TEMA: CÁNCER DE VESICULA

DR: RONALD ARIEL DORADO GOMEZ

UNIVERSITARIO(A): CESAR COLQUE
FECHA: 13/05/2023

CÁNCER DE VESICULA  Varía dependiendo del área geográfica y

DEFINICIÓN: Es un crecimiento anormal de grupo racial – étnico.
las células que comienza en la vesícula biliar.  50% mayor incidencia en raza blanca.
 1.2 casos por 100,000 habitantes.
 2,800 muertes al año.

En la mayoría de los casos de cáncer de

vesícula, se presenta como una entidad
asintomática y solo presenta síntomas cuando
existe una enfermedad avanzada. El CANCER DE VESICULA BILIAR: Es la
pronóstico de vida en todas las etapas de neoplasia maligna más común del tracto biliar
cáncer de vesícula biliar es cercano al 5%, y la quinta la del tracto digestivo a nivel
donde la vida media en los pacientes
mundial, frecuentemente diagnosticada
diagnosticados en su ciudad incidencialmente primero por procedimientos de laparoscopia,
es de 26,4 meses aproximadamente. especialmente en una colecistectomía
EPIDEMIOLOGIA: El cáncer de vesícula biliar laparoscópica. Es un tumor agresivo de
puede llegar a ser6 veces más común en diseminación temprana que lleva rápidamente
mujeres que en hombres, la incidencia a la muerte de los pacientes.
aumentara con la edad y se diagnostica más
frecuentemente entre la sexta y la séptima
década de la vida. En relación a la mortalidad,
el cáncer de vesícula biliar es una de las
mayores del mundo con una tasa de 15,6 –
15,7 por cada 100.000 habitantes en mujeres
y hombres respectivamente, siendo la primera
causa de muerte en mujeres en país vecino de
Chile, siendo la quinta causa en Argentina y
estando en los primeros lugares en Ecuador.
Esta mortalidad va ir dependiendo del área
ETIOPATOGENIA: En cuanto a la etiología, la
geográfica y también del grupo racial étnico, se
causa exacta de cáncer de vesícula biliar
dice que el 50% es mayor en incidencia en raza
todavía no ha sido aclarada; sin embargo, los
blanca en Estados Unidos con relación a la
principales factores de riesgo conocidos en el
raza negra pero es menor en la raza latina; se
desarrollo de CA de vesícula biliar son los
decía antes que existen 2.800 muertes al año
relacionados con la Colecistolitiasis de larga
por cáncer de vesícula biliar, actualmente ese
data crónica y el género femenino además de
dato es mayor.
otras variables.

