"AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

Dr.
Félix Zapata Rodriguez
Jefe del Servicio de Emergencia
Hospital II Jorge Reátegui Delgado
EsSalud. –

Yo, CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA, profesional en MEDICINA INTERNA

identificada con:
- DNI N° 42176976
- Dirección URBANIZACION LOS PARQUES DEL CHIPE MZ A LOTE 6-M1
- Celular 959676591
- Correo electrónico nyleveasorse7@gmail.com

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Haber cumplido satisfactoriamente 84 HORAS en la UNIDAD DE VIGILANCIA
INTENSIVA y 60 HORAS en SALA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA
MEDICINA, correspondiente al mes de OCTUBRE 2022, mediante la modalidad
de SNP.

MODALIDAD SNP OCTUBRE 2022

Adjunto:
- Declaración Jurada
- Constancia RNP (Osce)
- Recibo por Honorarios
- Rol de programación
- Horas efectivas laboradas
- Producción del mes
- Declaración Jurada de Seguro
- Declaración jurada para personas naturales
- Declaración jurada de no tener otro contrato en Essalud
- Documento de cuenta independencia del Banco Continental

Piura, 24de OCTUBRE del 2022

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CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA
DNI 42176976
MEDICO INTERNISTA
CMP 54838 RNE 36440
 DECLARACIÓN JURADA

Señores:
Red Asistencial Piura – EsSalud
Presente.-

Mediante la presente la suscrita CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA,

identificada con DNI N° 4217697, declaro bajo juramento:

1. No tener impedimento para contratar con el estado, conforme al artículo 11

de la Ley de Contrataciones del Estado Ley 30225 y su reglamento
aprobado por DS 350-2016-EF.
2. Conocer, aceptar y someterme a las condiciones y reglas del servicio
respectivo.
3. Ser responsable de la veracidad de los documentos e información que
presento.
4. Comprometerme a mantener la oferta presentada.
5. Conocer las sanciones contenidas en la Ley de contrataciones del Estado y
su reglamento, así como en la ley N° 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.

Piura, 24 de OCTUBRE del 2022

..........................................................................
CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA
DNI 42176976
MEDICO INTERNISTA
CMP 54838 RNE 36440
 Anexo N°01
Formato de Declaración de autorización para el descuento del monto de los seguros contratados de
la Orden de Servicio.

AUTORIZACIÓN DE RETENCIÓN

Piura, 24 de octubre del 2022

Señores:
EsSalud
Presente.-

Mediante la presente yo, CARBONELL JUAREZ, EVELYN ROSA, identificado con DNI N°
42176976, con domicilio en URBANIZACION LOS PARQUES DEL CHIPE MZ A
LOTE 6-M1, Distrito 26 OCTUBRE, Provincia de PIURA, Departamento de PIURA, de
nacionalidad PERUANA , en el marco del estado de emergencia nacional por el COVID 19, autorizo
a EsSalud con RUC 20131257750, retenga del pago de mis honorarios, el monto de los aportes
mensuales de los siguientes seguros:
1. + Salud Seguro Potestativo
2. Seguro de Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) – Salud
3. Seguro de Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR) – Pensiones

Respecto de los seguros indicados informo:

Cuento con SI / NO Nombre de la EPS o IAFAS N° de Póliza

Seguro de Salud SI
SCTR - Salud SI
SCTR – Pensión SI

Nota: De responde “NO” no aplica nombre de EPS o IAFAS y N° de Poliza.

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CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA
DNI 42176976
MEDICO INTERNISTA
CMP 54838 RNE 36440
 "Normas para la Contratación de Bienes y Servicios por Montos Iguales o

Superiores a Ocho (08) Unidades Impositivas Tributarias (UIT) en el Seguro Social

de Salud-EsSalud"

ANEXO N° 11

DECLARACION JURADA PARA PERSONAS NATURALES

Piura, 24 de octubre del 2022

Señores
ESSALUD

Mediante la presente , Yo CARBONELL JUAREZ, EVELYN ROSA Identificado con DNI: 42176976 RUC:
10421769767 Con domicilio en URBANIZACION LOS PARQUES DEL CHIPE MZ A LOTE 6-M1de nacionalidad
PERUANA, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información se sujeta a la verdad:

