ANEXO 06

FOTOGRAFÍA
FICHA PERSONAL
I. DATOS GENERALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
GUERRERO REYES RAUL

NÚMERO DEL
DOCUMENTO DE
DOCUMENTO ESTADO CIVIL Y/O CONYUGAL SEXO
IDENTIDAD
DE IDENTIDAD
DNI SOLTERO CASADO MASCULINO
45896098 CONVIVIENTE
CARNÉ DE
VIUDO DIVORCIADO FEMENINO
EXTRANJERIA
NACIMIENTO
FECHA DE NACIMIENTO PAÍS PERU PROV. PIURA

D M A LUGAR DE PERÚ
Í 20 E 06 Ñ 1989 NACIMIENTO EXTRANJERO DPTO. PIURA DISTRITO CASTILLA
A S O

DIRECCIÓN DOMICILIARIA
AV: CALLE: JR: KM.: OTRO: ……………………………………………………………………………
N° URBANIZACIÓN / URB. BANCARIA I ETAPA
JR. SAN FRANCISCO
N° INTERIOR 217 DISTRITO PIURA
EXTERIOR LUGAR
A 2 CUADRAS DE REAL PLAZA/ A 1
PROVINCIA PIURA DEPARTAMENTO PIURA REFERENCIA
CUADRA DE LOS EDIFICOS BESCO
DATOS DE VARIABLES ÉTNICAS (Decreto Supremo N° 010-2021-MC)
PERTENENCIA ÉTNICA
Blanco Mestizo Negro, moreno, zambo, mulato, afrodescendiente o parte del pueblo peruano
No sabe / no responde Perteneciente o parte de otro pueblo indígena u originario (especificar):_______________
_____________________________________________________________________________________________________________________
LENGUA MATERNA:
Castellano Quechua Aimara Otros ( especificar)_______________________________
No sabe / no responde
D

OTROS DATOS DE IDENTIFICACIÓN

LIBRETA MILITAR ESSALUD 10458960980
RUC TELÉFONO FIJO
CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL raulguerrero055@GMAIL.COM TELÉFONO CELULAR 925439773
DATOS FAMILIARES
PARENTESCO
(Para el correcto DOCUMENTO DE
FECHA DE
llenado consulte APELLIDOS Y NOMBRES IDENTIDAD SEXO VIVE
el gráfico “Grado
NACIMIENTO
(DNI/CE)
de parentesco”)
PADRE GUERRERO CORDOVA RAUL 43656159 M F 02/12/1961 SI NO
MADRE REYES CRUZ MARIA ELENA 10335472 M F 05/07/1961 SI NO
HERMANA GUERRERO REYES JESSICA FIORELLA 70337006 M F 25/03/1993 SI NO
HIJO GUERRERO LERTUA ALEJANDRO 77610337 M F 13/03/2012 SI NO
DATOS ADICIONALES SOBRE EL CÓNYUGE
ENTIDAD EN LA QUE
LUGAR DE NACIMIENTO RÉGIMEN LABORAL
PRESTA SERVICIO
A A

PÚBLICO D.L. 728

A A
PAÍS PROV. PRIVADO D.L. 1057
A A

INDEPENDIENTE D.L. 276

A A

OTROS: OTROS:
DPTO. DISTRITO _____________________ ____________________
DENOMINACIÓN: ____________________
_____________________ ____________________

BONIFICACIONES ESPECIALES (MARCAR CON UN “X” SEGÚN CORRESPONDA)

DISCAPACIDAD LICENCIADO DE LAS FF.AA DEPORTISTA CALIFICADO
Si es "SI" indicar N° de Resolución o
SI ES "SI" INDICAR N° CARNET DE
documento oficial que otorga la
DISCAPACIDAD
condición de licenciado de las FF.AA.
SI NO
SI
_________________________________ SI NO

NO
(X) Marcar la Institución de Fuerzas
(X) Marcar el tipo de discapacidad:
Armadas en la que prestó servicios: En caso de que la respuesta sea
Física o Motora afirmativa especificar la Disciplina
Ejercito del Perú
Psíquica o Mental Deportiva en la que ha destacado:
Marina de Guerra
Sensorial
Fuerza Aérea
Intelectual
Otro tipo de discapacidad, detallar:
Fecha de ingreso :

Fecha de término :

DATOS DE SALUD

ENFERMEDADES RESPIRATORIAS CARDIOVASCULARES DIABETES

SUFRE DE: GASTRITIS MIGRAÑA

OTROS ____________________NINGUNA__________________________________________
II. NIVEL EDUCATIVO
AÑO DE
NIVEL INCOMPLETA COMPLETA CENTRO DE ESTUDIOS
FINALIZACIÓN
PRIMARIA

SECUNDARIA

TÉCNICA BÁSICA (1 A
2 AÑOS)
TÉCNICA SUPERIOR
(3 A 4 AÑOS)
UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA 2016
UNIVERSITARIO

