CONSOLIDADO ANUAL DE LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti

DIRESA / GERESA / DIRIS:

1 Director General:
2 Director Ejecutivo de Salud Ambiental:
3 Responsable del Área de Vigilancia y Control de Vectores:
INFORMACIÓN GENERAL
1 N° total de provincias: 2 N° provincias en riesgo: 3 N° provincias infestadas:
4 N° total de distritos: 5 N° distritos en riesgo: 6 N° distritos infestados:
7 N° total de EESS: 8 N° EESS < = 2400 m s.n.m.: 9 N° EESS infestados:
10 Población de EESS infestados:
INFORMACIÓN AMBIENTAL Y ENTOMOLÓGICA
1 Precipitación promedio anual (mm): 2 Mes de mayor precipitación:
3 Altitud mínima de la EESS infestado (m s. n. m.): 4 Temperatura promedio:
5 Altitud máxima de la EESS infestado (m s. n. m.): 6 Humedad relativa promedio:
7 N° de EESS en escenario I que cumplieron con sus 4 vigilancias entomológicas en el año anterior:
8 N.° de EESS en escenario II que cumplieron con todas sus vigilancias entomológicas en el año anterior:
9 N.° de EESS en escenario II que cumplieron con todas sus controles larvarios en el año anterior:
Total de viviendas tratadas con larvicida del año
10 11 Total de larvicida utilizado el año anterior (kg):
anterior:
12 N° de brotes en el año anterior: 13 Total de viviendas nebulizadas del año anterior: 14 Total de insecticida utilizado (L):
15 N° termonebulizadoras operativas: 16 N° motopulverizadoras operativas: 17 N° equipos pesado en caliente:
18 N° equipos pesado en frio 19 N° de RR. HH. exclusivos para vectores: 20 N° almacenes de plaguicidas:

Persona responsable por el llenado del formato:

Nombre: Fecha: / /
Función o cargo en la DIRESA/GERESA/DIRIS:

Firma y sello del responsable del avigilancia y control de Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud Ambiental de la DIRESA/GERESA/DIRIS:
vectores de la DIRESA/GERESA/DIRIS
 PROGRAMACIÓN ANUAL PARA LA VIGILANCIA DEL Aedes aegypti

DIRESA/GERESA/DIRIS: __________________________________________________________________ AÑO: ________________

entomológico

Viviendas a
Residentes

muestrear
(m.s.n.m.)
Escenario
viviendas

Intervalo
sectores
Total de

Altitud
N° de

N° de
Establecimiento de Salud
N° Provincia Distrito Red de Salud
(Localidad)

1
2   
3
4
5
6
7
8
9
10
(NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)

Persona responsable por el llenado del formato

Nombre: Fecha: / /

Función o cargo en la DIRESA/GERESA/DIRIS:

Firma y sello del responsable de la vigilancia y control de vectores de la Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud Ambiental de la
DIRESA/GERESA/DIRIS DIRESA/GERESA/DIRIS
 INSPECCIÓN DE VIVIENDAS PARA LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti

LOCALIDAD (EESS): _______________________ _______________________________ SECTOR

NOMBRE Y APELLIDO DEL INSPECTOR: _____________________________________ ACTIVIDAD: VIGILANCIA CONTROL

Depósitos

N° de residentes
≥ 500 L = 200 L < 200 L - 100 L < 100 L
Código de
manzana

N° Dirección o persona que atiende Baldes, bateas, Llantas Floreros, maceteros

Tanque alto Tanque bajo Barril-cilindro Sansón-bidón
tinajas

I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Total

Consolidado Abreviaturas
1 Viviendas inspeccionadas 1 Viviendas: si la vivienda no se pudo inspeccionar consignar C (vivienda cerrada), R (vivienda renuente) o D (vivienda deshabitada).
2 Viviendas cerradas Depósitos: en la columna: I (inspeccionado), P (positivo), TQ (tratamiento químico), TF(Tratamiento físico) o D (destruido) ; colocar el nú
2
3 Viviendas renuentes
4 Viviendas deshabitadas
5 Viviendas tratadas Hora de ingreso: ____________
6 Viviendas positivas Hora de salida: ______________
7 Recipientes positivos FIRMA DEL JEFE DE BRIGADA
 FECHA: _____/______/_________

