INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO

COORDINACIÓN DE SALUD
SUBDIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA
TAMIZ METABÓLICO NEONATAL
JURISDICCIÓN SANITARIA: TEJUPILCO UNIDAD MÉDICA: SAN SIMÓN ZOZOCOLTEPEC
Instrucciones: favor de leer con atención, respetar la información de cada casilla y llenar los recuadros comó se indica. Todas las fechas deben de reportarse (día/mes/ año) ejemplo: 05/10/2021

FECHA DE EDAD DE SEXO del o la RN

FOLIO DE LA NOMBRE DE LA MADRE DOMICILIO NOMBRE del o la NIÑA(O) FECHA DE
No. TOMA DE LA LA MASC (M) FEM (F),
FICHA DE TAMIZ TELEFONO NACIMIENTO
Progresivo MUESTRA DE (Apellidos y Nombre (s)) MADRE AMBIGÜEDAD DE (Apellidos y Nombre(s))
(Núm) (Calle y Num, Colonia, Delegacion, GENITALES (AG) DEL O LA RN
TAMIZ (Años)
Municipio, C.P.)
 INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO
COORDINACIÓN DE SALUD
SUBDIRECCIÓN DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE ENFERMEDADES
DEPARTAMENTO DE SALUD REPRODUCTIVA
TAMIZ METABÓLICO NEONATAL
JURISDICCIÓN SANITARIA: TEJUPILCO UNIDAD MÉDICA: SAN SIMÓN ZOZOCOLTEPEC
Instrucciones: favor de leer con atención, respetar la información de cada casilla y llenar los recuadros comó se indica. Todas las fechas deben de reportarse (día/mes/ año) ejemplo: 05/10/2021

RESULTADO DE TAMIZ
HORA DE FECHA DE NOMBRE Y FIRMA DE
NACIMIENTO PESO TALLA NOMBRE DE LA UNIDAD MEDICA DE (Registrar solo valores en número) NOTIFICACIÓN
QUIEN RECIBIO OBSERVACIONES
DEL O LA RN (gramos) (cm) NACIMIENTO DEL RESULTADO
(24hrs.) TSH 17 OH GAL PKU IRT G6PD DEL TAMIZ RESULTADO