Manual para la enseñanza de la

Ecografía de Cadera según Graf

R. Graf
K. Lercher
T. SpieS
E. Hevia

“Copyright”
Índice
1.- Anatomía / identificación anatómica
1.1 Límite osteocartilaginoso……………………………….5
1.2 Cabeza femoral……………………………………………...6
1.3 Repliegue capsular………………………………………...7
1.4 Cápsula articular………………………………………….…7
1.5 Labrum acetabular………………………………………...8
1.6 Ceja ósea (definición)…………………………………....9
1.7 Pericondrio…………………………………………….…….10
2.- Examen de la validez del ecograma……………………………………………….……..11
2.1 Borde inferior del hueso ilíaco……………………..11
2.2 Parte media del techo acetabular…….……….…12
2.3 Labrum………………………………………………………...13
3.- Clasificación…………………………………………….……………………..……………….....14
3.1 Tipo I……….………………….……………………………….14
3.2 Tipo II…………………………………………………....….…14
3.3 Tipo III………………………………………………….….…..15
3.4 Tipo IV……………………………………………………….…15
4.- Informe estándar……..……………………………………………………………………….…15
4.1 Formalidades………………………………….………….…15
4.2 Estándar ecográfico ……………………………………..16
5.- Descripción………………………………………………………………………………..……..…16
6.- Técnica de medición………………………………………………………………..………..…18
6.1 Línea del techo acetabular……………….………..…18
6.2 Línea basa…………………………………………………..…18
6.3 Línea del techo cartilaginoso …..….……….….….20
7.- Tipología fina (Sonómetro)………………………………………………………………..…21
7.1 Valor del ángulo Alfa…………………………………....21
7.1.1 Subdivisión del tipo II………………………..….…..…21
7.2 Valor del ángulo Beta………………………….……..…22
7.2.1 Tipo I a y l b ………………..………………………….…..23
7.2.2 Tipo D ……………………………………..…………….…..23
8.- Oscilación elástica vs inestabilidad …………..…….………………………….…...…24
8.1 Oscilación elástica ( fisiológico )………….……….25
8.2 Inestabilidad ( patológico )………….……….….….25
2
9.- Técnica ecográfica …………………………………..…... ……………………………….……..26
9.1 Soporte especial y guía del transductor……….…..26
9.2 Preparación …………………………………..……….……....26
9.3 Guía para la madre .………………………………..……....27
9.4 Procedimiento ecográfico ………………………………..27
9.4.1 cadera derecha …………………………………………….…27
9.4.2 cadera izquierda ………………….………………….…...…30
10.- Errores de inclinación ………………………………………………………….……………..…31
10.1 Inclinación ventro-dorsal ………………………………...32
10.2 Inclinación dorso-ventral …………………………….....32
10.3 Inclinación cráneo-caudal …………..…………….….…33
10.4 Inclinación caudo-craneal ……………..…….……….…34
11.- Anexo: …………………….……………………………………………………………….…….……36
11.1 Equipos, ecógrafos ………………………..………..….…..36
11.2 Proyección de las imágenes .………………..………....36
12.- Recomendación terapéutica:…………………………………………………………..……37
13 .- Literatura recomendada …….………………..…………….…………………………...…38

3
Prologo:

Desgraciadamente los diagnósticos equivocados en la ecografía de la cadera han

aumentado.
Las causas de esto son diversas.
El “ bed side teaching” el cual es practicado en muchas clínicas, ha contribuido a la
propagación sistemática de errores. Los errores son transmitidos, la calidad de la
formación de los docentes se ha reducido.

El presente manual está orientado para que sea una ayuda sistemática para los
docentes y alumnos. Debe ser un método constructivo para adquirir los
conocimientos

Para que a los estudiantes les sirva para interiorizarse de los contenidos principales
y como documento de consulta posterior.

Este manual se circunscribe a los contenidos absolutamente indispensables ; el

trasfondo científico para los interesados está en la literatura recomendada.

Edición Stolzalpe 2017

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Los tres pilares de la ecografía de la cadera son:

Técnica ecográfica
Identificación anatómica ( Lista de verificación 1)
Examen de la validez del ecograma ( Lista de verificación 2 )

1. Anatomía / identificación anatómica

1.1 Limite osteocartilaginoso

El cuello y cabeza femoral están formados, predominantemente, por cartílago hialino. La

separación de los elementos hialinos de los componentes óseos está dado por el límite
osteocartilaginoso.
Los elementos hialinos son: cabeza femoral
trocánter mayor
segmento proximal del cuello femoral

El eco del límite osteocartilaginoso es una estructura muy importante para identificar el
resto de las estructuras anatómicas.

En principio se observan 3 formas de este límite:

• en forma de arco
• en forma de empalizadas ( el segmento medial sólo da ecos aislados paralelos )
• falta del segmento medial ( el segmento medial está en la sombra acústica del
segmento osificado del fémur proximal)

5
 1.2 Cabeza femoral
La cabeza femoral no es esférica, sino que, en los lactantes, tiene una forma levemente ovalada
(nuez). Desde el punto geométrico la articulación de la cadera de los lactantes tiene ciertas
incongruencias fisiológicas por lo que no sería una articulación estrictamente esférica. Es por
eso que las técnicas de medición que se basan en la esfericidad de la cabeza son obsoletas y no
corresponden al actual standard

En el componente hialino de la cabeza femoral existen vasos sanguíneos (sinusoides), los que
se visualizan en el ecograma como pequeños ecos. Estos se observan en la zona central de la
cabeza; en cambio, en la zona periférica, no están presentes estos vasos y esto traduce una
mayor maduración del cartílago hialino en esta zona. Esta ausencia de ecos no debe
confundirse o interpretarse como un derrame articular.

