.
3. Considerando las particularidades de esta escuela, infiera y explique 2 dimensiones de la
efectividad escolar que están afectando negativamente los resultados de aprendizaje de sus
estudiantes. Además, sugiera 2 estrategias que permitirían mejorar las dimensiones
señaladas, en consistencia con el modelo de efectividad escolar.
 4. Elabore una propuesta de intervención para minimizar barreras a la inclusión presentes en
esta escuela desde una mirada sistémica, describiendo: 1 objetivo general, 2 estrategias con
sus respectivos indicadores de evaluación, y los distintos actores involucrados en estas
estrategias.
El tipo de estrategia que se utilice va a dar cuenta del carácter sistémico de la intervención.
5. Identifique y justifique qué derecho humano podría estar en riesgo de ser vulnerado, a partir
de los antecedentes del caso. Además, propone dos estrategias para asegurar y/o promover
el ejercicio de derechos en base a lo que Usted Identificó.

PREGUNTAS
1. Usted es el consultor externo que contrata el colegio. Considerando los antecedentes del caso,
indique dos variables que deberían ser abordadas en un diagnóstico organizacional para dar
cuenta del momento de cambio que vive la escuela y describa cada una de las etapas del
proceso diagnóstico, incluyendo 2 técnicas de diagnóstico pertinentes para hacerlo
● Ramo: Diagnóstico y Diseño de Intervención en Organizaciones
● Resultado de aprendizaje: Diagnosticar procesos organizacionales utilizando variables
pertinentes a los niveles elegidos, herramientas cuantitativas y cualitativas adecuadas, y fuentes
fiables respecto de las preguntas diagnósticas.

Respuesta: Variables:

1. Desde el modelo de congruencia: observar el equilibrio/desequilibrio entre los componentes

(individuo, organización informal, organización formal, tarea).
2. Roce entre profesores.
3. Malestar en los profesores.
4. Problemas académicos.
5. Agresión entre alumnos.
6. Liderazgo del director.
7. Nuevos estudiantes inmigrantes y nuevas familias.
Etapas proceso diagnóstico:

1. Levantamiento de información
2. Ordenar la información recogida
3. Análisis de la información y elaboración del informe
4. Entrega del informe de devolución.

Técnicas de diagnóstico: la pauta sugiere metodologías cualitativas.

1. Revisión de documentación (informes de clima escolar anteriores).

2. Entrevistas a actores claves (director, centro de padres, directivos del colegio, presidente centro
de padres).
3. Focus group o entrevistas grupales.
 4. Cuestionarios que permitan complementar la información.

- Se sugiere primero recoger información desde técnicas cualitativas y luego realizar una
representación gráfica y estadística de dicha información, desde técnicas cuantitativas.

2. Justifique, utilizando 2 argumentos, por qué puede ser beneficioso para esta escuela instalar un
proceso de reclutamiento y selección basado en competencias. Además, explique las etapas
tanto del proceso de reclutamiento como de selección, y proponga dos técnicas de selección
adecuadas para ello.
● Ramo: Diagnóstico y Diseño de Intervención en gestión de personas
● Resultado de aprendizaje: Justificar la elección de una estrategia de reclutamiento, selección de
personas e inducción, con sus respectivas técnicas y test de evaluación, alineada con el modelo
de gestión de personas y tipo de cargo en una organización.

Respuesta:

Argumentos:

1. Validez predictiva: es decir, garantiza un desempeño acorde a lo esperado, en esta escuela

supondría que las personas seleccionadas podrán trabajar para el diseño del programa de
convivencia escolar en conjunto con la psicóloga en un momento que enfrenta altas exigencias
por el desafío que asume de recuperar el nivel de excelencia que le caracterizaba al colegio, es
decir, recuperar el nivel que tenían anteriormente.
2. Permite un mejor ajuste cultural: hay ciertos de estilos de gestión que se asocian a las
competencias particularmente requeridas en el contexto de esta escuela, las cuales se
encuentran en un proceso de tensión y cambio cultural. El ajuste cultural se refiere a que
cuando la organización hace un perfil de competencias, se necesitan ciertas competencias
(genéricas, distintivas, funcionales) necesarias para desempeñar de manera efectiva su cargo,
por lo que si es que todas las personas de la empresa poseen aquellas competencias, van a
funcionar de la misma manera y va a existir un ajuste cultural (competencias compartidas por
todos los profesores de la escuela, sin embargo, específicamente para el profesor de inglés
además de esas competencias genéricas son necesarias otras dos competencias distintivas
adicionales para desempeñar su rol).

Proceso de reclutamiento y selección:

1. Definir el perfil de cargo (descripción del cargo: en que consiste el cargo, tareas,
responsabilidades etc y requisitos del cargo: que se requiere para desempeñarse bien,
conocimientos, habilidades, aptitudes etc).
2. Redacción del anuncio
3. Análisis del curriculum y referencias.
 4. Reclutamiento
5. Entrevista personal.
6. Selección: herramientas de uso habitual (batería de pruebas: inteligencia, habilidades
específicas, de personalidad), centros de evaluación (simulaciones) y entrevistas grupales
7. Entrevista por competencias.
8. Decisiones sobre el candidato.
9. Orientación.
10. Evaluación y seguimiento del recién incorporado.

Técnicas de selección de personal:

1. Ténica Assessment center: role-playing.

2. Entrevista STAR o por incidentes críticos.
3. Ejercicios que requieran el despliegue de las competencias: análisis/resolución de un caso,
discusión grupal.

3. Considerando las particularidades de esta escuela, infiera y explique 2 dimensiones de la

efectividad escolar que están afectando negativamente los resultados de aprendizaje de sus
estudiantes. Además, sugiera 2 estrategias que permitirían mejorar las dimensiones señaladas,
en consistencia con el modelo de efectividad escolar.
● Ramo: Diagnóstico y Diseño de Intervención en procesos de enseñanza aprendizaje
● Resultado de aprendizaje: Inferir el impacto que tienen las distintas variables que componen el
modelo de efectividad escolar sobre el proceso de enseñanza aprendizaje y su resultado

Modelo de efectividad: dimensiones (Dagmar Raczynski, 2005)

1. Escuela como Organización: Esta área tiene que ver con lo que ocurre en la escuela fuera de la
sala de clases y que afecta directa o indirectamente lo que ocurre dentro de ella. En el capítulo II
fue definido como ‘gestión institucional’ e incluye variables tales como liderazgo directivo,
orden y disciplina en la escuela, trabajo colaborativo de planificación entre docentes,
coordinación y evaluación, administración y gestión de recursos, metas institucionales y su
puesta en práctica, acciones de desarrollo profesional docente estimuladas por la escuela.
2. Capital Simbólico: Contempla variables como el clima escolar (relaciones interpersonales), el
compromiso y rigor con que se realizan las actividades y la identidad de la escuela. Opera en el
plano subjetivo (actitudes, percepciones, imágenes y valoraciones) y se expresa en actividades,
conductas y símbolos.
3. Expectativas: Es una de las áreas que más destacan en los resultados del estudio UNICEF (2004).
Refiere también al plano subjetivo y dice relación con las creencias que prevalecen en los
agentes educativos con respecto a las posibilidades de aprendizaje de los alumnos y las acciones
y exigencias asociadas a esas creencias.
 4. Relación Escuela–Familia: Refiere a la postura que los agentes educativos, directivos y
profesores tienen, respecto de cómo incorporar a la familia de los estudiantes a la escuela y a
las acciones concretas que se siguen en este plano.
5. Sala de Clases: Esta área refiere a las características que asume la interacción profesor–alumno
al interior del aula. Comprende variables como las estrategias metodológicas que usan los
profesores, el cuidado que tienen en preparar sus clases, la atención que logran captar en los
alumnos, el manejo y nivel de disciplina en la clase, la forma en que manejan las diferencias
entre alumnos en cuanto a nivel y ritmo de aprendizaje, el ambiente didáctico y afectivo que
logra el profesor, etc.
Capital simbólico: clima deficiente

- Baja involucración de los padres

- Variable alumnos: Mayor cantidad de alumnos y baja integración.

Respuesta:

● Infiere y explica 2 dimensiones de la efectividad escolar involucradas.

○ Capital simbólico, cultura, clima escolar: se observa clima de resistencia frente al
cambio, mala convivencia escolar, escasa integración de alumnos nuevos y altos índices
de maltrato entre padres, conflictos entre docentes.
○ Familia – escuela: porque los apoderados no fueron involucrados en la toma de
decisiones.
○ Liderazgo escolar: ya que el director se encuentra conduciendo los procesos solos, sin
participación de profesores o apoderados.
● Sugiere y justifica 2 estrategias para dimensiones mencionadas.
○ Fortalecer el rol del centro de padres, madres y apoderados. Generar nueva comunidad.
(Dimensión familia-escuela).
○ Revisar el PEI y construirlo de manera participativa (Dimensión cultura).
○ Realizar jornadas de análisis y reflexión para conocer sus percepciones frente a los
cambios.
○ Reorientar el Liderazgo del director para que favorezca la integración de la comunidad.
○ Promover la sana convivencia entre estudiantes.

4. Elabore una propuesta de intervención para minimizar barreras a la inclusión presentes en esta
escuela desde una mirada sistémica, describiendo: 1 objetivo general, 2 estrategias con sus
respectivos indicadores de evaluación, y los distintos actores involucrados en estas estrategias.
● Ramo: Diagnóstico y Diseño de Intervención en contextos educacionales
● Resultado de aprendizaje: Diseñar una estrategia de intervención psicoeducativa que contribuya
a la formación integral de los estudiantes, en alguna temática de relevancia para la institución
educativa.

Respuesta:
Para mejorar las barreras dentro del colegio propondría intervenir de manera integral y sistémica. Para
ello, realizaría talleres psicoeducativos que incluyan a docentes, apoderados y alumnos/as sobre
diversidad cultural, realizando actividades de trabajo en equipo y competencias lúdicas que potencien el
sentido de pertenencia a la escuela y hacia sus pares. Esto se evaluaría a través de una encuesta sobre
desempeño y expectativas cumplidas. También realizaría capacitaciones a los docentes y directivos
sobre inclusión, diversidad cultural y derechos de los niños/as, pues así podrán enfrentar las situaciones
de los niños/as más informados. Esto se evaluaría a través de encuestas, en donde prime el criterio de
habilidades y capacidades para vincularse, comprender al otro, empatía y apertura. Además de poder
ser capaz de tomar decisiones y resolver problemas, tomando en cuenta el contexto y distintos factores
para el caso en cuestión. Para lo anterior, propondría el objetivo general: incentivar y motivar a
estudiantes, docentes y apoderados a mejorar la inclusión y diversidad cultural dentro del
establecimiento.

● Objetivos de la estrategia de enfoque sistémico:

○ indicador: disminución de la discriminación por origen
○ Disminuir prejuicios para promover la inclusión
○ Promover el valor de la diversidad y el respeto.
○ Generar participación de la comunidad en la toma de decisiones.
○ Promover procesos de colaboración entre los individuos.
○ Potenciar las redes naturales de apoyo en temas relativos a la inclusión educativa:
comité PIE y diversidad,
○ Mejorar calidad de convivencia entre antiguos y nuevos.

● Estrategias consistentes:
○ Directas: actividades para promover diversidad.
○ Indirectas: apoyo a los profesores para que incluyan textos de otras nacionalidades.
○ Ejemplos:
■ Talleres docentes y directivos para abordar sesgos y prejuicios. Reconocer
diferencias en lenguaje y creencias.
■ Implementación de prácticas de acogida de alumnos nuevos.
■ Capacitación a docentes para enfrentar la diversidad.
■ Instancias de discusión y diálogo sobre la inclusión en al escuela.
○ Para que sean de carácter sistémico, deben incluir a todos los actores. Por ejemplo:
■ Todos los apoderados, apoderados y profesores, etc.

5. Identifique y justifique qué derecho humano podría estar en riesgo de ser vulnerado, a partir de
los antecedentes del caso. Además, propone dos estrategias para asegurar y/o promover el
ejercicio de derechos en base a lo que Usted Identificó.
● Ramo: Ética
● Resultado de aprendizaje: Proponer estrategias, fundamentadas teóricamente, para respetar el
derecho los derechos humanos que son vulnerados en ciertos procesos psicosociales.
Respuesta:

En este caso, es posible evidenciar que podría estar en riesgo el artículo 2 el cual expone sobre los
derechos y libertades sin importar la raza, lo cual deja en evidencia la diversidad cultural presente en el
establecimiento y lo necesario que es respetar a todos/as en la institución, pues cada uno tiene derecho
a la educación independiente de donde viene.

Para cumplir lo anterior, se podrían realizar actividades sobre mestizaje cultural, en donde cada
alumno/a muestre sobre costumbres, música o baile de su país, interactuando y compartiendo las
distintas culturas.

Artículo 1 Todos los seres humanos nacen libres e iguales en dignidad y derechos y, dotados como están
de razón y conciencia, deben comportarse fraternalmente los unos con los otros.

Artículo 2 Toda persona tiene los derechos y libertades proclamados en esta Declaración, sin distinción
alguna de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión política o de cualquier otra índole, origen nacional o
social, posición económica, nacimiento o cualquier otra condición. Además, no se hará distinción alguna
fundada en la condición política, jurídica o internacional del país o territorio de cuya jurisdicción
dependa una persona, tanto si se trata de un país independiente, como de un territorio bajo
administración fiduciaria, no autónomo o sometido a cualquier otra limitación de soberanía.

Artículo 3 Todo individuo tiene derecho a la vida, a la libertad y a la seguridad de su persona.

Artículo 4 Nadie estará sometido a esclavitud ni a servidumbre; la esclavitud y la trata de esclavos están
prohibidas en todas sus formas.

Artículo 5 Nadie será sometido a torturas ni a penas o tratos crueles, inhumanos o degradantes.

Artículo 6 Todo ser humano tiene derecho, en todas partes, al reconocimiento de su personalidad
jurídica.

Artículo 7 Todos son iguales ante la ley y tienen, sin distinción, derecho a igual protección de la ley.
Todos tienen derecho a igual protección contra toda discriminación que infrinja esta Declaración y
contra toda provocación a tal discriminación.

Artículo 8 Toda persona tiene derecho a un recurso efectivo, ante los tribunales nacionales
competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos fundamentales reconocidos por la
constitución o por la ley.

Artículo 9 Nadie podrá ser arbitrariamente detenido, preso ni desterrado.

Artículo 10 Toda persona tiene derecho, en condiciones de plena igualdad, a ser oída públicamente y
con justicia por un tribunal independiente e imparcial, para la determinación de sus derechos y
obligaciones o para el examen de cualquier acusación contra ella en materia penal.
Artículo 11 1. Toda persona acusada de delito tiene derecho a que se presuma su inocencia mientras no
se pruebe su culpabilidad, conforme a la ley y en juicio público en el que se le hayan asegurado todas las
garantías necesarias para su defensa. 2. Nadie será condenado por actos u omisiones que en el
momento de cometerse no fueron delictivos según el Derecho nacional o internacional. Tampoco se
impondrá pena más grave que la aplicable en el momento de la comisión del delito.

Artículo 12 Nadie será objeto de injerencias arbitrarias en su vida privada, su familia, su domicilio o su
correspondencia, ni de ataques a su honra o a su reputación. Toda persona tiene derecho a la
protección de la ley contra tales injerencias o ataques.

Artículo 13 1. Toda persona tiene derecho a circular libremente y a elegir su residencia en el territorio
de un Estado. 2. Toda persona tiene derecho a salir de cualquier país, incluso el propio, y a regresar a su
país.

Artículo 14 1. En caso de persecución, toda persona tiene derecho a buscar asilo, y a disfrutar de él, en
cualquier país. 2. Este derecho no podrá ser invocado contra una acción judicial realmente originada por
delitos comunes o por actos opuestos a los propósitos y principios de las Naciones Unidas.

Artículo 15 1. Toda persona tiene derecho a una nacionalidad. 2. A nadie se privará arbitrariamente de
su nacionalidad ni del derecho a cambiar de nacionalidad.

Artículo 16 1. Los hombres y las mujeres, a partir de la edad núbil, tienen derecho, sin restricción alguna
por motivos de raza, nacionalidad o religión, a casarse y fundar una familia; y disfrutarán de iguales
derechos en cuanto al matrimonio, durante el matrimonio y en caso de disolución del matrimonio. 2.
Sólo mediante libre y pleno consentimiento de los futuros esposos podrá contraerse el matrimonio. 3.
La familia es el elemento natural y fundamental de la sociedad y tiene derecho a la protección de la
sociedad y del Estado.

Artículo 17 1. Toda persona tiene derecho a la propiedad, individual y colectivamente. 2. Nadie será
privado arbitrariamente de su propiedad.

Artículo 18 Toda persona tiene derecho a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religión; este
derecho incluye la libertad de cambiar de religión o de creencia, así como la libertad de manifestar su
religión o su creencia, individual y colectivamente, tanto en público como en privado, por la enseñanza,
la práctica, el culto y la observancia.

Artículo 19 Todo individuo tiene derecho a la libertad de opinión y de expresión; este derecho incluye el
no ser molestado a causa de sus opiniones, el de investigar y recibir informaciones y opiniones, y el de
difundirlas, sin limitación de fronteras, por cualquier medio de expresión.

Artículo 20 1. Toda persona tiene derecho a la libertad de reunión y de asociación pacíficas. 2. Nadie
podrá ser obligado a pertenecer a una asociación.

Artículo 21 1. Toda persona tiene derecho a participar en el gobierno de su país, directamente o por
medio de representantes libremente escogidos. 2. Toda persona tiene el derecho de acceso, en
condiciones de igualdad, a las funciones públicas de su país. 3. La voluntad del pueblo es la base de la
autoridad del poder público; esta voluntad se expresará mediante elecciones auténticas que habrán de
celebrarse periódicamente, por sufragio universal e igual y por voto secreto u otro procedimiento
equivalente que garantice la libertad del voto.

Artículo 22 Toda persona, como miembro de la sociedad, tiene derecho a la seguridad social, y a
obtener, mediante el esfuerzo nacional y la cooperación internacional, habida cuenta de la organización
y los recursos de cada Estado, la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales,
indispensables a su dignidad y al libre desarrollo de su personalidad.

Artículo 23 1. Toda persona tiene derecho al trabajo, a la libre elección de su trabajo, a condiciones
equitativas y satisfactorias de trabajo y a la protección contra el desempleo. 2. Toda persona tiene
derecho, sin discriminación alguna, a igual salario por trabajo igual. 3. Toda persona que trabaja tiene
derecho a una remuneración equitativa y satisfactoria, que le asegure, así como a su familia, una
existencia conforme a la dignidad humana y que será completada, en caso necesario, por cualesquiera
otros medios de protección social. 4. Toda persona tiene derecho a fundar sindicatos y a sindicarse para
la defensa de sus intereses.

Artículo 24 Toda persona tiene derecho al descanso, al disfrute del tiempo libre, a una limitación
razonable de la duración del trabajo y a vacaciones periódicas pagadas.

Artículo 25 1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y
los servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo,
enfermedad, invalidez, viudez, vejez y otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por
circunstancias independientes de su voluntad. 2. La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y
asistencia especiales. Todos los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a
igual protección social.

Artículo 26 1. Toda persona tiene derecho a la educación. La educación debe ser gratuita, al menos en lo
concerniente a la instrucción elemental y fundamental. La instrucción elemental será obligatoria. La
instrucción técnica y profesional habrá de ser generalizada; el acceso a los estudios superiores será igual
para todos, en función de los méritos respectivos. 2. La educación tendrá por objeto el pleno desarrollo
de la personalidad humana y el fortalecimiento del respeto a los derechos humanos y a las libertades
fundamentales; favorecerá la comprensión, la tolerancia y la amistad entre todas las naciones y todos
los grupos étnicos o religiosos; y promoverá el desarrollo de las actividades de las Naciones Unidas para
el mantenimiento de la paz. 3. Los padres tendrán derecho preferente a escoger el tipo de educación
que habrá de darse a sus hijos.

Artículo 27 1. Toda persona tiene derecho a tomar parte libremente en la vida cultural de la comunidad,
a gozar de las artes y a participar en el progreso científico y en los beneficios que de él resulten. 2. Toda
persona tiene derecho a la protección de los intereses morales y materiales que le correspondan por
razón de las producciones científicas, literarias o artísticas de que sea autora.
Artículo 28 Toda persona tiene derecho a que se establezca un orden social e internacional en el que los
derechos y libertades proclamados en esta Declaración se hagan plenamente efectivos.

Artículo 29 1. Toda persona tiene deberes respecto a la comunidad, puesto que sólo en ella puede
desarrollar libre y plenamente su personalidad. 2. En el ejercicio de sus derechos y en el disfrute de sus
libertades, toda persona estará solamente sujeta a las limitaciones establecidas por la ley con el único
fin de asegurar el reconocimiento y el respeto de los derechos y libertades de los demás, y de satisfacer
las justas exigencias de la moral, del orden público y del bienestar general en una sociedad democrática.
3. Estos derechos y libertades no podrán en ningún caso ser ejercidos en oposición a los propósitos y
principios de las Naciones Unidas.

Artículo 30 Nada en la presente Declaración podrá interpretarse en el sentido de que confiere derecho
alguno al Estado, a un grupo o a una persona, para emprender y desarrollar actividades o realizar actos
tendientes a la supresión de cualquiera de los derechos y libertades proclamados en esta Declaración.