TÍTULOS Y GRADOS
FECHA DE
OBTENIDOS
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS N° DE TÍTULO OBTENCIÓN
(Nivel técnico y
universitario) DIA MES AÑO
PROFESIONAL
TÉCNICO
GRADO DE BACHILLER MEDICO CIRUJANO UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA UNP0011044 06 03 2017
UNIVERSITARIO
TÍTULO PROFESIONAL MEDICO CIRUJANO UNIVERSIDAD NACIONA DE PIURA UNP008304 31 03 2017
UNIVERSITARIO

MAESTRÍA

DOCTORADO

OTROS (ESPECIFICAR)
CURSOS Y/O ESPECIALIZACIÓN
N° TOTAL FECHA DE
INSTITUCIÓN O EMPRESA DENOMINACIÓN DE EXPEDICIÓN
HORAS DIA MES AÑO
UNIVERSIDAD CAYETANO CURSO TEORICO-PRACTICO DE SOPORTE VITAL 4.5 29 04 2018
HEREDIA BASICO 2015 DE LA AMERCAN HERAT
ASSOCIATION
COLEGIO MEDICO DIPLOMADO EN ECOGRAFIA GENERAL 864 10 08 2018

UNIVERSIDAD NACIONAL DE DIPLOMADO EN EMERGENCIAS MEDICAS 600 26 02 2018

ICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DIPLOMADO EN SALUD OCUPACIONAL Y 1200 30 04 2018
MAYOR DE SAN MARCOS MEDICINA DEL TRABAJO
UNIVERSIDAD NACIONAL DE IMPLEMENTACION DEL PLAN DE VIGILANCIA Y 12 17 07 2020
PIURA PREVENCION COVID19
UNIVERSIDAD CAYETANO CURSO TEORICO-PRACTICO PREHOSPITALARIO 16 29 11 2020
HEREDIA TRAUMA LIFE SUPPORT- 9th EDITIO PROVIDER
COURSE (PHTLS)
UNIVERSIDAD NACIONAL DE CURSO EN PRUEBAS FUNCIONALES PARA LOS 48 16 05 2022
PIURA EXAMENES DE SALUD OCUPACIONAL
UNIVERSIDAD SAN LUIS CURSO DE ACTUALIZACION: SALUD 68 15 01 2022
GONZAGA OCUPACIONAL Y RIESGO LABORAL EN EL SECTOR
PUBLICO
 MINISTERIO DEL TRABAJO Y CURSO SOBRE PREVENCION DE RIESGOS 16 22 08 2022
PROMOCION DEL EMPLEO LABORALES
UNIVERSIDAD CURSO DEN ERGONOMIA Y PSICOSOCIOLOGIA 150 22 11 2022
TECNOLOGICA TECH
INSTITUO DE CIENCIAS CURSO DE NECROPAPILOSCOPIA APLICADA 24 23 10 2023
FORENSES Y CRIMINOLOGIA
INSTITUO DE CIENCIAS LEVANTAMIENTO DE CADAVER Y REDACCION DE 48 27 10 2023
FORENSES Y CRIMINOLOGIA CERTIFICAD DE DEFUNCION
INSTITUO DE CIENCIAS CRIMINOLOGIA APLICADA 48 16 10 2023
FORENSES Y CRIMINOLOGIA
FUNDACION ROMERO CURSO BASICO E INTERMEDIO EN EXCEL, WORD Y 62 22 10 223
POINT
UNIVERSIDAD DIPLOMADO EN AUDITORIA MEDICA 576 01 10 2023
CONTINENTAL

III. EXPERIENCIA LABORAL (PÚBLICO O PRIVADA) - SEÑALAR CRONOLÓGICAMENTE

PERIODO CONDICIÓN MOTIVO DE
ENTIDAD O EMPRESA CARGO
DESDE HASTA CONTRACTUAL CESE

MINISTERIO DE SALUD MEDICO CIRUJANO 05/2017 05/2018 SERUMS CULMINACION

CLINICA SAN PEDRO APOSTOL

MEDICO CIRUJANO 05/2018 04/2018 LOCADOR DE SERVICIOS CULMINACION
SRL
02/07/ 31/07/
MINISTERIO DE SALUD MEDICO CIRUJANO LOCADOR DE SERVICIOS CULMINACION
2018 2018

