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FICHA DE DATOS PERSONALES

IDENTIFICACION PERSONAL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

D. N. I. Carnet de extranjeria Otros Fecha de Nacimiento Telefono / Celular

Domicilio Av. /Jr. Calle Interior Urbanización Provincia Distrito

Correo Electrónico:

DATOS ACADEMICOS
Grado de Instrucción Ocupacion

ESTADO CIVIL
Soltero ( ) Casado/a ( ) Divorciado/a ( ) Separado/a ( ) Viudo/a ( ) Conviviente ( )

DATOS DEL CONYUGE

Apellidos y Nombres Fecha de Nacimiento Departamento Provincia Distrito

DATOS DE LOS HIJOS

Apellidos y Nombre Fecha de Nacimiento Edad Grado de Instrucción

EXPERIENCIA DIRIGENCIAL
Hermandad Cargo Periodo

PERTENECE A OTRAS HERMANDADES

Hermandad Activo / Honorario / Benefactor Fecha de Ingreso

REPRESENTACION ANTE LA CUADRILLA / HERMANDAD (INDIQUE SI FUE PADRE REPRESENTATIVO , O LA MADRE Y/O ESPOSA FUE MADRE REPRESENTATIVA)
Nº Descripcion Año

SUGERENCIAS Y/O OPINIONES (LLENADO LIBRE)

Nº Descripcion