ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN| 

06 JUNIO 2022

Asociación de factores sociodemográficos con la alergia a la

penicilina reportada en pacientes pediátricos hospitalizados 

Dra. Laura L. Hampton;Jason T. DeBoy, BS;Christoph P. Hornik, MD, PhD, MPH;Michelle J. White, MD,
MPH;
 
Dra. Kristina M. Nazareth-Pidgeon
Correspondencia dirigida a Laura L. Hampton, MD, División de Medicina Hospitalaria, Departamento de
Pediatría, Centro Médico de la Universidad de Duke, 2301 Erwin Road Durham, NC 27710. Correo
electrónico: laura.hampton@duke.edu
Hosp Pediatr (2022) 12 (7): 625–631.
https://doi.org/10.1542/hpeds.2021-006462

OBJETIVOS
Caracterizar la asociación de factores sociodemográficos con la alergia a la penicilina reportada en
pacientes pediátricos.

MÉTODOS
Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes pediátricos ingresados en unidades
pediátricas generales en un centro médico académico con alergia a la penicilina y antecedentes de
reacción informados. Los factores sociodemográficos evaluados fueron sexo, edad, raza, etnia,
idioma y pagador del seguro. Se realizaron modelos de regresión logística univariable y
multivariable para evaluar las asociaciones entre las variables demográficas y la alergia a la
penicilina.

RESULTADOS
De 3890 pacientes pediátricos hospitalizados, 299 (7,7%) tenían una alergia a la penicilina
reportada. La mayoría de los antecedentes de reacción documentados fueron urticaria, erupción
cutánea o desconocido. En el análisis univariable, las probabilidades de alergia a la penicilina
fueron menores en los pacientes que se identifican como negros y que prefieren un idioma
distinto al inglés, y más altos en los pacientes de etnia no hispana / latina, aquellos con seguro
privado y con edad creciente. En la regresión logística multivariable, solo la raza negra (odds ratio
ajustado 0,42; IC del intervalo de confianza 95%: 0,30–0,59) y la edad joven se asociaron
significativamente con menores probabilidades de alergia a la penicilina.

CONCLUSIONES
Después del ajuste por covariables, la raza negra se asoció con menores probabilidades de alergia
a la penicilina reportada en niños hospitalizados. El informe de alergia a la penicilina puede ser un
indicador de las diferencias raciales en la prescripción de agentes antimicrobianos, la
comunicación paciente-médico y el acceso a la atención médica.
Temas: pacientes hospitalizados, alergia a la penicilina, hipersensibilidad, factores
sociodemográficos

Las penicilinas son la clase de antibióticos más comúnmente recetada, y específicamente, la

amoxicilina es el principal agente antibiótico recetado según los datos de los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades de 2019. 1 Como era de esperar, la alergia a la penicilina
es la alergia a medicamentos más común, reportada en ∼10% de los pacientes en los Estados
Unidos. 2 Probablemente en parte debido a la frecuencia de exposición a los antibióticos β-
lactámicos, la etiqueta de alérgico a la penicilina a menudo se aplica en exceso. Los efectos
secundarios o intolerancias no inmunológicas, como la diarrea, pueden malinterpretarse como
alergias verdaderas e ingresarse en el registro médico electrónico (EMR) como tal. 3

La mayoría de los pacientes que están etiquetados como alérgicos a la penicilina no son realmente
alérgicos a las penicilinas o han superado la sensibilidad. 4 Es importante destacar que en
pediatría, la etiqueta alérgica a la penicilina se aplica con frecuencia en la infancia y permanece en
el registro de salud sin ser cuestionada o verificada inadecuadamente hasta la edad adulta. Un
estudio de alergia a la penicilina reportada por los padres en el departamento de emergencias
pediátricas encontró que el 75% de los niños fueron etiquetados como alérgicos a la penicilina
antes de los 3 años. 5 La gran mayoría de los síntomas reportados de alergia a la penicilina en
pediatría son de bajo riesgo (erupción cutánea aislada, picazón, náuseas, diarrea o antecedentes
familiares de alergia) y no representan una hipersensibilidad alérgica mediada por
inmunoglobulina E. 5 En particular, múltiples estudios y revisiones han encontrado que del 94% al
100% de los pacientes pediátricos con alergia a la penicilina reportada que se han sometido a
pruebas de alergia no son alérgicos. 6–9