MINISTERIO DE SALUD MEDICO CIRUJANO 02/2019 07/2019 LOCADOR DE SERVICIOS CULMINACION

CENTRO MEDICO ARCANGEL

MEDICO CIRUANO 01/2020 03/2020 LOCADOR DE SERVICIOS CULMINACION
URIEL
MUSTERION INCA DEL PERU
MEDICO OCUPACIONAL 01/2020 12/2020 LOCADOR DE SERVICIOS CULMINACION
SAC
CONTRATO ADMINISTRATIVO
MINISTERIO DE SALUD MEDICO CIRUJANO 04/2020 01/2021 CULMINACION
DE SERVICIOS
DIRECTOR DE REGULACION
CONTRATO ADMINISTRATIVO
MINISTERIO DE SALUD Y FISCALIZACION SANITARIA 02/2021 08/2022 CULMINACION
DE SERVICIOS
DE LA SRSMH
CONTRATO ADMINISTRATIVO
MINISTERIO DE SALUD MEDICO CIRUJANO 09/2022 10/2022 CULMINACION
DE SERVICIOS
DIRECTOR DE REGULACION
CONTRATO ADMINISTRATIVO
MINISTERIO DE SALUD Y FISCALIZACION SANITARIA 11/2022 12/2022 CULMINACION
DE SERVICIOS
DE LA SRSMH
DIRECTOR DE REGULACION
Y FISCALIZACION
CONTRATO ADMINISTRATIVO
MINISTERIO DE SALUD SANITARIA- 01/2023 08/2023 RENUNCIA
DE SERVICIOS
ASEGURAMIENTO EN
SALUD DE LA SRSMH
CONTRATO ADMINISTRATIVO
MINISTERIO PUBLICO MEDICO LEGISTA 09/2023 11/2023 RENUNCIA
DE SERVICIOS
IV. CONTACTO EN CASO DE EMERGENCIA (Dato Obligatorio)
TELÉFONO
APELLIDOS NOMBRES TÉLEFONO FIJO
CELULAR
REYES CRUZ MARIA ELENA 921815466

Yo, RAUL GUERRERO REYES, declaro que la información contenida en la presente Ficha de Ingreso, es veraz.
Asimismo, en caso de falsedad de lo manifestado en el presente documento, me someto a lo dispuesto en la
Ley de Procedimiento Administrativo General - Ley N° 27444 sin perjuicio de las responsabilidades que
pudieran corresponder por tal hecho.

En PIURA, a los 27 días del mes de NOVIEMBRE del 2023

FIRMA HUELLA
DNI Nº 45896098

NOTA: En caso de producirse variaciones de los datos personales consignados en el presente documento, se deberá comunicar por escrito

en el plazo de ocho (08) días de producido el caso.

 ANEXO 07 - DECLARACIÓN JURADA DEL GANADOR

Yo, RAUL GUERRERO REYES identificado(a) con DNI N° 45896098, domiciliado en URB BANCARIA
1 ETAPA JR SAN FRANCISCO 217 Distrito de PIURA, Provincia de PIURA, Departamento de PIURA,
con correo electrónico RAULGUERRERO055@GMAIL.COM, en mi condición de ganador del
Concurso N°41-2023 del DF / UE UNIDAD MEDICO LEGAL II- PIURA en el cargo de MEDICO con
código de cargo MED -IML 58 del D.L. 276

Declaro BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

I. PRESENTACIÓN DE DOCUMENTOS

1. Cumplo con el perfil mínimo del puesto ganado, y con las bases del concurso publicadas.
2. He cumplido con realizar el servicio rural y urbano marginal de Salud – SERUMS, de
corresponder (aplica para el caso de profesionales de la Salud1).
3. La información brindada y los documentos presentados son verídicos.

II. IMPEDIMENTOS LEGALES

4. No tengo o he tenido impedimentos para ser contratado por Entidades del Estado.
5. No he sido destituido o despedido por causal de falta grave en el sector público o privado en
los últimos cinco (5) años o me encontrarme inscrito en el Registro Nacional de Sanciones
contra Servidores Civiles – RNSSC.
6. No tengo antecedentes policiales, penales y/o judiciales.
7. No me encuentro inmerso en algún Procedimiento Administrativo Disciplinario.
8. No me encuentro inmerso en algún Proceso judicial en calidad de imputado.
9. No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM.
10. No me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles -
REDERECI.
11. No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Detenidos y Sentenciados a Pena Privativa
de Libertad - RENADESPPLE.
12. No me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Abogados Sancionados por Mala Práctica
Profesional – RNAS. (aplicable sólo a los profesionales de derecho)
13. No he sido condenado por sentencia firme por delito de terrorismo, apología de terrorismo, trata
de personas, proxenetismo, violación de libertad sexual, tráfico ilícito de drogas.
14. No percibo del Estado más de una remuneración, retribución, pensión, emolumento o cualquier
tipo de ingresos (no ser nombrado y contratado bajo cualquier régimen laboral o por locación
de servicios o bajo cualquier condición contractual con entidades del Estado), salvo por función
docente. De serlo y de resultar seleccionado para el servicio que postulo, suspenderé mi
pensión - si es del Estado y/u otro vínculo contractual que tuviera con otra entidad del Estado,
salvo función docente.
15. No patrocinaré procesos judiciales durante el ejercicio de la función pública en el Ministerio
Público.