Zona periférica

Sinusoides
en cabeza femoral
Zona Central

Núcleo femoral:
El núcleo femoral no es, automáticamente, el centro de la cabeza femoral y, por ello, no
debe nunca ser la base para el diagnóstico del complejo cabeza femoral - acetábulo.
El núcleo femoral se logra observar en el sonograma entre 4 y 8 semanas antes que en
la radiografía.
Si la cabeza femoral está tan osificada que el núcleo bloquea el ultrasonido y no permite
visualizar el borde inferior del hueso iliaco (sombra acústica ), ese ecograma no se debe
validar para el diagnóstico de alteraciones del desarrollo de la cadera. (Ver examen de
validez del ecograma). No la edad, sino el grado de osificación de la cadera limita el
método

Problemas con el núcleo femoral:

• Fenómeno de medialuna.
• Error en el diagnóstico
• Limita el método
• Tamaño del núcleo: como el núcleo no es, automáticamente, el centro de la
cabeza femoral es posible que una gran parte esté en el ecograma fuera del
plano ecográfico por lo que la estimación de su tamaño no es posible.
6
 Fenómeno de medialuna:
En un núcleo grande sólo se observa la porción lateral, ya que la
porción medial del núcleo, está en la sombra acústica.

Error diagnóstico:
El núcleo femoral no es automáticamente el centro de la cabeza .
Además, por el fenómeno de la medialuna, puede simular una
lateralización de la cabeza femoral respecto al acetábulo.

Limita el método:
El borde inferior del hueso ilíaco se encuentra en la sombra acústica
del núcleo cuando éste es muy grande.

Sin borde inferior no se puede utilizar el ecograma. (Hay una

excepción; ver examen de validez del ecograma)

1.3 Repliegue capsular

La cápsula se adosa al cuello y se continúa en la zona orbicular con el pericondrio del
trocánter mayor. Este pliegue en la zona orbicular se denomina, en el ecograma, repliegue
capsular. Este repliegue se impone sonográficamente como un eco firme redondeado o
pueden verse también como 2 ecos paralelos en esta zona.
El repliegue capsular no debe confundirse con el labrum.

1.4 Cápsula:
La cabeza femoral está limitada, lateralmente, por la cápsula.
Desde el repliegue capsular hacia craneal se continúa la cápsula bordeando la cabeza
femoral hasta la zona donde el pericondrio del cartílago preformado del acetábulo, se une
al periostio del íleon .
7
 Recorriendo la cápsula desde el repliegue capsular hacia proximal, hay que evitar
confundirse con los ecos de los septum intermuscular, sino que, siempre, se debe observar
el eco más medial.

1.5 Labrum Acetabular:

Observando la cápsula bordeando la cabeza femoral hacia craneal, se encuentra el labrum

adosado bajo la cápsula. El fibrocartílago que forma parte de la articulación se observa en
el ecograma como un elemento triangular fijo al cartílago hialino preformado del techo
cartilaginoso.
Ecográficamente es, a veces, difícil localizarlo. Para determinarlo sin duda alguna hay 4
definiciones.
1. El labrum es siempre aquel eco que
se encuentra lateral y distal de la
ventana del techo cartilaginoso
bajo la cápsula.
2. El labrum siempre tiene contacto
con la cabeza femoral
3. El labrum se encuentra siempre
caudal a la ventana pericondral
4. El labrum se encuentra en el lugar
donde la cápsula se separa de la
superficie de la cabeza femoral.

No es preciso que se utilicen las 4 definiciones; pero mínimo 2 deberían estar

disponibles

Situación Estándar:
A continuación de la identificación del labrum, la próxima estructura es el
techo cartilaginoso (cartílago preformado) y más medial aún los ecos que corresponden
al techo óseo

1. labrum
2. cartílago
3. hueso

La Situación Estándar obliga a identificar el cartílago preformado y no olvidarlo

8
 1.6 Ceja ósea (definición)

La ceja ósea es el punto más lateral de la concavidad del techo óseo; es el punto de
inflexión de la concavidad a la convexidad del techo óseo.
Es importante buscarlo desde ventral a lateral. Si se comienza buscarlo desde el hueso iliaco
hacia caudal, generalmente, se le ubica muy alto.
El punto de inflexión a menudo esta representado por un pequeño salto ecográfico (sombra
acústica)

Sombra acústica

6 7
Lista de verificación 1 (identificación
anatómica )
5 1. Límite osteocartilaginoso
4 2. Cabeza femoral
3 2 3. Repliegue capsular
4. Cápsula
5. Labrum
6. Cartílago preformado
8 7. Techo acetabular óseo
1 8. Ceja ósea

9
 Para poder utilizar un ecograma deben poder identificarse, en la secuencia correcta,
todos estos elementos. Si alguno de ellos falta, ese ecograma no es posible ser
analizado para el diagnóstico de alteración del desarrollo de la cadera . El 48% de los
diagnósticos errados se deben a una identificación anatómica deficiente.

1.7 Pericondrio
El pericondrio limita el techo cartilaginoso preformado hacia lateral y se continúa con el
periostio del hueso ilíaco hacia proximal y hacia distal se continúa con la cápsula.
El segmento más distal del pericondrio es bien delgado y da pocos ecos y, a veces,
nada. Por lo que en el ecograma se designa “hoyo pericondral”. El segmento proximal
del pericondrio, en cambio, es relativamente grueso y da ecos fuertes en el ecograma.
Hoyo pericondrial y pericondrio proximal son conceptos puramente
ecográficos.
Anatómicamente, detrás de estos conceptos hay estructuras específicas, las cuales con
los ecógrafos de alta resolución se pueden establecer.
Pericondrio proximal: es la suma de los ecos del tendón reflejo del recto anterior (caput
reflexum) ; inserción de la cápsula con almohadilla grasa y el pericondrio del techo
acetabular cartilaginoso preformado.
Hoyo pericondral: La relativa poca ecogenicidad se debe a el salto de la impedancia
entre el eco del tendón del recto anterior y del eco del ligamento isquiofemoral, por una
parte, y los tenues ecos de la cápsula y del pericondrio por el otro lado.