RECUPERACIÓN CERCO

Consumo de
larvicida (g)

Febriles
maceteros Latas, botellas Otros

TF I P TQ TF D I P TQ TF D

abitada).
; colocar el número de recipientes según corresponda.
FIRMA DEL INSPECTOR
 CONSOLIDADO DIARIO DE VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti

LOCALIDAD (EESS): SECTOR

ACTIVIDAD: VIGILANCIA CONTROL RECUPERACIÓN CERCO SUPERVISOR/JEFE DE BRIGADA: _______________________

Viviendas Depósitos

N° de residentes
≥ 500 L = 200 L < 200 L - 100 L < 100 L

Inspeccionadas

Deshabitadas
Nombres y apellidos de inspectores de

Renuentes
Llantas Floreros, maceteros

Cerradas

Positivos
Tratadas
N°
viviendas o jefes de brigada Tanque alto Tanque bajo Barril-cilindro Sansón, bidón Baldes, bateas, tinajas

I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ

Total

Observaciones Abreviaturas

Depósitos: en la columna: I (inspeccionado), P (positivo), TQ (tratamiento químico),

recipientes según corresponda.
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________ Hora de ingreso: __________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________ Hora de salida: ____________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
__________________
gypti

FECHA: ______/______/_________

__________________________________________

Consumo de larvicida (g)

Febriles
maceteros Latas- botellas Otros

TF I P TQ TF D I P TQ TF D

to químico), TF(Tratamiento físico) o D (destruido) ; colocar el número de

FIRMA DEL SUPERVISOR O JEFE DE BRIGADA
 CONSOLIDADO MENSUAL DE VIGILANCIA DEL Aedes aegypti

DIRESA / GERESA/ DIRIS : MES:

Depósitos
< 200 L -
≥ 500 L = 200 L < 100 L
Establecimiento de 100 L
Floreros,
Esc N° N° viv. N° viv. N° viv. N° viv. N° recip. N° recip. Latas-
Provincia Distrito Red de salud Salud IA IR IB Baldes, Llantas macetero
entom. de resid. totales prog. insp. posit. insp. posit. Tanque Tanque Barril, Sansón, botellas
(Localidad) bateas, s
alto bajo cilindro bidón
tinajas
I P I P I P I P I P I P I P I P

 (NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)  

Persona responsable por el llenado del formato

Nombre: Fecha: / /
Función o cargo en la DIRESA/GERESA/DIRIS:

Firma y sello del responsable de la vigilancia y control de vectores de la Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud Ambiental de la
DIRESA/GERESA/DIRIS DIRESA/GERESA/DIRIS
 Fecha de Fecha de
Otros
inicio término

I P
 REPORTE DE INSTALACION DE OVITRAMPAS

LOCALIDAD (EESS): _____________________________________________________________________________

NOMBRE DEL INSPECTOR: _______________________________________________________________________

Ubicación de Fecha de
N° Código Longitud Latitud Altura Dirección
ovitrampa instalación

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

FIRMA DEL INSPECTOR

 REPORTE SEMANAL DE VIGILANCIA CON OVITRAMPAS

LOCALIDAD (EESS): ___________________________________________________________________

PROVINCIA: _____________________________________ DISTRITO: ____________________________

NOMBRE DEL INSPECTOR: ________________________________________________________________

Fecha de Número de huevos por semana

N° Código Ubicación de ovitrampa epidemiológica (SE)
recojo

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Total de ovitrampas instaladas
Total de ovitrampas examinadas
Total de ovitrampas positivas
Total de huevos
IPO
IDH

FIRMA DEL INSPECTOR

 CONSOLIDADO MENSUAL DE VIGILANCIA CON OVITRAMPAS

DIRESA/GERESA/DIRIS: ___________________________________________________________________________ SEMANAS EPIDEMIOLÓGICAS: __________________________________________________

Mes:

SE 1 SE 2 SE 3 SE 4

N° ovitrampas positivas

N° ovitrampas positivas

N° ovitrampas positivas

N° ovitrampas positivas
N° ovitrampas

N° ovitrampas

N° ovitrampas

N° ovitrampas

N° ovitrampas

N° ovitrampas

N° ovitrampas
N° ovitrampas

N° de huevos

N° de huevos

N° de huevos

N° de huevos
N° Provincia Distrito Localidad (EESS)

examinadas

examinadas

examinadas

examinadas
instaladas

instaladas

instaladas

instaladas
IPO IDH IPO IDH IPO IDH IPO IDH

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Persona responsable por el llenado del formato

Nombre: Fecha: / /
Función o cargo en la DIRESA/GERESA/DIRIS

Firma y sello del responsable de la vigilancia y control de vectores de la DIRESA/GERESA/DIRIS Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud Ambiental de la DIRESA/GERESA/DIRIS
 CONSOLIDADO MENSUAL DE CONTROL LARVARIO DEL Aedes aegypti

DIRESA/GERESA/DIRIS: _____________________________________________________________________ MES: ___________________

Viviendas Recipientes Depósitos

≥ 500 L = 200 L < 200 L - 100 L < 100 L

Tratados con larvicida

Tratados fisicamente
Cobertura viviendas
N° residentes

inspeccionadas
Inspeccionadas

Inspeccionados
Deshabitadas
Programadas
Establecimiento

No visitadas
Renuentes

Destruidos
Cerradas

Positivas

Positivos
Tratadas
Totales
Provincia Distrito Red de salud de Salud Baldes, bateas,
(Localidad) Tanque alto Tanque bajo Barril, cilindro Sansón, bidón
tinajas

I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ

 (NOTA: Añadir las filas que sean necesarias)  

Saldo de larvicida Localidades Viviendas Observaciones

Fecha de Cantidad _______________________________________________________________________________________________
N° de lote Programadas Intervenidas Programadas Intervenidas _______________________________________________________________________________________________
expiración (kg)
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Persona responsable por el llenado del formato ________________
Nombre: Fecha: / /
Función o cargo en la DIRESA/GERESA/DIRIS:

Firma y sello del responsable de la vigilancia y control de vectores de la Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud
DIRESA/GERESA/DIRIS Ambiental de la DIRESA/GERESA/DIRIS
Depósitos

Consumo de larvicida (kg)

Fecha de inicio y término

0L

Floreros,
bateas, Llantas Latas- botellas Otros
maceteros
jas

TF I P TQ TF I P TQ TF I P TQ TF D I P TQ TF D

___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
____________________________
 REPORTE DIARIO DE NEBULIZACIÓN ESPACIAL

LOCALIDAD (EESS): ___________________________________________________ SECTOR: __________________________________________ FECHA: ______/_____/_______

TURNO: _____________________ N.° DE BRIGADA: ______________ JEFE DE BRIGADA: ________________________________ VUELTA: ____________________
HORA DE INICIO: ______________ HORA DE TÉRMINO: ____________ TIPO DE MÁQUINA: _______________________________ INSECTICIDA: _________________

Registrar cuando Registrar cuando se

Código de manzana

Código de manzana
Viviendas Viviendas
se recarga recarga

N° Residentes
N° residentes

N° Pisos
N° pisos

Deshabitadas

Deshabitadas
Nebulizadas

Nebulizadas
Renuentes

Renuentes
Cerradas

Cerradas
N° Dirección o persona que atiende N° Dirección o Jefe de Familia
Mezcla Gasolina Mezcla Gasolina
(Litros) (Litros) (Litros) (Litros)

1 61
2 62
3 63
4 64
5 65
6 66
7 67
8 68
9 69
10 70
11 71
12 72
13 73
14 74
15 75
16 76
17 77
18 78
19 79
20 80
21 81
22 82
23 83
24 84
25 85
26 86
27 87
28 88
29 89
30 90
31 91
32 92
33 93
34 94
35 95
36 96
37 97
38 98
39 99
40 100
41 101
42 102
43 103
44 104
45 105
46 106
47 107
48 108
49 109
50 110
51 111
52 112
53 113
54 114
55 115
56 116
57 117
58 118
59 119
60 120

Total
Observaciones
Nombre y Apellidos Firma
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Nebulizador:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________ Registrador:
 CONSOLIDADO DIARIO DE NEBULIZACIÓN ESPACIAL