INDICAR “SI” O “NO” SEGÚN CORRESPONDA

SI NO DECLARACION JURADA

SI Cuento con Registro Único del Contribuyente RUC

SI Me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Proveedores RNP

NO Registro antecedentes penales, ni policiales, suscribiendo la presente conformidad a lo prescrito en el

articulo 51 del texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444 Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por decreto Supremo N° 004-2019-JUS
NO Me encuentro inscrito en el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI) Y, por lo
tanto, no cuento con ninguno de los impedimentos establecidos en el artículo 5 de la Ley N° 30353,
Ley que crea el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles (REDERECI) para acceder al ejercicio
de la función publica y contratar con el Estado.
SI En caso de Resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en
el articulo 411 del código Penal, concordante con el articulo 34 del Texto Único Ordenado de la Ley
N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General aprobado por el decreto Supremo N° 006-
2019-JUS
NO Estoy inhabilitado para contratar con el estado, ni temporal, ni permanente, conforme lo establece el
articulo 11 del texto Único Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado,
Aprobado por Decreto Supremo N°082-2019-EF
SI Estoy de acuerdo y ,me comprometo a respetar los lineamientos establecidos en el articulo 138 del
Reglamento de la Ley de Contrataciones del Estado aprobado por Decreto Supremo N° 344-2018-EF
SI Tratare la información recibida como estrictamente confidencial y privada y tomare todas las medidas
del caso para preservar esta confidencialidad. Usare la información recibida con el único y exclusivo
propósito de realizar la prestación, por lo que me obliga a no divulgar la información recibida a
terceros, salvo autorización expresa, previa de EsSalud . En caso me vea obligado legalmente o
judicialmente a divulgar la información recibida, pondré en conocimiento del EsSalud este hecho antes
de la divulgación de la información, a fin de que el EsSalud pueda tomar las acciones pertinentes para
proteger la confidencialidad de la información, de ser el caso.

..........................................................................
CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA
DNI 42176976
MEDICO INTERNISTA
CMP 54838 RNE 36440
 DECLARACION JURADA DE HABILIDAD LABORAL

DECLARACION JURADA SIMPLE DE NO ESTAR LABORANDO COMO CAS

DENTRO DE LA INSTITUCION

Yo, CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA de nacionalidad peruana, de

profesión MEDICO INTERNISTA egresado de la Universidad Nacional de Piura con
CMP 54838 y RNE 36440 identificado con DNI 42176976 domiciliada en Urbanización
Los Parques del Chipe Mz-A Lote 06-M1, del distrito 26 de Octubre, provincia y
departamento de Piura.

Declaro bajo juramento que actualmente me encuentro laborando como SNP

(servicios no personales) y no cuento con otro tipo de contrato como CAS o alguna otra
modalidad dentro de la misma institución (ESSALUD).

Me afirmo en lo expresado ,en señal de lo cual firmo el presente documento.

Piura 24 de octubre del 2022

..........................................................................
CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA
DNI 42176976
MEDICO INTERNISTA
CMP 54838 RNE 36440
ANEXO N°01
Piura; 24 de octubre del 2022
Señores
ESSALUD- RED ASISTENCIAL PIURA
Presente.-
Atención
MERCEDES RODRIGUEZ HURTADO
:
Jefe de la Unidad de Tesorería y Presupuesto

Por medio de la presente, autorizo a EsSalud Piura para que los pagos de los RECIBOS POR
HONORARIOS emitidos se realicen con abono en cuenta corriente en moneda nacional del
Banco Continental

N BANCO N° CUENTA TIPO DE CUENTA

°

1 BANCO CONTINENTAL 0011-0267-0201096440 CUENTA INDEPENDENCIA

Asimismo, le hacemos llegar la información de nuestra representada para facilitar las coordinaciones que se
tengan que realizar:

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL CARBONELL JUAREZ, EVELYN

ROSA

NUMERO DE RUC 10421769767

CIUDAD DONDE PERTENECE LA EMPRESA PIURA

NUMERO DE CUENTA DE DETRACCIÓN -------------

NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL ANTE SUNAT CARBONELL JUAREZ, EVELYN

