ANEXO N° 11

DECLARACION JURADA PARA PERSONAS NATURALES

Pucallpa,

Señores,
RED ASISTENCIAL UCAYALI
Presente.-

Mediante la presente, Yo Macario Vilca Yanac, identificado con DNI N° 41181701, con domicilio en
Comandante Barrera 441, de nacionalidad Peruana, DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente
informacion se sujeta a la verdad:

(INDICAR "SI" O "NO", SEGÚN CORRESPONDA)

SI NO DECLARACION JURADA
SI Cuenta con Registro Unico del Contribuyente (RUC)
SI Me encuentro inscrito en el Registro Nacional de Proveedores (RNP)

Registro antecedentes penales, ni policiales por delitos dolosos, suscribiendo la presente

de conformidad a lo prescrito en el articulo 51 del Texto Unico Ordenado de la Ley N°
NO 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto Supremo
N° 004-2019-JUS.

Me encuentro inscrito En el Registro de Deudores de Reparaciones Civiles

(REDERECI) y, por lo tanto, no cuenta con ninguno de los Impedimentos establecidos
NO en el articulo 5 de la Ley N° 30353, Ley que crea el Registro de Deudores de
Reparaciones Civiles (REDERECI) para acceder al ejercicio de la funcion publica y
contratar con el Estado.

En caso de resultar falsa la informacion que proporciono, me sujeto a los alcances de lo

establecido en el artículo 411 del Código Penal, concordante con el artículo 34 del Texto
SI Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
aprobado por el Decreto Supremo N°006-2019-JUS.

Estoy inhabilitado e impedido para contratar con el estado (administrativa y judicial), ni

temporal, ni permanentemente, conforme Io establece el artículo 11 del Texto Único
NO Ordenado de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado, aprobado por Decreto
Supremo N° 082-2019-EF.

Estoy de acuerdo y me comprometo a respetar los lineamientos establecidos en el

articulo 138.4 del Reglamento de la Ley N° 30225, Ley de Contrataciones del Estado,
NO aprobado por Decreto Supremo N° 344-2018-EF, respecto a las Cláusulas
Anticorrupción, asi como respetar el principio de integridad y observar las disposiciones
anticorrupcion que forman parte de la orden de compra por la prestacion del servicio.
 Trataré la información recibida como estrictamente confidencial y privada y tomare
todas las medidas del caso para preservar esta confidencialidad. Usare la informacion
recibida con el único y exclusivo propósito de realizar la prestación, por Io que me
obligo a no divulgar la información recibida a terceros, salvo autorización expresa,
SI previa del EsSalud. En caso me vea obligados legalmente o judicialmente a divulgar la
información recibida, pondré en conocimiento del EsSalud este hecho antes de la
divulgación de la información, a fin de que el EsSaIud pueda tomar las acciones
pertinentes para proteger la confidencialidad de la información de ser el caso.

NO Cuenta con disponibilidad inmediata para prestar el servicio.

Tiene vinculacion con algun funcionario (s) o servidor (es) de la red asistencial de
NO ucayali.

Percibe algun ingreso como remuneración ni pensión del Estado Peruano (Institución
Pública o Empresa del Estado) y no me encuentro incurso dentro de la prohibición de la
doble percepción e incompatibilidad de ingresos, las únicas excepciones las constituyen
NO la percepción de ingresos por función docente efectiva y la percepción de dietas por
participación en uno (1) de los directorios de entidades o empresas estatales o en
Tribunales Administrativos o en otros órganos colegiados.

Cuenta en una situación de conflicto de intereses de índole económica, política, familiar

NO o de otra naturaleza que puedan afectar la contratación.

Autorizar que los pagos a nombre de mi representada sean abonados en la cuenta que
corresponde al CCI y Banco señalados por mi persona. Asimismo, dejo constancia que
el comprobante de pago a ser emitido por mi representada, una vez cumplida o atendida
SI la correspondiente Orden de Compra y/o Servicio o las prestaciones en bienes y/o
servicios materia de contrato, queda cancelada para todos sus efectos, mediante la sola
acreditación del importe del referido comprobante de pago a favor de la cuenta en la
entidad bancaria, a que se refiere líneas arriba.

Declarar que los producto/s resultante del servicio contratado es original, siendo
consecuencia de mi trabajo e investigación personal; asimismo autorizo que los mismo/s
puedan ser sometido/s a los sistemas de verificación de autenticidad que considere la
SI Entidad, aceptando las consecuencias administrativas y judiciales que se deriven, en
caso se determine alguna vulneración a los derechos del autor (en los casos que
corresponda).

Aceptar en su integridad los Términos de Referencia o Especificaciones Técnicas, según

SI corresponda, proporcionadas por Red Asistencial Ucayali, conforme a las condiciones y
plazos establecidos.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado a la verdad de los hechos y me atengo a lo establecido en la normativa
vigente, y que si lo declarado es falso estoy sujeto a las acciones legales y penales correspondientes, en caso de
verificarse su falsedad.

Firma, nombres y apellidos del proveedor