Existe una creciente literatura que enfatiza los efectos adversos de las alergias a la penicilina mal
etiquetadas. A los pacientes con alergia a la penicilina se les recetan agentes antimicrobianos de
espectro más amplio, que pueden ser menos efectivos, más tóxicos y más costosos. 2,10–13 En
particular, los estudios también han encontrado que los pacientes con etiquetas de alergia a la
penicilina han aumentado las tasas de reingreso, la duración prolongada de la estancia hospitalaria
y una mayor tasa de eventos adversos. 14,15 Debido a estos datos preocupantes, organizaciones
nacionales como la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología, la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de América y los Centros para el Control y la Prevención de
Enfermedades, han publicado declaraciones que enfatizan la rareza de la verdadera alergia a la
penicilina, el riesgo asociado de llevar una etiqueta inexacta y la importancia de la evaluación de la
alergia como parte de los esfuerzos de administración de antimicrobianos. 16,17 A pesar de la
tracción de las iniciativas de administración de antimicrobianos en los últimos años, los datos
sobre la demografía de la alergia a la penicilina reportada entre los pacientes hospitalizados
pediátricos no están bien descritos. Sin embargo, se sabe que las etiquetas alérgicas a la penicilina
son más frecuentes entre los pacientes hospitalizados en comparación con los pacientes
ambulatorios, y los pacientes pediátricos ingresados en el hospital con frecuencia requieren
antibióticos. 18–20
Nuestro estudio busca caracterizar aún más la demografía y las reacciones reportadas de
pacientes pediátricos hospitalizados con etiquetas de alergia a la penicilina para informar los
esfuerzos de desetiquetado y administración de antimicrobianos. Nuestra hipótesis es que las
características sociodemográficas en los niños pueden afectar el informe de alergia a la penicilina.
Teorizamos que los pacientes pediátricos hospitalizados que se identifican dentro del EMR como
mujeres, de > 1 año, son de raza blanca, no son de etnia hispana / latina, prefieren el inglés y que
tienen seguro privado tendrán mayores probabilidades de una etiqueta de alergia a la penicilina.

Métodos
Realizamos un estudio de cohorte retrospectivo de pacientes pediátricos ingresados en las
unidades pediátricas generales de un centro médico académico entre el 1 de enero de 2019 y el 31
de diciembre de 2019. Nuestro hospital es un centro médico académico de atención terciaria que
atiende a pacientes en gran parte del sureste de los Estados Unidos. Dentro del sistema médico se
encuentra nuestro hospital infantil, que incluye 190 camas pediátricas para pacientes
hospitalizados y representa ∼6000 admisiones anuales totales en todas las unidades. Todos los
datos del estudio se extrajeron del EMR. El estudio fue aprobado por la junta de revisión
institucional de la universidad con una renuncia al consentimiento informado.
Se incluyeron pacientes de 0 a 18 años de edad con alergia a la penicilina informada ingresados en
las unidades de hospitalización pediátrica general. Se excluyeron los pacientes ingresados en UCI u
otras unidades de subespecialidad. La alergia a la penicilina se definió como una alergia reportada
a la penicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, ampicilina y ampicilina-sulbactam
documentada en el EMR.
Las alergias pueden ser ingresadas por médicos, enfermeras y profesionales de la salud aliados, y
son ampliamente visibles en todos los encuentros. El proceso típico de ingresar alergias en el EMR
en el entorno hospitalario ocurre durante el proceso de admisión. El personal de enfermería pide a
los pacientes y sus familias que identifiquen su género, raza, etnia e idioma preferido, y la
respuesta está documentada en el EMR. En particular, en el EMR disponible en nuestra institución,
las opciones étnicas son hispanas / latinas, no hispanas / latinas, o no reportadas / rechazadas y no
están vinculadas a las opciones de raza. Por separado, el personal de registro de pacientes ingresa
la información del pagador del seguro en el EMR al momento de la admisión.
Los factores sociodemográficos evaluados incluyeron sexo, edad, raza, etnia, idioma preferido y
pagador del seguro. Para los pacientes con una alergia a la penicilina reportada, también
revisamos las etiquetas de alergia en el registro médico para identificar la documentación del
historial de reacción. Para los pacientes cuyo historial de reacción se documentó como
desconocido u otro, se examinaron los factores sociodemográficos.
Se utilizaron las pruebas de asociación χ 2 para comparar la distribución de variables demográficas
entre pacientes con y sin alergia a la penicilina. Se realizó regresión logística univariable para
evaluar las asociaciones entre las variables demográficas y la alergia a la penicilina. Se informaron
los odds ratios (OR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%. Además, realizamos análisis de
regresión logística multivariable para evaluar las asociaciones ajustadas entre las variables
predictoras significativas en el análisis univariado y la alergia a la penicilina. Todos los análisis se
realizaron utilizando Stata SE 16.1 (StataCorp, College Station, TX). Se consideró que una p < 05,<>
fue estadísticamente significativa con y sin ajuste para las comparaciones múltiples.