NOMBRE DEL TEMA 1

En cuanto a la enfermedad vesicular, todos los
estudios que se realizaron han demostrado
una fuerte relación entre el CA de vesícula
biliar y la colelitiasis. Es excepcional la
presencia de este cáncer en ausencia de
litiasis; además, se ha reportado que en
pacientes con cálculos en la vesícula biliar de
más de 3cm es riesgo de desarrollar CA de
vesícula biliar, es 10 veces mayor en pacientes
con cálculos menores a 1cm de diámetro.
Es por eso que la ecografía realizada en grupos
de alto riesgo, debe ser un método de pesca y
es ampliamente utilizado por su bajo costo y
obviamente por no ser invasivo y su fácil
acceso. También, la vesícula biliar en
porcelana y los pólipos, son otros factores del
CA de vesícula biliar.
La vesícula biliar calcificada o “en porcelana”
se ha asociado a algunas series con ca de
vesícula biliar en 12,5% al 62% de los
pacientes; sin embargo, el riesgo real aumenta
cuando su compromiso corresponde a las
calcificaciones de la mucosa.
 En cuanto a los pólipos, está claro que
los pólipos mayores de 10mm deben
ser removidos, aun en pacientes
asintomáticos. En un estudio sobre
riesgo del CA de vesícula biliar en
pacientes con pólipos en la vesícula en
una serie multiétnica, se concluyó que
ante la presencia de pólipos
independientemente de su tamaño
entre los pacientes descendientes de la
india se debería investigar
colescistectomizar y además
adenomiomatosis segmentaria de la
vesícula biliar y la enfermedad
intestinal crónica inflamatoria
lopoliposis y el síndrome de Mirizzi
puede llevar a una infección crónica e
inflamación que puede jugar un rol
importante en los cambios
carcinomatosos de la vesícula biliar.
 Otro factor es la obesidad, cuando el
IMC elevado, particularmente
sobrepeso y la obesidad, aumentan el
riesgo de desarrollar cálculos en la vía
biliar lo que lleva a un factor de riesgo
para el CA de vesícula biliar.
NOMBRE DEL TEMA
 En cuanto a la edad, teniendo las más
altas incidencias a nivel de los 65 – 70
años, aunque en últimos estudios se ha
encontrado más personas de la cuarta
a quinta década de la vida con CA de
vesícula biliar.
 En cuanto al género, las mujeres
presentan mayor predisposición a
desarrollar CA de vesícula biliar con un
Odds ratio de 2 a 8 veces más que los
hombres.
 En cuanto a las infecciones
bacterianas, en un estudio de corte se
ha mostrado asociación fuerte entre los
desarrollos de CA de vesícula biliar con
salmonella typhi y paratyphi y nuevos
organismos como el helicobacter bilirry
pylory han sido aislados en muestras
de bilis sugiriendo una relación con el
CA de vesícula biliar, sin embargo, no
hay una evidencia que confirme el
hecho de que los microorganismos
estén asociados con el desarrollo de CA
de vesícula biliar.
 Otros factores están los genéticos,
donde la perdida de heterocigosticidad
del cromosoma 3p incluye la triada
frágil de la histidina fue encontrado en
pacientes con CA de vesícula biliar.
o
la
ANATOMÍA PATOLÓGICA: En cuanto a la
anatomía patológica, macroscópicamente el
35% nos evidencia y se descubre por cortes
histológicos en un CA oculto. Las formas de
el presentación son:
a) INFILTRANTE: El más frecuente,
caracterizado por ser netamente
invasor.
2
 b) MEDULAR O ENCEFALOIDE: De
consistencia más blanca y de
marcada malignidad.
c) ESCIRRO: Es duro, poco voluminoso
que retrae las paredes del órgano
sobre sí mismo.
d) PAPILAR: Es blando, de desarrollo
intracavitario y poco invasivo de la
pared
e) MUCOSO: Es gelatinoso, poco
invasivo.
La localización en la vesícula puede
comprender el fondo, cuerpo, cuello o la bolsa
de Hartmann o ser difusa en todo el órgano (la
forma más frecuente). Suele ocasionar también
fistulas bili – digestivas con órganos
abdominales vecinos como el colon (es el más
frecuente), estómago y duodeno.
Microscópicamente el 94% son
adenocarcinomas, la pared vesicular consta
de:
a) MUCOSA: Con epitelio lineal y lamina
propia.
b) CAPA MUSCULAR LISA: Análoga a la
muscular de la mucosa del intestino
delgado
c) TEJIDO CONECTIVO: Perimuscular
d) SEROSA
No posee submucosa y a lo largo de la unión
con el hígado no tiene serosa y el tejido
conectivo perimuscular se continúa con el
interlobular del hígado.
NOMBRE DEL TEMA
TIPOS HISTOLÓGICOS DE CARCINOMA
1. Carcinoma in situ
2. Adenocarcinoma
3. Adenocarcinoma papilar
4. Adenocarcinoma de tipo intestinal
5. Adenocarcinoma mucinoso
6. Adenocarcinoma de células claras
7. Adenocarcinoma en anillo de sello
8. Carcinoma adenoescamoso
9. Carcinoma de células escamosas