En caso me encuentre inscrito en algunos de los registros o me encuentre comprendido en

algunos de los criterios citados anteriormente, preciso lo siguiente:
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..…..……
……...………………………………………………………………………………………………..………..

En el caso me encuentre inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos (REDAM),

cancelaré mi deuda o autorizaré el descuento en planilla o por otro medio de pago del monto
de la pensión mensual fijada en el proceso de alimentos, como condición previa para la
emisión del contrato de trabajo.

1
Artículo 1 de la Ley N° 23330.
III. PARENTESCO E INCOMPATIBILIDAD

En cumplimiento de la Ley N° 26771 y el Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y modificatorias, que

establece la obligación de presentar declaración jurada de nepotismo que, de ser el caso, consigne
el nombre completo, grado de parentesco, vínculo conyugal, unión de hecho, convivencia o ser
progenitores de sus hijos y la dependencia de esta Entidad en la que eventualmente presten
servicios sus parientes hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad, por vínculo
conyugal, unión de hecho, convivencia o ser progenitores de sus hijos.

16. Tengo vínculo familiar con parientes hasta el cuarto grado de

consanguinidad, segundo de afinidad, por razón de matrimonio, SI NO
unión de hecho, convivencia o ser progenitores de sus hijos, respecto
de personal incorporado al Ministerio Público, bajo cualquier
modalidad contractual, como son el nombramiento, contratación a
plazo indeterminado o sujetos a modalidad, contrato administrativo
de servicios, designación o nombramiento en cargos de confianza,
en actividades ad honorem, u otros que involucran alguna relación
directa con la entidad.

En caso de que la respuesta sea afirmativa, a continuación, detallo

los datos respectivos:

Condición
Dependencia /
Vínculo de Laboral
N° Apellidos y nombres Unidad de
Parentesco * (DL 276, DL 728,
Organización
DL 1057/CAS)
1

* Indicar el parentesco y grado según el cuadro de grados de parentesco. Ejemplos: hermanos -

2do.grado; primos hermanos - 4to. grado.

IV. DEL GANADOR

17. Me comprometo en el marco de las normas internas y disposiciones vigentes, con relación a
los servicios que realice en la Entidad, a guardar confidencialidad y reserva de información y
documentación que esté a mi cargo.

18. Me comprometo a tomar conocimiento respectivo de las normativas internas vigentes, referidas
a la Entidad y dependencia donde desempeñaré mis funciones, así como de revisar la página
web de Transparencia del Ministerio Público Fiscalía de la Nación.

Realizo la presente declaración jurada manifestando que la información presentada se sujeta al

principio de presunción veracidad del numeral 1.7 del artículo IV del TUO de la Ley 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General. Si lo declarado no se ajusta a lo anteriormente mencionado,
me sujeto a lo establecido en el artículo N°438 del Código Penal y acepto expresamente que la
entidad proceda a mi retiro automático sin perjuicio de las acciones legales que correspondan,
así como las demás responsabilidades administrativas y/o penales que correspondan, conforme al
marco legal vigente.
 En PIURA, a los 27 días del mes de NOVIEMBRE del 2023

___________________________
FIRMA HUELLA

RAUL GUERRERO REYES

NOMBRES Y APELLIDOS

45896098
DNI
GRADOS DE PARENTESCO
 ANEXO 08
DECLARACIÓN JURADA DE AFILIACIÓN O ELECCIÓN DE SISTEMA PREVISIONAL

Yo, RAUL GUERRERO REYES identificado (a) con DNI N° 45896098, en el cargo de MEDICO
LEGISTA, Régimen Laboral 276

DECLARO BAJO JURAMENTO: Marcar con una “X”

SI encontrarme afiliado(a) al siguiente Sistema Previsional:

SNP (Sistema Nacional de Pensiones) SPP (Sistema Privado de Pensiones)

Integra Profuturo

Hábitat Prima

CUSPP: 626771RGRRE1
Fecha de Afiliación: 15/06/2017

Exonerado Otros: …………………………………..

NO estar afiliado a ningún sistema previsional y voluntariamente deseo afiliarme al:

Sistema Nacional de Pensiones (ONP)

Sistema Privado de Pensiones (AFP)

En PIURA, a los 27 días del mes de NOVIEMBRE de 2023

________________________________
FIRMA HUELLA
DNI Nº: 45896098

Declaro tener conocimiento de los alcances de las normativas internas y externas sobre la
materia por lo que la información declarada es real y veraz. En caso de detectarse fraude o
falsedad, me someteré a la sanción que establece la Ley.
 ANEXO 09
DECLARACIÓN JURADA DE ACUERDO DE CONFIDENCIALIDAD – USUARIO

