1.

REGISTRO DEL ESTUDIANTE:

APELLIDOS Y Paterno Materno Nombres
NOMBRES
SEXO varón ( ) mujer ( )
CÓDIGO Y DNI DEL CÓDIGO (14 Cifras) DNI (8 cifras)
ESTUDIANTE
País Departamento provincia distrito

NACIMIENTO fecha de nacimiento lugar de nacimiento

DÍA MES AÑO

Ubicación geográfica del

DOMICILIO
SITUACIÓN LABORAL
DATOS SECUNDARIOS
CONTROL DE SALUD
OTROS CONTROLES
DE SALUD
domicilio
Lugar de domicilio
Teléfono de domicilio
Trabaja ( ) Número de horas que trabaja ( ) No trabaja ( )
Lengua Materna (lengua por parte de madre)
Segunda Lengua (segunda lengua que domina)
Religión (Religión que profesa)
Tipo de Discapacidad (auditiva, intelectual, motora,
visual, otra)
Parto (normal, complicado)
Observaciones del parto (detalles deL nacimiento)
Total de hijos
Lugar que ocupa entre los hermanos
Edad aproximada (de la enfermedad)
Tipo de estado de salud
Enfermedad (Sarampión, Asma, viruela, etc.)
Vacuna (Triple, Viruela, sarampión, etc)
Observaciones
Alergias (Detalle de la alergia que sufre)
Experiencia traumática (Accidente, caso acontecido)
Tipo de sangre O ( ) A ( ) B ( ) AB ( )

2. REGISTRO DE FAMILIARES:
MADRE
Apellido paterno Apellido materno Nombres

NACIMIENTO País Fecha Lugar

ESTADO CIVIL Soltera ( ) Casada ( ) Divorciada - separada ( )

Viuda ( ) Conviviente ( )
DOMICILIO ( de la madre)
CENTRO DE TRABAJO
TELÉFONO ( Número de teléfono de la Fijo Celular
madre)
Email (Correo electrónico de la madre)
OCUPACIÓN
VIVE - DNI SI ( ) NO ( ) Nº DNI (si vive)
Analfabeta Superior no universitaria completa
Primaria incompleta Superior no universitaria completa
GRADO DE INSTRUCCIÓN (Macar con Primaria completa Superior universitaria incompleta
aspa lo que corresponde)
Secundaria incompleta completa Superior universitaria completa
Secundaria completa Superior Post Graduado
PADRE
Apellido paterno Apellido materno Nombres
NACIMIENTO País Fecha Lugar

ESTADO CIVIL Soltero ( ) Casado ( ) Divorciado - separado ( )

Viudo ( ) Conviviente ( )
DOMICILIO ( del padre)
CENTRO DE TRABAJO
TELÉFONO ( Número de teléfono del Fijo Celular
padre)
Email (Correo electrónico del padre)
OCUPACIÓN
VIVE - DNI SI ( ) NO ( ) Nº DNI (si vive)
Analfabeto Superior no universitaria completa
Primaria incompleta Superior no universitaria completa
GRADO DE INSTRUCCIÓN (Macar con Primaria completa Superior universitaria incompleta
aspa lo que corresponde)
Secundaria incompleta completa Superior universitaria completa
Secundaria completa Superior Post Graduado

3. APODERADO:
¿QUIÉN ES EL APODERADO?
Padre ( ) Madre ( ) Otro ( )

Si el apoderado es otro, llenar el siguiente recuadro, si es el padre o madre, firmar y devolver a la Institución.

APELLIDO PATERNO APELLIDOS MATERNO NOMBRES

NACIMIENTO País Fecha Lugar

DOCUMENTO DE IDENTIDAD- DNI Parentesco: relación familiar

PARENTESCO ( relación familia)
ESTADO CIVIL: Soltero ( ) Casado ( ) Divorciado - separado ( )
Viudo ( ) Conviviente ( )
SEXO Varón ( ) Mujer ( )
GRADO DE INSTRUCCIÓN Analfabeto Superior no universitaria completa
Primaria incompleta Superior no universitaria completa
Primaria completa Superior universitaria incompleta
Secundaria incompleta completa Superior universitaria completa
Secundaria completa Superior Post Graduado
DOMICILIO
CENTRO DE TRABAJO/OCUPACIÓN Centro de trabajo Ocupación

TELÉFONO FIJO CELULAR

EMAIL

PSICOMOTRICIDAD LENGUAJE EDAD

Se sentó
Se paro
Camino
Controló sus esfínteres
Hablo las primeras palabras
Habló con fluidez
Levanta la cabeza
gatea
Cusco, MARZO del 2019

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Firma del Padre / madre / apoderado