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Johanna Gonzales

VALORACIÓN

Se realizó la adquisición de información por medio de su historia clínica. No tuve contacto con sus
familiares.

Presentación del paciente:


Rosa S., fue ingresada en el dia de la fecha 14/5/2019, en el Hospital de Rehabilitación Manuel
ROCCA, situado en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, en la sala 1°B, cama N°31.
Mujer de 71 años, nacida el 10/5/1948 en Argentina. Casada con Vicente de 70 años y tiene dos hijos
Julio 37 años y Paola 36 años.
Con domicilio en Las flores 1600, Wilde, ​Provincia de Buenos Aires.
Ingresa a la unidad de rehabilitación con antecedentes de ACV Hemorrágico el 13/02/2019, con
secuela de hemiplejía derecha + trastorno del lenguaje + trastorno deglutorio y crisis hipertensiva el
21/02/2019, donde fue hospitalizada en la clínica Santa Clara de Quilmes.

Datos de la enfermedad
A​ccidente cerebrovascular​ (ACV) Hemorragico

Ocurre cuando se revienta un vaso sanguíneo y sangra dentro del cerebro (una hemorragia). Esto daña
las células del cerebro y comienzan a morir. Existen dos tipos principales de accidente cerebrovascular
hemorrágico.

★ Hemorragia intracerebral​. Quiere decir que el accidente cerebrovascular hemorrágico fue


provocado por una hemorragia en el cerebro.
★ Hemorragia subaracnoidea​. Quiere decir que el accidente cerebrovascular fue provocado por
una hemorragia en la superficie del cerebro en el espacio subaracnoideo (formado por dos
membranas que cubren el cerebro).

El cerebro controla todo lo que hace el cuerpo, incluyendo el movimiento, habla, visión y emociones.
Un daño en el cerebro puede afectar cualquiera de estas funciones.

Los síntomas del accidente cerebrovascular (ACV) por lo general se presentan repentinamente, en
segundos o minutos.

Los síntomas del accidente cerebrovascular hemorrágico pueden incluir:

● Dolor de cabeza intenso y repentino

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● Pérdida de conocimiento (si es prolongado, se llama coma)


● Vómitos
● Tortícolis
● Entumecimiento, debilidad o imposibilidad de mover la cara, brazo o pierna de un lado del
cuerpo
● Dificultad para hablar y que te entiendan
● Mareos y vértigo
● Dificultad para mantener las piernas derechas y elevarlas
● Fiebre
● Sensibilidad a la luz
● Inquietud y confusión (delirio)
● Ataques (convulsiones)

Complicaciones y secuelas

● Debilidad o parálisis, generalmente a un lado del cuerpo


● Falta de conciencia de un lado del cuerpo (generalmente el lado izquierdo)
● Pérdida de la sensibilidad a un lado del cuerpo
● Dificultad para tragar
● Cansancio extremo y problemas para dormir
● Problemas para hablar, leer y escribir
● Problemas con la visión, por ejemplo, visión doble o ceguera parcial
● Dificultades con la memoria y la concentración
● Dificultad para controlar la vejiga y movimientos intestinales (incontinencia), o estreñimiento
● Cambios de comportamiento

Si no puedes moverte debido a un ACV, podrías estar en riesgo de:

● Escaras (úlceras por presión)


● Trombosis venosa profunda (TVP)
● Neumonía
● Contracturas (posición alterada de manos, pies, brazos o piernas debido a la rigidez muscular)

Causas:

El mayor riesgo del ACV hemorrágico es tener hipertensión.

