Formulario Juan Rivera

ALCANCE / OBJETIVO
El cuestionario se le pedirá al Usuario/Cliente que completó la Verificación KYC, por lo que el Usuario
deberá revelar su fuente de fondos junto con la documentación apropiada requerida.
S.No. Preguntas sobre la prueba de fondos que se le harán a nuestro usuario/cliente

1. ESTADO DE EMPLEO
1.1. Indique amablemente su estado de empleo. * Obrero
☑ Empleada ☑ Autónomo/Empresario ☑ Alumna ☑ Jubilada ☑

Desempleadas
1.2. Si trabaja por cuenta propia/empresario, ¿cuál es la naturaleza de su negocio? *
Por favor especifica:

Soy empleado de la compañía minera Óxidos Pasco SAC
1.3. Si está empleado, ¿cuál es su puesto de trabajo actual?*

MUESTRERO DE LABORATORIO QUÍMICO
2. PATRIMONIO NETO / ESTADO
FINANCIERO
2.1 ¿Cuál es su patrimonio neto total estimado?*
Menos de USD 20,000 Si es Otro, especifique:

VEHÍCULO, AHORROS EN EL BANCO E INVERSIONES EN OMEGAPRO 11000$
2.2. Si trabaja por cuenta ajena o por cuenta propia/empresario, ¿cuál es su ingreso anual
total?*
SUELDO: 30,000.00 SOLES
UTILIDADES: 20,000.00 SOLES
GRATIFICACIONES: 6,000 SOLES
TOTAL= 56,000.00 SOLES
2.3. Por favor, elija la opción Prueba de ingresos de la siguiente casilla de verificación:
EXTRACTO BANCARIO
☑ Extracto bancario de los últimos 6 meses ☑ Declaración de pago del empleador
☑ Formulario de pago de impuestos ☑ Declaración de billetera criptográfica ☑
Declaración de billetera de comercio en línea
☑ Otra
en otro caso, por favor especifica: PAGO DE UTILIDADES UTILIDADES DE MI
EMPLEADOR Y PAGOS DE REMUNERACIÓN MENSUAL.
Adjunte el comprobante de ingresos seleccionado (opción de carga)
2.4. Si está desempleado/retirado/estudiante, ¿cuál es su ingreso total anual?*
2.5. Elija amablemente la opción Prueba de ingresos de la casilla de verificación a

continuación *
☑ Extracto bancario de los últimos 6 meses ☑ Formulario de pago de impuestos

☑ Declaración de billetera criptográfica ☑ Declaración de billetera de comercio en
línea
☑ Otra
en otro caso, por favor especifica
Adjunte el comprobante de ingresos seleccionado (Por favor cargue este archivo)
2.6 Cualquier otra Fuente de Fondos que desee declarar.
☑ Venta de Propiedad ☑ Herencia de riqueza o fondos

☑ Otra
en otro caso, por favor especifica:
PAGO DE GRATIFICACIONES POR NAVIDAD Y FIESTAS PATRIAS.
PAGO DE UTILIDADES DE MI EMPLEADOR.
PAGO DE BONIFICACION DE TRABAJO NOCTURNO Y POR TRABAJO DE ALTURA
* Requerido para llenar

Preguntas adicionales sobre la base del monto del retiro:-
● En base a los Ingresos Anuales Totales y el tipo de Categoría en la que se encuentren los
Usuarios deberán llenar los documentos adicionales.
● La siguiente información es la que recibirán los Usuarios:
Para que Broker Group Ltd cumpla con las Regulaciones y Legislaciones AML (Anti Money Laundering)
globales, es obligatorio que los Solicitantes nos proporcionen los detalles a continuación que nos ayudarán
a comprender cómo ha adquirido sus fondos o riqueza.
S.No. Preguntas adicionales sobre prueba de fondos

1. Si es empleado / autónomo
1.1. En el cuadro de descripción, proporcione amablemente el origen y la fuente de su riqueza.*
(Caja de texto)
-TRABAJO EN MINERIA POR MAS DE 7 AÑOS EN EL RUBRO, CON PAGO DE
BONIFICACIONES, GRATIFICACIONES Y CON UTILIDADES COMPENSATORIAS A FIN DE AÑO.
-RETIRO DE COMPENSACIÓN POR TIEMPO DE SERVICIO (CTS)
1.2. ¿Recibes algún bono?* SI
☑ S i ☑ NO.
Sobre la base de la opción seleccionada anteriormente, adjunte el documento de respaldo⬇
(Opción de carga)
● Trabajadores autónomos/empresarios: copia del estado financiero
reciente/declaración de impuestos/declaración criptográfica.
● Empleado - Copia del Boletín de Bono en papel membrete de la empresa y sello de la
empresa.
● Para todos: extracto bancario que muestra los ingresos obtenidos más recientes.
1.3. ¿Venta de algún activo o propiedad?* NO
☑ SI ☑ No.
En caso afirmativo, proporcione el documento de respaldo. (Por favor cargue este archivo)
1.4. ¿La propiedad de cualquier propiedad o activo valioso (acciones, bonos, etc.)?* NO
☑ S i ☑ No.
(Caja de texto)
1.5. Si tiene otra fuente de ingresos, especifique:-*