1. Tendón del m. rectus femoris

(caput reflexum)
2. Cápsula en la transición al cojinete
graso
3. Ligamento isquiofemoral
4. Pericondrio del cartílago
preformado del acetábulo
5. Labrum acetabular

1.8 Errores clásicos:

1.- Confundir el labrum con el pericondrio proximal o el repliegue capsular
2.- Confundir la capsula con los septum intermusculares
3.- Confundir el labrum con el ligamento isquiofemoral
4.- Identificación errónea del cartílago preformado
5.- Ceja ósea mal determinada 10
6.- Confundir el borde inferior del hueso ilíaco con sinusoides o ligamento redondo
 2. Examen de la validez del ecograma ( Lista de verificación : 2 )

Para hacer que los ecogramas sean comparables, deben establecerse, por razones
anatómicas, cortes estandarizados a través de la articulación de la cadera. Un espacio
sólo se puede definir con 3 coordenadas.

2.1 Borde inferior del hueso ilíaco:

Medial de la cabeza femoral en la fosa acetabular se encuentran estructuras eco génicas.
( ver 6.1 ) El fondo de la fosa acetabular comprende 3 componentes óseos:
Borde inferior del hueso ilíaco
Isquion
Pubis
Estos componentes óseos están unidos por el cartílago trirradiado.

El borde inferior del hueso ilíaco es aquella porción del ilion que está en la fosa
acetabular pero que no está cubierta por la fascia lunata. Se presenta en el ecograma
como un eco fuerte en el medio del acetábulo y corresponde más o menos al centro del
acetábulo y, por ello, como el eje de rotación de los planos (cortes ) de este.

1. Borde inferior de ilion

2. Pubis
3. Cartílago trirradiado
4. Isquion

Durante el examen ecográfico se debe siempre buscar primero el borde inferior del
hueso ilíaco (el centro del de la articulación).
Falta en el ecograma el borde inferior del hueso ilíaco , no puede utilizarse esa
imagen para el diagnóstico; ya que, el corte no pasa por el medio de la articulación.

Excepción: en las caderas descentradas puede faltar el borde inferior de hueso ilíaco
pues la cabeza femoral se luxa hacia dorso craneal (arriba y atrás) por lo que
abandona el plano estándar.

11
 2.2 Planos de corte

Como consecuencia de la evolución del hombre de cuadrúpedo a la bipedestación y la

consecuente rotación de la pelvis , la zona dorsal del acetábulo es más desarrollada que
la zona media o ventral. Para diferenciar si el plano de corte del acetábulo esta en la
parte media o en la parto dorsal o ventral, se debe definir siempre primero el borde
inferior del hueso ilíaco.
Si comparamos el desarrollo del cotilo , siempre será más profundo (desarrollado) en su
parte dorsal que en el medio o ventral.
Porque en la bipedestación, la zona media es la que soporta la fuerza, se tomó esta
zona para la clasificación de las caderas

El plano dorsal se caracteriza porque la imagen

del ala ilíaca se arquea hacia la derecha
alejándose del traductor (fosa glútea).
1. corte dorsal ( imagen cóncava del ala
iliaca)
2. borde inferior del hueso iliaco

En el corte medio la imagen (silueta) del ala

ilíaca transcurre recta, paralela al transductor
La exacta definición es: el corte medio se
establece cuando, desde un plano dorsal, se
rota el transductor tanto hacia ventral, hasta
lograr una imagen recta (vertical) del ala ilíaca.

1. corte medial (ala ilíaca vertical)

2. borde inferior del hueso ilíaco

12
 El corte ventral, la imagen del ala
ilíaca se acerca al transductor. (en el
ecograma hacia la izquierda)

1. corte ventral (imagen de

ala ilíaca hacia la izquierda
2. borde inferior del hueso
ilíaco

Ecográficamente solo se pueden analizar las caderas en proyección media (plano

medial)
Excepción: en caderas descentradas que están luxadas hacia cráneo dorsal se pueden
tipificar, pero no medir.

2.3 Labrum:

El Labrum como 3er punto de referencia, evita que se obtengan cortes mediales
inclinados cuando previamente se determinó el borde inferior del hueso ilíaco y el corte
correcto (medial).
En caderas descentradas, a veces es difícil ver el labrum. Pero con ayuda de la
definición del labrum se logra identificar correctamente

El labrum se confunde frecuentemente con:

3 1. Repliegue capsular
2 2. Ligamento isquiofemoral
3. Pericondrio proximal
1

Resumen:
Un plano se puede determinar espacialmente solo si se definen 3 puntos espaciales.
Respecto al ecograma estos puntos son:
1. borde inferior del hueso ilíaco
2. corte medio del cótilo
3. labrum acetabular

Si están estos 3 puntos referenciales en el ecograma; entonces, estamos en un plano

estándar.
Los ecogramas solo se pueden medir en el plano estándar. 13
 3. Tipificación:
La tipificación ecográfica se rige por los cambios patológicos en la articulación de la
cadera y no de la altura de la luxación de la cabeza femoral. La tipificación ecográfica es
entonces una clasificación del acetábulo óseo y cartilaginoso en correlación con la edad.

3.1 Tipo I :

La cadera está completamente madura. El acetábulo está

bien desarrollado; la ceja cotiloidea es aguda o roma y el
techo cartilaginoso preformado envuelve bien la cabeza
femoral (envolvente). Las caderas tipo I deberían ser
alcanzadas al final del 3er mes de vida.

El concepto de “cadera sana” ya no debería usarse, también un tipo II puede ser una
cadera sana (IIa+)
Una cadera tipo I permanece como una cadera tipo I

Excepciones:
1. Diagnóstico errado (no fue nunca una cadera tipo I)
2. Alteraciones neuro musculares
3. Derrame articular ( luxación por distención en coxitis)
4. Displasia secundaria (en caderas descentradas que fueron tratadas y
se corrigieron hasta un tipo I, puede haber ocurrido un daño del
cartílago de crecimiento del acetábulo por fuerzas de tracción que
pueden ocasionar una interrupción del crecimiento encondral.
Entonces, después de una mejoría ocurre una interrupción de la
osificación lo cual ocasiona un deterioro secundario. Estas caderas
deben ser controladas.