Casos a trabajar

1. Lea atentamente el caso y realicen un Diagnóstico en Relieve

Laura tiene 25 años y consulta debido a que acaba de dejar su segunda carrera. Primero ingresa a
estudiar arquitectura pero al tiempo se dio cuenta que no le gustaba. Es así como decide luego entrar a
estudiar educación de párvulos y nuevamente le sucedió lo mismo. Frente a ello refiere “creo que en mi
vida todas mis decisiones son así, como que cambian fácilmente, un día me puede gustar una cosa y al
día siguiente ya cambió”. Laura señala que se siente muy angustiada, ha presentado dificultades para
conciliar el sueño y se ha sentido muy irritable. “Desde que tengo uso de razón que me siento así... pero
como que ahora, es más, no se, ni yo misma me entiendo. a veces me dan ganas de desaparecer, me
encierro en mi pieza y lloro, lloro y lloro”, luego agrega, “soy una tonta, no se tomar decisiones, no sé
qué me gusta, no sé qué quiero... esa soy yo... nadie me quiere, menos así..” al preguntarle porque cosas
le gustaban de ella guarda silencio y señala “... no ves.. ni siquiera puedo responder esa pregunta… “y
llora desconsoladamente. Llama la atención que sus brazos presentan arañazos, pero los esconde y tala
con su chaleco cuando nota que el entrevistador estaba observando.

Al preguntarle que se defina, Laura mantiene un largo silencio y comenta que no sabe qué decir, llora y
agrega que no ve salida a su sufrimiento.
En cuanto a sus relaciones interpersonales Laura comenta que es de pocas amigas, “he pasado como por
distintos grupos”.. señala que en el colegio tenía un par de amigas que después dejo de ver porque
según refiere “no se portaron bien conmigo... me empezaron a dejar sola y un día fui y les dije que ya no
eran mis amigas que me habían defraudado” y luego agrega “recuerdo que me dio tanta rabia porque
negaron todo, llegue a arañar a una de ellas... como que la rabia se apoderó de mi ” luego en
arquitectura tuvo otro grupo donde participó activamente pero que luego dejó de ver por el cambio de
carrera. En párvulos conoció a una chica con quien terminó peleada “un día me dijo que sentía que yo no
tenía vida... y que estaba asfixiada de mi”. Luego agrega, “ya no quiero dar más oportunidades, siempre
termino mal yo.. la gente no es de confiar, te usan y luego te tiran como un trapo sucio”. Hoy día cuenta
con una amiga que es quien la ha escuchado y a ha apoyado estos momentos y agrega que es la única
persona en la vida que la ha escuchado y apoyado en todas.
En términos de relaciones de pareja Laura señala que no ha pololeado nunca, pero que sí ha salido con
algunas parejas pero nada duradero. “No se porque mis relaciones llegan hasta cierto punto, yo siempre
dispuesta a que resulten, pero... nuevamente me desechan así nomas” .

En relación a su familia Laura es la menor de 3 hermanas vive con sus ambos padres. Su relación con sus
hermanas es más bien distante “no nos pescamos mucho, desde siempre, siempre me dicen que soy
rara”. El padre trabaja en una empresa y pasa gran parte del tiempo viajando. “desde que tengo uso de
razón que mi papá viaja, no tengo recuerdos de el en casa”. En cuanto a su mamá, señala que ella
siempre ha estado más preocupada de sus hermanas “yo creo que ella no me quería tener, yo creo que
ella se hubiera quedado feliz con mis dos hermanas y listo, es poco cariñosa, es fría, me da rabia porque
no siento que haya hecho el papel de mamá conmigo”.

2. Lea atentamente el caso y responda las siguientes preguntas:

Juan es un niño de 9 años que acude a su consulta por presentar desde hace aproximadamente cuatro
meses dificultades en el sueño consistentes en interrupciones frecuentes del mismo acompañados de
requerimientos a su madre para que acuda a su habitación, o bien acude el niño a la habitación de la
madre donde le pide que le permita acostarse con ella porque tiene miedo de estar solo.

Los antecedentes familiares revelan que es el hijo único de una pareja separada hace 10 meses. Desde
ese entonces juan solo ha hablado por teléfono con su padre en cuatro o cinco ocasiones.

La madre de Juan refiere estar pasando por un ‘’mal momento’’ desde la separación y refiere que
actualmente se encuentra en tratamiento psiquiátrico por presentar un episodio depresivo.

En la primera entrevista, se determina que existe dificultad para conciliar el sueño y que cuando Juan se
despierta no presenta pesadillas. El despertar es sigiloso y se dirige a su madre con voz débil y
temblorosa. En ocasiones, la madre se ha despertado y lo ha visto de pie junto a su cama sin decir nada.
No ha habido oposición a que el niño duerma en la cama de la madre cuando éste lo ha requerido y
tampoco a acudir a su cuarto cuando la llamaba y le pedía que lo acompañase durante la noche en su
cama.

En los últimos meses, el comportamiento general ha cambiado. ‘’Juan no era así hace un año’’ refiere su
madre. En clase no presta atención a las explicaciones y le es difícil conseguir que se concentre en las
tareas. Su impulsividad ha aumentado, con peleas frecuentes con los compañeros porque le cuesta
esperar su turno ‘’Aunque siempre ha sido un niño con mucha energía, en los últimos meses no conoce
la tranquilidad’’. Su madre refiere que en reposo mueve y balancea las extremidades y adopta
posiciones inverosímiles en el sillón, En ocasiones, se levanta y se sienta varias veces sin un objetivo
claro, incluso cuando está comiendo o viendo una película de su agrado. El rendimiento escolar ha
bajado un poco.
La observación y la conversación con Juan no revela hallazgos significativos más allá de los comentados
por su madre.

El dibujo que realiza durante la consulta presenta gran cantidad de borrones y realiza exclamaciones
frecuentes del tipo ‘’me equivoqué otra vez’’ o ‘’esto está mal’’, ‘’es que no se dibujar bien’’.

Preguntas:

1. ¿Cuál es el síntoma cardinal que presenta juan?

2. Refiérase a su hipótesis diagnóstica y justifique su respuesta.
3. Mencione 2 diagnósticos diferenciales en juan, refiera dos razones por las cuales los plantearía
y dos las cuales los descarta.
4. Refiérase en orden de prioridad a las intervenciones que realizan en Juan.
5. ¿Realizaría usted una interconsulta a psiquiatría? ¿Cuál sería el motivo? Justifique su
respuesta.

CASOS CLINICOS

Introducción

Las prácticas con casos clínicos se pueden realizar de diferentes maneras, según el número de
participantes y la disponibilidad de salas y materiales . Algunas posibilidades están enumeradas abajo:

a. Los participantes se dividirán en pequeños grupos (12 a 15 personas) , a cada una se le entregará
una copia de la CIE-10 para uso clínico general (DCPD). Se elegirá un coordinador para cada grupo
pequeño. Los casos escritos se estudiarán uno por uno. Los participantes harán uno o más
diagnósticos para cada caso. El coordinador hará una lista de los problemas encontrados en cada
grupo. Luego de regresar al salón de reunión general, se presentarán los casos y sus diagnósticos. Se
discutirán los criterios utilizados y los problemas encontrados. Después de la discusión, se distribuirá
un comentario escrito sobre el diagnóstico y la clasificación de cada caso(s).

b. Un mínimo de 5 casos escritos seran presentados sin diagnóstico.

Se solicitará a los participantes que llenen formularios con las apreciaciones diagnósticas, luego serán
discutidos los casos, y si fuera posible con la visualización de los criterios sobre transparencias. Los
diagnósticos serán discutidos después de cada caso. Se distribuirá un comentario escrito sobre los
diagnósticos después de la discusión de casos. Los formularios completados por los participantes
durante los talleres diarios se analizarán luego; si el taller durara dos días, los resultados podrán
mostrarse en la tarde del segundo día. Este procedimiento será de gran utilidad para la aplicación de
la CIE-10, Criterios Diagnósticos para la Investigación.

c. Se podrán mostrar entrevistas en vivo o en video en lugar de casos escritos.

Indice de categorías de la CIE-10 y casos clínicos1

 Categorías de la CIE-10 Caso Nro. Pag.

F00.10 Demencia en la Enfermedad de Alzheimer de inicio Caso 1

Tardío, sin síntomas adicionales.

F05.8 Otro Delirium Caso 2

F06.7 Trastorno cognoscitivo leve Caso 3

F10.40 Síndrome de abstinencia al alcohol sin convulsiones Caso 4

F10.2 Síndrome de dependencia al alcohol Caso 4

F15.2 Síndrome de dependencia a la metanfetamina Caso 5

F15.75 Trastorno psicótico de comienzo tardío debido

al consumo de metanfetamina Caso 5

F20.09 Esquizofrenia paranoide. Forma de evolución

indeterminada, período de observación menor a un año Caso 6

F20.4 Depresión post-esquizofrénica Caso 7

F22.0 Trastorno de ideas delirantes persistentes Caso 8

F23.00 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin

síntomas de esquizofrenia, no secundario a situación
estresante aguda Caso 9

F25.2 Trastorno esquizoafectivo de tipo mixto Caso 10

F30.1 Manía sin síntomas psicóticos Caso 11

F31.1 Trastorno bipolar, episodio actual maníaco

sin síntomas psicóticos Caso 12

F32.0 Episodio depresivo leve Caso 18

Estos casos son modificaciones del Libro de Casos de la CIE-10 (Am Psychiatric Press Inc,
Washington). Los cambios incluyen modificaciones en los títulos, nombres y países de origen.
F32.10 Episodio depresivo moderado, sin
síndrome somático Caso 16

F32.30 Episodio depresivo grave con síntomas

psicóticos congruentes con el estado de ánimo Caso 16

F34.1 Distimia ,de comienzo tardío Caso 14

F40.01 Agorafobia, con trastorno de pánico Caso 15

F40.1 Fobia social Caso 16

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada Caso 17

F42.1 Trastorno obsesivo compulsivo con

predominio de actos compulsivos Caso 18

F43.1 Trastorno de estrés post-traumático Caso 19

F45.2 Trastorno hipocondríaco Caso 20

F48.0 Neurastenia Caso 21

F50.3 Bulimia nerviosa atípica Caso 22

F52.2 Fracaso de la respuesta genital Caso 17

F55.1 Abuso de sustancias que no producen

dependencia ( laxantes ) Caso 23

F60.1 Trastorno esquizoide de la personalidad Caso 6

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la

personalidad, tipo límite Caso 24

F60.6 Trastorno ansioso ( con conducta de evitación) de la

personalidad Caso 22

F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad Caso 25

F65.3 Escoptofilia ( voyeurismo ) Caso 17

O99.3 Trastorno mental y enfermedad del sistema nervioso que

complican el embarazo, el parto y el puerperio Caso 11
X76 Lesión intencionalmente autoinflingida por fuego y llamas
Caso 13

Caso 1

La paciente es un ama de casa de 70 años de edad con dos hijos adultos.

Motivo de consulta: La paciente siempre había sido siempre una persona muy ordenada, por lo tanto
cuando comenzó a olvidarse cosas elementales, su esposo comenzó a preocuparse. La llevó al médico
de familia quien la derivó al servicio de psiquiatría de un hospital general para su examen. Según su
marido, los problemas de memoria se hicieron evidentes cuando la paciente se quejaba de que no
podía recordar algunos nombres. Su esposo notó que a veces era incapaz de acordarse de cosas que
habían sucedido el día anterior. Debido a que cada vez su problema progresaba mas, tenía dificultad
para calcular el dinero al ir de compras, y a menudo volvía sin las cosas que necesitaba. Siempre había
estado orgullosa de su forma de cocinar pero ahora arruinaba la comida. Cada vez que cocinaba, le
ponía demasiada sal o no la salaba. Se olvidaba también de apagar la cocina o dejaba la canilla
abierta. Durante los doce meses anteriores a la consulta no había podido hacer las tareas del hogar
sin ayuda de su marido. Consultó a su médico familiar varias veces y éste le recetó fármacos
neurotróficos, sin resultados aparentes.

Antecedentes: La paciente vivía con su esposo, un maestro jubilado de 72 años. Ella también había
sido maestra pero dejó de ejercer cuando nació su primer hijo y nunca más volvió a trabajar. Su
esposo la describió como una persona serena, sociable y jovial. No había habido mayores problemas
en el matrimonio o con los hijos, sin embargo, en los meses anteriores a la consulta, su esposa se
había vuelto retraida, apática irritable y un poco recelosa.

El padre de la paciente falleció en una institución para enfermos mentales, en la cual había sido
internado a los 75 años por “arterioesclerosis”.

Datos actuales: Al ser examinada la paciente se presenta algo desprolija. Lúcida, pero notoriamente
ansiosa y suspicaz. Desorientada en tiempo y espacio. Recordaba los nombres de sus hijos pero no sus
edades o fechas de nacimiento. Tampoco podía recordar la suya propia ni sabía el nombre del
presidente de su pais. Su lenguaje era bien articulado pero lento, y poco preciso. Tenía dificultad para
encontrar las palabras para expresarse. No podía recordar tres objetos después de un intervalo de
cinco minutos. No pudo copiar un cubo y fracasó completamente al copiar la figura del “Rey”.
Realizaba cálculos con mucha dificultad y no podía contar hacia atrás. Entendía los refranes sólo en
forma literal, y no podía detectar el error de lógica en la “historia del tren” (en esta historia, se le dice
al paciente que casi todos los accidentes ocurren en el último vagón, por eso se decidió sacarlo). Era
incapaz de advertir la naturaleza del problema.

No se detectaron anomalías en el examen físicos y neurológico. Su presión arterial de la era normal

para su edad. Todos los análisis de laboratorio dieron negativos, pero una tomografía computada
mostró una marcada atrofia cortical.

Discusión:

La paciente presenta un deterioro de la memoria y otras habilidades intelectuales, suficiente para

impedir sus actividades en la vida cotidiana. Esto se encuentra asociado con un cambio en su
comportamiento social ( apatía , suspicacia e irritabilidad). La disminución de la memoria y otras
funciones intelectuales ha estado claramente presente durante seis meses; el inicio ha sido insidioso y
comenzó después de los sesenta y cinco años, con un deterioro progresivo, y en ausencia de una
causa específica. La conciencia se mantuvo lúcida. Estas observaciones nos permiten hacer un
diagnóstico clínico seguro de demencia en la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío (F00.1). De
acuerdo con los Criterios Diagnóstico para la Investigación, la demencia de grado moderado, debido a
que la paciente está impedida de actuar sin la ayuda de su esposo y requiere atención considerable.
Dada la ausencia de delirios, alucinaciones o síntomas depresivos, se puede agregar la codificación 0,
como quinto carácter.

F00.10 Demencia en la Enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío, sin síntomas adicionales

Caso 2

La paciente es una mujer de 75 años. Es viuda y vive sola. Ingresó a un servicio de traumatología
después de quebrarse una pierna.

Motivo de Consulta: La paciente estaba tan confusa e inquieta que merodeaba por la sala de
traumatología durante la noche, molestando a los otros pacientes. Se la derivó para una evaluación
psiquiátrica debido a que presentaba obnubilación de conciencia y comportamiento hiperactivo. Dos
días antes se había caído en el baño y fracturado el femur. Se la internó y se le practicó una operación
de osteosíntesis. Después de la operación comenzó su confusión. Su conciencia se obnubiló y redujo
su capacidad de atención y notación. No recordaba qué le había sucedido o por qué estaba internada.
Durante el día mostraba una leve agitación sin objetivo. No podía leer ni mirar televisión y no siempre
reconocía a los parientes que la visitaban. Sacaba al personal del hospital a empujones cuando
querían lavarla o cuidarla. Se la vió conversando con personas imaginarias y mirar fijamente a un
punto en el techo. Se mostraba irritable y solía tener explosiones de enojo. Entre estas crisis, la
paciente se calmaba y podía dormir durante media hora, pero de noche parecía no poder hacerlo y su
agitación aumentaba. Cuando los otros pacientes se dormían, vagaba por la sala y los despertaba. Iba
a las habitaciones de otros pacientes y trataba de meterse en sus camas. Varias veces intentó salir del
hospital en camisón pero fue detenida y traída nuevamente a su habitación. Antes de la operación, la
paciente se había comportado normalmente y sus hijos no habían notado deterioro en su memoria o
en su concentración.

Antecedentes: La paciente había vivido sola durante 20 años después de la muerte de su esposo,
quien había sido contador en una compañía de publicidad. Tenía dos hijas mayores de edad que vivían
en el mismo distrito. Habitaba un departamento alquilado y había podido vivir sola sin ayuda hasta
este episodio . Siempre había sido una mujer callada e introvertida, pero aparte de eso, no había
habido nunca nada inusual con respecto a su persona. Aparte de una diabetes no insulino
dependiente durante los últimos cinco años , había estado bien desde el punto de vista somático.
Nunca había estado internada antes de este incidente. No había recibido ninguna medicación
regularmente y no tomaba alcohol.

Datos actuales: Durante el examen, la paciente se mostraba perpleja y no prestaba atención. Estaba
totalmente desorientada y no cooperaba. Se encontraba sentada, musitando, y casi no percibía la
presencia del examinador. No se la notaba deprimida ni ansiosa. Tampoco podía cooperar en ninguna
prueba mental. El examen físico, que incluyó la evaluación neurológica, no detectó anormalidades
aunque fue incompleto por la falta de cooperación de la paciente. Las pruebas de laboratorio dieron
una moderada desviación en los electrolitos del suero el primer día después de la operación, pero al
momento de realizarle la evaluación psiquiátrica se habían normalizado. El hemograma y los
parametros hepáticos eran normales. El electrocardiograma mostró un infarto menor antigüo y su
presión arterial era normal en límites inferiores.

Discusión:

La paciente presenta un caso típico de delirium (F05). Debido al estado confusional constante, no fue
posible determinar si mostraba signos aparentes de demencia incipiente, pero de acuerdo a los
informes de sus parientes, no era factible sospechar eso. El estado confusional comenzó luego de una
operación con anestesia de la cual se despertó en un medio extraño. Puede haber sucedido que hayan
contribuido a su estado, la alteración de los electrolitos del suero. No hay evidencia de otra etiología
orgánica o de uso de drogas o alcohol. No es raro observar confusión mental en gente de edad, luego
de una operación mayor con anestesia. La causa del delirium puede ser una combinación de
reacciones hormonales a la cirugía con anestesia general, a la eliminación de los anestésicos y a una
alteración en el medio interno. Por consiguiente, el delirium de la paciente muy probablemente sea
un caso de F05.8 otro delirium, que incluye los casos de origen mixto.

F05.8 Otro delirium

Caso 3

El paciente tiene 55 años y es juez en un pueblo de provincia.

Problema: El paciente fue a ver a su médico clínico porque sentía que no se había recuperado
totalmente de una gripe severa 3 o 4 semanas antes. Había estado enfermo durante una semana con
temperatura de alrededor de 40oC, con fuertes dolores de cabeza, nauseas y dolor en todo el cuerpo
y cansancio. A la semana siguiente se recuperó y volvió al trabajo pero tenía dificultades de
concentración al leer y al asistir a las sesiones de la corte. Luego no podía recordar lo que había leído
o escuchado. Su pensamiento se hizo lento. Tenía dificultad para encontrar la palabra o frase correcta
y no podía tomar ni siquiera decisiones menores. Después de unos días de trabajo tuvo que volver a
pedir licencia. Una semana más tarde se sintió mejor y trató de regresar a trabajar, pero advirtió que
su mejoría distaba mucho de ser suficiente. Aún no podía recordar algunas cosas y tenía dificultad
para expresarse y tomar decisiones. Se dio cuenta de que no se había recuperado totalmente. Luego
de otra semana estaba en el mismo estado por lo que fue a su médico clínico pues temía tener algún
problema mental.

Antecedentes: El paciente era el segundo de dos hijos. Su padre era carpintero y la familia vivía en un
pueblo de provincia. Su hermana, que era dos años mayor, murió a los 33 años al chocar su automóvil
contra un árbol. Su esposo la había abandonado, y se sospechó de un suicidio. Su padre murió a los 75
años y su madre a la edad de 82. No hay información acerca de alguna enfermedad mental en la
familia. Al terminar la escuela secundaria, el paciente estudió abogacía en la universidad después de
lo cual siguió su carrera en el poder judicial y fue juez a la edad de 43. A los 28 años se casó con una
enfermera dos años menor que él y tuvieron tres hijos. Los hijos ya son mayores y estudian en la
universidad.

El paciente siempre fue tranquilo y reticente con un carácter equilibrado. Nunca tuvo cambios de
humor ni episodios de cansancio inexplicable. Siempre fué una persona responsable y trabajadora; a
veces se sentía tenso y cansado, pero por lo general se recuperaba después de unos días de descanso
durante los fines de semana o de las vacaciones. Nunca había tenido problemas semejantes al actual.
A los 20 años fue operado de apendicitis pero aparte de eso su salud ha sido buena. A los 50 se le hizo
un estudio general que no mostró anormalidades salvo el hecho de estar algo excedido en peso.

Datos actuales: el paciente se notaba un poco preocupado y tenso. Se lo veía algo pálido y canoso,
pero no se lo observaba ni cansado ni deprimido y negó pérdida de interés o disminución de su
capacidad de experimentar placer o alegría. Estaba globalmente orientado y no se observó ningún
impedimento en su entendimiento o atención. Sin embargo, el examen de concentración y memoria
reveló algunas dificultades. Al contar hacia atrás desde 100 se cansaba y cometía algunos errores;
logró deletrear palabras de cinco letras hacia atrás después de dos intentos. Su memoria inmediata se
limitaba a cinco dígitos y se olvidaba uno de tres objetos al cabo de tres minutos. Su capacidad de
lectura, escritura, cálculos simples y abstracciones no mostraban ningún impedimento grave pero se
lo notó tenso y dubitativo durante todo el examen. No se sospechó de ninguna alteración senso-
perceptiva o trastorno delirante, y su estado de ánimo parecía ser neutro. Dijo ser abstemio y nunca
haber tomado medicamentos o drogas.

Los exámenes médicos incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades. Se lo derivó para un

EEG, que resultó normal. Los exámenes de laboratorio, incluyendo el de sangre, función tiroidea, B12
y WR, también fueron normales.

Se le prescribieron cuatro semanas de reposo, actividad física media pero ningún tipo de medicación.
Después de un mes se sentía mucho mejor. Las dificultades en concentración y memoria habían
desaparecido y podía leer libros y diarios durante horas, aunque aún persistía su dificultad para
recordar detalles. Se le recomendaron otras dos semanas de descanso. Comenzó a trabajar
nuevamente pero sólo medio día. Al cabo de otras dos semanas retomó su trabajo completo, y por
último se recuperó totalmente y pudo trabajar como lo hacía con anterioridad.

