FORMULARIO UNICO DE TRAMITE

(R.M. N Q 0445-2012-ED)
(DISTRIBUICION GRATUITA)
I. RESUMEN DE SU PEDIDO

Permiso por salud

II.DEPENDENCIA AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE
Sr. Director de la I.E San Nicolás
III. DATOS DEL SOLICITANTE
Fernandez Simeon Lilibel Vitalia

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

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CARGO ACTUAL PERIODO ACADEMICO / CENTRO DE TRABAJO
CODIGO MATRICULA/
D.N.I. 41948804
CODIGO MODULAR -
TELEF. /CELULAR 958016482 E-MAIL -
IV. DIRECCIÓN (Jirón, calle, avenida, pasaje, AAHH, etc.)
Hermanos García Ruiz Nº 303
Huamachuco Sánchez Carrión La Libertad
DISTRITO PROVINCIA REGION
DECLARO que los datos presentados en el presente formulario los realizo con carácter de DECLARACIÓN JURADA
V. FUNDAMENTO DEL PEDIDO:
Me digno a dirigirme a su despacho con la finalidad de solicitarle permiso por salud a mi
menor hija: Faniana Maria Gracia Rojas Fernandez del 4to “B”, por motivo que se encuentra
delicada de salud.

Creo conveniente el permiso del día lunes, martes, miércoles, jueves y viernes.

Es justicia que espero alcanzar.

VI. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

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Huamachuco, ____ de _______del 2023

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FIRMA DEL USUARIO