Yo, RAUL GUERRERO REYES identificado con DNI N° 45896098, como persona natural (de aquí
en adelante conocido como el “USUARIO”) acuerda que la confidencialidad de la información, datos,
registros, productos, estudios, equipos, estándares, procesos, procedimientos, políticas, guías,
documentos, topología de red, números telefónicos, direcciones Internet Protocol (IP), asignaciones
de puertos, licencias de software, configuraciones, comunicaciones electrónicas, prácticas de
comercio y passwords (claves o credenciales) del Ministerio Público (de aquí en adelante conocido
como la “ENTIDAD” y su oficio (de aquí en adelante conocido como “INFORMACIÓN”), podrán ser
divulgados al usuario en el desarrollo de la ejecución de los servicios para la entidad y que dicha
Información, junto con cualquier información preliminar o divulgación, son otorgadas en estricto
secreto y confidencia y serán usados para el único propósito de desarrollar actividades, proyectos
y/o servicios de la entidad y dentro de sus instalaciones.
Dicha información abarca e incluye a los actuales clientes y/o prospectos de clientes y/o institución
y/o instituciones y/o personas naturales con las cuales la entidad inicia y mantiene cualquier tipo de
relación.
Este acuerdo define el entendimiento y reconocimiento por parte del usuario respecto a que la
Información es un activo valioso de la entidad y que el acceso y conocimiento de la misma son
esenciales para el logro de los propósitos del oficio de la entidad y que una divulgación sin control
de dicha información podría ser dañina para el éxito presente y futuro de la entidad. El usuario
acuerda que no deberá divulgar o usar bajo ninguna circunstancia, parte o toda, la Información a
ninguna persona, corporación u otra entidad. El usuario reconoce que la entidad puede ser dañada
por el incumplimiento de este Acuerdo y que será responsable por los daños que se originen debido
a tal incumplimiento.
El usuario no está afiliado o representa a ninguna entidad gubernamental, administrativa o entidad
de investigación, pública o privada, y que la información provista u obtenida por la entidad, no deberá
ser usada en detrimento de ella.
En consideración a la no divulgación de la información, a la cual El usuario, se adhiere y reconoce,
acuerda que se mantendrá en estricta reserva, desde la fecha de firma de este acuerdo hasta por
un periodo de cinco (5) años luego de culminada su relación laboral.
Este Acuerdo contiene el entendimiento completo de las partes con respecto a la materia del mismo
y no dan garantías ni hacen representaciones, promesas o acuerdos respecto a otras materias que
no sean las señaladas explícitamente en este acuerdo.
Este Acuerdo reemplaza a cualquier otro y no puede ser modificado excepto mediante común
acuerdo de las partes manifestando en forma escrita.
En PIURA, a los 27 días del mes de NOVIEMBRE de 2023

________________________________
HUELLA
FIRMA DEL USUARIO

Información Confidencial del Ministerio Público

Nota: La firma del presente documento confirma que se ha leído, entendido en forma completa y aceptado las
condiciones descritas.
 ANEXO 10 - DECLARACIÓN JURADA DE COMPROMISO ANTISOBORNO
Yo, RAUL GUERRERO REYES identificado(a) con DNI N° 45896098, Cargo MEDICO LEGISTA,
domiciliado en URB. BANCARIA 1 ETAPA JR SAN FRANCISCO 217 Distrito de PIURA,
Provincia de PIURA, Departamento de PIURA

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Tener conocimiento y cumplir con los compromisos establecidos en la Política Antisoborno del
Ministerio Público, comprometiéndome a no incurrir en ningún tipo de acto de soborno o de
corrupción, en cualquiera de sus formas; así como, fortalecer mis competencias en materia de
ética para el adecuado ejercicio de mis funciones.

Rechazar cualquier tipo de acto de soborno, en todo momento y durante mi permanencia laboral
en el Ministerio Público, para lo cual me comprometo a ejercer mis funciones con transparencia,
probidad e integridad.

Reportar de manera inmediata cualquier acto de soborno que contribuya a evitar o detectar actos
ilícitos dentro del Ministerio Público, para ello declaro tener conocimiento de los canales de
comunicación establecidos por la entidad para tal fin y la posibilidad de realizar denuncias de
forma anónima.

Tener conocimiento que el Ministerio Público se compromete en proteger mi integridad, sin

represalias, al momento de proporcionar información sobre probables actos o situaciones de
soborno.
Reportar de inmediato cualquier incidente de intento, solicitud o propuesta de soborno, respecto
a mi persona o con relación a otros trabajadores del Ministerio Público del que haya tomado
conocimiento, de manera directa o indirecta.

Tener conocimiento de los controles establecidos en los procedimientos que se encuentran

dentro del marco del Sistema de Gestión Antisoborno del Ministerio Público y que forman parte
de mis funciones, asumiendo el compromiso de incentivar e impulsar la mejora de los
instrumentos operativos y de gestión, que permitan una mayor eficiencia en la ejecución de los
controles y procedimientos.