Discusión

Este paciente presentó dificultades leves en la memoria, aprendizaje, concentración y pensamiento

duraderos, por mas de algunas semanas. Este estado fue precedido de una gripe severa que
presumiblemente hubo causado una disfunción cerebral transitoria, la cual podría explicar los
síntomas cognitivos. La leve deficiencia fue confirmada por una ligera disminución en su rendimiento
en las pruebas de estado mental. La disminución era demasiado leve como para satisfacer los criterios
de demencia. No había tampoco evidencia de un síndrome amnésico o de un estado de delirium. La
sospecha de un síndrome post-encefalítico no era fundada porque el EEG era normal. No se sospechó
de otro trastorno mental y no había antecedentes de consumo de alcohol o de sustancias
psicoactivas. El paciente, por tanto reúne los criterios para trastorno cognoscitivo leve.

F06.7 Trastorno cognoscitivo leve

Caso 4

Se trata de un obrero de fábrica de 35 años. Es casado y tiene tres hijos de 7, 9 y 11 años.

Problema: Al caerse de una escalera y romperse una pierna, el paciente fue internado en la sala de
traumatología de un hospital general. Al tercer día se lo notó nervioso y comenzó a temblar. Se lo
interrogó acerca de sus hábitos pero negó tener algún problema de bebida de alcohol en exceso. Dijo
a los médicos que sólo ocasionalmente tomaba un vaso de cerveza. A la noche no podía dormir y las
enfermeras se preocupaban porque hablaba con incoherencia y estaba muy ansioso.

Antecedentes: Según lo manifestado por su esposa, el paciente hacía más de tres años que tomaba
grandes cantidades de cerveza. El año anterior, había faltado al trabajo varias veces y lo habían
amenazado con despedirlo. Todos los días, comenzaba a beber cuando volvía del trabajo a la tarde y
no dejaba hasta no quedar dormido. La tarde en que se lo internó volvió a su casa como de costumbre
pero se cayó en la escalera y se quebró la pierna antes de comenzar a beber. Por lo tanto no había
tomado nada antes de ser internado. Su esposa estaba avergonzada del problema de alcoholismo de
su marido, por lo que no dijo nada cuando su esposo fue internado. Tres días más tarde cuando se lo
preguntaron directamente, les contó toda la historia. La señora dijo que su esposo había comido muy
poco en las últimas semanas. Había notado que en varias ocasiones no podía recordar ni siquiera
eventos importantes que habían sucedido el día anterior. Había tenido un accidente de autos dos
años antes, estando alcoholizado, pero no sufrió lesiones graves. El paciente no había tenido
problemas de salud graves en el pasado. La relación con su esposa, sin embargo, se había vuelto
extremadamente difícil desde que comenzó a beber por lo que ella pensaba seriamente en
divorciarse. Su relación con los hijos era tensa. Solía discutir con ellos, pero en la actualidad éstos
trataban de evitar a su padre lo más posible. Según la esposa, el padre de su esposo había sido un
alcohólico crónico y murió de cirrosis cuando éste tenía 24 años.

Datos actuales: Al examinarlo, su discurso era desordenado e incoherente. Pensaba que aún estaba
en la fábrica y que tenía que terminar un trabajo. A veces reconocía algunos médicos y enfermeras
que lo habían atendido los días anteriores, pero otras veces creía que eran compañeros de la fábrica.
En varias ocasiones sacaba insectos que veía en su sábana. Estaba desorientado con relación al
tiempo y se asustaba del menor ruido que proviniera de afuera de su habitación. Transpiraba
abundantemente y no podía sostener un vaso sin volcar casi todo su contenido. Constantemente
trataba de salir de la cama y no se daba cuenta de que su pierna derecha estaba enyesada.

Discusión:

El paciente tiene una larga historia de dependencia al alcohol y sufrió síntomas severos de abstinencia
cuando no pudo obtenerlo. Tenía síntomas característicos de delirium: obnubilación de la conciencia,
perturbación global de la cognición, agitación psicomotora, perturbación del ciclo sueño-vigilia
(insomnio), aparición rápida y fluctuante de los síntomas.

La presencia de un estado de abstinencia, asociado con delirium, poco tiempo después de dejar de
tomar alcohol indica síndrome de abstinencia con delirium. Como el paciente no tenía convulsiones, el
diagnóstico según la CIE-10 es F10.40.

El problema de alcoholismo del paciente ha durado por lo menos tres años y la información dada por
la esposa sirve como evidencia para un diagnóstico adicional de dependencia al alcohol. (F10.2).

Los problemas de memoria observados por su esposa hacen suponer que además el paciente sufra
síndrome amnésico debido al consumo de alcohol. La descripción, sin embargo, no aporta
información suficiente para asegurar un diagnóstico adicional de síndrome amnésico causado por el
alcohol (F10.6). Este aspecto debe ser examinado después de que desaparezca el delirio y los otros
síntomas de abstinencia, ya que la falta de memoria es también una característica prominente en el
delirium.

F10.40 Síndrome de abstinencia debido al consumo de alcohol, con delirium, sin convulsiones y
como diagnóstico provisorio subsidiario F10.2 Síndrome de dependencia debido al consumo de
alcohol.

Caso 5
El paciente es un camionero casado de treinta años.

Motivo de consulta: El paciente ingresó a una clínica psiquiátrica porque sentía que un grupo mafioso
lo perseguía y quería matarlo. No podía explicar por qué lo habrían de matar, pero había estado
escuchando voces de gente que él sospechada eran narcotraficantes y que discutían la manera de
atraparlo y matarlo. Anteriormente había tenido encuentros con traficantes porque durante años
había consumido metanfetamina. A los 25 años uno de sus compañeros lo convenció que probara
esta droga. Después de una inyección intravenosa de 20 mg. comenzó a sentirse bien, tuvo la
sensación de sentirse todopoderoso y su sueño y cansancio desaparecieron. Después de usar
metanfetamina unas cuantas veces, se dio cuenta de que no podía dejar de consumirla.
Constantemente pensaba cómo conseguirla y comenzó a aumentar las dosis. Cuando no podía
conseguir metanfetamina se sentía letárgico y somnoliento, y se volvía irritable y disfórico. Su esposa
se dió cuenta de que consumía drogas y trató de persuadirlo para que las dejara porque la
convivencia se hacía difícil y él se covertía en un estorbo para ella y sus hijos. Dos meses antes de la
internación había perdido el trabajo por haberse comportado agresivamente con sus compañeros,
alegando que ellos habían interferido con su trabajo y tratado de perjudicarlo. Al no tener los medios,
tuvo que reducir el consumo diario inyectable de metanfetamina, sólo a algunas ocasiones y por fin la
dejó totalmente después de que su esposa lo amenazó con irse con sus hijos y divorciarse. Luego de
dejar la droga comenzó a sentirse muy cansado, lúgubre, y a menudo se sentaba en una silla sin hacer
nada. Unas semanas más tarde le dijo a su esposa que no se animaba a salir de la casa porque había
oído a traficantes hablar de él en la calle, les oía decir cómo se desharían de una persona tan
inservible. Al mismo tiempo se lo veía tenso y aprehensivo. Quería que cerraran todas las puertas y
ventanas, y se negaba a comer porque tenía miedo de que su comida estuviera envenenada. Su
esposa lo llevó a un médico clínico quien lo derivó a un hospital psiquiátrico.

Antecedentes: El paciente es el menor de dos hermanos varones. Su padre era almacenero. En la

escuela fue buen alumno, y al terminar la secundaria tuvo varios empleos como obrero no calificado.
A los 21 años se casó con una mujer de su edad que trabajaba como mesera en un restaurante. Se
mudaron a otra ciudad donde consiguió trabajo como camionero. Tuvieron tres hijos y vivían en un
departamento pequeño. Su nivel de vida era bastante pobre. La salud somática del paciente había
sido buena con anterioridad pero los últimos años se había quejado de debilidad muscular y dificultad
para caminar. Estos problemas comenzaron después de comenzar a consumir metanfetamina
inyectable, pero no quiso consultar al médico.

Datos actuales: Al ser examinado, el paciente se veía reticente y retraído y sólo daba respuestas
cortas a las preguntas. Parecía tener un estado de ánimo neutro, pero admitió que se sentía
perseguido por una banda de traficantes de drogas y que a veces los oía hablar de él, a quien se
referían en tercera persona. Estaba lúcido, globalmente orientado y no mostraba impedimento en sus
funciones cognitivas. El examen físico, incluyendo el neurológico, no reveló anormalidades más allá de
las marcas de agujas en su brazo izquierdo como resultado de las inyecciones de metanfetamina. El
EEG era normal. Se lo trató con 6 mg de haloperidol por día. Después de dos semanas los síntomas
desaparecieron y fue dado de alta. No regresó para su tratamiento de control.
Caso 5

Discusión: Este paciente presenta síntomas de tipo esquizofrénicos, los que se desarrollaron unas
semanas después de interrumpir un largo y constante consumo abusivo de metanfetamina. El
advenimiento de perturbaciones psicóticas parece relacionado con el abuso de la sustancia y no
aparenta ser causado por otro trastorno mental. Por lo tanto coincide con los criterios de un trastorno
psicótico de comienzo tardío debido al consumo de metanfetamina (F15.75).

El paciente también parece responder al criterio del síndrome de dependencia a la metanfetamina

con falta de capacidad para controlarse, y síntomas de abstinencia durante un período mayor de un
mes.

F15.75 Trastorno psicótico de comienzo tardío, debido al consumo de metanfetamina con

diagnóstico subsidiario de F15.2 Síndrome de dependencia por consumo de
metanfetamina.

Caso 6

Se trata de un joven soltero de 25 años.

Motivo de consulta: El paciente fue persuadido por su hermano para que busque ayuda en un
hospital psiquiátrico porque tenía reacciones violentas y pensamientos suicidas. Cinco semanas antes
había atacado a su madre sin advertencia y pegándole salvajemente, hasta que su hermano fue en su
ayuda. Durante las semanas siguientes tuvo una cantidad de explosiones agresivas y varias veces
amenazó con quitarse la vida. Explicó el ataque a su madre diciendo que ella había tratado de
perjudicarlo y que había recibido instrucciones de una fuerza extraterrestre para pegarle. Después del
ataque se encerró en sí mismo, absorbido por sus propios pensamientos, y a menudo hablaba solo
aún cuando otras personas estuvieran alrededor. A veces su familia tenía la impresión que escuchaba
voces que otras personas no podían oir. Le dijo a su hermano mayor que tenía miedo de atacar a
alguien, o de matarse; temía perder control de sus propios actos.

Antecedentes: El paciente creció en la zona rural del país. Era el segundo de 10 hijos. Su padre tenía
tierras pero era adicto al opio y trabajaba muy poco. La madre trabajaba la granja, sembrando
cereales y criando algunos animales con la ayuda de sus hijos más chicos. El paciente dejó la escuela
en el noveno grado para seguir estudiando música. Se fue de su casa y pasó los últimos años de su
adolescencia en la casa de un músico, un viejo amigo de su padre quien le enseñó a tocar la guitarra.
Aprendió a tocar bastante bien y se convirtió en un apasionado por la música. Tocó la guitarra en
varios conciertos pero nunca pudo conseguir un trabajo fijo o ganar suficiente dinero como para
mantenerse. Su hermano mayor, un maestro, lo ayudaba financieramente. Eventualmente a los 23
años el paciente se mudó con él. Se llevaban razonablemente bien siempre y cuando su hermano no
interfiriera con su voluntad de estar solo. Antes de enfermarse había sido bastante ambicioso con
respecto a su actividad, quería convertirse en un gran músico. Solía sentarse durante horas solo en su
habitación, para tocar la guitarra. Sin embargo, no le gustaba tocar en presencia de otros y se
mostraba indiferente a las alabanzas o críticas. Su interés por la música era abrumador y tenía poco
contacto social. No se lo veía interesado en tener novia ni tenía amigos íntimos de su mismo sexo.

Datos actuales: El paciente era un joven bien parecido y estaba vestido apropiadamente. Al ser
examinado estaba tenso, hablaba rápido y en forma excitada. Tenía tendencia a agitar la mano sin
razón aparente. Su conversación estaba interrumpida por interpolaciones, y de vez en cuando se
volvía incoherente e incomprensible. Se sonreía superficial e inapropiadamente. En la expresión de
sus afectos era cerrado y se enojaba al hablar de su madre. Decía que ella lo hubiera querido muerto.
Expresaba temor porque un poder extraterrestre llevaría su mente a otro planeta. Explicaba que este
poder controlaba sus pensamientos y le daba órdenes para lastimar a otras personas. Aparentemente
el poder extraterrestre hablaba sobre la situación de Ibrahim. Le decía que su madre lo quería ver
muerto y le había dado instrucciones para matarla. Los últimos días antes de la internación, Ibrahim
consideró la idea de matarse para impedir que el poder extraño tomara total control de él.

Discusión:

El paciente muestra un conjunto de síntomas característicos, que corresponden al diagnóstico de

ezquizofrenia, con duración de la enfermedad superior a un mes. Los síntomas incluyen inserción de
pensamientos, alucinaciones auditivas con voces que discuten y dan órdenes, delirios de persecución,
delirio de control de pensamientos y de estar en comunicación con fuerzas extraterrestres, y
comportamiento catatónico en forma de excitación y conductas violentas. Como las alucinaciones y
los delirios son prominentes, el diagnóstico es esquizofrenia paranoide con un caracter agregado (9)
debido al curso incierto, por ser el período de observación demasiado corto.

La personalidad del paciente muestra un modelo esquizoide: pocas actividades le dan placer, se
muestra indiferente tanto a los halagos como a las críticas, tiene poco interés por las experiencias
sexuales, constantemente elige actividades solitarias y no tiene amigos cercanos. Estas características
apuntan a un diagnóstico de trastorno esquizoide de la personalidad, pero los criterios generales para
una perturbación de la personalidad también deben cumplirse: un patrón constante de
comportamiento desadaptativo, presente desde la adolescencia, notable a lo largo de una serie de
situaciones sociales y personales, y que causan malestar personal o deterioro significativo en el
rendimiento social y que no pueden ser explicados como manifestación o consecuencia de otro
trastorno mental. Parece haber evidencia suficiente para suponer que estos criterios están presentes
también en este caso.

F20.09 Esquizofrenia paranoide, forma de evolución indeterminada, período de observación menor

de un año con un diagnóstico subsidiario provisional de F60.1 Trastorno esquizoide de la
personalidad.

Caso 7

El paciente es un hombre de 24 años que vive solo, con un subsidio social. Hasta hace un año trabajó
como empleado en un banco importante.

Motivo de consulta: fue reinternado en un hospital psiquiátrico porque en los últimos dos meses se
había deprimido. Se encerraba en su departamento y cuando su padre fue a visitarlo encontró una
soga sobre la mesa, y el paciente admitió que planeaba ahorcarse. Su padre lo llevó inmediatamente
al hospital psiquiátrico y lo ingresó nuevamente.

Cinco meses antes había estado internado en el mismo hospital por un episodio psicótico. Durante el
año anterior se había vuelto progresivamente introvertido y se recluía. Dijo que tenía la sensación de
que sus compañeros de trabajo lo vigilaban y hablaban de él a sus espaldas. Tenía dificultad para
concentrarse y a menudo se retiraba por mucho tiempo al baño. En la calle la gente lo miraba de
manera poco usual y tenía la impresión de que lo creían homosexual. Sentía que su teléfono estaba
intervenido. Cuando estaba en su departamento escuchaba a sus vecinos de ambos lados hablar
acerca de lo que él hacía y pensaban “ahora está yendo nuevamente al baño -seguro que es
homosexual- trataremos de deshacernos de él”. Eventualmente dejó de ir al trabajo y fue despedido.
Después de ello se recluyó en su departamento y sólo salía de noche. Tenía la sensación de que sus
vecinos trataban de molestarlo, enviando corrientes eléctricas que afectaban sus genitales, por lo que
finalmente se mudó a un hotel. Aún allí oía las voces de los vecinos y sentía la influencia de la
electricidad que mandaban; finalmente fue a la policía. Llamaron a su padre quien manifestó haber
estado preocupado por su hijo desde hacía tiempo. Dijo que éste se había vuelto tan poco
comunicativo que se negaba a contestar el teléfono. Su padre lo llevó al hospital y fue internado de
urgencia. En el hospital se lo trató con haloperidol (6 mg./día) y después de un mes mejoró como para
ser dado alta. Continuó en tratamiento ambulatorio con haloperidol (3 mg/día) y pudo continuar
viviendo solo en su departamento con un subsidio social. Aún oía voces que hablaban de él casi a
diario pero ahora se daba cuenta de que eran parte de su enfermedad y no le daba demasiada
importancia. Nada lo entusiasmaba y pasaba gran parte del tiempo sin hacer nada, mirando por la
ventana, o fumando. Concurría regularmente a sus citas de seguimiento y tomaba sus medicamentos
según prescripción médica. Según su ficha de evaluación aparecía apático e hipoafectivo, pero aparte
de eso, se lo veía en estado de remisión. Para tratar efectos colaterales, recibía biperideno (4mg /día).

Antecedentes: El paciente nació y creció en una ciudad donde su padre era contador en una
compañía importante. Era el tercero de tres hermanos. Después de terminar la escuela secundaria
optó por la carrera comercial y comenzó a trabajar en un banco. No era ambicioso y se contentaba
con ser empleado. Había sido buen alumno en la escuela y tenía muchos amigos con los que se
mantuvo en contacto los primeros años después de finalizarla. Mas adelante se apartó de sus amigos
y cada vez se encerró más en sí mismo. Al terminar la escuela salió con una chica, pero luego perdió
interés, y ella lo dejó por otro. Después de ello no tuvo más interés en conocer otras mujeres. En el
banco era un empleado responsable aunque tenía una peculiar falta de ambición e interés. Trabajaba
mecánicamente y a veces los clientes se quejaban de que no entendía lo que le pedían. Su padre
había notado el cambio y su familia había tratado de sacarlo de su aislamiento. Debido a que
respondió agresivamente lo dejaron solo aunque se mantuvieron en contacto por teléfono. Los
últimos años el paciente había vivido solo en un departamento alquilado, ya que parecía capaz de
manejarse bien de esta manera. No había información alguna de enfermedad mental en su familia. Su
salud siempre había sido buena y nunca había sido internado.

Datos Actuales: Al ser internado por segunda vez, se lo notó moderadamente deprimido. Contestaba
en forma dubitativa y con frases cortadas, y admitió que hacía tiempo que pensaba en suicidarse pues
creía que su situación no tenía esperanza. Admitió que desde hace tiempo no se interesaba por nada,
no sentía placer por ninguna actividad y no se tenía confianza. Recientemente su sueño se había visto
alterado, y se despertaba muy temprano. No tenía mucho apetito y había perdido algo de peso. Aún
oía las voces que lo aludían pero no tan frecuentemente, y aseguró que ya no les prestaba tanta
atención. Se dio cuenta de que tenía una enfermedad mental pero no pensaba en ella y no la usaba
como excusa para sentirse desamparado.

El examen físico, incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades. En su internación previa le

habían realizado pruebas EEG y ET, las que resultaron normales y no se consideró necesario repetirlas
en la segunda internación. Las pruebas de laboratorio de rutina fueron normales.

Discusión:

Al ser reinternado el paciente presentaba un trastorno depresivo que reunía los criterios para un
episodio depresivo moderado: con humor depresivo, pérdida de interés y placer, baja confianza en sí
mismo, pensamientos suicidas recurrentes, dificultad para pensar ( probablemente debido a discreta
inhibición psicomotriz ), perturbación del sueño y pérdida de peso por disminución del apetito. El
episodio depresivo apareció cinco meses después de haber sido internado por primera vez con signos
de trastorno esquizofrénico, manifestado por voces que comentaban sus actos, experiencias
somáticas pasivas, delirio de perjuicio y retraimiento social, los que se desarrollaron insidiosamente
mas allá de los últimos seis meses. No había evidencia de tratorno cerebral orgánico o de abuso de
sustancias psicoactivas. En su primera internación sus síntomas coincidían con los de una
esquizofrenia paranoide (F20.0). Al ser tratado con haloperidol obtuvo una remisión parcial, aunque
aún sentía la presencia de voces y tenía síntomas negativos como falta de iniciativa, embotamiento
afectivo y retraimiento social. Al aparecer un episodio depresivo moderadamente severo dentro de
los doce meses posteriores al diagnóstico de esquizofrenia, el episodio actual responde a los criterios
diagnósticos para depresión post-esquizofrénica (F20.4). Es de notar que el paciente demostró tener
cierta conciencia de enfermedad, respecto de su esquizofrenia, pero no consideraba que tuviera
relación con su actual depresión. Nosotros, en cambio, sí la vemos como una manifestación
esquizofrénica.
F20.4 Depresión post-esquizofrénica

Caso 8

La paciente es una mujer divorciada de 52 años. Tiene una hija y es maestra en una escuela primaria;
nivel socioeconómico medio.

Motivo de consulta: Se quejaba de cansancio extremo al tener que permanecer despierta toda la
noche para impedir que alguien entrara a su casa a robar. Cuando tenía 35 años, comenzó a
lamentarse de ser el blanco de una discriminación proveniente de las autoridades de la escuela. Decía
que las maestras mayores intentaban perjudicarla debido a su diferente religión. Sentía que la
espiaban y que trataban de sacarla de su puesto de maestra. Algunos años después comenzó a
quejarse de que sus vecinos querían tener relaciones sexuales con ella. Los acusó de perseguirla y de
tenderle trampas para violarla. Hizo instalar trabas de seguridad en las puertas y ventanas y nunca
salía después del anochecer. Gradualmente se volvió ansiosa e irascible, y varias veces dio parte a lo
policía . Casi nunca se animaba a dormir de noche, por lo que se cansaba cada vez más.