LOCALIDAD (EESS): _____________________________________________________________________SECTOR: ______________________________________________________________________ FECHA: ______/_____/________

JEFE DE BRIGADA: ___________________________________________________________ TURNO: _______________________ VUELTA: ______ HORA DE INICIO : __________________ HORA DE TÉRMINO : ____________________

Nombres y apellidos Código N° Viviendas Mezcla Gasolina

N° Tipo de máquina N° pisos
Nebulizador Registrador manzanas residentes Nebulizadas Cerradas Renuentes Deshabitadas (Litros) (Litros)
1
2
3
4
5
6
7
8
Total

Puntos Críticos
Institución nebulizada Persona que atendio

Observaciones:

FIRMA DEL JEFE DE BRIGADA

 CONSOLIDADO MENSUAL DE NEBULIZACIÓN ESPACIAL

DIRESA/GERESA/DIRIS: MES:

Gasto de gasolina en
Gasto de petróleo en
Gasto de insecticida
Viviendas Manzanas Número de

Cobertura mz.
Cobertura viv.

nebulizadas
nebulizadas

Equipo pesado

Equipo pesado
Equipo portátil
Equipo portátil
Deshabitadas
Programadas

Programadas

galones
en litros

galones
Nebulizadas

Nebulizadas
No visitadas
Vuelta

Renuentes
Red de

Cerradas
N° pisos
Provincia Distrito Localidad (EESS)

caliente

caliente
Salud

frio

frio
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III

Saldo de Plaguicidas Observaciones:

Fecha de
Producto Presentación
expiración
Cantidad (litros)

Persona responsable por el llenado del formato

Nombre: Fecha: / /
Función o cargo en la DIRESA/GERESA/DIRIS:

Firma y sello del responsable de la vigilancia y control de vectores de la Firma y sello del Director Ejecutivo de Salud
DIRESA/GERESA/DIRIS Ambiental de la DIRESA/GERESA/DIRIS
 Fecha de
intervención
(inicio y
término)
 SUPERVISIÓN A INSPECTORES EN LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti

LOCALIDAD (EESS): _______________________________________________________________________________ SECTOR: ___________________________________ FECHA: ______/_____/_____

ACTIVIDAD : VIGILANCIA ( ) CONTROL ( ) RECUPERACIÓN ( ) CERCO ( )

JEFE DE BRIGADA: __________________________________________________________________________________________ HORA DE INICIO: _________________ HORA DE TÉRMINO: ___________

Monitoreo
Código de la manzana

Tipo de Identificación Llenado Marcado de Revisión de Aplicación Calificación:

Nombre y apellido del supervisión Presentación Materiales de Destrucción de Charla Búsqueda de Puntaje
N° Dirección (fotocheck y correcto del viviendas recipientes al adecuada de bueno, Observaciones
inspector adecuada trabajo criaderos sanitaria febriles final
vestuario) formato visitadas 100% larvicida regular, malo

D I SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tipo de supervisión: D (directa); I (indirecta)

Puntaje: Si = 2 puntos y No= 0 puntos
Calificación: Malo (<14 puntos); Regular (14-16 puntos); Bueno (>16 puntos)

(*) Identificación (fotocheck y vestuario): obligatorio el fotocheck y el vestuario según lo que Diresa/Geresas/Diris consigne
(*) Materiales de trabajo: mínimo formato, larvicida, dosificador, pipeta, tiza, lápiz, malla, linterna
(*) Marcado de vivienda: evidenciar la fecha, flecha y tipo (I,C,R,D)

_____________________________________________________
FIRMA DEL JEFE DE BRIGADA
 SUPERVISIÓN A JEFES DE BRIGADAS EN LA VIGILANCIA Y CONTROL DEL Aedes aegypti

LOCALIDAD (EESS): ______________________________________________________ SECTORES: _________________________ FECHA: ______/_____/_______

TIPO DE ACTIVIDAD : VIGILANCIA ( ) CONTROL ( ) RECUPERACIÓN ( ) CERCO ( )