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Otros factores que pueden aumentar el riesgo:

● Inflamación de un vaso sanguíneo en el cerebro (aneurisma intracraneano) Esto puede ser


provocado por hipertensión arterial, o puede ser de nacimiento.
● Debilitamiento de los vasos sanguíneos en el cerebro. Esto puede suceder debido a presión
arterial no controlada o, a veces, por acumulación de una proteína llamada amiloide en las
paredes de los vasos sanguíneos (amiloidosis cerebral).
● Anormalidades en la forma en que los vasos sanguíneos se han formado en su cerebro
(malformación arteriovenosa).
● Cualquier cosa que aumente tu tendencia a sangrar. Esto puede incluir un tratamiento con un
medicamento anticoagulante (por ejemplo, Aspirina, Warfarina, Vitamina K , Inhibidores de
los receptores del di fosfato de adenosina) o tener una enfermedad como leucemia o hemofilia.
● Uso de algunas drogas ilegales, tales como cocaína.
● Tener un trauma en la cabeza. Esto puede provocar que los vasos sanguíneos se revienten y
sangren dentro y alrededor de tu cerebro.

Existe el riesgo de que la hemorragia a veces forme un bloqueo a medida que coagula (hematoma).
Esto puede detener el flujo normal del líquido cefalorraquídeo alrededor del cerebro y provocar una
acumulación de presión (una enfermedad conocida como hidrocefalia). Si esto sucede, el médico
puede sugerir que te hagas una cirugía para drenar el líquido excedente.

TRASTORNO PARA DEGLUTIR (DISFAGIA)

Es un síntoma que acompaña a numerosos trastornos neurológicos. El problema se puede presentar en


cualquier etapa del proceso normal de la deglución conforme el alimento y el líquido pasan por la
boca, descienden por la parte posterior de la garganta, pasan por el esófago y llegan al estómago. Las
dificultades pueden oscilar desde una incapacidad total para tragar, hasta la tos o el ahogo cuando los
alimentos o líquidos entran a la tráquea, situación conocida como aspiración.

CRISIS HIPERTENSIVA

Una crisis hipertensiva es un aumento grave de la presión arterial que puede provocar un accidente
cerebrovascular. La presión arterial extremadamente alta —una presión máxima (presión sistólica) de
180 milímetros de mercurio (mm Hg) o más o una presión mínima (presión diastólica) de 120 mm Hg
o más— puede dañar los vasos sanguíneos. Los vasos sanguíneos se inflaman y podrían generar
pérdidas de líquido o sangre. Como resultado, el corazón no podría bombear la sangre de forma eficaz.

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Las causas de una emergencia hipertensiva consisten en lo siguiente:

● Olvidar tomar el medicamento para la presión arterial


● Accidente cerebrovascular
● Ataque cardíaco
● Insuficiencia cardíaca
● Insuficiencia renal
● Rotura de la arteria principal del cuerpo (aorta)
● Interacción entre medicamentos
● Convulsiones durante el embarazo (eclampsia)

La crisis hipertensiva se divide en dos categorías: de urgencia y de emergencia. Durante una crisis
hipertensiva de urgencia, la presión arterial está extremadamente elevada, pero tu médico no sospecha
que tengas daño en otros órganos.

Algunos de los signos y síntomas de una crisis hipertensiva que podría ser mortal son:

● Dolor de pecho intenso


● Dolor de cabeza intenso, acompañado por confusión y visión borrosa
● Náuseas y vómitos
● Ansiedad grave
● Dificultad para respirar
● Convulsiones
● Falta de reacción

Si tienes un aumento grave de la presión arterial, solicita atención médica de inmediato. El tratamiento
de la crisis hipertensiva podría comprender la hospitalización para el tratamiento con medicamentos
por vía oral o intravenosa.

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Examen físico: Según los patrones funcionales.


Fecha de realización: 14/05/2019
Patrón funcional 1: Promoción de la Salud

Enfermedades preexistentes:

➢ Hemiplejía derecha
➢ Trastorno deglutorio
➢ Trastorno del lenguaje
➢ No tiene alergias a los alimentos ni medicamentos.

Patrón funcional 2: Nutrición​.