Resultados
Identificamos un total de 3890 pacientes pediátricos ingresados en las unidades de hospitalización
general de nuestro hospital en 2019. Hubo un total de 299 (7,7%) pacientes individuales que
cumplieron con los criterios de inclusión para una alergia a la penicilina informada, lo que
representó 407 encuentros con pacientes porque múltiples pacientes fueron readmitidos a lo
largo del año.
Como se observa en la Tabla 1 y la Fig. 1, las probabilidades de notificar una alergia a la penicilina
son menores para los pacientes que se identifican como negros o afroamericanos (OR 0,42; IC 95
% 0,30–0,57) en comparación con el grupo de referencia blanco y que prefieren un idioma distinto
del inglés (OR 0,55, IC 95 %: 0,33–0,94) en comparación con el grupo de referencia inglés. Las
probabilidades de reportar una alergia a la penicilina son más altas para los pacientes que se
identifican como étnicos no hispanos/latinos (OR 1.55, IC 95% 1.02–2.37) en comparación con el
grupo étnico hispano/latino y tienen seguro privado (OR 1.35, IC 95% 1.04–1.74) en comparación
con el grupo de referencia de Medicaid. Los datos demuestran el aumento de las probabilidades
de tener una alergia a la penicilina con el aumento de la edad, y las personas de 16 a 18 años
tienen casi 6 veces más probabilidades de tener alergia a la penicilina en comparación con las
personas de < año (OR 1,5, IC 92% 95,3–40,10). No se encontraron diferencias significativas en el
sexo informado entre los 31 grupos.
Diagrama de bosque de factores sociodemográficos asociados con la alergia a la penicilina para
pacientes pediátricos hospitalizados.
CUADRO 1
Factores sociodemográficos asociados con la alergia a la penicilina para pacientes pediátricos hospitalizados ingresados de enero a diciembre de
2019 en un centro médico académico de atención terciario

Factor sociodemográfico Alergia (N = 299) Sin alergia (N = 3591) OR (IC 95%) aOR (IC del 95%)
Género        
Hembra 155 (52%)  1689 (47%)  Referencia Referencia
Masculino 144 (48%)  1902 (53%)  0.82 (0.65–1.04)  0.90 (0.71–1.14) 
Edad        
<1 años 18 (6%)  828 (23%)  Referencia Referencia
1–5 años 68 (23%)  980 (27%)  3.19 (1.88–5.41)*  3.23 (1.90–5.49)* 
6–10 años 72 (24%)  642 (18%)  5.16 (3.05–8.74)*  5.17 (3.04–8.77)* 
11–15 años 93 (31%)  768 (21%)  5.57 (3.33–9.31)*  5.27 (3.14–8.85)* 
16–18 años 48 (16%)  373 (10%)  5.92 (3.40 –10.31)*  5.65 (3.22–9.90)* 
Raza        
Blanco 190 (64%)  1689 (47%)  Referencia Referencia
Negro/Afroamericano 50 (17%)  1066 (30%)  0.42 (0.30–0.57)*  0.42 (0.30–0.59)* 
Asiático Americano 10 (3%)  115 (3%)  0.77 (0.40–1.50)  0.91 (0.46–1.79) 
Otro 10 (3%)  216 (6%)  0.41 (0.21–0.79)*  0.65 (0.30–1.42) 
2 o más razas 22 (7%)  323 (9%)  0.61 (0.38–0.96)*  0.81 (0.34–1.33) 
No reportado/rechazado 17 (6%)  147 (4%)  1.03 (0.61–1.74)  1.01 (0.30–1.42) 
Origen étnico        
Hispánico 25 (8%)  453 (13%)  Referencia Referencia
No hispano/latino 252 (84%)  2939 (82%)  1.55 (1.02–2.37)*  1.16 (0.64–2.11) 
No reportado/rechazado 22 (7%)  195 (5%)  2.04 (1.13–3.71)*  1.41 (0.66–2.99) 
Idioma        
Inglés 284 (95%)  3276 (91%)  Referencia Referencia
Otros (español, etc) 15 (5%)  312 (9%)  0.55 (0.33–0.94)*  0.67 (0.34–1.32) 
Factor sociodemográfico Alergia (N = 299) Sin alergia (N = 3591) OR (IC 95%) aOR (IC del 95%)
Seguro        
Medicaid  95 (32%)  1336 (37%)  Referencia Referencia
Privado 184 (62%)  1918 (53%)  1.35 (1.04–1.74)*  1.04 (0.79–1.36) 
Otros gobiernos 11 (4%)  179 (5%)  0.86 (0.45–1.64)  0.59 (0.30–1.13) 
Pago por cuenta propia 7 (2%)  129 (4%)  0.76 (0.35–1.68)  0.78 (0.35–1.74) 
Programas especiales 1 (0.3%)  15 (0.4%)  0.94 (0.12–7.17)  1.28 (0.16–10.06) 

