OPD SERVICIOS DE SALUD

DEPARTAMENTO ESTATAL DE ENFERMERÍA

FORMATO DE NOTAS Y REGISTRO DE ENFERMERÍA
PARA EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN PLAN DE CUIDADOS

JURISDICCIÓN: Región Sanitaria XIII, Centro-Guadalajara UNIDAD MÉDICA:

(A1, A2) CURP:
No. DE EXPEDIENTE: DERECHOHABIENCIA: P/A IMSS ISSSTE OTRO ESPECIFICAR:
Hábitus exterior

NOMBRE COMPLETO: SEXO: HOMBRE MUJER

NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD: ESTADO CIVIL: OCUPACIÓN:
DIA MES AÑO EDAD: LUGAR DE PROCEDENCIA:
DOMICILIO: NUM. TELEFÓNICO:
CALLE NUM COLONIA MUNICIPIO/DELEGACIÓN AGEB:
ALERGIAS: NO SI ESPECIFICAR: NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE O CUIDADOR:
(A2, A4, A5) VALORACIÓN DE CONSTANTES VITALES SOMATOMETRÍA
VISITAS/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA. VISITAS/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA.
FECHA (día/mes/año) PESO ACTUAL (KG)

HORA PESO IDEAL

EDAD ACTUAL (años/meses) TALLA (M)

TENSIÓN ARTERIAL (mmHg) ÍNDICE DE MASA CORPORAL

FRECUENCIA CARDIACA PERÍMETRO CEFÁLICO (CM)

PULSO PERÍMETRO TORÁXICO (CM)

FRECUENCIA RESPIRATORIA PERÍMETRO ABDOMINAL (CM)

TEMPERATURA PERÍMETRO DE CADERA (CM)

GLUCEMIA CAPILAR (mg/dl) (A4) INDICE CINTURA CADERA

CONTROL DE LÍPIDOS (A4, A5) CONTROL DE LÍPIDOS (A4, A5)

TOTAL (mg/dl) HDL (mg/dl)
TRIGLICÉRIDOS (mg/dl) LDL (ml/dl)
PROGRAMAS DE ATENCIÓN
ESQUEMA DE VACUNACIÓN CONTROL PRENATAL

VISITA/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA. VISITA/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA.

COMPLETO: SI NO SI NO SI NO DE UNA A TRES

OBSERVACIONES: CUATRO Y MAS

CONOCE LOS SIGNOS DE ALARMA EN EL
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO SI NO SI NO SI NO

TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO VALORACIÓN ADULTO MAYOR (A6) CONTROL DE NUTRICIÓN

SI NO (TAES) VISITA/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA. VISITA/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA.

VISITA/CONSULTA 1RA. 2DA. 3RA. MALTRATO SI NO NORMAL

FASE INTENSIVA DETERIORO COGNOSCITIVO OBESIDAD

FASE DE SOSTÉN SI NO SOBREPESO

OBSERVACIONES:
DEFICIENCIAS AUDITIVAS DESNUTRICIÓN

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS SI NO ENFERMEDAD/ES CRÓNICA/S

SI DEFICIENCIAS VISUALES DIABETES MELLITUS

NO SI NO HIPERTENSIÓN

TIPO ABANDONO OBESIDAD

ENFERMEDADES DIARREICAS AGUDAS SI NO DISLIPIDEMIAS

OTRAS:
SI (A 6) RIESGO DE CAIDAS

NO SI NO

DIAS DE EVOLUCIÓN INCONTINENCIA URINARIA

MADRES CAPACITADAS CON MENORES DE 5 AÑOS SI NO

OTROS PROGRAMAS:
CUESTIONARIO SI NO DEPRESIÓN

APROBADO SI NO % SI NO

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 PLANIFICACIÓN FAMILIAR DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD

CASO CASO
MÉTODO ANTICONCEPTIVO DETECCIONES 1RA. 2DA. 3RA. RESULTADO DETECCIÓN 1RA. 2DA. 3RA. RESULTADO
SOSP SOPECHOSO

TOTAL
CUANTIFICACIÓN DE TGC
SI NO BACILOSCOPIA
LÍPIDOS (A4) HDL
LDL
ALTERACIÓN DE TENSIÓN TAMIZ METABÓLICO (A4)
ESPECIFICAR:
ARTERIAL (EVIDENCIA TIEMPO FUERA)