Antecedentes: La paciente era la segunda de seis hijos. Tenía cinco hermanos. Su infancia había
transcurrido sin mayores problemas. Se había casado pasados los veinte años y se divorció a los 34,
aunque las razones del divorcio son poco claras. Tenía una hija que vivía con el padre. La paciente
había enseñado en la misma escuela durante más de 20 años. Solía hablar de Dios o expresar
conceptos religiosos pero raramente concurría a un templo.

Siempre tuvo menstruaciones largas y dolorosas, hasta que hace poco tiempo cesaron
completamente.

Al nacer su hija tuvo un episodio de depresión leve manifestada por ingesta excesiva de alimentos y
problemas para dormir. Cuando se estaba divorciando se la notó nerviosa y preocupada. A pesar del
lo cual había logrado permanecer calma y trabajar como de costumbre.

Era una persona pusilánime, indecisa y cautelosa. Sus colegas la caracterizaban como meticulosa y
bastante estricta como maestra.

Uno de sus hermanos tenía una condición mental extraña. Abandonó su trabajo y su familia para vivir
en un taller que él mismo construyó. Aseguraba que dedicaría su vida al estudio de la física y que
inventaría una máquina capaz de funcionar sin combustible.

Datos actuales: Durante la consulta la paciente parecía bastante normal. Su conversación era
coherente y acertada. Acusó a una cantidad de personas de querer hacerle daño y de que buscaban la
oportunidad de forzarla para que tenga relaciones sexuales con ellos. Negó tener alucinaciones. Le
desagradaba tener que hablar de estos problemas y parecía estar cansada por sus preocupaciones
persistentes. Estaba absolutamente convencida de que sus inquietudes eran reales. Aunque en
realidad nunca le había pasado nada, estaba segura de que tenía razón suficiente para creer que
podría pasarle. El examen físico sólo determinó obesidad leve.

Discusión:

La paciente tiene una larga historia de ideas delirantes de persecusión persistentes, aunque no de
caracter bizarro. No tenía alucinaciones o síntomas de esquizofrenia . No se observó síndrome
depresivo concomitante. No se sospechó de etiología orgánica o consumo de ninguna sustancia
psicoactiva. El diagnóstico es, por lo tanto, trastorno de ideas delirantes persistentes, de tipo
persecutorio.

F22.0 Trastorno de ideas delirantes persistentes

Caso 9

La paciente es una mujer casada de 25 años.

Motivo de consulta: Fue traída en ambulancia a la sala de emergencias del hospital del lugar donde
vivía. Su esposo informó que había sido perfectamente normal hasta la tarde anterior cuando volvió
del trabajo diciendo que “estaban sucediendo cosas raras en su oficina”. Había notado que sus
compañeros hablaban de ella, que habían cambiado de pronto, y que se comportaban como si
estuvieran actuando. Estaba convencida de que estaba bajo vigilancia y de que alguien escuchaba sus
conversaciones telefónicas. Todo el día se había sentido como en un sueño. Al mirarse al espejo no se
había reconocido a sí misma. Se había puesto más y más ansiosa, incoherente y agitada durante el día
y no había podido dormir nada durante la noche. Había pasado casi toda la noche mirando por la
ventana. Varias veces había señalado los cuervos en un árbol cercano y le dijo a su marido: “los
pájaros vienen”.

A la mañana su esposo la encontró de rodillas como si estuviera rezando. Se golpeaba la cabeza

repetidamente contra el piso y hablaba en forma incoherente diciendo que le habían encomendado
una misión especial, que su jefe era un criminal, que había espías en todos lados y que algo terrible
pasaría pronto. De pronto se calmó, le sonrió y le dijo que había resuelto convertirse del Catolicismo
al Islamismo. En ese momento se puso exaltada, comenzó a reírse y a gritar, y declaró que ella y su
esposo podrían rezar al mismo dios desde allí en adelante. Poco tiempo después estaba aterrorizada
de nuevo y acusó a su marido de querer envenenarla.

Antecedentes: La paciente fue criada en un pueblo en donde sus padres tenían un pequeño
restaurante. Fue buena alumna en la escuela, fue a la secundaria y a la universidad, y estudió para
intérprete. Durante la carrera conoció a su marido, que había venido de otro país para estudiar
también idiomas. Como ambos eran agnósticos, el hecho de provenir de diferentes religiones nunca
había sido un problema. Se empleó en una compañía relacionada con la Comunidad Europea y su
esposo encontró trabajo en una compañía internacional dedicada a las traducciones. Les iba bien,
habían comprado una linda casa en las afueras de su pueblo natal y planeaban tener un hijo en el
futuro.

Los padres de la paciente tenían buena salud. Ella tenía un hermano y dos hermanas. A los 18 años, su
hermana menor tuvo un ataque nervioso y los años siguientes estuvo internada repetidamente en un
hospital psiquiátrico, con diagnóstico de esquizofrenia.

Tanto la paciente como su esposo eran abstemios y estaban en contra de toda clase de drogas,
incluyendo medicación prescripta por profesionales.

Su esposo la describió como extrovertida, sociable y perfectamente normal. Estaba, sin embargo,
bastante preocupado por lo que estaba pasando, más aún porque tenía síntomas parecidos a los
observados en su cuñada.

Datos actuales: Al internarse, la paciente estaba asustada, perpleja pero orientada con respecto a
tiempo, lugar y personas. Se la veía inquieta y cambiaba de posición constantemente, se paraba y se
sentaba, se movía por la habitación gritando, llorando y riendo. Hablaba en forma desordenada,
cambiando de un tema a otro sin ninguna hilación. Algo ilegal estaba sucediendo en su oficina, dijo
haber descubierto un complot secreto. Había micrófonos escondidos en todos lados y agregó: “los
pájaros vienen”. Se preguntaba si el médico era un médico real o un “espía disfrazado”. Continuó
hablando de “mi misión”, declaró que Jesús era un falso profeta, que Mahoma era el verdadero y que
ella convencería al mundo de qué era lo bueno, y qué lo malo. Luego explicó que la verdad había que
encontrarla los números. El dígito 3 representa el bien y el 8 el mal. De pronto comenzó a llorar,
explicando que sus padres habían muerto y que deseaba encontrarlos en el cielo.

Durante los primeros días de su internación, la paciente presentaba una sintomatología cambiante. Su
estado de ánimo variaba de la tristeza a la exaltación y el contenido de su ideación delirante cambiaba
de la persecución al misticismo. En varias ocasiones salió de su habitación y se quejó de haber sentido
gente que hablaba de ella, aún cuando no había nadie cerca. Cuando se le pidió que describiera lo que
oía, habló de voces que venían del pasillo. Negó firmemente que las voces podían provenir de ella
misma.

El examen físico no reveló ninguna anormalidad. Las pruebas de sangre, incluyendo las de función
tiroidea, estaban dentro de los límites normales, así como todos los otros estudios, como el EEG y el
mapeo cerebral.

Evolución: Se trató al paciente con 30 mg de haloperidol durante la primera semana, y con la mitad
de la dosis la semana siguiente. Después de quince días, todos sus síntomas habían desaparecido y se
le dio el alta continuando con la medicación . Se la citó una vez por semana en el departamento de
pacientes externos durante un mes, reduciéndole la dosis progresivamente y luego se la suspendió
por completo. Dos meses después del episodio delirante, la paciente continuaba libre de síntomas.
Discusión:

La característica más significativa de la perturbación de esta paciente fue un delirio agudo polimorfo,
cambios de estado de ánimo repentino, perplejidad, despersonalización sin obnubilación de la
conciencia, y ocasionales alucinaciones auditivas. El trastorno alcanzó su pico máximo en 24 horas y
fue resuelto en pocas semanas, con recuperación completa en seis semanas. La paciente no tenía
antecedentes psiquiátricos.

El psiquiatra que trató el caso hizo un diagnóstico de “bouffée délirante”. Este concepto es del
psiquiatra francés Magnan , cuyo alumno Legrain propuso los siguientes criterios diagnósticos: un
comienzo agudo, sobrevenido “como un rayo en el cielo azul", en ausencia de un estresante
psicosocial; presencia de ideas delirantes no sistematizadas, rápidamente cambiantes y “polimorfas”;
presencia de torbellinos emocionales con intensos y cambiantes sentimientos de ansiedad , alegría, o
tristeza; presencia de perplejidad, despersonalización sin obnubilación de la conciencia ; y resolución
de la perturbación con restablecimiento completo dentro de los dos meses.

En la CIE-10, el sub-tipo de perturbación psicótica aguda y transitoria, se basa en el comienzo brusco

del episodio, la presencia de síndromes típicos y la presencia de estresantes asociados. En el caso de
esta paciente, el comienzo fue súbito (es decir, los síntomas aparecieron en menos de 48 horas), el
síndrome era polimorfo, no había síntomas típicos de esquizofrenia, y el inicio del episodio no estaba
asociado con estres agudo. Por lo tanto, la perturbación debe ser codificada como Trastorno psicótico
agudo polimorfo, sin síntomas de esquizofrenia y sin estres agudo asociado (F23.00). El comienzo del
trastorno puede ser considerado como abrupto.

. F23.00 Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia, no secundario a

situación estresante aguda.

Caso 10

El paciente es un vendedor de 36 años. Es casado y tiene dos hijos.

Motivo de consulta: Fue internado en una clínica psiquiátrica después de tener una crisis nerviosa,
con excitación psicomotriz, confusión mental y pensamientos suicidas. Cuatro semanas antes había
asistido a un curso de siete días sobre desarrollo personal, organizado por su empresa. Durante el
curso mostró una excitación creciente y hablaba mucho. Conversaba con gente día y noche y bebía
excesivamente. También tuvo una relación sexual con una mujer participante del curso. Al regresar a
su casa tuvo una crisis, estaba excitado e inquieto con estados de ánimo cambiantes. A veces se sentía
extremadamente feliz sin causa aparente, tenía planes extravagantes, se mostraba hiperactivo y
hablaba mucho interfiriendo en todo. En otros momentos se lo veía decaído, cansado y con
sentimientos de culpa y pensamientos suicidas. Le decía a la gente que podía leer sus pensamientos y
predecir el futuro. También dijo que recibía mensajes simbólicos de personas en la televisión, que
tenía habilidades telepáticas y que había sido elegido para una misión lo que significaba que ciertos
enemigos lo trataban de perseguir. Al mismo tiempo sentía que todo a su alrededor parecía irreal,
como si estuviera en un escenario delante de él. De noche dormía mal. De todas formas lograba hacer
su trabajo. Sin embargo, el día antes de su internación se quebró completamente. En la oficina se lo
veía excitado y perturbado. Anunció a sus colegas que había sido nombrado director de la empresa, y
que todos deberían hacer un viaje alrededor del mundo. Tuvo que ser llevado a su casa y luego fue
internado en la clínica.

Antecedentes: El paciente era hijo único. Su padre era jardinero en un pueblo de provincia. Al
terminar la escuela secundaria, hizo un curso de vendedor en la industria textil y desde los 27 años
fue empleado en una empresa textil. Se casó a los 24 años y tuvo dos hijos, quienes en el momento de
su internación, tenían 9 y 11 años. La familia vivía en casa propia y le iba bien económicamente.
Siempre había sido extrovertido, activo y enérgico, pero muy responsable. Era ambicioso y le gustaba
su trabajo. Trabajaba en forma eficiente y su esfuerzo era apreciado por sus empleadores.

Datos actuales: Al ser admitido, el paciente parecía perplejo y ansioso, pero estaba completamente
orientado. Se mostraba verborrágico, con fuga de ideas y por momentos parecía responder a
alucinaciones auditivas. Al día siguiente estaba excitado y confundido. Dijo que había sido sentenciado
a muerte y que su vida estaba en peligro. Una luz que entraba por la ventana le indicaba que estaba
bajo vigilancia especial. Una estrella en el cielo era un objeto volador no identificado que había venido
a llevárselo de la tierra. Entre el ruido de la sala distinguía voces que se burlaban y reían de él. Al mirar
televisión veía las caras y oía la música deformadas. Sentía que otras personas podían “nadar en su
mente”, sacar sus pensamientos y hacerle sentir emociones e impulsos que no eran los de él. Por
momentos se volvía irritable y verbalmente agresivo, y hablaba incesantemente con fuga de ideas.

Evolución: Al ser tratado con 10 mg de haloperidol por día, el paciente se fue calmando gradualmente
y después de 10 días ya no parecía psicótico. Estuvo algo deprimido durante otra semana, después de
lo cual su familia lo consideró en su normal estado mental.

Discusión:

En el transcurso de una o dos semanas, el paciente desarrolló un trastorno psicótico con cambios
rápidos de humor que iban de la euforia a la depresión, y con ideas delirantes que en casi todos los
casos eran incongruentes con su estado emocional. Tuvo experiencias de robo del pensamiento y de
impulsos y emociones controladas por fuentes externas, los que son síntomas esquizofrénicos de
primer rango. Su perturbación estaba aparentemente asociada a un curso de desarrollo personal que
pudo haber sido estresante, por su ambición y su personalidad sensible.

Uno de los diagnósticos a considerar sería trastorno psicótico polimorfo agudo y transitorio, con
síntomas de esquizofrenia (F23.1), caracterizado por alboroto emocional, ideas delirantes cambiantes
y alucinaciones, sumados a síntomas que responden a los criterios del síndrome esquizofrénico. Sin
embargo, para hacer este diagnóstico, la condición es que no responda a los criterios de episodios
maníacos o depresivos. En el caso de este paciente, están presentes los síntomas maníacos y
depresivos, en grado tal que tanto que los criterios para episodios tanto maníacos como depresivos
severos se verifican, y dado que alternan rápidamente, constituyen un episodio de trastorno afectivo
mixto. Al concurrir simultáneamente síntomas de esquizofrenia durante por lo menos dos semanas
apunta a un diagnóstico de episodio esquizoafectivo del subtipo mixto.

F25.2 Trastorno esquizoafectivo, tipo mixto.

Caso 11

La paciente es una mujer de 32 años que trabaja como bibliotecaria. Es casada y recién ha dado a luz.
Actualmente está con licencia por maternidad.

Motivo de consulta: Fue internada en un hospital psiquiátrico contra su voluntad, debido a que
presentaba un estado de excitación violento junto con comportamiento extraño e irresponsable que
se desarrolló después del parto, y que llevaba ya diez días.

La paciente se había casado hacía cinco años y finalmente pudo tener un muy deseado hijo. El
embarazo y el parto habían sido sin complicaciones. El hijo, era un bebé hermoso y saludable y
durante los primeros días después del alumbramiento todo era normal. Cuatro días después del
parto, la paciente fue dada de alta de la maternidad. Al llegar a su casa, se la notó excitada e irascible.
Acusó a su marido de mantener la casa a temperatura demasiado baja, aunque la casa estaba, en
realidad, bastante templada. Tenía discusiones con su madre sobre cómo usar los pañales, y por
último perdió el control y echó a su madre porque ella pretendió tomar al bebé en brazos. La paciente
comenzó a hablar y a regañar a todos incesantemente y, como resultado se puso casi afónica.
Continuó refiriendo detalles sin importancia sobre el parto, y habló de mal trato. Llamó a amigos y
parientes, así como también a la clínica maternal, quejándose por el trato que había recibido. Estaba
continuamente activa y no dejaba al bebé quieto, cambiándolo o lavándolo frecuentemente. Sin
embargo, en medio de una actividad se distraía fácilmente y lo dejaba sin atención, aparentemente
olvidando qué estaba haciendo, porque otra cosa había llamado su atención. Por momentos trataba
mal al bebé, regañándolo y aún pegándole cuando lloraba. Dormía irregularmente y sólo algunas
horas por vez. Comía muy poco porque estaba muy ocupada para sentarse y terminar su comida.
Eventualmente se mostró muy perturbada, trataba de leer la hora en el termómetro, quemó el cubre-
tetera sin razón alguna, y le gritó a un conductor de televisión. No quería ni oir de enfermedad mental
y se negó a ver al médico general que había sido llamado por su esposo. El médico debió internarla en
el hospital psiquiátrico contra su voluntad.

Antecedentes: La paciente nació y creció en una ciudad pequeña, donde completó sus estudios
secundarios. En la escuela le iba bastante bien y luego consiguió trabajo en una biblioteca donde ha
estado empleada hasta el momento. Su esposo trabajaba como programador de sistemas y
describieron su matrimonio como bueno y estable. Él describió a su esposa como una persona
extrovertida, sociable y muy confiable, pero algo malhumorada y con un temperamento rápidamente
cambiante.

Su salud física siempre había sido buena. No fumaba, bebía sólo raramente en compromisos sociales y
no había evidencia de uso de drogas. El padre de la paciente murió de enfermedad cardíaca cuando la
paciente tenía 27 años. Su madre estaba viva y bien, pero había sido tratada por recurrentes
episodios de depresión. El paciente tenía un hermano mellizo que era discapacitado mental.

Datos actuales: Al ser admitida la paciente estaba enojada y se negó a dar datos al empleado del
hospital. Hablaba sin cesar y con voz ronca. Su discurso era circunstancial y saltatorio; perdió el hilo de
su pensamiento varias veces. Por momentos se distraía con ruidos y detalles sin importancia de su
alrededor. No podía permanecer sentada y caminaba incesantemente por la habitación. Trató de salir
y se volvió agresiva y grosera cuando se lo impidió. No había evidencia de percepciones anormales ni
de ideas delirantes, y estaba absolutamente orientada en lo referente al tiempo, lugar y a su persona.
El examen físico, incluido el neurológico fueron normales. No tenía fiebre y estaba en estado
puerperal normal. Las pruebas de laboratorio y EEG fueron normales.

Evolución: Después de un tiempo, se la convenció de aceptar un tratamiento con haloperidol (10

mg /día). Al cabo de una semana sus síntomas disminuyeron. Luego se la trató con carbonato de litio,
y después de otras dos semanas estaba en su estado normal y era absolutamente capaz de cuidar del
bebé. Se le dio el alta manteniéndose el tratamiento con litio.

Discusión:

La paciente mostró una irritabilidad violenta, que es un síntoma no específico que puede ser parte de
diferentes trastornos. Sin embargo, también presentaba hiperactividad, verborragia extrema, con
fuga de ideas, distractibilidad, inquietud motora, disminución de la necesidad de dormir, y pérdida de
inhibiciones sociales normales con comportamiento irresponsable, de tal manera que era incapaz de
dar a su bebé los cuidados necesarios. Estos síntomas cumplen los criterios de un episodio maníaco
(F30) con humor irritable predominante. Al ser internada, la enfermedad llevaba sólo seis días.
Aunque no se cumplía el requisito de por lo menos una semana de duración de los síntomas, se
trataba de un caso severo que requería internación, y así se lo consideró.

Se descarta un trastorno psicótico agudo y transitorio (F23) asociado posiblemente a un estres agudo,
porque no hay evidencia de síntomas psicóticos como ideas delirantes y alucinaciones. Más aún, un
parto normal, con un bebé deseado y normal no pueden ser considerados estresantes psico- sociales.

La posibilidad de un trastorno maníaco orgánico (F06.30) es descartada porque no hay evidencia de

perturbación cerebral o de alguna otra patología física. El embarazo, el parto y el puerperio fueron
normales.

El término “trastorno mental puerperal” (F53) debe utilizarse sólo para trastornos no clasificados en
otro parte. No siendo una causa en sí mismo, el puerperio con sus rápidos cambios hormonales,
puede jugar un rol precipitante, y la asociación debe mantenerse registrando un diagnóstico asociado
de acuerdo con el capítulo de la CIE sobre embarazo, parto y puerperio.

F30.1 Manía sin síntomas psicóticos Con un

diagnóstico asociado de: 099.3 Trastornos
mentales y enfermedades del sistema
nervioso que complican el embarazo, el
parto y el puerperio.

Caso 12

La paciente es una mujer de 27 años, casada y sin hijos. Es enfermera en una unidad de salud materno
infantil.

Motivo de consulta: Fue llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y verborrágica.
Después de discutir con su esposo cuatro días antes, se fue de su casa enojada a la mezquita donde
permaneció rezando toda la noche. Cuando regresó a la mañana siguiente su esposo estaba enojado
con ella y le dijo que si quería pasar toda la noche en la mezquita podía irse a vivir allí. Se fue a la casa
de su mamá donde se perturbó más y más. Estaba muy excitaba, no podía dormir, hablaba casi
incesantemente y se negaba a comer. Rezaba fervientemente pero mezclaba palabras,
aparentemente sin darse cuenta. Su interminable conversación era especialmente sobre religión y la
interrumpía sólo para cantar plegarias en las que acusaba a numerosas personas de pecar y les
ordenaba rezar. Su madre llamó al marido y le dijo que él era responsable de ella. Como la paciente se
negó a ser tratada, su esposo la trajo al hospital por la fuerza.

Antecedentes: El segundo matrimonio de la paciente tuvo lugar dos años antes de ocurrir el actual
episodio. Su esposo tenía 34 años y era un musulmán devoto que trabajaba en una fábrica de autos.
No tenían hijos lo que causaba tensión en el matrimonio. Su primer matrimonio fue a los 21 años;
duró sólo unos pocos meses porque su esposo se fue a trabajar a un país fronterizo y no lo había
vuelto a ver ni a oir desde entonces. Al momento de la internación su padre tenía 54 años y su madre
56. La paciente era la quinta de una familia de dos hermanos y seis hermanas.

Se había interesado en la religión desde chica. A los siete años mostraba ya un gran entusiasmo en
leer el Corán y memorizó casi todas las secciones del libro. Tenía una hermosa voz y a menudo la
invitaban a eventos sociales porque cantaba muy bien. Se integraba adecuadamente con la gente y le
era fácil hacer amigos, disfrutando el hecho de que su canto -y también el baile- a menudo la
convertían en el centro de atención. Era una mujer enérgica y por lo general optimista aunque
admitió estar a veces deprimida. No había antecedentes de enfermedad mental en su familia.

A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresión al disolverse su primer matrimonio. Estaba triste
e insegura, se retrajo y no quería cantar ni ir a fiestas. Tenía dificultad para dormir, se despertaba
temprano y se sentía cansada; además no tenía ganas de comer y perdió peso. De todas maneras
logró continuar con su trabajo con sólo unos pocos días de licencia por enfermedad. No consultó a un
médico y después de unos pocos meses gradualmente mejoró y recobró su estado de ánimo habitual
y su nivel de actividad. Tuvo un accidente de tránsito a los siete años y se rompió un brazo. Tenía
bocio, con un nódulo palpable en el lóbulo izquierdo de la tiroides.