NOMBRE DEL SUPERVISOR: _________________________________________________________________ HORA INICIO: ____________________ HORA TÉRMINO: _______________________

Monitoreo a jefes de brigada

bueno, regular, malo

Organiza y Apoya a Realiza Entrega
Se Su brigada Realiza
distribuye Realiza inspectores control de oportuna del

Puntaje final

Calificación:
encontró al cuenta con supervisión Mapea las Consolida la
adecuadam supervision en sus calidad a los consolidado
N° Nombre y apellido del jefe de brigada jefe de los directa y toma viviendas información Observaciones
ente al es diferentes formatos de de la
brigada en materiales acciones positivas de la brigada
personal en indirectas tareas de los información
campo de trabajo pertinentes
campo campo inspectores diaria

SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
1
2
3
4
5
6

Tipo de supervisión: D (directa); I (indirecta)

Puntaje: Si = 2 puntos y No= 0 puntos
Calificación: Malo (<14 puntos); Regular (14-16 puntos); Bueno (>16 puntos)

Materiales de trabajo: mínimo formato, larvicida, dosificador, pipeta, tiza, lápiz, malla, linterna
FIRMA DEL SUPERVISOR
 N°
N°
registrador

nebulizador
Nombre y apellidos del
Nombre y apellidos del
Código de la manzana Código de la manzana

Puntaje: NO = 0 puntos;
SI = 2 puntos
Dirección
Dirección

Comunica que las personas

Verifica que el abastecimiento sea
y mascotas esten mínimo 1
con los insumos adecuados
hora fuera de la vivienda

Verifica que la vivienda se encuentre Verifica la protección del

sin ocupantes (personas y agua, alimentos, enseres,
mascotas) peceras.

Verifica que no exista

Nebuliza el 100% de la vivienda presencia de fuego en la
vivienda

Nebuliza siguiendo un orden: desde

Verifica que las ventanas
el piso superior y desde el fondo
esten cerradas y las puertas
hacia la puerta de ingreso, ambiente
abiertas
por ambiente

Nebuliza de 3 a 5 segundos por Verifica que las cortinas

ambiente de aprox. 12m2 esten recogidas
SUPERVISOR/JEFE DE BRIGADA: __________________________________________________________HORA INICIO: ________

Emplea la tecnica de nebulización Verifica que exista libre

correcta según el tipo de equipo acceso en la vivienda

Se abstiene en nebulizar Se encuentre cerca y

parcialmente la vivienda coordine con el nebulizador

Cuenta con el EPP completo y

adecuado: respirador con filtros, Realiza el marcado correcto
lentes, protector de oido, guantes, de viviendas
botas y vestuario adecuado
SUPERVISIÓN DE LA NEBULIZACIÓN ESPACIAL

Monitoreo de registradores

Monitoreo de nebulizadores

Llena el formato con letra

Utiliza los EPP correctamente
legible

Comunica al abastecedor
Cierra las puertas de los ambientes
antes que se terminen los
y de la vivienda.
LOCALIDAD (EESS): ____________________________________________________________________ SECTOR: _____________________________ FECHA: ______/_____/_______

insumos
FIRMA DEL SUPERVISOR/JEFE DE BRIGADA
HORA TÉRMINO: ___

__________________________________________

Puntaje final Puntaje final

Calificación: Calificación:
bueno, regular, malo bueno, regular, malo
 VISTO DOMICILIARIO

DIRESA/GERESA/DIRIS SUBREGIÓN
RED DE SALUD MICRORRED
EESS

Actividad Fecha Inspector Fecha Inspector Fecha

Vigilancia

Control larvario

Cerco entomológico
LIARIO

Inspector Fecha Inspector

 REPORTE DE CAMPAÑA DE ELIMINACIÓN DE CRIADEROS DE Aedes aegypti

DIRESA/GERESA/DIRIS: MES:

NOMBRE Y APELLIDOS DEL RESPONSABLE: ____________________________________________________

reuniones de
recolectados

Instituciones
Cantidad de

participantes
residuos
Lugar de

gestión
N° de

N° de
Fecha de

(m3)
Provincia Distrito Red de Salud Localidad (EESS) disposición final Observación
intervención
de los residuos

FIRMA Y SELLO