3.2 Tipo II :

Estas son igualmente caderas centradas. El techo, en su

conjunto (techo óseo y techo cartilaginoso) es bueno; sin
embargo, la relación de cartílago y hueso esta alterada en
perjuicio del hueso.
El techo óseo es deficiente ( IIa(-) / IIb ) y suficiente en IIa(+),
la ceja ósea es roma y el techo cartilaginoso aparece
compensatoriamente mas grande (ensanchado), pero
envuelve bien la cabeza femoral.

La diferencia entre deficiente y suficiente pueden verla en el

Capitulo 5.
14
 3.3 Tipo III :

Caderas descentradas (luxadas). El techo óseo es malo , la

ceja ósea plana y el cartílago esta desplazado hacia craneal.
Como consecuencia del acetábulo muy deficiente la cabeza
femoral está luxada y, en ese proceso, desplaza el cartílago
hacia craneal, permaneciendo solo una pequeña fracción
en el cótilo primitivo.
Ecográficamente, estamos frente a una cadera descentrada
del tipo III cuando se observa el pericondrio en un trayecto
craneal a la cabeza femoral. (ver flechas)

3.4 Tipo IV

Igualmente una cadera descentrada (luxada). A diferencia a

las Tipo III , la cabeza femoral desplazó al cartílago
completamente hacia caudal en dirección al cótilo
primitivo.
Ecográficamente se observa al pericondrio horizontal o
cóncavo (ver flechas). No hay cartílago preformado sobre la
cabeza.

Anatomía Patológica de una cadera tipo IV :

1. Cabeza Femoral
2. Cartílago
3. Psoas iliaco
4. Ligamento Transverso
5. Ligamento redondo (capitis femoris)
6. Grasa
7. Aductores

Ecográficamente se diferencian las caderas Tipo III y Tipo IV, no por la posición del
labrum, sino por el trayecto del pericondrio (hacia arriba Tipo III y horizontal o cóncavo
tipo IV )

Limbo: El concepto limbo no está unitariamente definido y actualmente no se debería

ocupar. El limbo es definido como el labrum . Otras veces como labrum y techo
cartilaginoso. Otros definen como limbo sólo el techo cartilaginoso ya que cartílago
desplazado hacia craneal fue definido como neo limbo. El concepto Limbo no puede
ser considerado como un equivalente anatómico seguro, es un concepto histórico.

15
 4. Informe estándar:

4.1 Formalidad.
1. Nombre del paciente
2. Fecha de nacimiento
3. Identificación del lado
4. 2 ecogramas por lado en posición y corte Standard
5. un ecograma con líneas de medición
6. amplificación 1.7 : 1

4.2 Ecografía estándar:

1. nombre
2. edad
3. Descripción con tipificación provisoria
4. Medición de los ángulos y tipificación definitiva
5. Consecuencia terapéutica

5. Descripción:

La descripción ha perdido cierto valor por la precisión estándar; pero se debería

realizar siempre, ya que, el informante debe interiorizarse de la relación entre el
cartílago y el hueso del acetábulo. Evitando así fallas diagnósticas por usar sólo la
medición.

Las principales estructuras del acetábulo son descritas. Para esta descripción se
acuñaron ciertos adjetivos. Se describe la forma del techo óseo, ceja ósea y el techo
cartilaginoso (cartílago preformado)

Forma del techo óseo: bueno, deficiente / suficiente, malo

16
Aclaración del concepto:
Deficiente: para caderas tipo II con un déficit de maduración (retardo de osificación).
Un techo óseo precario en el sentido de lo patológico.
Suficiente: se utiliza en las caderas tipo II cuando el techo óseo corresponde a la curva
etaria (inmadurez fisiológica, por lo tanto sana)

Ceja ósea : aguda, roma, redondeada, plana

Techo cartilaginoso:
Envolvente: este concepto corresponde a las caderas centradas y significa que el
cartílago preformado sobrepasa la cabeza hacia caudal y ayuda a sostener la cabeza
centrada en el acetábulo.
Desplazado: es sinónimo para una cadera descentrada. La cabeza femoral ha
deformado el techo cartilaginoso
Osificación secundaria:
En caderas tipo II debe osificarse el cartílago ensanchado hasta que, finalmente, se
transforme en una cadera tipo I. Este proceso de osificación ocurre en una forma similar
como se osifica la cabeza femoral (núcleo femoral); es decir, aparecen ecos en el
cartílago hialino preformado que corresponden a este proceso de osificación. Estos ecos
se catalogan como osificación secundaria. Similar a lo que ocurre en la cabeza femoral
estos ecos se observan antes que en la radiografía. El Sonograma antecede unas 4 a 8
semanas a la radiografía.
Es por ello que la radiografía y la ecografía no se puede comparar contemporáneamente.
La osificación secundaria se presenta como un contorno agudo de la ceja en un techo
óseo aún insuficiente.

La osificación secundaria sólo es posible en las

caderas centradas.