GLICEMIA CAPILAR (A4) OSTEOPOROSIS

EXPOSICIÓN A AGRESIONES Y/O PICADURAS POR PRUEBA RAPÍDA SíFILIS

PONZOÑA DE ANIMAL CITOLOGÍA CERVICAL
(A4)
PRUEBA RÁPIDA VIH
SI NO TIPO: TOMA DE HÍBRIDOS (PCR)
(A4)

OBSERVACIONES: EXPLORACIÓN DE MAMA HEMOGLOBINA (A4)

PRUEBA RAPÍDA DE ANTíGENO

SEGUIMIENTO POSITIVOS PCR PROSTÁTICO (A4)
VIOLENCIA

RIESGOS DE LA CONDUCTA
1 2 ADICCION A TABACO
ALIMENTARIA

3 4 ADICCION A ALCOHOL SOBREPESO Y OBESIDAD

5 6 ADICCION A DROGAS MICROALBUMINURIA

REFERENCIA:

VISITAS/CONSULTAS

1RA.
DATOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS

2DA.

3RA.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA RESULTADOS ESPERADOS INTERVENCIONES Y/O RECOMENDACIONES DE LA GPCE

1RA. VISITA/CONSULTA

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 3RA. VISITA/CONSULTA 2DA. VISITA/CONSULTA

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 PRESENTA
MEDICAMENTO/BIOLOGÍCO PRESENTACIÓN DOSIS VÍA HORA FECHA MEDICAMENTO/BIOLOGÍCO DOSIS VÍA HORA FECHA MEDICAMENTO/BIOLOGICO PRESENTACIÓN DOSIS VÍA HORA FECHA
CIÓN

P
( A L
3 A
, N

A T
4 E
, R
A
A P
5 É
, U
T
A I
7 C
O
)

INTERVENCIONES DE PROMOCIÓN Y EDUCACIÓN PARA LA SALUD

VISITA/CONSULTA VISITA/CONSULTA VISITA/CONSULTA
TEMA TEMA TEMA
1RA 2DA 3RA 1RA 2DA 3RA 1RA 2DA 3RA

INCORPORACIÓN AL PROGRAMA DE PREVENCIÓN DE CÁNCER CÉRVICO SOBREPESO, OBESIDAD, DIABETES MELLITUS,

SALUD UTERINO Y DE MAMA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DISLIPIDEMIAS

ENTREGA Y/O ACTUALIZA CARTILLA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA, ENTORNO FAVORABLE A LA SALUD
NACIONAL DE SALUD ADOLESCENTES, JÓVENES Y ADULTOS (VIVIENDA, ÁREAS DE TRABAJO, ESCUELAS)

INFECCIONES DE TRASMISIÓN SEXUAL,

ALIMENTACIÓN CORRECTA CUIDADOS DEL RECIEN NACIDO
VIH/SIDA

ACTIVIDAD FÍSICA CONSEJERÍA ANTICONCEPTIVA PREVENCIÓN DE TUBERCULOSIS

ENVEJECIMIENTO SALUDABLE Y CULTURA PARA LA DONACIÓN DE

HIGIENE PERSONAL
PREVENCIÓN DE CAÍDAS ÓRGANOS

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE CAPACITACIÓN A MADRES EN

SALUD BUCAL
ADICCIONES CUIDADO DEL MENOR DE 5 AÑOS

DESARROLLO Y ESTIMULACIÓN PREVENCIÓN DE ENFERMEDAD

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES
TEMPRANA PROSTÁTICA

LINEA MATERNA 01-800

ENFERMEDADES TRASMITIDAS POR VECTOR
PLAN DE SEGURIDAD CUIDADOS PALIATIVOS (DENGUE, ZIKA, CHINKUNGUNYA, ETC)
SIGNOS DE ALARMA

LACTANCIA MATERNA VIOLENCIA SALUD MENTAL

VACUNACIÓN DE ACUERDO A GRUPO SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA (IRAS Y INCORPORACIÓN A SESIONES O

DE EDAD O CONDICIÓN DE VIDA EDAS) A MADRES Y/O RESPONSABLES GRUPOS DE AYUDA MUTUA

CODIGOS DEL (CMGPC) DE LAS GPCE

APLICADAS Y DOCUMENTOS CONSULTADOS
OTROS PROGRAMAS
EVALUACION

NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA NOMBRE, FIRMA Y CÉDULA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

HORA TERMINO: HORA TERMINO: HORA TERMINO:

NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA NOMBRE Y FIRMA DEL INMEDIATO SUPERIOR DE ENEFERMERÍA

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