Tener conocimiento de las potenciales consecuencias e implicancias de incumplir con los

compromisos establecidos en la Política Antisoborno y del Sistema de Gestión Antisoborno del
Ministerio Público.

Contribuir a la mejora continua del Sistema de Gestión Antisoborno del Ministerio Público,
cumpliendo con lo establecido en la Política Antisoborno, procedimientos, directivas e
indicadores que forman parte de mis funciones.

Así mismo, declaro bajo juramento tener conocimiento de los alcances de las normativas internas
y externas sobre la materia por lo que la información declarada es real y veraz. En caso de
detectarse fraude o falsedad, me someteré a la sanción que establece la Ley.

De conformidad con lo antes declarado, suscribo la presente.

En PIURA, a los 27 días del mes de NOVIEMBRE del 2023

________________________________
Firma del declarante HUELLA
DNI N° 45896098
Nota: La firma del presente documento confirma que se ha leído, entendido en forma completa y
aceptado las condiciones descritas.
 ANEXO 11 - SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR
INSTRUCCIONES PARA LLENAR EL FORMATO

¿Cuándo utilizo este formato?

Este formato lo utilizara para declarar su carga familiar, asimismo, sirve para solicitar el pago de: 1)
Asignación Familiar, solo lo puede requerir el personal sujeto al régimen laboral del D.L. N° 728, 2)
Bonificación Familiar, lo peticiona el personal nombrando y los señores fiscales bajo régimen laboral
del D.L. N° 276.

¿Cómo lleno el formato?

Muy importante: Para el llenado del formato, deberá seleccionar la opción de “habilitar macros”.
En el formato debe registrar los datos según corresponda, siguiendo las instrucciones siguientes:
I. DATOS PERSONALES
- Consignar sus apellidos paternos, apellidos maternos, apellidos de casado(a) y nombres.
Asimismo, consigne el número de teléfono fijo y celular, registre su correo electrónico, estado civil
y régimen laboral.
II. DATOS PERSONALES DEL CÒNYUGE
- Marcar con un aspa “X”, Si declara contar con carga familiar (solo hijos). Asimismo, que los datos
consignados en el formato son verdaderos
III. CARGA FAMILIAR
- Marcar con un aspa “X”. Si declara contar con carga familiar (solo hijos). Asimismo, que los datos
consignados en el formato son verdaderos, sujetándome a la verificación posterior y a las
sanciones a que hubiere lugar de ser el caso.
- De haber consignado “SI”, proceda con el registro de los datos de sus hijos, para ello debe ordenar
de menor a mayor edad. Consignar los datos de sus hijos, tales como: apellidos paternos
maternos y nombres. Asimismo, consigne el número de documento nacional de identificación
(DNI), sexo: Femenino o Masculino; fecha de nacimiento (consigne día, mes y año, este último
en cuatro dígitos); condigno la Edad de su hijo, indique el Nivel de Instrucción; Nido, Inicial,
Primaria Incompleta, Primaria Completa, Secundaria Incompleta, Secundaria Completa,
Superiores No Universitarios Incompleta, Superiores No Universitarios Completa, Superiores
Universitarios Incompleta, Superiores Universitarios Completa. Marque con un aspa “X” Si o No
si su hijo es incapacitado.
De haber consignado los datos de: Apellidos Casado(a) o conviviente o contar con hijos menores o
mayores de edad obligatoriamente deberá adjuntar copia fedateada del Documento de Identidad
(DNI), según corresponda.

Las siguientes secciones

IV. INFORMACIÒN SOBRE SOLICITUD DE PAGO POR ASIGNACION FAMILIAR O
BONIFICACION FAMILIAR Y
V. REQUISITOS QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD, tienen como objeto facilitar a los servidores
quienes cumplan con los requisitos para solicitar el pago de Asignación Familiar o Bonificación
Familiar, según corresponda; para lo cual deberán ceñirse a lo establecido a continuación:

Solicitud de Bonificación Familiar debe ser requerida por los servidores del régimen laboral
del Decreto Legislativo N° 276
- Marcar con un check “✓” en el casillero que corresponda al personal del régimen laboral del
Decreto Legislativo N° 276, solicitando el beneficio de Bonificación Familiar, posteriormente,
deberá marcar con un aspa “X” si cumple con los requisitos que se detalla a continuación:
a) De haber consignado que tiene el estado civil “Casado(a), deberá adjuntar copia fedateada
de la partida o acta de matrimonio.
b) De contar con hijos menores de edad, acompañará copias fedateadas de la partida de
nacimiento y del DNI.
c) De contar hijos decretados incapaces, acompañar a su solicitud copia fedateada de DNI y
documento que acredite la situación de incapacidad.
d) Para lo señalado en los puntos a), b) y c) obligatoriamente deberá adjuntar Declaración Jurada
Simple que acredite que su cónyuge no percibe bonificación familiar por parte del Estado.
e) De considerar pertinente podrá adjuntar otros documentos que acrediten que es merecedor
del beneficio de Bonificación Familiar para su respectiva evaluación.
Solicitud de Asignación Familiar solo pueden requerirlo al personal del régimen laboral del
Decreto Legislativo N° 728
- Marcar con un check “✓” en el casillero que corresponda al personal del régimen laboral del
Decreto Legislativo N° 728, solicitando el pago de Asignación Familiar, posteriormente, deberá
marcar con un aspa “X” según cuente con los requisitos que se detalla a continuación.
a) De mantener a su cargo uno o más hijos menores de dieciocho años, acompañará a su
solicitud copias fedateadas de la partida de nacimiento y del DNI.
b) En el caso de que el hijo al cumplir la mayoría de edad se encuentre efectuando estudios
superiores o universitarios acompañará como requisitos copias fedateadas de la partida de
nacimiento, DNI, y original o copias fedateadas de la partida de nacimiento y del DNI.
c) De considerar pertinente podrá adjuntar otros documentos que acrediten que es merecedor
del pago de Asignación familiar para su evaluación respectiva.

Para ambos casos, deberá marcar con un aspa “X” señalando si su pedido corresponde: Asignación
Familiar o Bonificación Familiar, suscribiendo (Firma) la misma para su respectiva atención.

Solo uso de Ministerio Público

Las dependencias del Ministerio Público (Administraciones o Unidades Ejecutoras de los Distritos
Fiscales a nivel nacional o Mesa de Partes de la Oficina General de Potencial Humano) procederán
a colocar N° de folios, el sello y firma dejando constancia de la recepción del formato.

SOLICITUD DE ASIGNACIÓN FAMILIAR

Base Legal: Decreto Legislativo N° 728 y Ley N° 25129 y su reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 035-90-TR
Ley N° 27444 y sus modificaciones y los Decretos Legislativos N° 1246 y N° 1310

I. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

GUERRERO REYES RAUL

N° TELÉFONO FIJO: CORREO ELECTRÓNICO ESTADO CIVIL

N° CELULAR: 925439773 RAULGUERRERO055@GMAIL.COM DIVORCIADO

II. CARGA FAMILIAR (Marcar con un aspa “X”)

Declaro bajo juramento SI NO tener a mi cargo hijo(s) menor(es) de 18 años o hijo(s)

con mayoría de edad que se encuentra(n) efectuando estudios superiores o universitarios (éste beneficio
se extenderá hasta que termine dichos estudios, hasta un máximo de 6 años posteriores al cumplimiento
de la mayoría de edad). Asimismo, que los datos consignados en el presente formato son verdaderos,
sujetándome a la verificación posterior y a las sanciones a que hubiera lugar de ser el caso.

Sólo si marco “SI” proceda con el llenado de los siguientes datos (especificar los hijos de menor a mayor
edad).

FECHA DE NACIMIENTO
NIVEL DE
N° APELLIDO Y NOMBRE DNI SEXO EDAD
INSTRUCCIÓN
DIA MES AÑO

1 GUERRERO LERTUA ALEJANDRO URIEL 13 03 2012 M 11 PRIMARIA

A continuación, deberá consignar los datos sólo de REUNIR con los requisitos para el otorgamiento del
beneficio por tener hijo(s).

III. INFORMACIÓN SOBRE SOLICITUD DE PAGO POR ASIGNACIÓN FAMILIAR

Mediante el presente comunico a usted señor Gerente Central de Potencial Humano que debido a que
tengo a mi cargo hijo(s) menor(es) de edad o mayor(es) de edad que están siguiendo estudios
superiores, me corresponde percibir una Asignación Familiar, beneficio laboral regulado en la Ley N°
25129, el mismo que equivale al 10% de la Remuneración Mínima Vital.

IV. REQUISITO QUE ACOMPAÑAN A LA SOLICITUD

 N° REQUISITOS

1 Copia del acta de nacimiento o DNI del hijo menor de edad.

Original, copia fedateada o copia simple (se acompaña con declaración jurada acerca de la
2 autenticidad del documento entregado) de la documentación que acredite la calidad de estudios
superiores (actual) del hijo mayor de edad, de ser caso.

Por lo expuesto, solicito a usted señor Gerente Central de Potencial Humano, disponer la atención a mi
pedido para que se proceda de acuerdo a Ley, y se efectúe el correspondiente pago.