Datos actuales: La paciente estaba prolijamente vestida y aun más, era elegante. Se la notaba
excitada e irritable y gritaba agresivamente. Hablaba demasiado y su conversación era difícil de seguir
porque iba demasiado rápido, cambiando de un tema a otro. Se creía superior a los demás, los que
estaban celosos de ella por su voz y belleza. Su inteligencia era superior a la normal y se sentía más
fuerte y saludable que nunca. Se distraía con facilidad, pero estaba totalmente orientada con respecto
al tiempo, al espacio y a su persona. No mostraba falla en la memoria u otras funciones cognitivas.

Los exámenes físico y neurológico, EEG y pruebas de laboratorio, incluyendo las de función tiroidea,
eran normales.

Discusión:

Al ser internada, la paciente hacía dos días que estaba irritable, con humor expansivo y marcada
verborragia, hiperactividad, insomnio y aparente grandiosidad aunque no de carácter delirante. No se
observaban síntomas psicóticos. No había signos de etiología orgánica ni, en particular, de
hipertiroidismo. No se sospechó consumo de sustancias psicoactivas. El episodio, por lo tanto,
coincide con los criterios sintomatológicos de manía sin síntomas psicóticos, y su gravedad avala este
diagnóstico, aún si su duración fuera menor de una semana, porque se necesitó una internación.
También hubo otro episodio afectivo en el pasado, depresión leve a moderada por lo que el
diagnóstico es:

F31.1 Trastorno bipolar, episodios actual maníaco, sin síntomas psicóticos.

Caso 13

Se trata de una mujer casada de 18 años. Vive con la familia de su esposo.

Motivo de consulta: La paciente tiró aceite caliente a la cara de su marido y luego se metió dentro de
un fuego encendido para tratar de quemarse hasta morir. Se la llevó al hospital para el tratamiento de
las quemaduras y luego fue derivada a una clínica psiquiátrica por su intento de suicidio. Sólo hacía
tres meses antes, la esposa de su hermano mayor se había matado de la misma manera. La paciente
había presenciado el suicidio de su cuñada lo que la había traumatizado severamente. Desde ese
momento perdió interés en su hogar y lo que la rodeaba. Casi no hablaba con nadie y estaba
encerrada en sí misma. Se la veía cansada, dormía poco y su apetito había disminuido. Durante los
últimos días anteriores a su intento de suicidio no habló ni comió nada. El incidente ocurrió cuando
estaba cocinando, como siempre lo hacía a esa hora del día. Los miembros de su familia dijeron que
tiró el aceite a su esposo sin previo aviso y sin ninguna razón aparente. Algunos de ellos sufrieron
quemaduras al tratar de arrastrarla fuera del fuego.

Antecedentes: La paciente creció en un pueblo, donde su padre era alfarero. En una pequeña casa
vivían sus padres, su abuela materna, sus tres hermanos mayores y sus respectivas esposas. La familia
tenía poco dinero y poca educación formal. A los 17 años la paciente se casó con un hombre cinco
años mayor. Su esposo, que era barrendero, consumía marihuana regularmente y tenía tuberculosis
pulmonar. Después del casamiento se mudó con su esposo, quien vivía con sus padres y dos de sus
hermanos con sus esposas en un pueblo vecino.

Fue descripta como una persona abierta y extrovertida con relaciones inter-personales satisfactorias.
No era particularmente feliz en su matrimonio, y las relaciones sexuales con su marido eran
insatisfactorias. De todas formas parecía llevarse bien con los miembros de su nueva familia y no
había mostrado ningún comportamiento o actitud inusual antes del suicidio de su cuñada.

La familia biológica de la paciente incluía varios casos de enfermedad psiquiátrica. Su padre y dos
hermanos de él habían recibido TEC en la clínica psiquiátrica de un pueblo cercano debido a episodios
depresivos y creencias de tipo hipocondríacas. Uno de sus tíos se suicidó después.

A los 14 años la paciente fue gravemente mordida por un perro y recibió tratamiento que incluyó la
vacuna antirrábica. Tenía períodos menstruales regulares desde los 13 años y no había estado
embarazada.

Datos actuales: Al ser examinada, yacía en la cama y se la veía pálida y aterrorizada. No hablaba ni se
movía y no reaccionó de forma alguna al examen, excepto que seguía al facultativo con la mirada. El
examen físico, incluyendo la evaluación neurológica no mostró anormalidades salvo signos de
abandono y bajo peso.

Evolución: Se le administró TEC durante tres días consecutivos, después de lo cual comenzó a
mejorar, empezó a comer y logró comunicarse. Dijo que la cuñada que se mató la había embrujado y
que después de morir comenzó a perseguirla. Podía oir a su cuñada decir que no servía para nada y
que también debía morir. Comenzó a pensar que era una carga para su familia y que realmente
merecía la muerte. Su comportamiento violento y autodestructivo se debió a órdenes alucinatorias
dadas por la voz de su cuñada fallecida.

Discusión:

Al ser internada la paciente mostraba síntomas de un episodio depresivo severo, con estupor
depresivo (F32.3). Después de aliviar el estupor con el tratamiento con TEC, mencionó síntomas
psicóticos con alucinaciones auditivas e ideas depresivas congruentes con su estado de ánimo. No
había evidencia de etiología orgánica. Las manifestaciones psicóticas no tenían el carácter de síntomas
esquizofrénicos de primer rango. Su comportamiento destructivo no se lo describió como llevado a
cabo por una fuerza o voluntad externa, sino de forma tal que ella misma respondía a órdenes dadas
por las voces alucinatorias. No se encontraron otros síntomas de esquizofrenia.

De acuerdo con los criterios de episodio depresivo se descarta trastorno psicótico agudo transitorio
(F23). Lo mismo se aplica para trastornos de trance y posesión (F44).

F32.30 Episodio depresivo severo con síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo con
diagnóstico subsidiario de: X76 Lesión intencionalmente auto-inflingida con fuego y llamas

Caso 14

La paciente es una mujer de 38 años, casada. Tiene dos hijos de 6 y 2 años.

Motivo de consulta: Ella comenzó a estar mal después de su segundo embarazo, hace tres años. Este
embarazo no era querido y hasta se pensó en un aborto, pero su esposo la convenció de que no lo
hiciera. Se había estado sintiendo deprimida e irritable, constantemente preocupada por las tareas
del hogar y los chicos. Se sentía insuficiente e incapaz de llevar a cabo las responsabilidades de ser
madre de dos niños.

Antecedentes: La paciente creció en un pequeño pueblo. Su infancia estuvo marcada por la

enfermedad de su madre, de quien sólo se acuerda que estaba enferma. De niña, tenía que hacer las
cosas de la casa y era resentida porque los otros niños no tenían este deber. Su madre murió cuando
ella tenía 12 años y recuerda haber estado muy triste. Su padre era afectuoso con ella pero bebía
demasiado y era violento con su mamá. Había dos hermanos en la familia -uno 20 años mayor que la
paciente y el otro, 12 años mayor. Después de la muerte de la madre, el hermano mayor se mudó con
su esposa a la casa paterna. La esposa de su hermano le hizo a la paciente la vida particularmente
difícil porque le exigía cosas y la criticaba siempre por ser perezosa. A los quince años se fue de la casa
para trabajar como niñera durante dos años, hasta que fue lo suficientemente grande para estudiar
enfermería. Dos meses antes de terminar sus estudios, y nunca los completó. Había dejado de asistir
por algún tiempo por enfermedad y se le dijo que debería repetir parte del curso.

Conoció a su esposo durante este curso. Él era de otra cultura y 13 años mayor que ella. Después de
salir durante tres años se fueron a vivir juntos. No quiso casarse en ese entonces porque él decía que
no podía mantenerla al no tener un trabajo permanente. Aparte de ello, su familia en su pueblo natal
esperaba que él se case con alguien de su propia cultura y no sabían nada de esta relación. Al quedar
embarazada, su compañero la convenció de que se hiciera un aborto, también porque no podía
mantener un niño. Después que consiguió un trabajo permanente se casaron pero no le dijeron a la
familia de él hasta que pasaron dos años. Su relación fue tormentosa. La paciente describió a su
marido como de buen corazón pero poco razonable. Era autoritario, exigía que ella hiciera todo el
trabajo de la casa y no quería cuidar de los niños.
Datos actuales: La paciente era una mujer delgada, limpia y prolija pero parecía no importarle para
nada su apariencia. Estaba tensa y frecuentemente rompía en lágrimas. Su conversación era normal
en tono y forma. Respondía apropiadamente pero hablaba mucho. Estaba preocupada por el hecho
de no poder resolver sus dificultades domésticas, y se afligía por el futuro de sus niños, si ella muriera,
como lo había hecho su propia madre. No tenía creencias o percepciones anormales. Su capacidad
cognitiva estaba intacta y estaba globalmente orientada. Sus recuerdos inmediatos, y su memoria
reciente y remota eran buenas. Su percepción del problema era moderada, si bien reconocía que
tenía un problema, no sabía cómo la podían ayudar. Los exámenes físicos y las pruebas de laboratorio
no revelaban nada anormal.

Evolución: Se internó a la paciente para liberarla del estres de la casa. Gradualmente se relajó y
comenzó a interesarse por su apariencia otra vez. A pesar de las presiones para que regresara a la
casa donde su esposo tenía dificultad para cuidar los niños permaneció en la sala durante casi dos
semanas. En este tiempo su estado de ánimo mejoró y ella y su esposo pudieron conversar sobre
algunos de los problemas que tenían. Se le dio el alta pero con un plan de seguimiento para pacientes
externos para ella y su marido. Ambos llegaron a un acuerdo para aumentar la ayuda en la casa y para
estar un tiempo solos, sin los hijos, cada semana.

Discusión:

Durante tres años la paciente se había sentido deprimida y sufría sentimientos de insuficiencia e
incapacidad para enfrentar las responsabilidades de madre y esposa. Estos síntomas no son
suficientes para diagnosticar un episodio depresivo, ni siquiera de índole leve. Sin embargo, para
períodos largos de constante o recurrente actitud depresiva, como lo es en su caso, podemos
considerar el diagnóstico de distimia. Para este diagnóstico se deben cumplir los siguientes criterios:
al menos dos años de constante o recurrente estado depresivo, durante ese período, ningún o muy
pocos episodios individuales de depresión que sean lo suficientemente severos o de larga duración
como para que reúna los criterios de trastorno depresivo recurrente leve; y la presencia de por lo
menos tres síntomas de una lista de once, durante por lo menos una parte del período de depresión.
Estos criterios están ampliamente presentes en el caso actual. Todos los síntomas de la paciente,
como se los describe aquí, concuerdan con el panorama clínico de la distimia. Si se quiere, el
comienzo puede ser calificado como tardío (entre los 30 y 50 años de edad).

F34.1 Distimia, de comienzo tardío.

Caso 15

La paciente es una mujer de 33 años. Es casada y trabaja como secretaria en el estudio de abogacía de
su esposo.

Motivo de consulta: visitó una clínica especializada en ansiedad, después de leer en una revista un
artículo sobre la hipocondría. Durante los años previos se había sometido a numerosos exámenes
médicos porque creía que estaba teniendo una afección cardíaca. El problema comenzó después de
dar a luz a su único hijo. Durante una clase de gimnasia post- parto de pronto notó un incremento en
los latidos de su corazón. Sentía puntadas fuertes en su pecho y tenía dificultad para respirar.
Comenzó a transpirar y temblar, se sintió mareada, sentía un hormigueo en su brazo izquierdo y
temío morir de un ataque al corazón. Inmediatamente dejó al bebé en la clase y fue a la sala de
urgencias para que la atiendan. Se le hizo un electrocardiograma pero no se le detectaron
anormalidades. Desde entonces tiene crisis de ese tipo durante 15-30 minutos alrededor de cuatro
veces por mes. Solía pedir ayuda y buscó consejo médico. Durante diez años ha tenido demasiados
exámenes médicos, cada uno asegurándole que no tenía ninguna enfermedad física. Después de las
primeras crisis, comenzó a tener miedo de tener una lejos de su casa o estando en lugares donde no
se puede conseguir asistencia médica. La paciente sólo sale de su casa si lleva su teléfono celular, lo
que le permite comunicarse con el servicio de emergencia si fuera necesario. Aún de esa manera evita
lugares aglomerados, shoppings y cines donde no podría escapar rápidamente. Los ataques han
continuado pero ocurren en los lugares donde ella más teme. Reconoce que tanto los síntomas como
su manera de evitarlos son poco razonables y excesivos pero de todas maneras han dominado su vida.
Se siente medianamente deprimida, inquieta y tiene dificultad para dormir. Se siente insegura y
también tiene dificultad para concentrarse.

Inicialmente la paciente fue tratada con una variedad de beta bloqueantes para el “eretismo
cardíaco". Su médico de familia le prescribió diazepam, y ha tomado 5mg tres veces por día durante
los últimos ocho años pero con escaso resultado.

Antecedentes: La paciente creció en una gran ciudad . Su padre era empleado público y su madre era
maestra. Tenía un hermano dos años menor, ingeniero. Dejó la escuela secundaria para asistir a un
instituto para secretarias y más tarde trabajó como secretaria en una firma de abogados. A los 22
años se casó con un abogado diez años mayor que ella, y al año siguiente tuvo un hijo. Debido a sus
crisis dejó su trabajo de tiempo completo y comenzó a trabajar medio día para su marido. Tienen
buenos ingresos y tienen un buen nivel de vida.

La paciente se describió a sí misma como de “tipo tranquila, pero nerviosa” y aunque a veces se sentía
tensa y aprensiva en situaciones inusuales. Siempre fue tímida, sensible a las críticas y reacia a las
relaciones con otras personas, a menos que las conociera bien.

Desde su infancia tuvo temor a las situaciones de riesgo y como resultado desarrolló miedo a viajar en
aviones y tuvo dificultad para conseguir su licencia para conducir. Siempre ha sido insegura y tiene
tendencia a sentirse inferior a otras personas. Su humor ha sido inestable y con tendencia a
reacciones depresivas cuando tiene que enfrentar decepciones o críticas.

Su padre fue descripto como introvertido y con poco humor, pero no tuvo contacto con servicios
psiquiátricos. Una de sus hermanas fue internada en una sala de psiquiatría por “nervios”, los que
posiblemente representaban episodios de depresión.
En su infancia la paciente era considerada como de constitución débil. Parecía resfriarse a menudo y
tuvo gripe varias veces. Tuvo licencia por enfermedad en repetidas ocasiones por malestares
pasajeros, dolores de estómago, o dolores por tensión en su cuello y espalda. Los exámenes médicos
nunca encontraron ningún tipo de perturbación somática. Su único embarazo fue sin complicaciones
excepto por una leve pre-eclampsia algo antes del parto, y que fue tratada con éxito. Su presión
arterial es normal y no se detectó ningún mal funcionamiento cardíaco.

Datos actuales: La paciente no parecía deprimida, pero estaba tensa y hablaba muy rápido como si
tuviera alguna urgencia. Describía sus problemas vívidamente, en forma espontánea, y parecía querer
lograr la ayuda del facultativo. Impresionaba como inteligente y no se detectaron síntomas psicóticos.

El examen físico, incluyendo la evaluación neurológica, no revelaron ningún problema somático. Los
ECG, EEG y exámenes serológicos dieron resultados normales y no se detectaron anormalidades de la
función tiroidea.

Discusión:

Esta paciente no tiene un trastorno hipocondríaco como ella presume. Su miedo recurrente de tener
un ataque cardíaco no era una creencia persistente sino parte de los síntomas de crisis de pánico, los
cuales aparte de miedo a morir de un ataque al corazón, también presentaban: palpitaciones,
sudoración, dolor de pecho, dificultad para respirar, mareos y sensaciones de hormigueo. Los ataques
-de los cuales sufría cuatro por mes- comenzaron abruptamente y de forma discreta con una duración
de 15 a 30 minutos. Por lo tanto cumple con los criterios de trastorno de pánico de moderada
severidad (F41.0).

Eventualmente la paciente desarrolló miedo y evitó los lugares aglomerados, al igual que viajar sola
sin su teléfono móvil. Sus ataques de pánico ocurrían regularmente en dichas situaciones. Ello
responde a los criterios de agorafobia (F40.0). Esto sobrepasa e incluye el trastorno de pánico, por lo
que el diagnóstico es agorafobia con trastorno de pánico (F40.01).

Durante un tiempo la paciente se sintió medianamente deprimida. ¿Es posible que hubiera tenido un
desorden afectivo, depresivo que sobrepasó la agorafobia ? La respuesta debe ser negativa porque un
episodio depresivo, aún de grado leve, requiere por lo menos dos síntomas depresivos típicos, pero
esta paciente sólo muestra un humor ligeramente depresivo. Por lo tanto, aún cuando tiene tres
síntomas depresivos accesorios ( inseguridad, inquietud , y dificultad para dormir ), su enfermedad no
puede categorizarse como episodio depresivo leve (F32.0) .

No se sospecha de etiología orgánica o consumo de sustancias psicoactivas.

La paciente se describió a sí misma como habitualmente ansiosa y evasiva, pero no con una
intensidad lo suficientemente penetrante o persistente como para justificar un diagnóstico de
trastorno de la personalidad.
F40.01 Agorafobia, con trastorno de pánico.

Caso 16

La paciente es una alumna de escuela secundaria de 17 años.

Motivo de consulta: Durante los últimos seis meses, la paciente comenzó a tenerle tanto terror a la
escuela que se la derivó a un servicio de psiquiatría para la consulta externa. Cada vez que la
profesora le hacía una pregunta en la clase, se le confundía todo. Su corazón comenzaba a latir más
fuerte y se mareaba tanto que tenía la sensación de que se iba a desmayar. Dejó de participar en el
coro de la escuela . Durante cuatro meses antes de la derivación no había podido reunirse con otros
estudiantes para almorzar en la cantina porque se sentía terriblemente ansiosa. Temblaba de arriba
abajo y tenía tanto miedo de perder el control de su de su vejiga, que en ocasiones anteriores había
tenido que irse en la mitad del almuerzo. Los últimos dos meses se había sentido progresivamente
infeliz y perdió todo interés en la escuela. Se sentía muy cansada, especialmente a la mañana y le
costaba mucho concentrarse. Su nivel en la escuela decreció mucho. Dormía poco y se despertaba por
lo menos dos horas antes de lo que necesitaba para levantarse. Nunca tuvo gran apetito pero los
últimos meses éste se había deteriorado mas aun. Sentía que su futuro era deprimente y varias veces
deseó estar muerta. Su momento más feliz era la tarde cuando habían pasado los problemas diarios y
estaba sola en su habitación.

Antecedentes: La paciente nació y creció en un pequeño pueblo donde su padre era albañil. Vive con
sus padres y tiene cuatro hermanos y hermanas menores. Tiene dormitorio propio. Describió la
relación de sus padres como armoniosa, aunque su padre solía estar enojado de vez en cuando con su
esposa porque era demasiado sobreprotectora con la paciente. La niña se desarrolló normalmente
durante su infancia y se mostró feliz y sociable hasta los 14 años. Desde ese entonces, pareció
cambiar. Se volvió progresivamente tímida y preocupada por saber lo que los demás pensaban de ella.
Siempre se sintió como si se estuviera escondiendo de los otros. Se sentía inferior, no tenía confianza
en sí misma y tenía miedo de actuar de forma rara o tonta. A los 15 años comenzó a asistir a una
escuela secundaria en un pueblo vecino y logró resultados razonables hasta cinco meses antes de ser
derivada al servicio de consulta externa. Desde el comienzo de la escuela secundaria se sentía
incómoda cuando debía estar con otros estudiantes. Nunca pudo hacer amigos íntimos. Siempre fue
de pequeña estatura para su edad y nunca comió muy bien. A los 15 años recibió un tratamiento con
hormonas porque sus menstruaciones eran irregulares. De acuerdo a su mamá, una de sus tías
también era muy nerviosa y tímida y fue internada en un servicio psiquiátrico por depresión.

Datos actuales: La paciente era de contextura frágil y pequeña. Al principio del examen se sonrojó y
estaba tensa, se mostraba tímida y reticente. Más tarde, sin embargo, se volvió más segura y relajada.
Impresionaba como anhedónica, pero no deprimida. No había sentimientos de reproche personal,
inhibición psicomotriz, ni signos de pensamiento desordenado o características psicóticas. No se
observaron intentos de tomar ventaja, llamar la atención de forma neurótica o tendencia a
dramatizar. Admitió, aunque dubitativamente, que sus temores eran excesivos.
Discusión:

Esta paciente sufrió durante medio año un marcado temor a ser el foco de atención, y miedo a
comportarse en forma embarazosa, evitando situaciones donde ella temía que eso pasara. En las
situaciones temidas sufría síntomas de ansiedad, tal como palpitaciones, mareos, temblor y miedo a
una micción involuntaria. Estos síntomas son característicos de ataques de pánico. Sin embargo, en la
CIE-10, un ataque de pánico que ocurre en una situación de fobia establecida se considera como
expresión de la severidad de la fobia, a la que debe dársele precedencia diagnóstica. Los síntomas
estaban restringidos a las situaciones temidas. La paciente se sentía desesperada por sus síntomas y
reconocía que sus temores no eran razonables. Todos estos síntomas se encuadran bien en el
diagnóstico de fobia social (F40.1).

Durante los últimos dos meses la paciente también respondía a los criterios de episodio depresivo,
con estado de ánimo deprimido, pérdida de placer, cansancio, falta de confianza en sí misma,
pensamientos de muerte recurrentes, dificultad para concentrarse, y perturbación del sueño.