Ingesta de sólidos y líquidos:

Tiene una sonda nasogastrica K-108, empieza con flujo de 50 ml/h para ver si tolera el ingreso de
alimentos y en paralelo tiene 500 ml de agua con goteo de 14 gotas / min.

Valoración de piel:

Cabello seco, de tamaño corto y canoso. Presenta piel deshidratada, en el hombro izquierdo presenta
un hematoma y en el brazo derecho tiene una cicatriz que hace referencia a una cirugía de hombro, no
reciente, en el abdomen se valora la piel reseca y escamosa. Evidencia falta de hidratación y falta de
cuidado de la piel.

Patrón Funcional 3: Eliminación / intercambio

Presenta sonda vesical, la orina es de color anaranjado, realiza 100 cc, sin restos de sedimentos a la
vista.

En el laboratorio presenta Urea 25 mg/dl normal y creatinina 0.66 mg/dl baja.

Patrón Funcional 4: Actividad/reposo

Capacidad de movilidad:

Paciente con movilidad reducida, debido a Hemiplejia derecha.

Funcionalidad MD: no lo puede mover.

Funcionalidad MI: escasamente puede moverlo. Fuerza muscular disminuida.

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Respuesta cardiovascular

❖ F.C:​ 82 L/m
❖ T.A:​ 130/80 mmHg
❖ T°:​ 35.6°C
❖ F.R: 16 R/m
❖ Sa O2:​ 96 %

Presenta edema de godet en la mano derecha de 0 - 0.65cm.

Desempeño de autoatención:

Requiere asistencias para movilizarse en cama, higienizarse y vestirse, no responde a las indicaciones
que se le da.

Patrón funcional 5: Percepción/cognición

Paciente con ​estado de mínima conciencia.

Según la escala de Glasgow:

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

( X ) 4 espontaneo (....) 5 orientado (....) 6 obedece órdenes


(....) 3 a la voz (....) 4 confuso (....) 5 localiza el dolor
(....) 2 al dolor (....) 3 palabras inapropiadas (....) 4 se retira
(....) 1 no responde (....) 2 sonidos incomprensibles (....) 3 flexión anormal
( X ) 1 no responde ( X ) 2 extensión anormal
(....) 1 no responde

Puntaje Total: 7

La paciente no se encuentra orientada en tiempo y espacio. Puede comunicarse escasamente con los
ojos.

Observaciones:
➢ Paciente que no responde a los llamados.
➢ Se duerme con facilidad.
➢ En el día del ingreso no la acompañaron los familiares.
➢ Tiene sus pertenencias bien acomodadas.

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Examen Físico. Realizado el 21/5/2019.

Se pudo realizar una entrevista cerrado con la paciente y una entrevista informal con su hija Paola de
36 años.

Entrevista Informal:

Paola, cuenta que la paciente antes del incidente se encontraba en estado de depresión, sin ánimos de
comer ni nada, el día del suceso la llevaron al hospital Santa Clara que se encuentra en Don Bosco,
Provincia de Buenos Aires.

Se nota una mejoría en la Paciente Rosa de 71 años.

Se realizó nuevamente la Escala de Glasgow

Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora

( X ) 4 espontaneo (....) 5 orientado ( X ) 6 obedece órdenes


(....) 3 a la voz (....) 4 confuso (....) 5 localiza el dolor
(....) 2 al dolor (....) 3 palabras inapropiadas (....) 4 se retira
(....) 1 no responde ( X ) 2 sonidos incomprensibles (....) 3 flexión anormal
(....) 1 no responde (....) 2 extensión anormal
(....) 1 no responde

Puntaje Total: 12
Se encuentra lúcida y orientada en tiempo y espacio.

Ingesta de sólidos y líquidos:

Tiene una sonda nasogastrica K-108, empieza con flujo de 80 ml/h para el ingreso de alimentos, dieta
hiperproteica, normosódica, de 1500 kcal/dia y en paralelo tiene un plan de hidratación de 1500
ml/día.

