DATOS DE FILIACION

Nombre:
Edad:
Sexo
Fecha y lugar nacimiento:
MOTIVO DE CONSULTA
¿Qué dificultad presenta Ud.?
¿Ha visitado algún profesional, quién?
¿Le ha dado algún diagnóstico?
¿De qué manera ha intentado solucionar este problema?
¿Cómo se siente frente al problema?
PROBLEMA ACTUAL
¿Cómo se presento esta dificultad?
¿Qué siente? ¿Desde cuándo?
¿Cómo la detecto?
¿Cuándo, dónde y en qué circunstancias se presenta el problema?
¿Cómo ha evolucionado desde que apareció por primera vez?
Qué cambios se notaron primeramente?
HISTORIA PERSONAL
Sientes que tus padres te comprenden?
Sientes que tus padres en tu hogar te quieren?
Qué cosas cambiarías de ti?
Te agrada reunirte con personas?
Misma edad? Mayores que tú? Menores que tú?
Haces amigos con facilidad?
Cómo te consideras: tímido, divertido, irritante, agresivo, Complaciente?
Haz tenido deseo de irte de tu casa?
Cómo te llevas con Amigos? Amigas?
Te sientes capaz de solucionarlos problemas principales de tu vida?
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema?
Te consideras físicamente simpático (a) como los demás? Porqué?
I. HISTORIA FAMILIAR

Padre
Nombre del padre.
¿Vive su padre? Si la respuesta es afirmativa.
¿Cuántos años tiene?
¿Está sano?
¿En qué trabaja? ¿Qué carácter tiene?
Madre
Nombre de la madre. ¿Vive su madre? Si la respuesta es afirmativa.
¿Cuántos años tiene?
¿Está sana?
¿En qué trabaja?
¿Qué carácter tiene?
Hermanos
¿Tiene Ud. hermanos?
Podría describir el carácter de sus hermanos?
Como se lleva con ellos?
Con uno de ellos tiene confianza?
¿Ha habido enfermos mentales en su familia? ¿Tíos, primos, etc.? ¿Suicidas? ¿Personas
“raras”?
¿Ha vivido siempre con sus padres? Si la respuesta es negativa: ¿Por qué? ¿Cómo ha
sido Ud. criado? ¿Engreído o educado severamente? ¿Ha sido castigado? ¿Mucho? ¿Por
qué?
¿Por quién? ¿Cómo reaccionaba Ud. ante los castigos?
¿Quién lo engreía más? ¿A quien quería más?
¿Cómo se llevaba Ud. con sus hermanos? ¿A cuál prefería, por qué?

EDUCACION
Estudios Superiores :
Como ingresa en el nivel superior?
Que carrera estudia?
Porque decide esa carrera?
Que cambios hay a comparación del colegio?
Tiene dificultades extracurriculares?
Que tipo de estudiante se considera?
Tiene amigos o amigas en la universidad?
Son muy cercanos a Ud?

ANTECEDENTES Y ENFERMEDADES
¿Qué enfermedades ha sufrido desde su nacimiento hasta la actualidad?
¿Cómo reacciono ante ello?
¿Qué accidentes tuvo? ¿Con que frecuencia? ¿Tuvo caídas?
¿Roturas de cabeza? ¿Cómo reacciono ante ello?
¿Estrés psicológico?
¿Ha tenido enfermedades contagiosas?
¿En la familia? ¿Alguna operación? ¿Cuál?
¿Estaba Ud. preparada o se asusto cuando se le presento por primera vez?
¿Cuál ha sido su primer amor?
¿Ha tenido muchos enamorados?
¿Siempre los ha tenido?
¿Cuándo tuvo el primero?
VIDA SEXUAL
¿Estaba Ud. preparada o se asusto cuando se le presento por primera vez?
¿Cuál ha sido su primer amor?
¿Ha tenido muchos enamorados?
¿Siempre los ha tenido?
¿Cuándo tuvo el primero?
¿Tiene Ud. enamorado ahora?
¿Cuánto tiempo están juntos?
¿Cómo describiría su relación con el?
¿Ha sido muy “enamoradiza”?
¿Qué piensa Ud. de los hombres?