17
 Tipo Techo óseo Ceja ósea Techo cartilaginoso

I bueno aguda / roma envolvente

II suficiente /deficiente redondeada envolvente / aún envolvente
III malo plana desplazado hacia craneal
IV malo plana desplazado hacia caudal
Excepción: Tipo II
con osificación
secundaria suficiente/deficiente aguda envolvente / aún envolvente

6.- Técnica de medición

Solo se deben medir los sonogramas que están en el plano estándar

6.1. Línea del techo óseo

El borde inferior del ilion constituye un eje de

rotación de una línea que se adjunta
tangencialmente al techo óseo. Ese punto de
contacto con el techo óseo no es automáticamente
la ceja ósea

El borde inferior debe determinarse en forma muy precisa. Para lograr esto, se deben
considerar los siguientes elementos anatómicos:
Caudal al borde inferior se encuentra una zona más o menos libre de ecos que
corresponde al cartílago trirradiado. Este elemento puede presentar vasos sinusoidales
que podrían dar algunos ecos que deben ser obviados en la determinación del borde
inferior.
Lateral al borde inferior se encuentra tejido graso y fibroso que tapizan la fosa
acetabular. Más a lateral está el ligamento redondo que nace en la fóvea central y se
inserta con un segmento anterior y otro posterior bajo los cuernos respectivos de la
fascia lunata en el borde de la incisura acetabular. Un segmento central llega al
ligamento transverso. Este ligamento es la contraparte del labrum que continua sobre
la incisura acetabular.

18
 1. borde inferior del ilion
2. sinusoide
3. tejido graso
4. ligamento redondo
5. núcleo femoral

6.2. Línea basal

Primeramente, se debe ubicar el punto superior del

promontorio (ceja cotiloidea). Este es el punto en el
sonograma donde el pericondrio contacta a los ecos del
hueso ilíaco. Desde el punto de vista anatómico es el
lugar de inserción del tendón del recto anterior en el
hueso ilíaco.
Desde este punto de rotación, se traza una línea
tangencial lateral a los ecos del hueso ilíaco.

Línea basal auxiliar:

A veces no se puede determinar con exactitud el punto
superior del promontorio. En aquellos casos se utiliza
una línea que corresponde a la extinción de los ecos del
hueso iliaco.

1. Punto superior del

promontorio (de la ceja
cotiloidea)
2. Línea basal
3. Línea auxiliar

La línea del techo óseo ( acetabular) y la línea basal determinan el ángulo alfa

19
6.3. Línea techo cartilaginoso (línea de
extensión)

Se determina desde el punto en el cual la concavidad

del techo óseo se transforma en convexidad a la mitad
del labrum, (eco principal del labrum).

La línea basal y la línea del techo cartilaginoso

determinan el ángulo beta.

Las tres líneas tienen una confluencia sólo en las

caderas con una ceja ósea aguda.

La línea basal y la línea del techo óseo determinan el

ángulo alfa. Ésta es una medida del desarrollo del techo
óseo.

La línea basal y la línea del techo cartilaginoso

determinan el ángulo beta. Ésta es una medida del
tamaño o desarrollo del techo cartilaginoso.

Si las tres líneas convergen en un punto, es frecuente

que se deba a un error en la definición de la ceja ósea;
es decir, el punto de inflexión entre la concavidad y la
convexidad del techo óseo.

1. Punto superior del promontorio (ceja)

2. Labrum acetabular
3. Ceja ósea (concavidad – convexidad
4. Borde inferior del ilion

20
 7. Clasificación / sonómetro:
Si se disponen todos los tipos de caderas con sus valores alfa y beta se obtiene una tabla
que denominamos “Sonómetro”. En esta tabla se permite ordenar todos los tipos de
caderas con los valores de sus ángulos y su grado de maduración de acuerdo a la edad.

7.1. El valor Alfa

Si se disponen todos los valores de Alfa en una línea, se puede dividir la tabla en 3
segmentos.

1. Segmento derecho: Alfa 60° o mayor = Tipo I

2. Segmento mediano Alfa desde 43° - 59° = Tipo II
3. Segmento izquierdo Alfa menor a 43° = Tipo III-IV

7.1.1 Subdivisión del Tipo II

Todas las caderas del tipo II son caderas centradas.

Tipo II c:
Alfa entre 43° y 49°
Este tipo representa una displasia severa y están cercanas a las caderas
descentradas. Ellas pueden estar presentes a cualquier edad, y cuando se detectan
se debe efectuar una prueba de stress.

21
Tipo II a:
Alfa entre 50° y 59°
En menores de 3 meses
El Tipo II a se divide en 2 sub tipos : Tipo II a(+) y Tipo IIa(-)

Tipo IIa(+) :
La cadera madura en los primeros 3 meses de un determinado patrón que es más bien
lineal que exponencial.
La maduración mínima al nacer corresponde a un ángulo alfa de 50°. Así la cadera tiene
la chance que al final de los tres meses y sin tratamiento alcance el tipo I. En la
supuesta menor maduración, es decir, maduración del patrón lineal, la cadera debería
progresar su osificación, semana a semana, entre el nacimiento y el 3er mes. Este
proceso de osificación en relación con la edad debe correlacionarse con el valor del
ángulo alfa. Si la cadera logra un valor alfa correlacionado con la edad igual o mayor a
este patrón de maduración, se clasifica como Tipo IIa(+) . Estas caderas son
fisiológicamente inmaduras y por lo tanto de acuerdo a su edad “sanas”.
Tipo IIa(+) sólo en menores de 3 meses.

Tipo IIa(-):
Si la cadera no alcanza este mínimo de maduración descrito, se clasifica como Tipo IIa(-)
y deben ser tratadas. El Tipo IIa(-) es una cadera que tiene un retardo de maduración
(patológico) bajo los 3 meses de edad.
En la practica la diferencia entre Tipo IIa(+) y Tipo IIa(-) se hace a partir de las 6
semanas de vida.

Tipo II b:
Alfa entre 50° y 59° , mayor de 3 meses. Estas caderas corresponden a una
articulación displásica.

Correlación de la edad dentro de las

12 semanas con el estado de
maduración para la diferenciación
entre IIa(+) y IIa(-)

22
 7.2. El valor de Beta

Éste, por la gran variabilidad del desarrollo del techo cartilaginoso y de la definición del la
línea de extensión, tiene una variabilidad mayor que el valor de Alfa.