En estas semanas la paciente se estuvo sacando la sonda nasogástrica, por el cual tuvieron que
contenerla, cuando se le pregunta responde que le molesta e incomoda.

Valoración de piel:

En el hombro derecho tiene una cicatriz que hace referencia a una cirugía de hombro, no reciente, en el
abdomen se valora la piel reseca y escamosa. Evidencia falta de hidratación y falta de cuidado de la
piel.

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En la parte de atrás de la rodilla presenta una cicatriz no reciente de una cirugía de extracción de un
tumor benigno.

Eliminación:

Hábitos intestinales 2 deposiciones por día, debido a la ingesta de lactosa.

Hábitos vesicales frecuencia de 300cc incontinencia. Por el cual se le colocó una sonda vesical.

Actividad/reposo

No presenta dificultades para dormir.

Capacidad de autocuidado:

0 = Independiente; 1= Ayuda de otros 2= Ayuda de personal, equipo; 3= Dependiente Incapaz.

ACTIVIDADES 0 1 2 3

MOVILIZACIÓN EN LA CAMA X

DEAMBULA X

IR AL BAÑO / BAÑARSE X

TOMAR ALIMENTOS X

VESTIRSE X

Puntaje Total: 14
PACIENTE DEPENDIENTE

Rol Relaciones

Casada con Vicente de 70 años y tiene dos hijos Julio de 37 años y Paola de 36 años.

Sus hijos se turnan para visitarla, debido a que su pareja padeció de un ACV Isquémico dos semanas
después de ella y se encuentra internado en otro hospital.

Observaciones:

★ Se encuentra más animada.


★ Edema del MSD se encuentra mejor.
★ Le molesta mucho la sonda nasogástrica.

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Estudios complementarios:

➔ TAC
Presenta hematoma temporal profundo izquierdo, con diámetro de 4.40 x 1.27 cm.
Presenta edema perilesional y efecto de masa. Controlada por nefrología.

➔ Laboratorio

ENSAYO RESULTADO VALOR DE NIVEL


REFERENCIA

Urea 25 10 - 50 mg/dl Normal

Creatinina 0.66 0.7 - 1.3 mg/dl Bajo

GOT 23 1 - 38 U/L Normal

GPT 39 1 - 41 U/L Normal

Fosf. Alcalina 265 65 - 300 U/L Normal

Prot Totales 5.8 6.1 - 7.9 g/dl Bajo

Albúmina 3.1 3.4 - 4.8 g/dl Bajo

Colesterol 209 140 - 200 mg/dl Alto

➔ Ionograma

SUERO RESULTADO VALOR DE REFERENCIA

SODIO 131 135 - 145 meq/L

POTASIO 4.4 3.5 - 5.0 meq/L

CLORO 102 97 - 107 meq/L

➔ Rx de cadera
S/P
➔ Evaluación clínica de la Deglución

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Medicamentos:​ Por vía SNG

❖ OMEPRAZOL 20 mg/dia- (8 hs).


➔ Inhibe la secreción de ácido en el estómago. Se une a la bomba de protones en la
célula parietal gástrica, inhibiendo el transporte final de H​ +​ al lumen gástrico.
❖ FENITOÍNA 100 mg - (7, 15 y 23 hs).
➔ Inhibe la propagación de la actividad convulsivante en la corteza motora cerebral:
estabiliza el umbral promoviendo la difusión de sodio desde las neuronas. También es
antiarrítmico, al estabilizar las células del miocardio.
❖ AMLODIPINA 10 mg - (8 y 20 hs).
➔ El amlodipino se usa sólo o en combinación con otros medicamentos para tratar la
hipertensión y la angina (dolor en el tórax) y para el tratamiento de los ataques
cardíacos. El amlodipino pertenece a una clase de medicamentos llamados
bloqueadores de los canales del calcio. Disminuye la presión arterial al relajar los
vasos sanguíneos para que el corazón bombee de manera más eficiente.
❖ VALSARTÁN 160 mg - (8 y 20 hs).
➔ Combinación con un efecto antihipertensivo aditivo, reduciendo la presión arterial en
mayor grado que cada uno de los componentes solos.

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DIAGNÓSTICO Y PLANIFICACIÓN

Dominio 4: Actividad/Reposo​. Clase 2 – Actividad/ejercicio


Deterioro de la movilidad en la cama
Limitación del movimiento independiente para cambiar de postura en la cama.
Características:
➢ Deterioro de la habilidad para cambiar de posición por sí misma en la cama.
➢ Deterioro de la habilidad para cambiar de posición sobre uno u otro costado.
➢ Deterioro de la habilidad para pasar de la posición prona o supina.
➢ Deterioro de la habilidad para pasar la posición sentada con las piernas estiradas a supinas.
R/C:
❖ Deterioro neuromuscular causado por el ACV hemorrágico.

TAXONOMÍA DEL NOC:


Dominio 2: Salud funcional Clase: Movilidad
Capacidad para moverse con resolución en el entorno independientemente con o sin mecanismo de
ayuda.
Objetivos:​ Mover de forma segura a la paciente.
Indicadores:​ La asistencia y ayuda es necesaria para mantener la seguridad del paciente, favorece la
realización de otras actividades. Esto eleva la autoestima.

TAXONOMÍA NIC
Campo 1: Fisiológico: Básico Clase C: Control de Inmovilidad
● Transferencia:​ Traslado de un paciente con limitación del movimiento independiente
Campo 4: Seguridad Clase V: Control de Riesgo
● Prevención de caídas​: Establecer precauciones especiales en pacientes con alto riesgo de
lesiones por caída

Acciones de enfermería:​ Realizar movimientos corporales activos o pasivos para mantener o


restablecer la flexibilidad articular
➔ Vigilar las respuestas emocional, cardiovascular y funcional del paciente al protocolo de
ejercicios.
➔ Ayudar a mantener la estabilidad del tronco y articulación proximal durante la actividad
motora

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➔ Aplicar férulas para conseguir la estabilidad de las articulaciones proximales implicadas en las
habilidades motoras finas, según prescripción
➔ Utilizar barandilla laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama ➢
Colocar la cama mecánica en la posición más baja
➔ Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de rueda, cama,
baño, etc.
➔ Pasar cada media hora si necesita algo

Dominio 5: Percepción/cognición Clase 5 - Comunicación


Deterioro de la comunicación verbal
Capacidad reducida, retardada o ausente para recibir, procesar, transmitir y/o usar un sistema de
símbolos.
Características:
➢ Dificultad para expresar pensamientos verbalmente. (Por ejem. Afonía, disfasia, dislexia,
apraxia).
➢ Dificultad para hablar.
➢ Dificultad para usar expresiones faciales.
➢ Incapacidad de hablar.
R/C
❖ Deterioro del sistema nervioso o lesión cerebral. (ACV afasia)

TAXONOMÍA DEL NOC:


Objetivo:​ Capacidad de comunicación: capacidad expresiva y receptiva.
Indicadores:​ Utilizar el lenguaje no verbal, el lenguaje escrito, lenguaje de signos,

TAXONOMÍA NIC
Empleo de estrategias que aumenten las capacidades de comunicación de las personas con dificultades
para el habla

Acciones de enfermería:
➔ Solicitar la ayuda de la familia en la comprensión del lenguaje del paciente, si procede.
➔ Permitir que el paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia, si es preciso.
➔ Disponer guías / recordatorios verbales.
➔ Dar una orden simple cada vez, si es el caso.
➔ Escuchar con atención.

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➔ Utilizar palabras simples y frase cortas, si procede.