10. Carcinoma de células pequeñas (en
grano de avena)
11. Carcinoma indiferenciado
El carcinoma papilar es de pronostico más
favorable, también se han descrito carcinoides
melanomas, leiomiosarcomas,
carcinosarcomas y tumores mixtos.
GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES DE
LA VESICULA
1. Cístico
2. Pericoledocianos
3. Hiliares
4. Celíacos
5. del hiato de Winslow
6. Periportales
7. Peripancreáticos (cabeza)
8. Mesentérico superior
Los peripancreaticos de cuerpo y cola se
consideran metástasis a distancia.
GRADOS HISTOLÓGICOS: Utilizados para la
estatificación:
G1: Bien diferenciado
G2: Moderadamente diferenciado
G3: Pobremente diferenciado
G4: Indiferenciado
VÍAS DE PROPAGACIÓN
 Vía linfática: Va siguiendo la arteria
cística hasta el cuello vesicular
desembocando en el ganglio cístico y
desde ahí por los pericoledocianos y
periportales hacia los peripancreaticos
y mesentérico superior.
 Extensión directa: Principalmente
hacia el hígado adyacente invadiendo
los segmentos 4 y 5, también se
propaga a estructuras y órganos
vecinos como el colon, epiplón mayor,
duodeno, estómago y páncreas.
3
 Los tumores de cuello y bolsa de
Hartmann al continuar progresando
involucran al hepático común, son
difíciles de diferenciar del carcinoma de
las confluencias de las vías biliares.
 Vía hemática: dentro del hígado, a
través de ramas venosas del lecho
vesicular entre los segmentos 4 y 5 por
el sistema portal en estadios silénciales
de la enfermedad. Tienen gran
tendencia a la diseminación temprana
antes de la aparición de algún signo
síntoma.
En el momento del diagnóstico la propagación
por vía linfática ocurre entre el 50 y 80% de
los casos. Las metástasis se localizan en
peritoneo, diafragma, pleuras, pulmones,
cerebro o cualquier otro órgano
intraabdominal.
LA ESTADIFICACION; se basa en la
exploración quirúrgica o la resección y
depende de la profundidad de la penetración
tumoral en la pared vesicular, de la extensión
e invasión dentro del hígado y del número de
órganos adyacentes comprometidos.
Se utiliza la CLASIFICACIÓN TNM (T: Tumor
primario; N: ganglios linfáticos regionales; M:
metástasis a distancia), donde tenemos:
 T: Sin evidencia de tumor primario.
 Tis: Carcinoma in situ.
 T1a: Invade la mucosa
 T1b: Invade la capa muscular.
NOMBRE DEL TEMA
 T2: Invade el tejido conectivo
perimuscular.
 T3: Perfora la serosa, con invasión o no
de un órgano adyacente y/o hasta 2 cm
dentro del hígado.
 T4: Se extiende más de 2 cm en el
hígado y/o a dos o más órganos
adyacentes
Continuando con la CLASIFICACION TNM, se
tiene a los ganglios y la metástasis, donde:
 N0: Sin metástasis ganglionares.
 N1: Metástasis en ganglios cístico,
pericoledocianos y/o hiliares.
 N2: Metástasis en ganglios
peripancreáticos (cabeza),
periduodenales, periportales, celíacos
y/o mesentérico superior.
 M0: Sin metástasis a distancia.
 M1: Con cualquier metástasis a
distancia.
Sobre la base de esta clasificación, se agrupan
los casos en ESTADIOS:
 ESTADIO 0: Tis + N0 + M0
 ESTADIO 1: T1 + N0 + M0
 ESTADIO 2: T2 + N0 + M0
 ESTADIO 3: T3 + N0 + M0 y T1, T2 o
T3 con N1 + M0
 Estadio 4: Todos los restantes
4
Se completa la estadificacion con el tipo y
grado histológico.
INCIDENCIA RELATIVA DE CÁNCER DE
VESÍCULA BILIAR POR TIPO HISTOLÓGICO,
SEGÚN LO INFORMADO POR CARRIAGA Y
HENSON
 Adenocarcinoma: 80%
 Adenocarcinoma papilar: 6
 Adenocarcinoma mucoso y productor de
mucina: 5
 Carcinoma de células escamosas; 2
 Sarcoma: 0,2
 Otra y no especificada: 7
Otra estadificacion utilizada es la propuesta
por NEVIN en 1976, donde:
 ESTADIO 1: Invasión de la mucosa
 ESTADIO 2: Infiltración hasta la
muscular
 ESTADIO 3: Toma todas las capas de
la vesícula
 ESTADIO 4: Invasión del ganglio
cístico
 ESTADIO 5: Invasión del hígado por
penetración directa o metástasis o
invasión de otros órganos.
PRESENTACIÓN CLINICA:
 Cólico biliar
 Pacientes mayores de 70 años
 Pérdida de peso
 Dolor persistente en hipocondrio
derecho
 Ictericia y anorexia (enfermedad
avanzada)
 Masa (92% de irresecabilidad)
En cuanto al cuadro clínico, en realidad en
sus comienzos las neoplasias, no dan lugar a
sintomatología propia incluso suelen pasar
inadvertidos o enmascarados por los síntomas
propios de las colecistopatías. En realidad,
cuando ha adquirido cierto tamaño o invadido
órganos vecinos, lo primero que aparece es el
DOLOR. Si invade el colédoco, se presentara
con ICTERICIA obstructiva progresiva
indolora, lo cual es más frecuente en tumores
del cuello o la bolsa de Hartmann que se va a