7.2.1. Tipo I a y Tipo I b :

En caderas “maduras” con valor de Alfa mayor de 60°, pueden con igual desarrollo del
techo óseo, tener un desarrollo diferente del techo cartilaginoso. Así, si éste se
desarrolla bastante sobre la cabeza femoral, tendrá un valor de beta menor, o se
desarrolla poco sobre la cabeza tendrá un valor beta mayor.

Caderas tipo I con un Beta menor a 55° tienen un mayor

desarrollo del techo cartilaginoso hacia caudal y se
denominan tipo I a y aquellas con un valor de Beta mayor
a 55° se denominan tipo I b
Las caderas tipo I a y tipo I b en el estado actual del
conocimiento son igualmente normales.

Es una variación del techo cartilaginoso.

Solo un seguimiento de estas caderas en el tiempo nos
podría señalar si habrá diferencias. (Pincer-Impingment?,
Rupturas del labrum?.
Por motivos medico legales siempre se debe determinar el
valor beta.

7.2.2. Tipo D:

Caderas en el segmento II c tienen un desarrollo tan deficiente del techo óseo que es
posible que la cabeza femoral deslice fuera del acetábulo. Durante este proceso ocurre
una deformación del techo cartilaginoso hacia craneal manteniendo el valor de Alfa.
Es el valor de Beta en caderas que tienen un valor de Alfa en el segmento II c (alfa entre
43° y 49° ) mayor a 77° se denominaran cadera tipo D
El tipo D son la primera fase de cadera descentrada. Por motivos sistemáticos no deben
señalarse como II D puesto que las caderas tipo II son caderas centradas y las tipo D son
descentradas.

Tipo II c Alfa entre 43° y 49°, Beta menor a 77°

Tipo D Alfa entre 43° y 49° , Beta mayor a 77°

23
 Sonómetro señalando la
diferencia entre Tipo II c y
Tipo D

Tipo cadera Forma techo oseo Ceja osea Techo cartilaginoso Angulo Alfa Angulo Beta

Ia bueno agudo envolvente 60° o mayor menor de 55°

Ib bueno roma envolvente 60° o mayor mayor de 55°

II a(+) suficiente redondeada envolvente 50° - 59° (+) / (-) se clasifican

menos de 3 meses
II a(-) deficiente redondeada envolvente 50° - 59° a partir de las 6 semanas
menos de 3 meses en relación al sonómetro

II b deficiente redondeada envolvente 50° - 59°

más de 3 meses

II c muy deficiente redondeada aún envolvente 43° - 49° menos de 77°

cualquier edad a plana

D Malo redondeada desplazado 43° - 49° mayor de 77°

descentrandose, a plana
cualquier edad

III malo plana desplazado menor de 43° pericondrio tracciona

cadera descentrada hacia craneal hacia craneal
a cualquier edad

IV malo plana desplazado menor de 43° Pericondrio tracciona

cadera descentrada hacia caudal horizontal
a cualquier edad

Excepción
Tipo II con osificación deficiente aguda como envolvente 50° - 59°
secundaria o suficiente signo de osificación

24
8. Oscilación elástica e inestabilidad
8.1 Oscilación elástica ( fisiológica )
Dado que la articulación de la cadera en los lactantes es una articulación en que la
cabeza femoral tiene una forma de nuez y no esférica, se produce cierto grado de
incongruencia fisiológica.

Con movimientos de rotación como también

en abducción y aducción, se presentan
mecanismos de adaptación del cartílago
preformado y el labrum. Estas pequeñas
oscilaciones del labrum y del cartílago que se
observan en caderas totalmente maduras no
deben ser consideradas como inestabilidad
(patológico), sino que corresponde a un
fenómeno de oscilación elástica que puede
ser aún más evidente por la laxitud capsular.

8.2 Inestabilidad ( patológica )

Caderas Tipo II c son en general caderas

ecográficamente inestables. Es decir estas
caderas examinadas bajo condición de estrés
podrían pasar a una condición descentrada
(cadera tipo D)
Inestable ecográficamente significa que se
puede observar este fenómeno de luxación en
el monitor y en el sonograma, pero no siempre
en el examen clínico, independiente de la
experiencia del examinador.

Para las consecuencias terapéuticas considerar este paso de estabilidad a

inestabilidad. Todas las caderas descentradas son inestables.

Definición de inestabilidad patológica:

Puede una cadera tipo II c bajo presión (estrés) ser llevada a un tipo D , será
catalogada como cadera tipo II c inestable. Si no se consigue este traspaso son
consideradas caderas tipo II c estables. La diferencia entre oscilación elástica y
caderas estables o inestables , se refiere a la técnica de medición y no a una
sensación 25
Importante: Todas las caderas se clasifican sin maniobras de estrés.
Por ejemplo las caderas Tipo III bajo presión se traspasan tipo IV , pero se clasifican sin
estrés , es decir Tipo III.
Por supuesto que existen caderas tipo D sin estrés.
¿Cuándo una inestabilidad fisiológica (inocente) se traspasa a una inestabilidad patológica
(peligrosa)?
Respuesta: mientras el ángulo alfa sea superior a 50° (relativo buen acetábulo óseo)
estamos frente a una oscilación elástica fisiológica (aún cuando los valores de ángulo beta
sean mayores de 77°).
Recién cuando los valores de Alfa sean menores de 50° ( techo óseo muy deficiente), es
decir, en los valores de tipo II c , pueden ser descentrado con presión ( beta sobre 77°) se
consideran como inestabilidad patológica.

6 semanas, cadera izquierda

Alfa: 46°
Beta: 75°
Tipo II c
¿Estable o inestable?

Siguiente paso de examen:

Examen bajo estrés: el

examinador sostiene el muslo
del lactante y hace presión
hacia dorso- craneal.