En PIURA, a los 27 días del mes de NOVIEMBRE de 2023

Solo uso de Ministerio

Público
CONSTANCIA DE
RECEPCIÓN

______________________________
Firma del Servidor HUELLA

Sello y firma

El personal a cargo de la firma de contratos de la Oficina de Administración de Potencial Humano o quien

haga sus veces en el Distrito Fiscal tiene la obligación de remitir la presente solicitud a la Sub Gerencia de
Registro y Control de Asistencia o quien haga sus veces en el Distrito Fiscal, a fin que elaboren el
respectivo informe, bajo responsabilidad.
 ANEXO 12
DECLARACIÓN JURADA DE AUTORIZACIÓN DE NOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA

Yo, RAUL GUERRERO REYES identificado/a con DNI N°45896098, domiciliado/a en URB.
BANCARIA 1 ETAPA JR SAN FRANCISCO 217, PIURA, ganador/a de la Concurso N° 41-2023
en el cargo de MEDICO LEGISTA en la UNIDAD MEDICO LEGAL II PIURA (dependencia donde
laborará), autorizo y señalo expresamente que la dirección de correo electrónico a ser empleada
por el Ministerio Público para la notificación electrónica de aspectos relacionados a mi relación
laboral es la siguiente: RAULGUERRERO055@GMAIL.COM, conforme a lo establecido en el
numeral 20.4 del artículo 20 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General, aprobado mediante Decreto Supremo N° 004-2019-JUS (en adelante, el
TUO de la LPAG). Asimismo, acepto que se emplee mecanismos tecnológicos que generen
automáticamente una confirmación de recepción, que garantice que la notificación ha sido
efectuada.
Por último, comunicaré en caso realice un cambio del correo electrónico o domicilio físico
señalado precedentemente, dentro de los cinco (5) días calendario de haberlo realizado. En caso
no comunique dicho cambio en el plazo señalado en el presente numeral, cualquier documento
enviado se entenderá notificado en el correo electrónico y/o domicilio físico autorizados
anteriormente.

En PIURA, a los 27 días del mes de NOVIEMBRE del 2023

______________________________
FIRMA HUELLA
 ANEXO 13 - SOLICITUD DE APERTURA DE CUENTA DE AHORROS BANCO DE LA
NACIÓN
(PARA SER LLENADO CON LETRA IMPRENTA Y EN FORMA LEGIBLE)
SR(A).
GERENTE DE TESORERÍA
Tengo el agrado de dirigirme a Usted, para solicitarle tenga a bien disponer a quien corresponda la apertura de una cuenta
de ahorros para efecto del cobro de mis haberes mensuales, para lo cual informo mis datos personales:

APELLIDOS Y NOMBRES GUERRERO REYES RAUL

N° D.N.I. 45896098
FECHA DE NACIMIENTO 20/06/1989
DIRECCIÓN URB. BANCARIA 1 ETAPA JR SAN FRANCISCO 217
(Consignar siempre el Distrito, Provincia y Departamento)

TELÉFONO 925439773

ESTADO CIVIL CASADO SOLTERO VIUDO DIVORCIADO CONVIVIENTE

CONDICIÒN

PENSIÓN
NOMBRADO CONTRATADO S.N.P. PENSIONISTA
SOBREVIVENCIA

PENSION OBLIGACIONES
ASIG. JUDICIAL SECIGRISTA CONTRATO CAS
ORFANDAD JUDICIALES

EN CASO DE TENER O HABER TENIDO CUENTA DE AHORROS EN EL BANCO DE LA NACIÓN:

N° DE CUENTA 04634558743

ENTIDAD MINISTERIO DE SALUD

(Entidad o Empresa en la que laboró y le aperturaron la Cuenta de Ahorros)

DIRECCIÓN URB. BANCARIA 1 ETAPA JR SAN FRANCISCO 217

(Dirección consignada al momento de la Apertura de Cuenta)
EN CASO PERCIBE O PERCIBIÓ ASIGNACIÓN JUDICIAL DE PARTE DEL MINISTERIO PÚBLICO

N° DE CUENTA

ASIGNANTE

(Indicar el nombre de la persona a la cual se le realiza el Descuento y solo si labora en el Ministerio Público)

_____________________________
FIRMA HUELLA

NOTA IMPORTANTE: ADJUNTAR COPIA SIMPLE DEL D.N.I.

 ANEXO 15
CARTILLA DE VINCULACIÓN

I. DATOS GENERALES

APELLIDOS Y
NOMBRES
GUERRERO REYES RAUL

CARGO
MEDICO LEGISTA

DEPENDENCIA
UNIDAD MEDICO LEGAL 2 PIURA
FECHA DE INGRESO/
REINCORPORACIÓN
DNI
45896098

II.CHECK LIST DE LAS COORDINACIONES

T-Registro Asistencia - Fotocheck

01 06
Fecha: Fecha:

AIRSHP Asignación Familiar

02 07
Fecha: Fecha:

Alta Siga Inducción General

03 08
Fecha: Fecha:

Alta AFP-ONP Inducción Específica

04 09
Fecha: Fecha:

Apertura de Cuenta/
OTROS
05 Oficina de Tesorería 10
Fecha:
Fecha: