Asociació n Cristiana Hone Creek

Pastor Emilio Lobo A.

Tel. 8876-6050/ 8526-3569
E.mail iglacadhonecreek@hotmail.com

VISITA DOMICILIARIA

Fecha visita: ___/ ______________ / 20____

Visita Nº ______
Visita:
( ) Atendida
( ) Solicitante ausente
( ) No abrieron. En caso de que el solicitante no atienda la visita anotar:
Quien atiende la visita: _________________________
Parentesco: ___________________________________
Motivo de la visita: _______________________________________________

 DATOS DEL SOLICITANTE

1. Nombre completo:
_____________________________________________________________.

2. Teléfono/Móvil 5. Nivel educativo:

___________________________________
3. Estado civil:
____________________________________
4. Fecha de nacimiento:
____________________________
_________________________________
6. Situación laboral
_________________________________
7. Barrio/Localidad
___________________________.

8. Dirección de la vivienda donde habita

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Pastor Emilio Lobo A.
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 ASPECTOS DE FAMILIA Y VIVIENDA ACTUAL

1. Número de adultos de la vivienda: ________________

2. Cantidad de Niños por edades

A. De 0 a 3 años C. De 7 a 12 años
B. De 4 a 6 años D. De 13 a 15 años

3. Tipo de vivienda donde habita el solicitante y su grupo familiar:

A. Madera C. Mixta
B. Cemento D. otros______

4. El lugar donde viven es:

A. Alquilado C. Prestada
B. Conviven con otra familia D. propia

5. ¿La familia solicitante está en estado de hacinamiento? Explique lo siguiente:

A. ¿Cuantos núcleos familiares conviven en la vivienda? __________
B. ¿Cuántas personas viven en total en la vivienda? __________
C. ¿El tamaño de la vivienda es insuficiente respecto al número de personas que la habitan? _____
6. Las condiciones físicas de la vivienda donde habitan son:

A. Excelentes C. Regulares
B. Buenas D. Malas

 ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS
A. Cantidad de personas que laboran en la familia.__________
B. Monto aproximado de ingresos del Hogar_______________
C. Recibe alguna ayuda económica extra _________________.
Si contesta si mencione el tipo de ayuda_______________
D. Recibe pensión, mencione el tipo y la cantidad mensual
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OBSERVACIONES

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Firma responsable de la visita: _____________________________________.