NOMINA DE TRABAJADORES Y SU NIVEL DE EXPOSICIÓN AL RIESGO

(Los Niveles de Exposición al Riesgo están consignados en la RM 239-2020-MINSA)

NIVEL DE RIESGO DE
ID APELLIDOS Y NOMBRES CARGO EXPOSICIÓN A COVID-19

1 BAJO

2 MEDIO

3 ALTO

4 MUY ALTO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25
BAJO

MEDIO

ALTO

MUY ALTO
 FICHA DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19
PARA EL REGRESO AL TRABAJO Revisión: 0
DECLARACIÓN JURADA Fecha: 15/05/2020
Página 1 de 1

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad

EMPRESA: RUC:

APELLIDOS Y NOMBRES:

ÁREA DE TRABAJO DNI:

DIRECCIÓN: NUMERO (CELULAR):

EN LOS ULTIMOS 14 DÍAS CALENDARIO HE TENIDO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES SINTOMAS:

SI NO

1.- SENSACIÓN DE ALZA TÉRMICA

2.- TOS, ESTORNUDOS O DIFICULTAD PARA RESPIRAR

3.- EXPECTORACIÓN O FLEMA AMARILLA O VERDOSA

4.- CONTACTO CON PERSONA(S) CON UN CASO CONFIRMADO DE COVID-19

5.- ESTA TOMANDO ALGUNA MEDICACIÓN, (DETALLAR CUAL O CUALES)

Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaración jurada de mi parte He sido informado que de
omitir o falsear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros y la mia propia, lo cual de constituir
una falta grave a la salud pública asumo sus consecencias.

FECHA: FIRMA:

Ficha de sintomatología COVID-19- SERVICIOS GENERALES NEDIAN SAC

 PRESUPUESTO PARA GESTIÓN DEL COVID-19
AÑO 2020 (MAYO A DICIEMBRE)

CANTIDAD FRENCUENCIA FRENCUENCIA TIEMPO TOTAL DEL CANTIDAD DE COSTO

MATERIALES (Und) DE CAMBIO DE CAMBIO PRESUPUESTO MATERIALES PRECIO (Und) TOTAL (S/)
(Días) (meses) (meses)

Mascarillas 45 01 0.03 08 10800.00 3.00 32400.00

Lentes 45 60 2.00 08 180.00 10.00 1800.00
Guantes 45 25 0.83 08 432.00 2.00 864.00
Alcohol en gel 45 14 0.47 08 771.43 10.00 7714.29
Jabón líquido 05 07 0.23 08 171.43 10.00 1714.29
Papel toalla 06 07 0.23 08 205.71 3.00 617.14
Lejía (galón) 02 07 0.23 08 68.57 6.00 411.43
Traje tyvek 04 30 1.00 08 32.00 25.00 800.00
Lava manos portátil 01 00 0.00 08 #DIV/0! 3500.00 3500.00
TOTAL S/49,821.14
 FICHA DE VIGILANCIA DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE AMBIENTES
(Aplicación diaria al ingreso salida - RM 239-2020-MINSA)

LUNES MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO OBSERVACIONES

CONCEPTO
Limp. Desinf. Limp. Desinf. Limp. Desinf. Limp. Desinf. Limp. Desinf. Limp. Desinf.

Puerta de ingreso principal

Comedor de obra

Oficina de Staff

Oficinas de las subcontratistas

SSHH

Almacen de obra

Vestuarios

Zona de Charlas de Seguridad

RESPONSABLE DE LA INSPECCION : _____________________________________________ FIRMA :______________________________________________

 FICHA DE LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE SSHH
(Aplicación diaria al ingreso salida - RM 239-2020-MINSA)

SERVICIOS GENERALES NEDIAN SAC/ RUC: 20601165946 / DIRECCION :JR. ARICA NRO. SN AYACUCHO - HUANCA SANCOS

:___________________________________________________________________________
Obra
:___________________________________________________________________________
Fecha

Responsable de la inspeccion:____________________________________________________________

CRITERIOS DE LA INSPECCIÓN CUMPLE NO OBERVACIONES

CUMPLE

El centro de trabajo cuenta con Servicios

Higiénicos

Los Servicios Higiénicos cuentan con agua de

manera permanente durante la jornada de
trabajo.

Los Servicios Higiénicos cuentan con jabón

líquido o algún tipo de jabón desinfectante.

Los Servicios Higiénicos cuentan con papel

toalla para el secado de las manos.

Los Servicios Higiénicos cuentan con un

contenedor para la disposición de los residuos
de papel generados .
Los Servicios Higiénicos cuentan con
instructivo para el lavado adecuado de
manos.
Los Servicios Higiénicos cuentan con alcohol
en gel para usarse después del lavado de
manos

Firma del responsable de la Inspección:______________________________________________

 LV-SSOMA-06.F22
MONITOREO DE TEMPERATURA Y Revisión: 0
SATURACIÓN DE OXIGENO Fecha: 05/05/2020
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Obra / Área:
Responsable del monitoreo:
Fecha: N° personas que pasarón control:
Equipo utilizado para medir temperatura:
Equipo utilizado para medir saturación de oxigeno:
Fecha: Hora de inicio: Hora de fin:
N° Apellidos y Nombres Temp. °C Sat. Oxig. %

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Observaciones:
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA MEDICIÓN
 N° Apellidos y Nombres Temp. °C Sat. Oxig. %
21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

Observaciones:

Responsable del registro (solo para ser llenado por el personal de SSOMA):

Cargo: Fecha: Firma:

V-SSOMA-06.F22

5/2020
2

EMPRESA
BLE DE LA MEDICIÓN
EMPRESA
 DECLARACIÓN JURADA DE ASUNCIÓN DE RESPOSABILIDAD VOLUNTARIA

YO_____________________________________________________, Indentificado con DNI :

___________________________ En mi condicion de :_________________________________

en la empresa SERVICIOS GENERALES NEDIAN, declaro bajo juramento y declaro:

1.- Que laboró en la actualidad en la Empresa y estoy incorporado en su planilla

desde……………………………………………………………………………………………………

2.- Que dentro de la Empresa soy una persona del grupo de riesgo asociada a quienes
pueden tener más complicaciones con el COVID – 19 por motivo
de……………………………………………………………….

3.- Que no obstante lo indicado en el Punto (2) por el presente documento declaro mi
voluntad de seguir laborando en la empresa a partir de la fecha y permanentemente,
bajo mi total responsabilidad, expresando que esto se hace de manera voluntaria y
asumiendo conscientemente los riesgos que ello supone, conforme a lo previsto en el
Artículo 8° Punto 8.3 del DS N° 083-2020-PCM.

4.- Que suscribo la presente declaración en forma libre y voluntaria, sin la existencia de
dolo, error, amenaza, presión, coacción o cualquier otro vicio de la voluntad en mi
contra, declarando que he contado con la adecuada asesoría para la firma.

Fecha:__________________________

__________________________________
Firma y Huella

DNI:______________________________