(Caja de texto)
PRESTAMOS DE BANCO.
1.6. Sírvase proporcionar una breve descripción sobre la actividad o los servicios que presta su
empresa.*
(Caja de texto)
1.7. Si su negocio está relacionado con cualquiera de las siguientes actividades comerciales,
según las Regulaciones y Legislación AML (Anti Money Laundering), necesitaremos
documentación adicional.
1. Estudio de Abogados o Asesorías Jurídicas
2. Empresa de Contabilidad o Auditoría
3. Comerciantes de piedras y metales preciosos
4. Proveedores de Servicios Corporativos
5. Agentes inmobiliarios
6. Industria de casinos, juegos de azar o apuestas
7. Casa de cambio de moneda
Proporcione la siguiente documentación adicional de la empresa:-*
☑ Licencia comercial de la empresa ☑ Artículo / Acta de Asociación
☑ Directorio Registro ☑ Extracto bancario de la empresa
☑ Certificado/Declaración de Beneficiario Final
S.No. Preguntas adicionales sobre prueba de fondos
1. Si está desempleada / jubilada /
estudiante
1.1. En el cuadro de descripción, proporcione amablemente el origen y la fuente de su riqueza. *
Caja de texto:
1.2. Si está jubilado, ¿recibe una pensión mensual o ingresos de jubilación? *
☑ SI ☑ No.
1.3. Si está desempleada / estudiante, ¿recibió dinero de herencia?
☑ SI ☑ No.
1.4. ¿Venta de algún activo o propiedad?*
☑ SI ☑ No.
1.5. ¿La propiedad de algún activo o propiedad de valor?*
☑ SI ☑ No.
1.6. ¿Ha realizado alguna(s) inversión(es) previa(s) en empresa(s)/fondos?
☑ SI ☑ No.
1.7. Si tiene otra fuente de ingresos, especifique:-*
Caja de Texto:
1.8. Si su inversión en una(s) empresa(s) está relacionada con cualquiera de las siguientes
actividades comerciales, según las Regulaciones y Legislación AML (Anti Money
Laundering), necesitaremos documentación adicional.
8. Estudio de Abogados o Asesorías Jurídicas
9. Empresa de Contabilidad o Auditoría
10. Comerciantes de piedras y metales preciosos
11. Proveedores de Servicios Corporativos
12. Agentes inmobiliarios
13. Industria de casinos, juegos de azar o apuestas
14. Casa de cambio de moneda
Proporcione la siguiente documentación adicional de la empresa:-*
☑ Licencia comercial de la empresa ☑ Artículo / Acta de Asociación
☑ Directorio Registro ☑ Extracto bancario de la empresa
☑ Certificado/Declaración de Beneficiario Final

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☑ Empleada ☑ Autónomo/Empresario ☑ Alumna ☑ Jubilada ☑

1.2. Si trabaja por cuenta propia/empresario, ¿cuál es la naturaleza de su negocio? *

Por favor especifica:

1.3. Si está empleado, ¿cuál es su puesto de trabajo actual?*

Por favor especifica:

Menos de USD 20,000 Si es Otro, especifique:

2.4. Si está desempleado/retirado/estudiante, ¿cuál es su ingreso total anual?*

Por favor especifica:

2.5. Elija amablemente la opción Prueba de ingresos de la casilla de verificación a

☑ Extracto bancario de los últimos 6 meses ☑ Formulario de pago de impuestos

2.6 Cualquier otra Fuente de Fondos que desee declarar.

☑ Venta de Propiedad ☑ Herencia de riqueza o fondos

* Requerido para llenar

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1.1. En el cuadro de descripción, proporcione amablemente el origen y la fuente de su riqueza.*

1.2. ¿Recibes algún bono?* SI

1.5. Si tiene otra fuente de ingresos, especifique:-*

1.2. Si está jubilado, ¿recibe una pensión mensual o ingresos de jubilación? *

1.4. ¿Venta de algún activo o propiedad?*

1.5. ¿La propiedad de algún activo o propiedad de valor?*

1.6. ¿Ha realizado alguna(s) inversión(es) previa(s) en empresa(s)/fondos?

1.7. Si tiene otra fuente de ingresos, especifique:-*

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