ROSA

DNI DEL REPRESENTANTE LEGAL 42176976

CARGO DEL REPRESENTANTE LEGAL MEDICO CIRUJANO

NUMEROS DE TELEFONOS 959676591

NUMERO DE RPM ------------

DIRECCIÓN E-MAIL nyleveasorse7@gmail.com

Atentamente.
_________________________________________
CARBONELL JUAREZ, EVELYN ROSA
DNI 42176976
Nota: Firma del Representante Legal de la Empresa ante SUNAT, adjuntando copia legible de
DNI e imagen del extracto bancario donde figuran los datos de la empresa y cuenta corriente.
LINEAMIENTOS DE CONTROL CONTABLE DE RECIBOS POR HONORARIOS CON
 DESCUENTO DE SEGURO POTESTATIVO Y SCTR

HOJA RESUMEN DE LIQUIDACION

CARBONELL JUAREZ
NOMBRES Y APELLIDOS EVELYN ROSA
RUC 10421769767
SERIE Y NUMERO DE COMPROBANTE DE
PAGO E001-104

TOTAL DE HONORARIOS (*) S/. 7,650.00

INCLUTE MONTO DE LOS SEGUROS (*)

RETRENCION (8%) IMPUESTO A LA RENTA S/. 612.00

TOTAL NETO RECIBIDO POR HONORARIOS S/. 7,038.00

AUTORIZO EL DESCUENTO RESPECTIVO

MARCAR OPCION CON "X"
SE ENCUENTRA EN PLANILLA EN OTRA
INSTITUCION NO SI (X)
POR UN PERIODO MAYOR A 3 MESES
SEGURO POTESTATIVO S/0,00
SCTR SALUD S/0,00 S/0,00
TOTAL A DESCONTAR S/0,00 S/0,00

Piura 24 de octubre del 2022

..........................................................................
CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA
DNI 42176976
MEDICO INTERNISTA
CMP 54838 RNE 36440
POR LOS SERVICIOS BRINDADOS BAJO LA MODALIDAD DE LOCACION DE SERVICIOS EN EL HOSPITAL JORGE REATEGUI DELGADO EN EL
AREA DE EMERGENCIA,126HORAS EN SALA DE OBSERVACION DE EMERGENCIA Y 24HORAS EN UNIDAD DE VIGILENCIA INTENSIVA EN EL
MES DE AGOSTO 2022

PACIENTE DESPIERTO, EN MEG MEH MEN VENTILANDO ESPONTANEAMENTE SATO2 97% FIO2 21%
PIEL EDEMAS DE MMII ++/+++, PALIDEZ ++/+++, EN MMII DERECHA CON ULCERAS Y CAMBIOS DE COLORACION A VIOLACEA
CV RCRR NO HAY SOPLOS
TYP MV DISMINUIDO EN BASES NO RALES
ABD B/D GLOBULOSO, RHA (+) NO MASAS NI DOLOR
SNC PACIENTE DESPIERTA ECG 15PTOS

1.- DIETA BLANDA HIPOGLUCIDA VT 1200CC

2.- CFV+BHE + CABECERA 30 GRADOS
3.- DEXTROSA 5% 1000CC +H1-------20GOTAS POR MIN
4.- OMEPRAZOL 40 MG EV CADA 24 HORAS
5.- CIPROFLOXACINO 400MG EV CADA 12HORAS
6.- METRONIDAZOL 500MG EV CADA 8HORAS
7.- TRAMADOL 100MG EV +NACL 0.9% 100CC+DIM ENHIDRINATO 50MG --------------PASAR EV EN 01 HORA PRN DOLOR INTENSO
8.- METAMIZOL 1GR EV PRN A T>38.5GRADOS
9.- HEMACEL 01 FCO EV STAT
10.- SI PA PERSISTE<90/60 INICIAR
NORADRENALINA 4MG 2AMPOLLAS+NACL 0.9% 100CC-------TITULABLE PAM>70MMHG
11.- SS HMA, GUCR, PCR, TP INR, TGO TGP, BT Y F, GRUPO SANGUINEO Y FACTOR EXAMEN DE ORINA ECOGRAFIA DOPLER DE
MMIIDERECHO
12.- HGT CADA 8HORAS