➔ Abstenerse de gritar al paciente con trastornos de comunicación.
➔ Abstenerse de bajar la voz al final de una frase.
➔ Estar de pie delante del paciente al hablar.
➔ Utilizar cartones con dibujos, si es preciso.
➔ Utilizar gestos con las manos, si procede.
➔ Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas durante los contactos informales con el paciente.
➔ Enseñar el habla esofágica, cuando lo requiera el caso.
➔ Instruir al paciente y a la familiar sobre el uso de dispositivos de ayuda del habla (prótesis
traqueoesofágicas y laringes artificiales).
➔ Animar al paciente a que repita las palabras.
➔ Proporcionar un refuerzo y una valoración positiva, si procede.
➔ Seguir las conversaciones en un sentido, según corresponda.
➔ Reforzar la necesidad de seguimiento con un foniatra después del alta.
➔ Utilizar un intérprete, si resulta necesario.

Diagnóstico Potencial:

Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2 - Lesión Física


Riesgo de úlceras por presión
Vulnerable a una lesión localizada de la piel y/o capas inferiores del tejido epitelial, generalmente
sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión o de la presión combinada con
cizallamiento.
R/C:
❖ Inmovilidad Prolongada

TAXONOMÍA DEL NOC:


Objetivo:​ Control del riesgo, Detección de riesgo, Conservar la integridad cutánea del paciente.
Indicadores:​ Supervisa los cambios en el estado de salud, Adapta las estrategias de control del riesgo
según es necesario,

TAXONOMÍA NIC
Campo 1: Fisiológico: Básico Clase C: Control de inmovilidad
★ Cambio de posición: colocación deliberada del paciente o de una parte corporal para favorecer
el bienestar fisiológico y psicológico.

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★ Cuidado del paciente encamado: fomento de la comodidad y la seguridad, asi como


prevención de complicaciones en el paciente que no puede levantarse de la cama

Campo 2: Fisiológico: Completo Clase L: Control de inmovilidad


★ 3540- Prevención de úlcera por presión: Prevención de la formación de úlcera por presión en
un individuo con alto riesgo de desarrollarla.
Acción de enfermería:​ Prevención de caídas
➔ Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama si es
necesario.
➔ Monitorizar la aparición de complicaciones del reposo en cama.
➔ Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
➔ Instruir al paciente para que pida ayuda al moverse, si lo precisa.
➔ Barrera de protección, como crema o compresas absorbente, para eliminar el exceso de
humedad.
➔ Rotar cada 2 horas,
➔ Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la cama, baño, etc.

Dominio 11: Seguridad/protección. Clase 2 – Lesión Física


Riesgo de Aspiración
Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales,
orofaríngeas, sólido o líquidos, que pueden comprometer la salud. Riesgo de aspiración
R/C:
❖ Alimentación enteral

TAXONOMÍA DEL NOC:


Objetivo:​ Control nutricional, Prevención de la aspiración
Indicadores:​ Modificar o mantener el estado nutricional, Prevenir el paso de partículas líquidas o
sólidas hacia los pulmones.

TAXONOMÍA NIC:
Campo 1: Fisiológico: Básico Clase D: Apoyo Nutricional
Alimentación enteral por sonda: aporte de nutrientes y de agua a través de una sonda gastrointestinal.

Acciones de enfermería:
➔ Comprobar la frecuencia de goteo por gravedad o la frecuencia de bombeo cada hora

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➔ Parar la sonda 1 hora antes de realizar algún procedimiento o traslado si el paciente se ha de


colocar en una posición con la cabeza a menos de 30°
➔ Para la alimentación por las noches cuando duerme.

Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 2: Gestión de la Salud


Síndrome de Fragilidad del Anciano

Estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más
dominios de la salud (física, funcional, psicológica o social) que produce un aumento de la
susceptibilidad a efectos adversos en la salud, en particular a la discapacidad.
Características:
➢ Déficit de autocuidado
➢ Disminución de la movilidad física
➢ Aislamiento social

R/C:
❖ Hospitalización Prolongada

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