Cuando los síndromes ocurren simultáneamente, puede debatirse cuál de los diagnósticos se prefiere
como principal. Si son completamente simultáneos, se puede optar por un orden jerárquico, dando
preferencia al diagnóstico con el código más bajo. Si uno de los síndromes es claramente primario y
comenzó un tiempo considerable antes que los otros (los que pueden ser considerados como reacción
al primero), entonces el diagnóstico del síndrome primario se prefiere como el principal.

Si esta paciente hubiera sido mayor de 17 años, la presencia de una perturbación de la personalidad
(F60.6) hubiera sido considerada, sin embargo, como no sabemos si las características personales
continuarán en la adultez, no debe hacerse este diagnóstico.

F40.1 Fobia social

con diagnóstico subsidiario de

F32.10 Episodio depresivo moderado, sin síndrome somático.

Caso 17

El paciente tiene 24 años, es soltero y trabaja de empleado. Vive solo.

Motivo de consulta: Durante casi dos años, el paciente ha sufrido de tensión y le resultaba imposible
relajarse. Ocasionalmente se lo derivó a una clínica psiquiátrica como paciente externo porque estaba
tenso y preocupado, no podía dormir y estaba lleno de sentimientos de inferioridad. A menudo se
sentía aprehensivo, tenía palpitaciones y comenzaba a temblar sin una razón aparente. No podía
concentrarse y se irritaba fácilmente. A la noche sus constantes preocupaciones lo mantenían
despierto. En particular se preocupaba por su aptitud sexual. Tenía miedo de no poder desempeñarse
sexualmente si se casaba. A los 14 años, estando de visita en la casa de unos amigos, había espiado en
el dormitorio de la hermana mayor de su amigo cuando ella se estaba cambiando. Al ver a la joven de
19 años en ropa interior se excitó inmensamente y a menudo recordaba la experiencia. Desde
entonces hacía lo imposible para espiar mujeres cuando se cambiaban o bañaban. Cada vez que lo
hacía se excitaba y se masturbaba. El miedo a ser encontrado lo llevaba a hacerlo rápidamente, lo que
aumentaba su excitación. A los 22 años estuvo con una prostituta por primera vez y después siguió
haciéndolo bastante regularmente. Sin embargo en los meses anteriores a la consulta no pudo lograr
la erección, lo que al principio lo hizo sentir ansioso y luego lo sintió que era inferior. Estaba incómodo
en compañía de mujeres y creía que no sería capaz de casarse. Comenzó a evitar a sus amigos y se
mantuvo solitario en sus ratos libres, aunque continuó trabajando.

Antecedentes: El paciente era el tercero de tres hijos de un taxista. Sus dos hermanos mayores fueron
bastante exitosos en la escuela y en sus carreras. Él aprobó la escuela secundaria con notas normales
y a los 18 años comenzó a trabajar como empleado en una empresa de su tío. Luego, se mudó a vivir
solo.

Antes de su enfermedad el paciente era considerado sociable y extrovertido. En la escuela, y más

tarde en el trabajo se llevaba bien con sus compañeros. Tenía muchos amigos pero no amigos íntimos.
Era físicamente normal y no tenía ninguna enfermedad seria. Tampoco había información sobre
alguna enfermedad mental o trastornos de conducta en su familia directa.

Datos actuales: Al ser examinado estaba tenso. No quería hablar de su comportamiento sexual pero
aparte de ello era educado y cooperaba bien. Su estado de ánimo era neutral y tenía respuestas
emocionales adecuadas. No se sospecharon síntomas psicóticos. A medida que la entrevista
avanzaba, comenzó a hablar más y a referirse a su sentimiento de inferioridad. Parecía estar
preocupado por sus experiencias de impotencia.

Los exámenes físicos, incluyendo el neurológico no revelaron anormalidades.

Discusión:

El paciente responde a los criterios de trastorno de ansiedad generalizada (F41.1) con sus largamente
presentes preocupaciones y tensiones, y con más de cuatro síntomas característicos que incluyen
síntomas autónomos. No hay razón para pensar que sus síntomas tengan una etiología orgánica o que
sean el producto de algún otro trastorno físico o mental.

Desde la adolescencia, el paciente presentó síntomas típicos de voyeurismo (F65.3), una perturbación
de índole sexual. Esto se complicó con un mal funcionamiento sexual no orgánico que se manifestó
como impotencia eréctil (F52.2).

Aún cuando el trastorno sexual era aparentemente primario y los otros trastornos pueden ser
considerados secundarios, el principio jerárquico de la CIE-10 da precedencia a desórdenes que tienen
un más bajo valor F -en este caso el trastorno de ansiedad generalizada.

F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada

y como diagnósticos subsidiarios:

F 52.2 Fracaso de la respuesta genital

F65.3 Escoptofilia ( Voyeurismo )

Caso 18

El paciente es un joven de 23 años, soltero y que trabaja sin sueldo en la granja familiar.

Motivo de consulta: Este paciente fue derivado al servicio de psiquiatría debido a su extrema lentitud
e indecisión. Su condición había empeorado los últimos cinco años. Durante este tiempo había estado
atormentado con ideas de que podría haber hecho algo malo sin pensar o que podría haber
perjudicado a otras personas. Sentía la necesidad de controlar su comportamiento para estar seguro
de que no había causado daño a nadie. La primera vez que notó este problema fue cuando estaba
estudiando en la universidad. Vivía allí y permanentemente tenía el pensamiento, cuando lavaba la
ropa, de que podría haber mezclado la ropa suya con la de otros compañeros. También temía haber
usado dinero que le habían prestado o que le había sacado a otros estudiantes, aunque en realidad
nunca pedía prestado y siempre se aseguraba de pagar todo lo que debía. Se sentía con la obligación
de controlar permanentemente si había cerrado la canilla o apagado la luz y los artefactos eléctricos.
De lo contrario pensaba que alguien podría verse afectado o que podía causar algún daño. Al final
pasaba tanto tiempo controlando las cosas que tenía poco tiempo para estudiar y dejó la universidad
sin aprobar nada. Al año siguiente fue convocado al servicio militar donde se le dio tanto para hacer
que no tuvo oportunidad de controles . Al regresar a su casa la necesidad de controlar todo volvió aún
más fuerte que antes . Casi no podía conducir un auto porque si pasaba personas o animales en la
ruta, debía pararse para ver si no estaban lastimadas. No podía salir a cazar con su padre porque
después de cada tiro se tenía que asegurar de que nadie a su derecha, izquierda o aún detrás hubiera
sido herido. Lo hacía aún sabiendo que esto no era posible. Su capacidad de trabajo disminuyó porque
tenía que pensar en cada tarea antes de poder hacerla . Y debía controlar cada una; después de
terminarla. se lo veía parado, inmóvil con ojos bajos , absorbido en sus pensamientos. Durante las
conversaciones comunes decía muy poco porque se trababa en el medio de las oraciones , o en el
medio de las palabras. Cuando decía algo debía reconsiderarlo y controlarlo antes de continuar. Trató
de sobreponerse a la necesidad de controlar todo pero no lo logró. Gradualmente perdió la confianza
en sí mismo, se sintió sin ganas y fatigado, perdió toda iniciativa y pasaba mucho tiempo descansando
o durmiendo. No sentía la sensación de que estaba siendo controlado o influenciado desde afuera, y
nunca tuvo alucinaciones.

Antecedentes: El paciente nació y se crió en una granja. Le fue bastante bien en la escuela y luego
tuvo varios trabajos como granjero y realizó estudios posteriores. Los dos años anteriores a la
consulta, trabajó sin sueldo en la granja de la familia. Cuando tenía 16 años su madre se suicidó en el
curso de un estado depresivo. Según el médico de la familia, ella sufría de trastorno bipolar. En el
momento de ocurrido el hecho el paciente no mostró problemas aparentes en aceptar su muerte.
Tiene un hermano y una hermana que viven en la misma casa. Su padre se casó nuevamente y su
esposa parece ser bien aceptada por los hijos.

Datos actuales: El paciente parecía reservado y algo distante con movimientos duros y desgarbados.
Estaba vestido de manera simple y correcta. Hablaba muy lento y respondía preguntas después de
largas pausas. Se lo veía un tanto deprimido y su autoestima era baja. La comunicación no tenía
colorido emocional, pero aparte de eso su conversación no parecía perturbada. No se sospecharon
síntomas psicóticos y no mostró formas de llamar la atención ni trató de sacar partido de la
entrevista. Al final de la segunda entrevista tuvo cierta dificultad para retirarse y luchaba contra la
compulsión de verificar si no se estaba llevando algo que no le pertenecía.

Discusión:

Los síntomas de este paciente responden a los criterios para trastorno obsesivo-compulsivo con
obsesiones y compulsiones de larga data, que se manifestaban de forma repetitiva y desagradable, y
causaban angustia e interferencia con el funcionamiento social e individual. Aceptaba que estos
síntomas se originaban en su propia mente, y que eran ideas excesivas y sin razón. Al comienzo trató
de superarlas sin éxito, y por último había desistido. Las compulsiones parecen ser predominantes, lo
que puede especificarse por el cuarto caracter del código F42.1. trastorno obsesivo compulsivo,
predominantemente con actos compulsivos.

El trastorno estaba acompañado por estado de ánimo depresivo., cansancio, falta de iniciativa, falta
de confianza en sí mismo, y disminución de la autoestima, lentitud e hipersomnia, coincidiendo con
un episodio depresivo leve (F32.0).

La concurrencia de un episodio depresivo con un trastorno obsesivo-compulsivo no es poco

frecuente. Un episodio depresivo moderado o severo puede estar acompañado por obsesión y
compulsión como parte de ese trastorno, y si así fuera, el diagnóstico de episodio depresivo es
primero. Por otro lado, un trastorno obsesivo-compulsivo severo y discapacitante puede llevar a una
reacción depresiva, coincidiendo con los criterios de episodio depresivo como diagnóstico subsidiario.
En este caso, el TOC tuvo lugar antes, y el síndrome depresivo fue posterior y claramente secundario
con respecto al primero. Por lo tanto el diagnóstico en el caso es :

F42.1 Trastorno obsesivo -compulsivo, con predominio de actos compulsivos con

diagnóstico subsidiario F32.0 Episodio depresivo leve

Caso 19
El paciente es un chofer de 32 años que trabajó anteriormente en Kuwait.

Motivo de consulta: fue llevado a la clínica por consultorio externo en un estado agudo de pánico. El
paciente había trabajado en Kuwait durante cinco años para tener un sueldo permanente y poder
mantener a su familia y pagar la educación de sus hijos. Durante la invasión Iraquí a Kuwait el
paciente sufrió un trauma severo cuando su hermana fue violada delante suyo. Se lo envió a prisión y
fue objeto de torturas graves, en las cuales se le introducía palos de madera en el ano. Después de su
liberación al finalizar la guerra del Golfo fue devuelto a su país donde se le practicaron varias
operaciones para reconstituirle el ano. Desde entonces el paciente experimenta pesadillas y
recuerdos vívidos de su tortura y de la violación de su hermana, también tenía crisis de ansiedad
durante los que gritaba y se volvía agresivo. El estado de pánico actual se desató después de mirar un
documental sobre la Segunda Guerra Mundial.

Antecedentes: El desenvolvimiento del paciente era bastante normal y el informe de su trabajo

satisfactorio. Completó nueve años de escuela básica pero luego su padre murió durante una
operación de corazón y dejó la escuela para conseguir un trabajo para mantener a sus dos hermanos y
su hermana menores que él. Se casó a los 22 años y se divorció a los 28. Tuvo tres hijos que se
quedaron con su mamá cuando él se fue a Kuwait. Se lo reconocía como sociable, extrovertido y
solidario con los vecinos. Su hermano lo describió como terco e impulsivo pero muy bondadoso y
cálido. Había sido un fumador empedernido desde los 20 años pero no consumía drogas.

Datos actuales: Durante la entrevista su estado de ánimo y su comportamiento fluctuaron. Por

momentos, estaba ansioso, con momentos de transpiración e hiperventilación, y con irrupciones de
hostilidad y agresión, manifestada con golpes en el escritorio o golpes de puño en la pared. En otras
secuencias su expresión facial se volvía vacía, se parecía indiferente y se quejaba de pérdida de
sentimientos. Claramente expresaba un estado de desesperación. Decía que no podía olvidarse de
recuerdos terribles y de las imágenes que le habían dejado en la mente. Estos recuerdos parecían
atormentarlo todo el tiempo y se sentía triste cada vez que un sonido, una foto o una historia -le
recordaban el trauma original. No quería hablar acerca de sus experiencias en Kuwait y evitaba todo
lo que le recordara estos hechos tan estresantes. También se perturbaba porque no podía recordar
algunos eventos de la tortura. “ No puedo aclarar la historia completa en mi mente” se quejaba, “Y
aún así hay sonidos e imágenes que parecen no dejarme”. Se sentía culpable y avergonzado y no
había podido mirar al resto de su familia a los ojos cuando regresó a su casa, ya que había sido incapaz
de defender el honor de su hermana. Si no hubiera sido por sus tres hijos y su familia, que dependían
de él, hubiera tratado de quitarse la vida.

Discusión:

Este es un caso típico de trastorno de estres post-traumático (F43.1). El diagnóstico no debe ser usado
si no hay evidencia de que el desorden surgió dentro de los seis meses posteriores a un evento
traumático de excepcional severidad . El paciente tenía recuerdos repetidos e intrusivos que lo hacían
revivir los hechos en imágenes, ya sea durante el día o en sueños, a la vez que evitaba los estímulos
que le recordaban el trauma, del que sufría amnesia parcial. El diagnóstico por lo tanto es:

F43.1 Trastorno de estres post-traumático.

Caso 20

La paciente es un ama de casa de 43 años casada con un vendedor.

Motivo de consulta: Había sido derivada al servicio de psiquiatría, desde el servicio de neurología
donde había sido internada para su estudio por tercera vez en seis meses porque temía tener un
tumor cerebral. Durante los últimos ocho meses había sufrido dolores de cabeza y mareos, además de
sentirse cansada. Desde el principio había consultado a su médico general en reiteradas veces.
Después de dos meses fue internada en una sala de neurología. Los estudios realizados, que incluían
EEG y TAC , no revelaron nada anormal . La paciente sintió alivio inmediato pero no logró sentirse
segura. Tenía miedo de tener una enfermedad grave, probablemente un tumor cerebral maligno. Aún
tenía dolores de cabeza, en especial en el cuello y creía que quizá los estudios no habían considerado
el total de su cerebro. Por esa razón volvió a ir a su médico general quien trató de persuadirla de que
no tenía nada malo. Finalmente, se dio por vencido y la derivó al departamento neurológico para otra
evaluación. El neurólogo primero trató de convencerla, pero ella presionó para que le hagan nuevos
estudios y se la internó para ello. Luego el neurólogo le explicó que nada era anormal. Aceptó las
explicaciones pero unos pocos días después de ser dada de alta volvió a dudar de los resultados.
Volvió a sentirse preocupada con la idea previa de que posiblemente tenía un tumor maligno. No
podía pensar en nada más que en sus dolores de cabeza y en sus mareos causados por el tumor
maligno que le causaría la muerte irremediable. La paciente hizo planes para su funeral y los cantos
religiosos que le gustaría que se canten. Convirtió la vida de su esposo y de sus hijos en una tortura, al
hablar sólo de su condición. No podía hacer las tareas de la casa y pasaba en cama casi todo el día. No
le importaba casi nada su apariencia. Varias veces por semana llamaba a su médico para pedirle que
la ayude prescribiéndole calmantes o si fuera posible internándola de nuevo en el departamento de
neurología. Éste trató de convencerla de que viera a un psiquiatra pero casi se enfureció con esta
sugerencia, diciendo que su condición no tenía nada que ver con los “nervios”. Las últimas semanas
anteriores a su internación, entró en un estado de depresión que iba en aumento, parecía haber
perdido todas las esperanzas, y dijo que sería mejor que se suicidara para evitar los últimos dolorosos
meses de su enfermedad. Tenía dificultad para dormir y no tenía apetito. Una semana antes de la
internación notó que su vista se había nublado. Se sintió aterrada y creyó que su muerte era
inminente. Llamó a su médico inmediatamente y lo convenció de que la internara nuevamente en la
sala de neurología por tercera vez. Los exámenes, que incluyeron un estudio oftalmológico y una
nueva TAC, no revelaron absolutamente nada anormal. Ella lloraba, estaba agitada y finalmente
aceptó ser transferida al departamento psiquiátrico.

Antecedentes: La paciente creció en una ciudad. Era la mayor de tres hermanos. Su padre trabajaba
como empleado público y su madre como secretaria. Tenían un buen nivel económico y después de
terminar la escuela secundaria se le ofreció concurrir a la universidad pero ella no estaba interesada.
Poco tiempo después se casó con un vendedor cinco años mayor y se mudó a otra ciudad. La pareja
tuvo tres hijos, vivía en una casa propia y estaban en buena situación económica. La paciente era
eficiente en las tareas del hogar.

Cuidaba muy bien de los hijos, realizaba tareas en la iglesia y en un club de mujeres. Describió su
matrimonio como armonioso aunque luego se reveló que su esposo había tenido un asunto con otra
mujer dos veces, la última vez unos meses antes de la enfermedad de la esposa. Los dos hijos más
chicos aún concurrían a la escuela secundaria y el hijo mayor había comenzado a trabajar en el banco.

El padre de la paciente y dos de sus hermanos habían recibido tratamiento por trastornos afectivos
con depresiones recurrentes, pero no había otro antecedente de enfermedad mental en la familia. Su
salud somática siempre había sido buena. Nunca antes había sufrido dolores de cabeza u otros males.

Datos actuales: Al ser examinada, la paciente estaba algo contrariada . Repetía que estaba convencida
de que derivarla a un servicio de psiquiatría era un error y que, con seguridad no tenía ningún
desorden mental. Negó haber tenido alteraciones de la percepción, o ideas raras, pero admitió que
recientemente se había sentido cansada y sin ganas de nada y dijo que había perdido todas las
esperanzas debido a su tumor en el cerebro. Aparte de ello negó tener otros síntomas mentales.
Estaba globalmente orientada y lúcida, sin ningún indicio de deterioro cognitivo.

Discusión:

La paciente tiene una historia que data de ocho meses atrás según la cual cree persistentemente que
tiene una enfermedad física: un tumor de cerebro. Se preocupó con la creencia y con los síntomas de
tal forma que ellos interferían con su vida diaria y le causaban angustia considerable. Se negó a
aceptar las afirmaciones de su médico excepto durante intervalos cortos. Volvía a recurrir a su médico
general e hizo que él la internara tres veces en una sala de neurología antes de finalmente aceptar un
tratamiento psiquátrico. Por lo tanto responde a los criterios sintomatológicos de trastorno
hipocondríaco (F45.2). También tenía síntomas de depresión manifestados en su estado de ánimo, sus
quejas de cansancio, la dificultad para dormir, y los pensamientos de muerte y suicidio, que duraron
varias semanas y que coinciden con los criterios de episodio depresivo leve. Sin embargo, éste es
claramente secundario a su trastorno hipocondríaco, que lo precedió siete meses antes. Aunque hay
una historia familiar de depresión, no es factible que un desorden afectivo explicara sus síntomas
como parte de un episodio depresivo.

Es tema de discusión si la creencia hipocondríaca era o no de carácter delirante, en cuyo caso ella
respondería a los criterios de trastorno de ideas delirantes persistentes (F22.0) de tipo hipocondríaco.
Sus creencias, sin embargo reunían más las características del miedo a padecer una enfermedad física
que las de una convicción delirante. Su miedo también parecía basado en síntomas somáticos los que
en realidad podrían haber sido originados en cefaleas tensionales. El diagnóstico para esta paciente,
por lo tanto es:

F45.2 Trastorno hipocondríaco y como

diagnóstico subsidiario F32 Episodio
depresivo leve.

Caso 21

El paciente es un hombre de 51 años, casado, asistente social.

Motivo de consulta: fue derivado para una evaluación psiquiátrica porque durante tres años se había
sentido cada vez más y más agotado. Se fatigaba muy fácilmente después de esfuerzos menores y
después de trabajar durante un par de horas se sentía absolutamente exhausto. Logró continuar con
su trabajo durante algún tiempo porque sus colegas le daban tareas livianas. Se le permitió trabajar
en los archivos -un trabajo fácil que anteriormente se le daba a los empleados que estaban por
jubilarse. Sin embargo, al regresar a su casa a la tarde se sentía tan cansado que tenía que irse
directamente a la cama. Aún así tenía dificultad para dormir por dolores en la cabeza, en el cuello y en
la espalda. Casi todo el tiempo estaba tenso y no podía relajarse. Los fines de semana pasaba casi
todo el tiempo en la cama. Le resultaba difícil concentrarse y tuvo que dejar de leer y de hacer
palabras cruzadas, cosa que antes le divertía mucho. Aún mirar comedias en la televisión significaban
un esfuerzo para él. Evitaba ver a colegas y a amigos porque temía que le hicieran hacer algo o que lo
invitaran a salir. De hecho, salir una noche lo dejaba exhausto durante días. Se sentía más y más
insuficiente en su trabajo y casi no podía hacer ninguna tarea en la casa. Cuatro meses antes de la
derivación había tomado licencia por enfermedad y se inscribió para una pensión por incapacidad. Sin
embargo, el estar alejado de sus responsabilidades de trabajo no mejoró su situación. Aún carecía de
iniciativa y estaba sentado casi todo el día, ojeando el periódico, o mirando por la ventana. No se
sentía ni deprimido ni infeliz. Parecía alegrarse cuando le decían que sus hijos y nietos vendrían a
visitarlo pero la vitalidad de los niños pronto lo ponían tenso e irritable. Podía ayudar a su esposa con
las tareas de la casa siempre y cuando ella le dijera qué hacer y cómo, pero todo tenía que ser
planeado de antemano porque los cambios bruscos lo ponían perplejo y ansioso. Tenía miedo
constante de que su pensión por incapacidad le fuera denegada y tener que volver al trabajo, cosa
que se sentía incapaz de hacer.