3 NACL 0.9% 890CC + CLNA20% 5 1/2AMP} A 8 CC/H [2/2]

4 NORADRENALINA 4MG 2AMP + CLNA9% X 100CC} A 8CC/H [TITULABLE]
5 MIDAZOLAM 100MG + CLNA9% X 100CC} A 20CC/H [TITULABLE]
6 FENTANILO 1000ug + CLNA 9% X 1000CC} 20CC/H [TITULABLE]

1.- NPO
2.- CFV+BHE + CABECERA 30 GRADOS
3.- DEXTROSA 5% 1000CC +H1-------20GOTAS POR MIN
4.- OMEPRAZOL 40 MG EV CADA 24 HORAS
5.- ACIDO ACETILSALICILICO 300MG VO STAT LUEGO 100MG VO CADA 24HORAS
6.- CLOPIDOGREL 300MG VO STAT LUEGO 75MG VO CADA 24HORAS
7.- ATORVASTATINA 80MG VO CADA 24HORAS
8.- ISORBIDE 10MG VO CADA 8HORAS
9.- LOSARTAN 50MG VO CADA 12HORAS
10.- EXOXAPARINA 60MG SC CADA 12HORAS
11.- ISORBIDE 5MG SL PRN A DOLOR A PRECORDIAL
12.- CAPTOPRIL 25MG SL PRN A PA>180/100
13.- SS HMA GUCR CPKMB TROPONINA TP INR AGA Y ELECTROLITOS PRUEBA SARS COV2 ANTIGENICA TAC DE TORAX S/C

PACIENTE SOPOROSO EN MEG MEH MEN VENTILA ESPONTANEAMENTE CON SATO2

CV RCRR NO HAY SOPLOS
TYP MV DISMINUIDO EN BASES NO RALES
ABD B/D GLOBULOSO, RHA (+) NO MASAS NI DOLOR
SNC PACIENTE SOPOROSO ECG

1.- NPO
2.- CFV + BHE
3.- NACL 0.9% 1000CC----------------35GOTAS POR MIN
4.- OMEPRAZOL 40MG EV CADA 24HORAS
5.- CEFTRIAXONA 2GR EV CADA 24HORAS
6.- CLINDAMICINA 600MG EV CADA 8HORAS
7.- FENITOINA 100MG 10AMPOLLAS + NACL 0.9% 100C-------------PASAR EV EN 30MIN
8.- LUEGO FENITOINA 100MG EV CADA 8HORAS
9.- DIAZEPAN 10MG EV PRN A CONVULSION
10.- NITROGLICERINA 25MG 02 AMPOLLAS + NACL 0.9% 100CC---------------10CC/HR TITULABLE
11.- INSULINA R ESCALA MOVIL
12.- HGT CADA 8HORAS
13.- CAPTOPRIL 25MG SL PRN A PA MAYOR DE 180/100
14.- SS EXAMENES DE LABORATORIO, TAC DE TORAX Y CEREBRAL S/C
 "AÑO DEL FORTALECIMIENTO DE LA SOBERANIA NACIONAL”

Dr.
Félix Zapata Rodríguez
Jefe del Servicio de Emergencia
Hospital II Jorge Reátegui Delgado
EsSalud. –

Para informar que durante el turno del día 02/10/2022 la medico de turno en
tópico de medicina Dra. Catherine Castillo me comunico en forma verbal de un
paciente con una tomografía de impresión de hemorragia intracerebral a lo que se
le indico debía ser ingresado para su atención. En referencia al paciente VARGAS
VARGAS JOSE RENE con DNI 32987580, he de informar que no he atendido al
paciente en ningún momento durante mi estancia en turno asignado en sala de
observación de medicina, por lo cual no hay registro en el Sistema de Gestión de
Servicios de Salud (SGSS).

Es todo cuanto tengo que informar.

Piura, 03 de Octubre del 2022

..........................................................................
CARBONELL JUAREZ EVELYN ROSA
DNI 42176976
MEDICO INTERNISTA
CMP 54838 RNE 36440