Igual cadera , pero bajo estrés

Alfa: 46°
Beta: 92°
Tipo D

Clasificación final: Tipo II c

inestable
26
9. Técnica de examen
Con una buena técnica de examen se minimizan los errores de lista de verificación 1
y 2.
Deben visualizarse conjuntamente el borde inferior del ilion, el plano correcto de
corte y el labrum acetabular. Estas tres estructuras son muy pequeñas y están en el
rango milimétrico. La dificultad consiste en que - cuando se tiene dos de estas
estructuras visibles - al buscar la tercera, se pierde alguna de las anteriores y
viceversa.
Este problema se soluciona con una técnica de examen muy depurada y rigurosa,
donde el factor tiempo juega un papel preponderante. La técnica debe ser ensayada
con una muñeca y no tiene nada que ver con la experiencia o habilidades.

9.1 Soporte especial y guía del transductor

Para poder realizar un procedimiento rápido y estandarizado es imprescindible

contar con un soporte especial y una técnica de examen estándar. En combinación
con el soporte especial se ha valorado la guía del transductor . Con ello se facilita y
acorta el procedimiento como también eleva el estándar de precisión.
Errores de inclinación con una correcta posición del niño conjuntamente con un
soporte del transductor casi no ocurren.

9.2 Preparación

Todos los datos personales deben ser incorporados al ecógrafo antes que la madre y
el niño entren a la sala.
La madre o el acompañante están a veces ansiosos. Instrucciones claras irradian
tranquilidad y confianza.
En la sala debe haber una mesa o un mudador donde la madre podrá desvestir al
niño y dejar sus pertenencias (bolsos, papeles, etc..). Además de ser utilizada para
el examen clínico post Ecografía
Otra mesita que se pueda ajustar la altura, para colocar el soporte especial. La
altura deberá ser tal que ambos antebrazos del examinador descansen
cómodamente en las almohadillas laterales del soporte. El examen debería ser
realizado de pie.
Para cada una de estas recomendaciones existe una justificación específica.

27
9.3 Guía e instrucciones para la madre

El Examinador esta de pie atrás de la mesa de examen; saluda a la madre

verbalmente y le señala el mudador. Acá desvestirá a su niño y dejara sus
pertenencias.
Entonces la invita a acercarse con el niño a la mesa; toma al niño y lo coloca
dentro del soporte con su cadera derecha hacia arriba. La madre colocará su
mano derecha sobre el hombro del niño. Así su mano derecha estará bloqueada
y no podrá manipular las piernecitas del niño.
Si se traccionan las piernas , le puede ocasionar dolor

9.4 El examen

9.4.1 Cadera derecha:

1er. Paso:
La mano izquierda del examinador rota
ligeramente la pierna hacia interno para que la
rodilla no sobresalga del borde del soporte
La mano derecha de la madre en el hombro del
bebé.
Por la rotación interna se obvia la ante versión
femoral de tal modo que el trocánter mayor, el
cuello, la cabeza femoral y el acetábulo están en el
mismo plano.

2°. Paso:
La mano derecha toma el gel y coloca un poco sobre
la piel y devuelve el gel a su ubicación.

28
3er. Paso:
El pulgar, índice y dedo medio se colocan cerrados
sobre el trocánter mayor.
Situación: pulgar adelante , dedo medio e índice
atrás

Con esta posición

se palpa la piel
sobre el trocánter
mayor

4°. Paso:
El transductor se colocara desde arriba y separará los
dedos.

5°. Paso:
Transductor: Vertical y paralelo a los bordes del
soporte especial sobre la cadera. Ambos
antebrazos apoyados en el borde del soporte.

29
Obtención de las imágenes:
1er paso:
El transductor se desliza paralelamente hacia dorsal y
ventral sobre el trocánter.
La vista del examinador esta dirigida al monitor.
Movimiento: adelante - atrás - adelante - atrás. Con este
movimiento se busca la cabeza femoral.

2° paso:
Apenas se ha ubicado la cabeza femoral (articulación de la
cadera) los movimientos se realizan mas pequeños para
ubicar el borde inferior del ilion.
Movimiento: pequeño – pequeño – pequeño - stop
Importante es ahora concentrarse sólo en el borde
inferior y fijar éste, congelando la imagen

3er paso:
Con la imagen congelada, el examinador se orienta sobre
el plano de corte. Si éste no es correcto se debe corregir
mirando ahora el transductor.
Palabra clave: rotar

Apenas esté el borde inferior del ilion y correcto plano de

corte el examen está finalizado ya que el labrum
aparecerá automáticamente con esta técnica de examen.

Resumen de los movimientos del examen:

Adelante – atrás – adelante – atrás , pequeño – pequeño –
pequeño - stop
Si es necesario rotar y nuevamente
Adelante – atrás – adelante - atrás , pequeño – pequeño –
pequeño - stop

30
9.4.2 Cadera izquierda

El niño será girado dentro del soporte especial;

para lo cual el examinador toma ambos tobillos
del niño con su mano izquierda y con su mano
derecha, cuidadosamente, el brazo izquierdo.
Rotando al niño prácticamente dentro del soporte
especial

1er paso:
La mano plana del examinador se coloca sobre
la cadera izquierda. El pulgar y el índice cerrados
sobre el trocánter.

31
 2° paso:
El antebrazo del examinador se posiciona suave
sobre la pierna del niño y apoyada sobre el borde
del soporte especial.

Los movimientos del examen son iguales que para

la cadera derecha.

Adelante – atrás – adelante – atrás , pequeño –

pequeño – pequeño - stop
Si es necesario rotar y nuevamente
Adelante – atrás – adelante - atrás , pequeño –
pequeño – pequeño - stop

10. Errores por inclinación

Motivado por las distintas velocidades de la onda acústica en los tejidos , y según
la dirección de la onda, se producen flexiones y refracciones que motivan
dispersiones del ultrasonido que ocasionan alteraciones de la imagen.
Éstas se producen con los transductores sectoriales y también con los
transductores lineales colocados en forma oblicua; lo que puede llevar a errores
diagnósticos importantes.