Regresión logística univariable y multivariable realizada para evaluar las asociaciones entre las variables demográficas y la alergia a la
penicilina. OR y aOR informados con IC del 95%. Todos los análisis se realizaron utilizando Stata SE 16.1 (StataCorp, College Station,
TX).

*P < .05 estadísticamente significativo con y sin ajuste para comparaciones múltiples.
Un modelo de regresión logística multivariable incluyó género, edad, raza, etnia, idioma y seguro.
La raza negra (OR ajustado [aOR] 0,42, IC 95 % 0,30–0,59) se asoció con menores probabilidades
de alergia a la penicilina, mientras que la edad > 1 año se asoció con un aumento de las
probabilidades de alergia a la penicilina (aOR 3,23, IC 95 % 1,90–5,49), (aOR 5,17, IC 95 % 3,04–
8,77), (aOR 5,27, IC 95 % 3,14–8,85), (aOR 5,65, IC 95 % 3,22–9,90) para niños de 1 a 5 años, 6 a 10
años, 11 a 15 años y 16 a 18 años, respectivamente, en relación con los < años de edad. El origen
étnico, la preferencia de idioma y el pagador del seguro ya no fueron significativos después del
ajuste.

Un total de 407 encuentros hospitalarios con una alergia documentada a la penicilina ocurrieron
durante el período de revisión de 1 año. Las 3 reacciones principales que comprendieron el 83%
(337 de 407) fueron urticaria, erupción cutánea y desconocido/otros (Tabla 2). El subgrupo de 36
pacientes únicos, que representan 46 encuentros con pacientes, cuya reacción alérgica fue
desconocida / otra demostró una cohorte de niños en su mayoría de raza blanca (72%), etnia no
hispana / latina (94%) e inglés como idioma principal (100%). En particular, el 13% (53 de 407) de
los pacientes tuvieron reacciones documentadas como diarrea aislada, picazón, vómitos, dolor
abdominal y náuseas, que probablemente sean una intolerancia o efectos secundarios
anticipados.

CUADRO 2
Documentación de la reacción alérgica a la penicilina de admisiones pediátricas hospitalizadas de
enero a diciembre de 2019 en un centro médico académico de atención terciaria
Encuentros con pacientes (Total 407)
N %
Reacción alérgica    
Sarpullido 171  42.01 
Urticaria 120  29.48 
Otro/desconocido 46  11.30 
Diarrea 24  5.90 
Picazón 16  3.93 
Anafilaxis 9  2.21 
Vómito 9  2.21 
Hinchazón 6  1.47 
Náuseas y vómitos 2  0.49 
Dificultad para respirar 2  0.49 
Dolor abdominal 1  0.25 
Náuseas 1  0.25 
Total de encuentros de pacientes con alergia a la penicilina = 407.
Conclusión
En este estudio, caracterizamos las características sociodemográficas de los pacientes pediátricos
hospitalizados con alergia a la penicilina informada y documentación de antecedentes de reacción.
Nuestros datos demuestran probabilidades significativamente más bajas de alergia a la penicilina
en niños que se identifican como negros y prefieren un idioma que no sea el inglés. Identificamos
que los pacientes con etnia no hispana/latina, seguro privado y adolescentes tenían mayores
probabilidades de tener una etiqueta de alergia a la penicilina. Cabe destacar que el sexo no se
asoció con mayores probabilidades de alergia en nuestra población de pacientes. En el análisis
multivariable, la raza negra permaneció asociada con una disminución de las probabilidades de
alergia a la penicilina y el aumento de la edad se asoció con un aumento de las probabilidades.
Después de controlar otras variables, el origen étnico, la preferencia de idioma y el pagador del
seguro ya no eran una barrera para la notificación de alergias. El sesgo previo conocido en las
variables predictoras hace que la construcción e interpretación del modelo multivariable sea un
desafío porque puede perpetuar el sesgo.