Antecedentes: Se crió en un pueblo de provincia de una región rural del país. Fue el segundo hijo de
una maestra de escuela primaria. Terminó la secundaria con notas sobresalientes y estudió servicio
social. A los 25 años se casó con una enfermera dos años menor que él. Se mudaron a la capital,
donde consiguió trabajó como asistente social en el municipio. Se especializó en bienestar social y en
talleres para discapacitados mentales y en su tiempo libre trabajó para la Asociación de Parientes de
Discapacitados Mentales. También tomó parte en actividades políticas y durante años fue miembro
electo del concejo deliberante del municipio. La pareja tuvo tres hijos los que no viven con ellos y a los
que aparentemente les va bien. El paciente vive con su esposa en un departamento alquilado. Su
posición económica se ha deteriorado por la reducción de su salario cuando cambió su situación
laboral.

El paciente siempre fue extrovertido y activo con mucha energía y caracter alegre. Tenía gran interés
por su trabajo y se preocupaba por las personas que él trataba de ayudar. Siempre se sintió
mentalmente fuerte y creyó que nada lo podría destruir. Mantenía buenas relaciones con sus clientes
y colegas. Tenía buena trato con los miembros de su familia y su matrimonio fue descripto como
armonioso. Nunca sufrió cambios de estado de ánimo ni episodios de cansancio sin causa.

Su hermano mayor tenía un retraso mental, pero aparte de ello no hay información de trastornos
mentales en su familia. El paciente tuvo una apendicectomía a los 27 años, fuera de lo cual gozaba de
buena salud física. No había información de conmoción cerebral ni de infecciones virales largas.

Datos actuales: Al momento del examen, parecía mayor de lo que en realidad era. Su cabello era
canoso y se lo veía muy cansado. Su estado de ánimo era neutro y no se sospecharon síntomas
psicóticos. Estaba lúcido, conectado y bien orientado en el tiempo, espacio y respecto de su persona.
Su memoria no mostraba detrimento y no se detectaron otras deficiencias cognitivas.

El examen físico y la evaluación neurológica no mostraron anormalidades. Las pruebas de laboratorio

incluyendo las de tiroides y suprarrenales, estaban dentro de límites normales. Los exámenes de EEG
y TAC fueron normales.

Discusión:

El paciente reúne los criterios para neurastenia (F48.0) ya que tiene persistentes quejas de
sentimientos de cansancio extremo después de esfuerzos mentales menores, acompañado por
síntomas accesorios como dolores de cabeza provocados por tensión, dolores musculares,
incapacidad para relajarse, perturbaciones del sueño, e irritabilidad. El trastorno tenía larga data y el
descanso y la licencia no fueron capaces de mejorarlo. No se sospechó de etiología orgánica. Debe
considerarse, por supuesto, un trastorno depresivo. El paciente tenía uno de los de dos síntomas
típicos (disminución de la energía o aumento de cansancio) y dos o tres de los síntomas accesorios
( pérdida de confianza en sí mismo, perturbación del sueño, falta de concentración) . Puede debatirse
si la reducción del interés, que claramente es causada por su inhabilidad para llevar a cabo las tareas
debería ser considerada como “falta de interés”. De ser así, responde a los síntomas de episodio
depresivo moderado, aunque este diagnóstico no es compatible con la gravedad del trastorno. El
diagnóstico más probable es, por lo tanto:

F48.0 Neurastenia.

Caso 22
Se trata de una joven de 26 años. Trabaja como enfermera en un hospital de ciudad y vive sola.

Motivo de consulta: La paciente se levantaba por las noches, iba a la cocina y comía todo lo que
hubiera a su alcance. Se detenía sólo después de una o dos horas cuando no podía encontrar nada
más que comer. Los ataques de gula siguieron durante cinco años hasta que consultó a su médico
general, quien la derivó para tratamiento psiquiátrico, por una supuesta depresión relacionada con
sus ataques de ansiedad comer. Sus episodios de gula estaban precedidos por sentimientos de
tensión severa y obtenían una cierta relajación, aunque esto iba acompañado por vergüenza y
desesperación. Durante el año anterior a la derivación los períodos de gula habían aumentado de dos
a tres veces por semana. Por lo general ocurría a la noche después de dormir algunas horas. Después
de comer como desaforada se sentía explotar pero no vomitaba. Trataba de deshacerse de la comida
tomando grandes cantidades de laxantes. Su peso era inestable pero había logrado mantenerlo
dentro de los límites normales simplemente ayunando entre sus crisis de gula. Odiaba la gordura pero
en realidad, nunca había sido delgada. Sus ataques de comer en exceso la hacían sentir culpable y
desesperanzada. Había pensado en el suicidio tomando una sobredosis de los somníferos que su
médico clínico le había prescripto para su insomnio. Podía hacer su trabajo adecuadamente y sólo
había tomado unos días de licencia por enfermedad.

Antecedentes: La paciente creció en un pueblo donde su padre era maestro. Después de la

secundaria estudió para ser enfermera y tuvo varios trabajos en salas geriátricas. Siempre había sido
sensible, temerosa de las críticas y tenía baja estima personal. Hacía lo imposible para vivir de acuerdo
a lo que se esperaba de ella y se sentía frustrada a la menor crítica. Se había enamorado más de una
vez, pero nunca se animó a comprometerse porque tenía miedo al rechazo y posiblemente por temor
a una relación sexual. Tenía sólo unas pocas amigas íntimas porque le resultaba difícil hacer amigos. A
menudo se sentía tensa e incómoda al estar en compañía. Evitaba ir a reuniones o fiestas porque
tenía miedo a las críticas o al rechazo.

Datos actuales: Al examinarla, la paciente se presentaba callada y reticente. Su estado de ánimo era
moderadamente depresivo y lloraba silenciosamente mientras describía sus dificultades. No se
sospecharon elementos psicóticos. Era saludable y su peso estaba en el promedio. Ella percibía su
peso como un poco más del de lo que deseaba. Dijo que tenía miedo de volverse obesa.

Discusión: La mujer tenía episodios de gula excesiva por lo menos dos veces por semana durante un
año. No podía controlar su casi compulsiva ansiedad por comer, cosa que ocurría por las noches.
Trataba de contrarrestar el efecto engordante de su ingesta excesiva automedicándose purgas y
pasando períodos sin comer nada porque le aterrorizaba volverse obesa. Sin embargo tenía un peso
casi normal y no se veía a sí misma demasiado gorda. Por lo tanto, responde a los criterios de bulimia
nerviosa salvo la falta de auto-percepción de sobrepeso. El diagnóstico es, por lo tanto, bulimia
nerviosa atípica.

Su humor depresivo, su insomnio, los pensamientos de suicidio, relacionados con sus momentos de
gula, son síntomas de depresión, pero son insuficientes para considerarlos dentro de los criterios para
episodio depresivo.

Hay evidencia de comportamiento anormal evasivo en las áreas de afectividad y relaciones inter-
personales desde su juventud. Esto era causa de una disfunción social, con exceso de sensibilidad a las
críticas, baja auto-estima, dificultad para establecer relaciones íntimas y evitación de las actividades
sociales por temor al rechazo y a los juicios de los otros. Por lo tanto responde a los criterios para un
diagnóstico subsidiario de trastorno ansioso de la personalidad (con conducta de evitación).

F50.3 Bulimia Nerviosa Atípica con

diagnóstico subsidiario de F60.6
Trastorno ansioso (con conducta de
evitación ) de la personalidad

Caso 23

La paciente es una viuda de 58 años que trabaja de profesora en una escuela secundaria. Tiene cuatro
hijos sanos -una mujer y tres varones. El hijo mayor estuvo en el extranjero durante cinco años y
recién ha venido de vacaciones.

Motivo de consulta : Ella llegó a la clínica con su hijo mayor. Todos los días venía tomando laxantes y
otras pastillas para la digestión , a veces varias clases a la vez. Su hijo se alarmó de lo que él
consideraba un uso excesivo de medicamentos por lo que trajo a su madre a la clínica y explicó su
hábito. La paciente admitió que tomaba las pastillas pero dijo que no le causaban problema. Por el
contrario, constituían un gran beneficio. Explicó que venía tomando los medicamentos desde hacía
largo tiempo, quizá 20 años antes. Recordó haber tomado las primeras píldoras, no por una
enfermedad específica sino por una indigestión y constipación de dos días. Una amiga le había
aconsejado una vez, tomar un par de pastillas laxantes antes de ir a acostarse y una para la digestión
antes de cada comida todos los días. La paciente recordó que sus digestiones nunca habían sido
mejores que cuando tomó esas primeras pastillas. Había continuado tomándolas hasta el presente.
Sin las pastillas no necesariamente se constipaba, pero de alguna manera no se sentía satisfecha
después de comer o luego de defecar. No veía por qué las pastillas eran un problema si no eran
“narcóticos”. Había venido a la clínica porque su hijo había insistido que las pastillas debían tener algo
que causaran adicción, lo que hacían que le resultara imposible dejar de tomarlas.

Antecedentes: La paciente provenía de una familia de 9 hijos. Se graduó en la universidad como

Licenciada en Bellas Artes y se casó poco tiempo después. Trabajó como profesora de la misma
escuela toda su vida. era una persona alegre y optimista, solidaria con la gente. Tenía muchos amigos
y días con un calendario muy ocupado con trabajo y obligaciones familiares. Tuvo una vida
matrimonial exitosa y feliz hasta que su esposo murió de un ataque al corazón cuando ella tenía 53
años. No tenía problemas de salud mayores y nunca la habían operado.
Datos actuales: La paciente estaba bien vestida. Era amigable y cooperativa durante la entrevista y
contestó todas las preguntas. “Nunca aumenté la dosis”, dijo en forma burlona. Estaba claro que se
sentía divertida con la situación y que había venido a la clínica para satisfacer la preocupación de su
hijo. No reveló evidencia alguna de anormalidad en el pensamiento, la percepción, la orientación o la
memoria. Sin embargo, no consideraba la posibilidad de dejar sus hábitos medicamentosos. Aunque
tampoco sentía que eran absolutamente necesarios para ella.

Discusión:

Una variedad de substancias, aunque no prescriptas por el médico en primera instancia son
consumidas innecesariamente y en exceso. Esto está facilitado por la disponibilidad de ciertas drogas,
que no necesitan prescripción médica. Laxantes y digestivos son algunos de los mas comúnmente
usados, como es el caso de esta paciente. Aunque no hay dependencia ni síntomas de abstinencia,
hay por lo general una gran motivación para tomar las substancias y una gran resistencia a intentos de
desalentar o prohibir su uso.

F55.1 Abuso de substancias que no producen dependencia . Laxantes.

Caso 24

La paciente es una joven de 24 años. Es soltera, vive con sus padres y su hermana menor en un
departamento en un quinto piso. Trabaja como vendedora en un comercio pequeño en un suburbio
de la ciudad.

Motivo de consulta: Después de discutir con sus padres amenazó con matarse saltando por la
ventana. Los padres no sabían qué hacer y llamaron al médico de familia, el que los derivó a un
servicio de psiquiatría. La paciente había estado en su habitación escuchando heavy metal rock en su
estéreo. Tenía el volumen muy alto, entonces sus padres fueron a su habitación y le pidieron que
bajara “esa música de locos” . Ella se rehusó y comenzó otra pelea. Cuando su madre apagó el
estéreo, la paciente abrió la ventana y amenazó con saltar. Después de mucho discutir a los gritos,
aceptó ser enviada al hospital. Una vez allí aceptó quedarse, sólo porque “la situación en la casa se
había vuelto casi imposible”. De acuerdo a sus padres, esta situación había sido “catastrófica” los
últimos cinco años. La paciente podía ser bastante agradable por momentos, pero se enojaba y se
volvía peleadora enseguida sin razón aparente. Parecía contenta y satisfecha durante una hora o mas,
y de repente se quejaba de que la vida no valía la pena ser vivida. En varias ocasiones se fue de la casa
para ir a vivir en un pequeño departamento sóla. Pero, luego de cada oportunidad, volvió después de
un tiempo para vivir con sus padres nuevamente. Nunca parecía saber qué era lo que realmente
quería, dijeron sus padres. Sus planes para el futuro eran totalmente irreales y de todas maneras
cambiaba los mismos en forma constante.

Antecedentes: de acuerdo con sus padres, la paciente había sido una chica normal hasta su
adolescencia. Alrededor de los trece años, se volvió más difícil. Aunque era una niña inteligente, tenía
problemas en la escuela. Tenía muy buenas notas en las materias que le interesaban, pero fracasaba
completamente en las que no le gustaban. Además, sus profesores se quejaban de que era muy
indisciplinada . En su casa tenía muchas discusiones con sus padres y su hermana por causas triviales.
A los 15 años, se le pidió que cambie de escuela porque había fracasado en las materias. Insistió en
que quería ingresar en una escuela técnica, lo que hizo. Era la única mujer de su curso y un año
después abandonó porque no le gustaba más la escuela. Comenzó un curso de arte en otra escuela
pero pronto desertó de todo y comenzó a trabajar en un negocio como vendedora. En los siguientes
años cambió de trabajo con frecuencia. En tres ocasiones, se quedó sin trabajo por varios meses.
Había comenzado un nuevo trabajo cuatro meses antes de ser internada y estaba considerando
cambiarlo de nuevo.

Los padres de la paciente dijeron que ella no tenía amigos estables y que rompía las relaciones sin
mayores razones. Sus relaciones con otros jóvenes fueron descriptas como “íntimas” pero
transitorias. Frecuentemente se unía a grupos diferentes, aquellos que sus padres describieron como
"indeseables", algunos de los cuales consumían drogas. Aparentemente , la paciente nunca había
avanzado en el consumo de éstas.

Datos actuales: La paciente era bastante atractiva y se vestía bien. La primera vez que llegó al hospital
fue insolente y discutidora. Después de un rato, sin embargo se calmó y cooperó. Reconoció tener
frecuentes sentimientos de ansiedad y depresión y que en realidad no sabía bien quién era o por qué
se comportaba de la manera que lo hacía. Cuando se le preguntó acerca de preferencias sexuales, dijo
no saber si le atraían más los hombres o las mujeres. Aunque sus padres le reprochaban ser una chica
“perdida”, ella nunca había tenido una relación sexual con ningún hombre o mujer. Dijo que creía en
la brujería y el ocultismo y a veces tenía impulsos que asustaban -tales como la necesidad de
pincharse un ojo con una aguja o de tragarse una joya. Admitió que les estaba haciendo pasar a sus
padres un mal rato, y aunque siempre amenazaba con irse de la casa, tenía realmente miedo de ser
abandonada por sus padres. Reneé admitió que había amenazado con suicidarse después de una
pelea con sus padres. La razón de esas amenazas era porque el mundo que la rodeaba le parecía
negro y en parte porque quería castigar a sus progenitores. Si bien en realidad nunca había tratado de
matarse, sentía que lo podría hacer impulsivamente si las cosas se volvían particularmente difíciles en
su vida.

Discusión:

Esta paciente muestra una conducta desadaptativa de larga data, observada en una gran variedad de
situaciones personales y sociales, asociadas con situaciones de crisis y de comienzo durante la
adolescencia. Estas son características de un trastorno de la personalidad. Su patrón de
comportamiento se caracteriza por una marcada tendencia para actuar impulsivamente y para reñir,
junto con dificultad para mantener cualquier acción que no le ofrezca una recompensa inmediata, un
estado de ánimo caprichoso e inestable, e incertidumbre acerca de su identificación sexual, con
tendencia a involucrase en relaciones intensas e inestables, y recurrentes amenazas de daño contra
su persona. Estas características concuerdan con el diagnóstico de trastorno de inestabilidad
emocional de la personalidad, de tipo límite (F60.31). Sus sentimientos fluctuantes de depresión
pueden considerarse como parte de su trastorno de personalidad y no necesitan más especificación.

F60.31 Trastorno de inestabilidad emocional de la personalidad, de tipo límite.

Caso 25

El paciente es un hombre de 30 años.

Motivo de consulta: El paciente fue llevado a la sala de emergencias de psiquiatría por una asistente
social. La había llamado en medio de la noche para decirle que no podía más. Había llorado y hablado
de suicidio. La asistente social explicó que su paciente vivía solo, que ella no se sentía capaz de
ayudarlo y que su psicoterapeuta estaba de vacaciones. Aconsejó internarlo.

El paciente estaba retraído y tenso y pidió disculpas por los problemas que estaba causando. Se relajó
cuando se le dijo que podía permanecer en el hospital, y no tuvo objeciones cuando se le indicó la
habitación que por el momento debía compartir con tres pacientes mayores.

Antecedentes: Nació y creció en un pueblo de campo. A los cinco años perdió a su padre quien murió
en un accidente de autos. Después de la muerte de su padre, su madre logró obtener ingresos
trabajando de camarera en una confitería local. El paciente era hijo único y le había ido bien en la
escuela y nunca había dado a su madre ningún tipo de problema. Ella no se volvió a casar. Eran muy
unidos y él hacía todo lo posible para satisfacerla. Aún de niño, solía entender que la vida no era fácil
para ella y que ella era todo lo que él tenía.

Se comportaba bien en la escuela, y siempre hacía lo que las maestras le pedían, todo el tiempo
estaba dispuesto a aceptar las tareas adicionales que sus compañeros no querían realizar y
aparentemente siempre estaba contento de complacer a los demás. A los 16 años quiso ser técnico en
computación, pero esto significaba irse a una ciudad a más de 100 millas de su casa y a su madre no le
gustó la idea. Dejó la escuela y comenzó a trabajar en un supermercado. Trató de hacer su trabajo lo
mejor posible, siempre dispuesto a reemplazar a sus colegas y nunca se quejaba de tener que realizar
horas extras. Se lo consideraba un empleado confiable y varias veces se lo propuso para promoverlo
para un ascenso, pero de alguna manera luego se lo dejaba de lado. Durante su adolescencia le
hubiera gustado salir con amigos pero comprendía su responsabilidad de pasar casi todas las tarde
con su madre. Ella se sentía orgullosa diciéndoles a sus vecinos que él era “realmente bueno”.

A los 20 años tuvo la primer pelea con su madre. Ella estaba totalmente en desacuerdo con que
saliera con una chica que a ella no le gustaba. Cuando su madre le dijo que tendría que irse de la casa
si deseaba continuar viendo a “esa chica”, entró en pánico, le rogó a su novia que tuviera paciencia y
finalmente permitió que ella lo dejara por otro. Su madre aprobó a la segunda chica que él llevó a su
casa y lo apuraba para que se case con ella, aunque a él personalmente no le entusiasmaba la idea.
Cuando su esposa lo abandonó dos años más tarde se sintió destruido y volvió a vivir con su madre.
Ella murió poco tiempo después, de un ataque al corazón. Desde entonces , el paciente fue
hospitalizado varias veces por depresión, generalmente sólo por uno o dos días. Se hacía atender por
un psicoterapeuta dos veces por semana y le pedía a su asistente social que lo aconsejara acerca de
las cosas más triviales, casi todos los días.

No se conocían historias de trastornos mentales en la familia.

Datos actuales: El paciente estaba orientado con respecto al tiempo, espacio y persona. La mañana
de su internación, estaba indeciso con respecto a quedarse o irse a su casa y pidió consejo. Explicó
que se había sentido con pánico la noche anterior y que había reaccionado mal pero que ahora se
sentía bien de nuevo. Dijo que su psicoterapeuta le había aconsejado que no buscara refugio en
hospitales. Su asistente social por otro lado, le dijo que buscara un "tratamiento real", esta vez, y que
se quedara ahora un par de semanas o aún de meses. No estaba ni deprimido ni ansioso, se lo veía
cómodo durante la entrevista y hablaba en forma coherente.

Cuando se le preguntó por su actitud para con los demás, el paciente declaró que le gustaba estar con
otra gente. Dijo que no le gustaba estar solo y que en realidad se sentía perdido cuando lo estaba. No
tenía dificultad para relacionarse con otra gente y se sentía confortable con casi toda la gente.
Aseguró que no tenía problemas con algunos colegas que eran considerados difíciles por otras
personas. A menudo se estaba deprimido, pero estos sentimientos se iban después de un par de
horas, especialmente cuando podía hablar con alguien. También sentía “pánico” cuando tenía que
tomar decisiones. En el curso del examen, no se hicieron evidentes síntomas de ansiedad
característicos de una crisis de pánico.

El examen físico no reveló anormalidades. Las pruebas de sangre, incluyendo las de funcion tiroidea ,
estaban dentro de los límites normales, tal como lo fueron otros estudios especiales como el EEG y el
mapeo cerebral.

Evolución: Cuando se le dijo que no había necesidad de que se quedara en el hospital pero que
siempre habría alguien disponible cuando sintiera que no podía hallar soluciones sólo, aceptó irse a su
casa. Durante las siguientes dos semanas, llamó dos veces para preguntar sobre cosas triviales y luego
retomó sus sesiones con su psicoterapeuta.

Discusión:

La característica mas significativa del trastorno de este paciente es perturbación severa en la

constitución de su personalidad y sus modelos de comportamiento, que coinciden con los criterios del
trastorno de la personalidad establecidos en la CIE-10 . No había historia de trastorno depresivo o de
ansiedad, tampoco ideas delirantes, ni alucinaciones u otros síntomas psicóticos.

El paciente presenta un comportamiento enraizado y de larga data caracterizado por permitir que
otras personas tomen sus decisiones mas importantes, subordinando sus necesidades a las de los
otros, excesiva complacencia con los deseos de los demás, capacidad limitada para tomar decisiones
cotidianas sin un consejo permanente por parte de otros, preocupación con temores de tener que
cuidarse a de sí mismo y sentimientos de abandono cuando se encuentra solo. Este es el modelo
típico de comportamiento observado en el trastorno dependiente de la personalidad.

F60.7 Trastorno dependiente de la personalidad.