32
10.1 Inclinación en dirección ventro - dorsal

Con esta dirección del ultrasonido se obtiene un

sonograma parecido, pero no se puede determinar
correctamente la ceja ósea por un ensanchamiento
del pericondrio y del hueso ilíaco.

Ensanchamiento del ilion: la transición del

pericondrio al periostio no se observa, hay problemas
en identificación anatómica, la línea basal no se
puede trazar correctamente
Límite cartílago – hueso atípico

1. pericondrio ensanchado
2. periostio ensanchado

10.2. Inclinación en dirección dorso ventral

Con esta dirección del ultrasonido se obtiene una imagen aparentemente dorsal.
Se está obteniendo la imagen de la cabeza desde la fosa glútea

1. Aparente corte
dorsal

33
 10.3. Inclinación en dirección cráneo – caudal

En esta dirección del ultrasonido tiende a desaparecer el borde inferior del ilion ya
que encontraría en la sombra acústica del ala ilíaca.
Frecuentemente, se puede observar este error en niños muy pequeños en los cuales
el trocánter mayor es muy prominente

Falta el borde
inferior del ilion

Las flechas
indican la
dirección del
ultrasonido

10.4. Inclinación en dirección caudo craneal

Este importante error es una sumatoria de errores:

1. Debido a la inclinación del transductor, la parte media del techo aparece como un
plano dorsal y, para corregir este plano, el examinador gira el transductor hacia
ventral; entonces, está anatómicamente en la parte ventral del acetábulo con lo
que el techo óseo aparece peor.
2. Debido a las diferencias de velocidades del ultrasonido en la cadera y su
inclinación resultan mayores refracciones y reflexiones
La sumatoria de estos errores pueden llevar a una imagen aparentemente patológica o
incluso descentrada.

34
 Cadera aparentemente patológica
(la misma cadera abajo)
Falta límite osteocartilaginoso o tiene un
trayecto atípico. La cabeza femoral aparece
como elongada

No aceptar ecogramas para el diagnostico

cuando falta el límite osteocartilaginoso

1. Labrum
Técnica 2. Repliegue
correcta capsular
3. Trocánter
4. Limite
osteocartilaginoso
5. Hueso iliaco
6. Borde inferior del
íleon

Tranquilizador es en este contexto lo siguiente:

Uno puede obtener una imagen patológica en una cadera sana; pero en una cadera
enferma, con inclinación del transductor, no se puede obtener una imagen de
cadera sana.

35
11. Apéndice
11.1 Supuestas condiciones

Para la sonografia de la cadera es imprescindible contar con un transductor lineal (7,5

MHz y mayor). La utilización de un transductor trapezoidal es posible (ángulo máximo
de 20°) pero no tiene ventajas.
Los transductores sectoriales llevan a alteraciones con los consecuentes errores de
diagnóstico, por lo que no deben usarse en la sonografía de las caderas
Para el examen es esencial un soporte especial para el niño y aconsejable un soporte
para el transductor .

11.2 Proyección de la imagen:

La articulación de la cadera no debería proyectarse como es usual en la Ecografía, con
su parte craneal hacia la izquierda de monitor.
Sino deben proyectarse como si se trataran de una cadera derecha parecida a la
imagen de una Radiografía de cadera derecha.

Proyección sonográfica.
Esta proyección es mas fácil de interpretar por
nuestro cerebro

Estas proyecciones no son recomendables

36
 12. Recomendación terapéutica
El mejor diagnóstico no tiene sentido si no se aplican las necesarias
consecuencias terapéuticas.
Todo aquel que se dedica a la sonografía de las caderas, debe perfeccionarse en
los principios básicos de la terapéutica guiada por la sonografía
Resultado = Diagnóstico + terapéutica

Recomendaciones :

Tipo I : Cadera madura, normal, no tratamiento, solo control

es casos excepcionales
Tipo IIa (+) : no tratamiento, control

Tipo IIa (-) : Tratamiento con calzon abductor, Pavlik, Tübinger Schiene , etc

Tipo II b : Tratamiento con calzon abductor, Pavlik, ferula en posición sentado en cuclillas

Tipo II c estable : Calzon de abducción ferula o Pavlik

Tipo II c Inestable calzon de abducción, ferula o Pavlik, eventualmente calzon de yeso

Tipo D, III, IV : probar con Pavlik , si no calzon de yeso

37
13. Literatura recomendada

1. Graf.R, Lercher K, Tschauner C, Baumgarten F, Plattner F (2010): Sonographie

der Säuglingshüfte und terapeutischen Konsequenzen. Ein Kompendium Thieme Stuttgart.

2. Graf R, Baumgartner F, Lercher K (2006): Ultraschalldiagnostic der Säuglingshüfte.

Ein Atlas Springer – Heidelberg

3. GrafR. Mohajer M, PlattnerF: (2013) Hip sonography update.

Qualitymanegment, catastropes-tips and tricks. Med Ultrason 15,4:299-303

4. Tschauner C, Fürntrath F, Radl R, Bergthold A, Schweitzger G. (2012) Improved

therapeutic outcome of decentred hip joints by early sonografic diagnosis using the Graf
tecnique. OUB 1: 390-393

5. Thallinger Ch, Posposchill R: Ganger R, Radler C, Krall C, Grill F. (2014 Long Term results
of a national wide general ultrasound screening system for developmental disorders of the
hip: Austrian hip screening program. J child Ortop 8:3-10

6. Graf R, Lercher K, Tschauner C, Baumgartner F, Plattner F, Diaz Martinez A, De la

Fuente Ortiz de Z J (2012) : Ecografía de la cadera en el lactante , su importancia
diagnóstica y terapéutica . Editorial Medica Panamericana

Soporte especial y guía del transductor : info@hirschbeck.eu /

aida.shuku@arcor.de

Sonometro:
Fa. Turk, A-9300 St. Veit an der Glan, Sandgasse 23, Tel.: +43 4212 2523

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