extender a través del triángulo de Calot,
también puede presentarse como una
NOMBRE DEL TEMA
verdadera colecistitis aguda por obstrucción
neoplásica del conducto cístico y en raros
casos produce HEMOBILIA que se puede
verificar con la presencia de MELENAS.
El diagnostico preoperatorio no es común, en
la mayoría de los pacientes es un hallazgo
incidental en la cirugía biliar electiva o
durante un laparotomía por una sospecha de
tumor de la confluencia de vías biliares. Solo
hasta el 10% de los pacientes es un tumor
asintomático, no invasivo, y en muchos casos
se lo descubre en el estudio microscópico de la
pieza resecada cuando operamos una
colecistitis, cuando todavía está dentro la
vesícula.
DIAGNOSTICO: Para hacer el Dx de un CA de
vesícula, generalmente el diagnostico se hace
el 50% intraoperatorio en los pacientes, un
40% se descubre en el postoperatorio y solo un
10% en el preoperatorio.
Ningún estudio excluye la enfermedad de
forma temprana, en la ECOGRAFÍA se
distinguen 3 patrones para el cáncer de
vesícula:
 Existe una masa que reemplaza a la
vesícula en el 60% de los casos.
 Engrosamiento de la pared vesicular
mayor a 3mm en un 20%
 Masa endoluminal (masa dentro de la
vesícula) en un 20%
El ECO DOPPLER permite observar un
aumento anormal de la velocidad del flujo
arterial dentro de la masa de la vesícula o en
la pared y esta diferencia al cáncer de los
tumores metastasicos y las lesiones benignas
que tienen un flujo arterial por lo general bajo
o nulo. También podría hacerse el diagnostico
citológico por punción con aguja fina bajo
control ecográfico si tenemos una imagen
ecográfica de una masa.
En algunos casos la tomografía computarizada
de abdomen, puede sugerir diagnóstico y
aportar ciertos datos como el engrosamiento
del ligamento hepatoduodenal, la obstrucción
biliar por adenopatías pericoledocianas o
retropancreaticas y la presencia de una masa
intrahepatica perivesicular, obviamente
5
cuando estos datos se identifican o se con alguna tomografía para ver si realmente
sospechan generalmente por una ecografía. existe más invasión hacia órganos vecinos y
Cuando existe ictericia obstructiva, la también para poder realizar la conducta
Colangiografia Retrograda o percutánea puede quirúrgica adecuada.
mostrar un compromiso selectivo de la parte Resumen:
anterioinferior del lóbulo derecho del hígado,  Pared engrosada
otras veces se observan defectos de llenado  Mucosa discontinua y ecogenica
irregular dentro de la vesícula u obstrucción  Masa polipoide (27%)
del conducto cístico y del colédoco.  Masa invasiva (50%)
Ahora, hay pruebas marcadores tumorales en
pruebas de sangre para identificar si es un CA
de vesícula, como es el:
 Ca 19 - 9
 Antígeno carcinoembrionario
Y cuando ya es una enfermedad avanzada se
toma en cuenta:
 Fosfatasa alcalina muy elevada
 Hiperbilirrubinemia
 Datos de anemia
 Leucocitosis
IMAGENOLOGIA: Para el diagnóstico, se usa
la ecografía o la ultrasonografía, los 2 van a
dar datos que nos van a orientar a un
diagnóstico de un CA, una pared engrosada
más de 3mm, “pero generalmente todas las
colecistitis agudas vienen con una pared
engrosada de hasta 1cm o más, entonces en
esos casos es muy difícil poder llegar al
diagnóstico por ecografía y los casos donde
hacemos una cirugía, colecistectomía
laparoscópica o abierta de una colecistitis
aguda, y en la patología recién sale el
TAC: En la tomografía vamos a tener una
diagnóstico de un CA de vesícula que
masa, pueden existir pólipos que se pueden
afortunadamente muchas veces ya está a nivel
identificar mejor, hay engrosamiento de la
de la pared (in situ) y no está haciendo aun
pared, presencia de ganglios, obliteración del
metástasis ni avanzando la enfermedad;
lumen a nivel de la vesícula. También nos
además, en otras ocasiones tenemos que entrar
ayuda a ver las estructuras vecinas, si hay
a quirófano y nos encontramos con una pared
infiltración hacia otros órganos principalmente
engrosada, completamente pegada al hígado,
el hígado, las vías biliares, en esos casos ya
una masa dura en la pared donde en el
nos da la sospecha diagnostica y eso nos
transoperatorio sospechamos de un CA de
cambia completamente el manejo del paciente.
vesícula y la patología es la que confirma”.
También existe en la ecografía otros datos
como: la mucosa va estar discontinuada,
existe masas invasivas que a veces se detecta
en la ecografía dentro la vesícula, que se
asemeja al barro biliar o alguna masa que
no da sombra acústica. Estos datos nos
ayudan antes de operar para complementar