Muchos de los estudios más grandes que involucran pacientes pediátricos con alergia a
medicamentos reportada también han encontrado distinciones en las características
demográficas. Un estudio de >1800 niños con alergia a la β-lactámica reportada que luego se
sometieron a pruebas cutáneas y de provocación encontró que, en última instancia, no hubo
asociación de género o edad con la alergia a los β lactámicos. 21 Otro estudio de >400 000
pacientes, que incluyó a casi 5000 niños de <20 años con una alergia a la penicilina reportada,
encontró que el aumento de la edad y el sexo femenino se asoció con una mayor tasa de alergia a
los antibióticos reportada, aunque considerando exclusivamente la población pediátrica, el sexo
femenino no parecía tener una asociación con la alergia a la penicilina. 22 Otros dos estudios de
adultos y niños sugieren que las alergias a medicamentos se informan con mayor frecuencia en
mujeres, raza blanca, adultos y pacientes hospitalizados. 20,23 La diferencia en las características
demográficas entre los estudios y en comparación con este estudio puede deberse en parte a las
diferentes poblaciones de pacientes y a la duración de los períodos de revisión.

Una consideración importante que contribuye a los factores sociodemográficos observados

asociados con la alergia a la penicilina son las diferencias raciales y étnicas en la prescripción de
agentes antimicrobianos. Se han reportado diferencias raciales y étnicas en la prescripción de
antimicrobianos a nivel nacional, así como en entornos pediátricos ambulatorios y del
departamento de emergencias. Un estudio de una encuesta nacional de los Estados Unidos
encontró que los encuestados que se identificaron como blancos informaron el doble de surtidos
de medicamentos antimicrobianos en comparación con otras razas identificadas. 24 En la
prescripción pediátrica ambulatoria, los niños negros reciben menos antibióticos que los niños no
negros. 25 En un estudio del departamento de emergencias pediátricas que utilizó el registro de la
Red de Investigación Aplicada de Atención de Emergencia Pediátrica que incluyó casi 40 000 visitas
al departamento de emergencias, los pacientes negros e hispanos no hispanos tenían menos
probabilidades de recibir antibióticos en comparación con los pacientes blancos para infecciones
agudas virales del tracto respiratorio. 26 Nuestro hallazgo de que las etiquetas alérgicas a la
penicilina tenían menos probabilidades de encontrarse en pacientes negros e hispanos puede
reflejar una menor exposición general a los antibióticos en estos grupos en comparación con los
individuos no hispanos y blancos.
Las diferencias en el etiquetado de la alergia a la penicilina por idioma, raza y etnia también
pueden reflejar la calidad de la comunicación entre el médico y la familia y la dificultad para
acceder a la atención. 27–30 La documentación sobre alergias refleja múltiples encuentros con el
sistema de atención médica. Tenga en cuenta que, para tener una alergia a la penicilina
documentada en el EMR, uno debe haber recibido previamente una receta para la penicilina,
haber tomado el medicamento, haber desarrollado una reacción y, posteriormente, haber
buscado atención en un momento dado después de la reacción. Las diferencias en los factores
sociodemográficos plantean la cuestión de que una alergia a la penicilina reportada en realidad
puede ser un indicador del acceso general a la atención médica. Al interpretar estos resultados, es
importante considerar que, aunque las disparidades de salud son sistemáticas, a los grupos
tradicionalmente desfavorecidos les puede ir mejor en algunos indicadores de salud, como en el
caso de la disminución de las probabilidades de tener una etiqueta de alergia a la penicilina. La
diferencia puede no indicar en sí misma una disparidad de salud, sino más bien una distinción que
justifica la consideración de salud pública dadas las posibles razones subyacentes de la diferencia
sociodemográfica, que incluyen diferencias en la prescripción de antibióticos, el acceso a la
atención y la comunicación. 31