CASO 1

Jacinta es un bebe de 3 meses de edad. Duerme en la misma pieza que los padres lo que no ha sido fácil,
ya que Jacinta se despierta cada una hora llorando. La madre no sabe qué le pasa; si es hambre o quiere
que la tomen en brazos. La madre dice que noha logrado establecer un horario para la leche, por eso
Jacinta se despierta y se pone a llorar. La madre señala que a pesar de que quiere estar presente para su
hija, ha sido muy agotadoreste periodo y a veces no sabe que más hacer. La describe como muy
demandante. La madre señala que Jacinta siempre esta pendiente de lo que ocurre alrededor y que
cuando la madre deja la pieza ella se pone a llorar muy fuerte. La madre dice que trata de esta lo que
más puede con ella, pero que no siempre puede ir a verla porque tiene cosas que hacer en la casa, por lo
que la pequeña hay veces que se queda llorando y no hay como calmarla. Incluso cuando ella vuelve a la
pieza, Jacinta no quiere ser tomada en brazos y continua su llanto, como si estuviera enojada. Frente a
esto la madre no sabe qué hacer. Así que se vuele a retirar de la pieza y la deja que llore. Cuando la
madre no está con Jacinta puede observar que se calma cuando se succiona su dedo pulgar.

En ocasiones muy lejanas, su madre juega con Jacinta le hace cosquillas suave y ella sonríe a carcajadas.
Además, cuando está sola en la cuna y llega su madre comienza a emitir sonidos, llamándola para atraer
su atención.

La madre señala que hace algún tiempo se encuentra cansada, sin ánimo, que se le acabaron las
estrategias para los cuidados de Jacinta. Además, refiere que extraña su trabajo, tener distracciones, por
ejemplo: tener tiempo para ir a la peluquería y sentirse atractiva como mujer nuevamente, porque está
todo el día en la casa pensando en las labores domésticas. Su vida antes de Jacinta consiste en trabajar
en una empresa de retail, tiene un importante cargo, tenía situaciones estresantes día a día, por eso
después iba al gimnasio y después iba a comer con su marido.

Si bien, reconoce que tiene apoyo de su madre y marido, pero agrega que de todas maneras no siente
demasiada confianza en su madre porque cuando ella era niña, sufrió violencia intrafamiliar, pero sí
últimamente ha cambiado y la ha apoyado en la difícil crianza de Jacinta.
Preguntas:

Defina temperamento, y explique qué temperamento presenta Jacinta, en base a alguna de las teorías.

Defina y explique la constelación maternal en el caso.

Refiérase a cuáles indicadores intersubjetivos alude el caso

Explique el siguiente caso considerando las características de Jacinta y señalando qué elementos se
pueden identificar de la funciones maternas propuestas por Winnicott.

CASO 2

Usted forma parte de un equipo interdisciplinario ministerial que va a desarrollar un programa de

intervención temprana con el objetivo de favorecer el desarrollo emocional sano del bebé. Las
condiciones son que se debe trabajar desde los 6 meses de embarazo hasta los 18 meses. Uno de los
integrantes del equipo, quiere trabajar sólo con las madres y darles tips de educación materna para su
hijo. Sin embargo, usted cree que es importante que se trabaje con el bebé y su madre.

Debe convencer al equipo que es necesario trabajar con ambos, y para eso de debe apoyar de los
siguientes elementos teóricos: Constelación maternal (Stern), Funciones maternas (Winnicott) e
intersubjetividad. En el desarrollo de su argumento desde la diada madre-hijx para el buen desarrollo
emocional.

CASO 3

Pedro (1,8), va a una plaza junto a su made, juega y explora activamente el entorno, mientras su madre
camina más atrás de él. Pedro señala con su dedo el pozo de arena y se dirigen hacia allá, se sienta a
jugar en el pozo, la madre le deja su balde y su pala para que juege y luego se aleja para sentarse en una
banca. Pedro mira a su alrededor y al darse cuenta que la madre no está junto a él, se pone a llorar y se
levanta y camina hasta la banca para buscarla. La madre lo sostiene en brazos, lo conforta y lo vuelve a
llevar a la arena. Pedro aun está molesto, y llora un poco. Comienza a jugar los dos, la madre toma la
pala y lleva arena al balde, pedro le quita la pala de su mano para comenzar hacer lo mismo. La madre
se sale del pozo nuevamente y pedro se queda tranquilo, jugando con la pala y balde. Pedro en un
momento deja de jugar con la arena y se dirige hacia un resbalín, llamando a la mamá, pero ésta está
conversando por teléfono y no acude donde él. Él se pone a llorar y va donde ella. La madre lo hace
callar, y lo toma en brazos, pero eso no lo calma y sigue llorando. La madre se angustia, y slo deja en el
suelo, para seguir con la llamada telefónica. Pedro se acuesta en el suelo a llorar. Al terminar la llamada,
la madre toma en brazos a Pedro, pero este está muy angustiado llorando, le pega a la madre. La madre
intenta calmarlo, lo mece y le comienza a cantar, pero Pedro llora mucho. Luego de un rato Pedro se
calma y quiere volver a jugar. La madre lo deja en el suelo y él se va a jugar a un columpio, y llama a la
madre.
A partir de esta interacción que puede indicar respecto:

a) Estilo de apego
b) Tipo de resolución de la Crisis Psicosocial que está cursando según lo planteado por Erikson
c) El proceso de regulación mutua que ocurre con la madre, considerando lo planteado por algún
autor como Tronick.

CASO 4

Al preguntarle a los alumno ¿Qué los motiva a estudiar? Nos encontramos con dos tipos de respuesta.
La primera relacionada con que si se saca mala nota lo van a castigar en su casa y la segunda, dice
relación con que estudian para aprender y porque los niños tienen que sacarse buenas notas.

En base a esto, expliquen en qué nivel de moralidad se encuentra cada uno de estos grupos

CASO 5

Otro (Derivante): Derivación del colegio por conducta disruptiva (como tirar bancos del colegio) y
desregulación emocional (deben llamar al padre para que vaya a calmarlo al colegio).

Madre (María): La madre comenta que Carlos“no quiere ir al colegio, se siente aburrido, está todo el día
en el celular”, por otro lado, comenta que él duerme en la casa entremedio de ella y de su esposo
(padre de Carlos), comenta que esto es desde siempre y que solo nos pocos meses lograron que
durmiera por su cuenta, la madre comenta que esto se debe a que Carlos tiene muchos miedos, tales
como a la oscuridad, a los “peluches” y a estar solo. Por otro lado, ella menciona que Carlos se frustra
fácilmente, se enoja, hace pataletas, dice garabatos y golpea o rompe las cosas que tiene a mano “si no
le resulta algo se sufusca y si le digo que le corto el celular hace pataletas”. “Carlos estaba agresivo, no
participa, no quiere hacer las tareas a pesar de ofrecerle ayuda y hacerlas con él, no estudia de ninguna
forma, lo veo desanimado”.

Niño/Adolescente: Carlos por su lado, comenta que le gustaría poder controlar sus impulsos y enojo, “lo
mismo que dijo mi mamá, no me gusta estudiar, me interesan algunas cosas como historia y ciencia, pero
no como se estudia en el colegio”, también, menciona que se siente sin energía y estar aburrido todo el
tiempo, comenta estar aburrido en todo momento y que no tiene amigos cerca de su casa con quienes
jugar y que con sus sobrinas lo molestan o quieren jugar cosas que a él no le gustan. Cuando se le
pregunta por los miedos que comentó su madre, él menciona que es una de las cosas que le gustaría
mejorar y dejar de tener miedo, “no me gusta quedarme solo, me empiezo a meterme miedo solo, mi
cerebro … empiezo a pensar, si está oscuro me imagino cosas y todo, si los cajones o puerta están abierta
pienso todo el rato en eso y me imagino cosas, si están mis papas me siento seguro”. Asimismo, comenta
que no le gusta dormir con las puertas o closet abiertos, solo cuando duerme con los padres porque se
siente seguro, no puede conciliar el sueño si duerme solo y con la luz apagada porque se imagina cosas
con las sobras u objetos de la habitación. Menciona que estos miedos y comportamientos son desde
siempre. Por último, menciona que le gustaría mejorar como reacciona, ya que, se descontrola
fácilmente.
IV.- ANTECEDENTES RELEVANTES:

En relación a la composición familiar, Carlos (12) vive junto a su madre María (52) dueña de casa, Martín
(46) funcionario de la municipalidad de Lo Barnechea, su hermana Marcela (25) con sus hijos (sobrinos de
Carlos) Soledad (8) y Gastón (3), su hermana Camila (21) con su hija Jasmin (1) (sobrina) y Constanza (17),
hermana de Carlos. La casa en la que viven es de Juana (65), abuela paterna de Carlos, quien se queda a
vivir en la casa por algunos periodos, ya que se turna entre su casa en Santiago y vivir en su casa en
Valdivia.

En cuanto a cambios importantes en el ambiente de Carlos, la madre obtuvo un subsidio habitacional, en

donde el estado le da una casa en Santa Cruz a nombre de la madre, en torno a esto, existen varias
contradicciones e incertidumbre respecto a cuándo será la mudanza y quienes se irán a vivir para allá. En
esta ciudad vive la familia de la madre, comentando que tendrán más redes de apoyo. Sin embargo, el
cambio de casa implica que Carlos se adapte a una nueva casa, un nuevo colegio y una nueva ciudad, esto
además de la posibilidad de que el padre no se vaya a vivir a Santa Cruz, lo que implicaría que algunos
miembros de la familia se quede en Santiago mientras que otros se irán con María y Carlos a Santa Cruz,
esta situación de ver quienes se quedan y quienes se cambian de ciudad a generado tensión y discusiones
constantes en la familia, en especial, ha creado conflictos en la relación de pareja de los padres de Carlos.
Por último, Carlos a dormido toda la vida entre medio de ambos padres debido a los miedos que tiene de
dormir solo, por lo que el cambio de casa (el cual se espera hacer entre enero y febrero) también traerá
cambios en su rutina de sueño.

En cuanto a antecedentes familiares, Camila (21) fue diagnosticada con un Trastorno Ansioso Bipolar
(TAB), ella ha tenido episodios de fuerte discusión en la casa que han provocado que en varias ocasiones
los vecinos llamen a carabineros. Camila consta de una orden judicial que indica que debe asistir a
sesiones psicológicas y psiquiátricas, las cuales no ha cumplido, ya que desertó en ambos.

Por otro lado, Josmin, la sobrina de Carlos, se encuentra en seguimiento por parte de la oficina de la
infancia de Lo Barnechea, la psicóloga responsable del caso señala que están en acciones de despeje con
la familia paterna de la niña, dado que en el contexto materno, pese a los intentos de apoyo y
fortalecimiento de recursos parentales, no se ha logrado un cambio en la situación y han presentado
una baja adherencia a los procesos de intervención, así también la joven daría cuenta de la existencia de
fuertes conflictos entre ella y su madre, ambas viven en la misma casa que Carlos.

La madre comenta que, en una ocasión, Camila denunció a sus padres por malos tratos, lo que conllevó a
que tuvieran que ir una noche a comisaria. Asimismo, la madre comenta que cuando hay discusiones
familiares, Carlos ha estado presente, llevando a que en ocasiones cuando “Camila tiene uno de sus
episodios, Carlos se iba a la pieza mía y se llevaba a los chicos y se encerraba con llave”.

María menciona que no se sabe si hay antecedentes psiquiátricos en la familia además de Camila. La
madre presenta sintomatología depresiva como anhedonia, abulia, labilidad emocional y alta
irritabilidad. Se deriva el caso a sesiones familiares, pero rechazan la opción debido al trabajo del padre
y las dificultades de asistir a sesiones, luego se deriva a la madre a sesiones individuales, pero también
las rechaza.
En cuanto al desarrollo evolutivo, Carlos no fue planeado, ya que María estaba consumiendo pastillas
anticonceptivas cuando queda embarazada de él, sin embargo, menciona que fue un buen embarazo y
que no hubo complicaciones en el periodo de gestación ni del parto, nació sano y un día antes de la fecha
estimada, fue por parto natural. La madre no recuerda la fecha ni edad exacta, pero menciona que
aprendió a caminar, a hablar y dejó los pañales en la edad que le correspondía, sin embargo, siempre ha
tenido dificultades en aprender a leer y escribir.

En cuanto a antecedentes psicológicos, Carlos ha tenido atenciones psicológicas previas. En donde

estuvo tratándose un año en el COSAM y otro año en el Hospital Luis Calvo Mackenna, en donde,
aproximádamente tres años atrás, había sido diagnosticado con Trastorno Ansioso Bipolar y recetándole
risperidona en gotas, litio y sertralina. A principios de mayo, se realizó una interconsulta con la
psiquiatra Verónica Bennett, quien le indica continuar con la risperidona en gota y también, le receta
metilfenidato, pero le provocaba más irritabilidad, por lo que se discontinuo. En una segunda consulta
en julio del 2019 se le receta melatonina y aripiprazol (aún no comienza tomando este último debido al
alto costo del medicamento y no han asistido a las últimas sesiones psiquiátricas).

En cuanto a antecedentes escolares, Carlos cuenta con PIE en lenguaje y matemáticas, aún así, a
mediados de mayo del 2019 sus notas eran muy bajas, teniendo promedio de notas 3.8 en lenguaje, 2.6
en Matemáticas, 1.8 en ciencias, 2.8 en Religión y 1.9 en inglés. Carlos es parte del programa “Cars
Stars”, en donde le brindan apoyo, evaluaciones y refuerzos a los alumnos que lo necesitan. En julio del
2019, llega un informe del programa comunicando que tanto la conducta como las notas y participación
de Carlos ha mejorado, sin embargo, en octubre lo suspenden por el día debido a que discutió con un
profesor del colegio y al tener muchas anotaciones.

Por último, Carlos siempre ha participado en actividades extracurriculares, tales como, danza folclórica
en la municipalidad de Lo Barnechea y equipo de futbol.

Indique el tipo de temperamento de Carlos

Estilo de apego parental y estilo parental de la madre y padre

Teoría psicosocial según Erikson de Carlos

A partir del desarrollo psicosexual de Carlos, cómo podrías afectar ese desarrollo en que siga durmiendo
con sus padres.

Que estadio del desarrollo cognitivo se encuentra Carlos.

CASO 6

María (38) y Juan (32) se casaron hace un mes, después de una relación de 5 años y consultan porque
tienen un hijo, Lucas (6), que es hijo biológico de María con su expareja, por lo que consultan ya que
Juan quiere ser el padre legal, entrarán en un proceso de adopción y no quieren que esto perturbe al
niño, para que pueda lidiar bien con el proceso legal.
Con respecto al padre biológico, Lucas sabe de él, pero no lo ha visto nunca, ya que al principio los
padres se repartían el tiempo con él, pero María le prohibió llevárselo a su casa cuando estén solos ya
que descubrió en una ocasión al padre drogado mientras estaba a cargo de Lucas, por lo que la relación
se dividió de a poco, hasta que él desapareció y ella no ha sabido de él desde entonces.

Actualmente Lucas usa el apellido del padrastro en el colegio, pero cuando María habla de esto, asume
que el niño está bien con eso por sus silencios, ella dice que no le ha cuestionado nada y piensa que por
eso está de acuerdo, pero no da más información.

Al preguntarles si hay más cosas que le preocupen mencionan que está algo irritable de vez en cuando,
pero no saben si es algo normal de la edad o pasa otra cosa. También mencionan un suceso que dicen
pasó en una situación en particular, que María descubrió a Lucas con su mejor amigo con los pantalones
abajo viéndose los genitales, pero no ahondó más en eso.

CASO 7

Nombre: Catalina
Edad: 13 años.
Establecimiento: Colegio San Juan de las Flores (Mixto).
Curso: 8º básico

Catalina (13) vive junto a su hermano Pedro (17) y su madre Nancy (41 trabaja en el McDonald y como
Uber cuando tiene tiempo). Catalina asiste al colegio municipal San Juan de las flores a dos cuadras de
donde vive, al igual que su hermano. José (48 trabaja en la administración de un hotel) es el padre de
Catalina y Pedro, él se casó hace 8 años con Pamela y tienen dos hijos (2), (9) y una hija de (7). José hace
5 años que no habla con Catalina y hace 8 años que no habla con Pedro, solo envía la plata mínima que
se le exige según el acuerdo del divorcio.

A consulta llega la madre junto a su hija. Catalina, por su parte, está vestida con ropa deportiva que le
queda holgada y sucia por comida y tierra, a diferencia de su madre, quien está vestida con un vestido
limpio, está maquillada y bien aseada.

Al preguntar qué es lo que los trae a terapia, la madre informa que está preocupada por su hija ya que
en el último año ha mostrado cambios de humor, irritabilidad, se queja constantemente y discute
constantemente en especial con su hermano mayor, tirándole objetos como lápices cuadernos y otras
cosas que tenga a la mano cuando discuten.

Catalina expresa que siente que nadie la entienden y que siempre la comparan con su hermano y eso
hace que se frustre. La madre comenta que Catalina constantemente discute con ella y que las
profesoras han llamado varias veces debido a que no sigue instrucciones, no participa en clases e
interrumpe constantemente debido a que molesta a sus compañeros. La directora del colegio le informó
a la madre que, si continúa con esa conducta, Catalina será suspendida por tiempo indeterminado o
incluso expulsada.
Al indagar en el colegio, la madre comenta que Catalina tiene buenas notas, su conducta ha provocado
que en el último años la expulsen constantemente de las clases lo cual no ha afectado sus notas, “sin
embargo puede que le esté afectado con sus compañeros porque ya no sale tanto como lo hacia antes”,
a lo que Catalina añade “sigo amiga de dos pero las otras son una xxx”, expresándose con garabatos a
las que antes eran sus amigas. Cuando esto ocurre, Nancy llama la atención de Catalina por su
vocabulario, lo que provoca que Catalina se cruce de brazos y se reclina en el asiento.

Al ver la reacción de Catalina, se le pregunta si ella prefiere salir para hablar con la madre primero y que
luego se hablara con ella por separado y a solas, a lo que acepto con movimiento de cabeza y se retira
de la consulta.

Al estar a solas con la madre, se le pregunta que es lo que le preocupa respecto a Catalina, a lo que
Nancy responde que aproximadamente hace dos semanas encontró unos mensajes entre Catalina y su
expololo que “me impacto cuando leí esas cosas que se mensajeaban porque hablaban de cosas
sexuales, de toquetearse y de que él se metía en mi casa sin que nadie se diera cuenta y cosas así,
imagínese que ni sabía que el niñito se metía a las tantas por la ventana de mi hija a hacer cochinadas”.
La madre explica que tras leer los mensajes del teléfono de su hija le prohibió ver a ese chico, sin
embargo, cuando sucedió eso, Catalina expresa que ya tiene otro pololo y que ya no habla con el
anterior, “cuando me dijo eso no supe que decirle porque ni sabía que había terminado con ese y menos
que ya estaba con otro”. Nancy añade que ambos chicos eran de la misma edad que Catalina.

Nancy menciona que Catalina el año pasado empezó a decir en el colegio que su madre le pegaba, sin
embargo, la madre niega haberle pegado y que se hizo un reporte policial al respecto, debido a que lo
había dicho en el patio del colegio donde varios profesores escucharon y al preguntarle ella insistía que
en la casa la maltrataban físicamente, pero al no haber ninguna evidencia o indicio de abuso físico no
ocurrió nada tras eso.

La madre indica que es primera vez que buscan tratamiento psicológico y es porque tiene miedo de que
expulsen a su hija del colegio, ya que es el que está más cerca de la casa y no tiene tiempo para ir a
dejarla a uno más lejos debido a que tiene dos trabajos y es muy complicado preocuparse de ir a dejarla.

Cuando se le pregunta por ella, Nancy contesta que últimamente está muy cansada, que trabaja poco y
que cada vez su exesposo manda menos plata y se demora en mandarla por lo que más de una ocasión a
tenido que pagar las cuentas más tarde de lo que se debe y que eso genera que se sume los intereses a
tal punto que tiene miedo de entrar en dicom. Cuando se le pregunta por Pedro, ella comenta que es un
hijo perfecto que se porta bien, ayuda en la casa y tiene excelentes notas, “él se esfuerza mucho ya que
quiere ir a la universidad y como no tengo pa pagarla y él lo sabe, estudia mucho para poder entrar a
una universidad con una buena beca”.

Cuando la madre sale y entra Catalina, ella comenta que “odia” a su hermano porque constantemente la
critica y siempre es él quien la cuida ya que la madre trabaja mucho. Cuando se le pregunta por el padre,
ella comenta que no le interesa ya que él decidió irse y que no le interesa hablar con alguien quien la
“abandono”. Asimismo, expresa que se siente incomprendida y criticada por su familia al igual que por
los profesores. Comenta “no sé porque, pero me enojo rápido cuando me molesta algo y necesito tirar o
romper cosas y mi mamá me en reta y me enoja más, nadie entiende que quiero que me dejen en paz y
que hacer lo que quiera, estoy grande y me tratan como pendeja”.

Al hablar del colegio, Catalina expresa que le caen mal los profesores pero que lo pasa bien haciendo
cosas con sus amigas y siempre piensan que cosas chistosas hacer en clases para que se enojen los
profesores, “me caen bien mis dos amigas, no es que me interese mucho relacionarme con ella, no me
interesa por que puedo estar sola y ellas a veces comentan que no soportan mis cambios de humos o lo
brusca que soy pero aún así me buscan para hacer cosas y con tal de que me ayuden a hacer lo que
quiera por mí bien”, al indagar en si le interesa tener amigas ella comentan que son cosas útiles cuando
se las necesitan pero que no es algo que le importe tener.

“La actividad es con nota, tiene un máximo de 14 puntos y se evaluará con escala del 60%, se realiza en
tríos, puede ser entregada escrita a mano o enviada por mail, cualquier indicio de plagio será
sancionado como lo indican las normas de la facultad, se pueden utilizar apuntes de clases y cualquier
material de internet que se estime conveniente siempre y cuando sea citado en normas APA de ser
necesario citar”

“El caso está basado en un caso de la vida real, cambiando datos como nombre y otros aspectos para
resguardar la identidad de la persona, se incluyeron aspectos que no sucedieron y se eliminaron algunas
cosas que la persona pidió total confidencialidad, la persona dio y firmó un consentimiento informado
para que se utilice para fines educativos, por lo que se solicita que NO sea compartida, comentada
abiertamente y se trate este documento de forma éticamente correcta y con el respeto que es debido”.