FORMATO DE FICHA DE OBSERVACIÓN

1.-Datos del Usuario:

Nombre: Sexo: Edad: _
Fecha de Nacimiento: _ Lugar: _
Estado Civil: __ Escolaridad: _ _
Ocupación: __
Tipo de caso: _
Cuenta con Energía Eléctrica: Si_ _ No _ Otros: _

Cuenta con Agua Potable: Si ___________ No Otros:

La casa es de: Block: Madera: _ Adobe:

Paja: Otros: _ _

Con que tipo de piso cuenta la casa: Tierra: Entortado __________

Azulejo: Otros:

Como es techo de la casa: Laminado: _ De Maguey: _

Madera: _ Otros: _ _

La casa es limpia: Si: _ No: _ Otros: _

Cuentan con camas: Si: _ No: Otros ______________

Cuenta con sala la vivienda: Si:_______________No: _ Otros: _

Cuenta con comedor la vivienda: Si: _ No: Otros:

Cuenta con cocina y alimentos la vivienda: Si: No: Otros: _

Cuenta con baño la vivienda: Si: _ No: Otros:
Observaciones:

F:
Trabajadora Social
Jaqueline Gardenia Amarilis Ical Cucul
 FORMATO DE VISITA DOMICILIARIA

1.- Datos del Usuario:

Nombre: Sexo: Edad: _
Fecha de Nacimiento: _ Lugar. _
Estado Civil: Escolaridad: _
Ocupación: _
Tipo de caso: _
2.- Motivo de la visita domiciliaria:

Fecha en la que se realizó la visita domiciliaria: _hora de inicio:

_
Hora de finalización:
Informe de la visita:

3. Datos de la persona quien atiende la visita:

F:
Trabajadora Social
Jaqueline Gardenia Amarilis Ical Cucul