Además de los hallazgos demográficos en nuestro estudio, la mayoría de los pacientes tenían
antecedentes de reacción de urticaria, erupción no especificada o desconocida consistente con
estudios previos que describen la frecuencia de erupción y documentación inadecuada de
alergias. 19,32–34 Los pacientes con síntomas cutáneos leves aislados se consideran con un riesgo
relativamente bajo de alergia verdadera y deben ser remitidos a pruebas de alergia.  35 En el
entorno hospitalario, tenemos la obligación con nuestros pacientes de obtener el historial de
reacciones alérgicas a medicamentos con el apoyo de intérpretes médicos cuando existan barreras
lingüísticas, y de documentar y considerar adecuadamente la derivación para realizar más pruebas
de alergia cuando sea posible. Una publicación reciente describe las recomendaciones para que los
hospitalistas obtengan el historial de alergia a los medicamentos porque muchas etiquetas de
alergia se pueden eliminar sobre la base del historial de reacción, y enfatizó la importancia de una
documentación adecuada, particularmente porque muchos pacientes han tolerado la penicilina
desde la reacción inicial. 36

Reconocemos la limitación de un estudio de un solo centro en un centro académico, que puede no

ser generalizable entre las poblaciones de pacientes hospitalizados pediátricos. El estudio también
se limita a datos retrospectivos de pacientes ingresados en unidades de pediatría general durante
el transcurso de 12 meses y no incluyó UCI u otras unidades de subespecialidad. En particular, los
datos sociodemográficos y de antecedentes de alergia del EMR son reportados por el paciente o
cuidador, ingresados en el registro por el personal de atención médica y limitados por las opciones
disponibles en el EMR. Aunque realizamos modelos de regresión logística multivariable, las
limitaciones del tamaño de la muestra pueden haber impedido identificar todas las asociaciones
potenciales y cualquier interacción entre las variables predictoras.
Este estudio se suma a la literatura limitada sobre las características de los pacientes pediátricos
hospitalizados que llevan la etiqueta de alergia a la penicilina y también puede ser un indicador de
la diferencia racial y étnica persistente en la prescripción de agentes antimicrobianos y el acceso a
la atención médica. Una oportunidad futura podría investigar las diferencias en la prescripción
clínica para diagnósticos o indicaciones particulares (es decir, neumonía o profilaxis del sitio
quirúrgico) por factores sociodemográficos del paciente, como lo sugiere un estudio reciente
sobre el manejo diferencial en antibióticos hospitalarios para la piel y los tejidos blandos por raza
después de controlar la presencia de una etiqueta de alergia a la penicilina. 37 La evaluación
adicional de la relación sociodemográfica con la alergia a medicamentos reportada puede dilucidar
tendencias que luego podrían usarse para iniciativas específicas de educación y desetiquetado de
pacientes y médicos. El establecimiento de asociaciones hospitalarias y clínicas dentro de los
sistemas de salud para pruebas de alergia ambulatorias específicas podría promover etiquetas de
alergia más precisas y contribuir a los esfuerzos de administración de antibióticos. Además, el
potencial de las pruebas de alergia pediátrica para pacientes hospitalizados puede volverse más
rutinario a medida que definimos más a fondo la sociodemografía y el impacto de la alergia a la
penicilina. Los resultados de este estudio dirigirán los esfuerzos futuros para garantizar la
integridad de la documentación de alergia a la penicilina y la estratificación del riesgo de
reacciones para guiar las iniciativas de desetiquetado.

El Dr. Hampton diseñó el estudio, recopiló datos e interpretó, redactó, revisó y preparó el
manuscrito; El Sr. DeBoy diseñó el estudio y recopiló y administró los datos; El Dr. Hornik gestionó
e interpretó los datos, y editó el manuscrito; El Dr. White revisó y preparó el manuscrito; El Dr.
Nazareth-Pidgeon diseñó el estudio, recopiló datos e interpretó, revisó y preparó el manuscrito; y
todos los autores aprobaron el manuscrito final tal como se presentó y aceptan ser responsables
de todos los aspectos del trabajo.

FINANCIACIÓN: El Dr. White cuenta con el apoyo del Centro Nacional para el Avance de las
Ciencias Traslacionales de los Institutos Nacionales de Salud (#1KL2TR002554).
DESCARGO DE RESPONSABILIDAD DE CONFLICTO DE INTERESES: Los autores han indicado que no
tienen conflictos de intereses relevantes para este artículo para divulgar.
DOCUMENTO COMPLEMENTARIO: Un compañero de este artículo se puede encontrar en línea
en www.hosppeds.org/cgi/doi/10.1542/hpeds.2022-006695.