NOMBRE DEL TEMA 6


BIOPSIA: Hay muchos caminos para
confirmar el diagnóstico de un CA de vesícula,
como: análisis citológico de la bilis, biopsia
mediante una endoscopia, una colangiografia
retrograda endoscópica; se puede hacer
también bajo punción percutánea con aguja
fina si hay una masa que se pueda realizar
bajo una guía ecográfica o tomografíca y
finalmente se puede hacer la resección o la
toma de biopsia mediante cirugía, ya sea
laparoscópica o abierta, en el caso de que sea
factible sacar toda la vesícula. En los casos
donde ya tengamos una masa ya diseminada o
en estados avanzados donde hay invasión
hacia otros órganos, generalmente se le hace
una biopsia para confirmar el diagnóstico y el
tratamiento quimioterapico o adyuvante al
paciente.
TRATAMIENTO
CIRUGÍA: Para el tratamiento de un CA de
vesícula, existe la colecistectomía, pero de
forma profiláctica para un CA de vesícula no
está indicado, pero si tenemos la sospecha o
NOMBRE DEL TEMA
una vesícula en porcelana donde la pared esta
calcificada que es altamente sospechoso de un
CA de vesícula, se realiza los marcadores
tumorales como el CA 19-9 o hacer análisis de
la bilis.
Ante la presencia de pólipos a nivel de la
vesícula, el manejo de los pólipos ya sean
tumores epiteliales, adenomas
mesenquimatosos o pseudotumores, los
pólipos si no se operan a la larga son un
factor de riesgo importante para el desarrollo
de CA de vesícula, entonces los pólipos que
miden más de 1cm o llegan a 1cm ya son
quirúrgicos, y los pólipos menores de 5mm
solo se les mantiene en observación con
controles ecográficos cada 3 a 6 menes y
cuando ya hay presencia de sintomatología
secundaria a los pólipos ya está indicada la
colecistectomía.
Generalmente los pacientes que tienen más de
50 años con lesiones malignas solitarias son
los que se le realiza la cirugía cuando las
lesiones son mayores a 1 cm, pero cuando son
menores a 1cm o bien localizadas se hace el
seguimiento cada 6 a 12 meses viendo la
evolución de estos casos pero la mayoría
termina en tratamiento quirúrgico.
7
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE ACUERDO
AL ESTADIO
 ESTADIO IA: COLECISTECTOMÍA
SIMPLE
 ESTADIO IB, II O III: Se hace
resección en bloque.
 ESTADIO IV: Tratamiento paliativo
 Metástasis hepáticas múltiples
 Ascitis
 Metástasis peritoneales múltiples
 Metástasis a distancia
 Extensión grande al ligamento
hepatoduodenal
 Oclusión de vasos mayores
 Mal estado general.

PRONOSTICO DE SOBREVIDA

TRATAMIENTO ADYUVANTE: En cuanto al

tratamiento adyuvante en los CA de vesícula,
la radioterápica externa a demostrados
buenos resultados beneficiosos para los
pacientes; sin embargo, no hay una buena
respuesta a la quimioterapia sistémica
obviamente esto depende del grado de CA que
sea el extirpe histológico y si es bien
diferenciado o poco diferenciado lo que hace
que varié el tipo de tratamiento.
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD
¿Cuándo no hay que operar?
Cuando existe los siguientes casos:

NOMBRE DEL TEMA 8

NOMBRE DEL TEMA 9