Entrevista Psicológica

Niño y Adolecentes
I. DATOS GENERALES:

1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Dirección y teléfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta):
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
II. HISTORIA FAMILIAR:
1. Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
2. Madre: ________________________________________ Edad: __________
Ocupación: _____________________________________________________
Adicciones: _____________________________________________________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.
3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un
miembro.
Especificar razones:
____________________________________________________________________________
_______________________________
4. Hermanos: sexo y edad:
____________________________________________________________________________
____________________________
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.
5. Antecedentes familiares:
Médicos: _______________________________________________________
Psiquiátricos: ___________________________________________________
Tóxicos: ________________________________________________________
6. Reacción de los padres ante el problema del niño:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________
III. HISTORIA PERSONAL.
1. Antecedentes:
Embarazo: __________________ hijo deseado: _____________________
Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas):
__________________________________________________________________________________
______________________________________________
Período perinatal: Parto: _______________________________________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preclancia materna).
Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________
Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses.
Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________
Tipos de sólidos introducidos: __________________________________
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año:
________________________________________________________________
Dificultades para dormir: _______________________________________
Reacciones del niño: tranquilo, inquieto.
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________
Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________
Enfermedades médicas: ________________________________________
Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivomotores:
__________________________________________________________________________________
_________
2. Antecedentes Escolares:
Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________
Escuela: _______________________________________________________
¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?:
________________________________________________________________
Problemas escolares (académicos), (conductuales):
_____________________________________________________________________________
¿Qué le gusta más de la escuela?:
__________________________________________________________________________________
_________
¿Qué no le gusta de la escuela?:
__________________________________________________________________________________
_________
¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________
¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________
¿Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?:
__________________________________________________________________________________
______________________________________________
¿Cómo se relaciona con la maestra?:
__________________________________________________________________________________
_________
¿Cómo se relaciona con los compañeros?:
__________________________________________________________________________________
_____
3. Aspectos de Socialización y afectivos:
¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al
aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente).
__________________________________________________________________________________
______________________________________________
¿De qué edad son los niños con los que se relaciona?
________________________________________________________________
¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________
¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?:
__________________________________________________________________________________

¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?:

_________________________________________________________________________________
¿Por qué cosas se pelea con otros niños?:
__________________________________________________________________________________
¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________
¿Qué lo entristece?: ___________________________________________
¿Qué lo enoja?: ________________________________________________
¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
__________________________________________________________________________________
____________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?:
___________________________________________________________________
¿Qué hace cuando está solo?
___________________________________________________________________
¿Qué no le gusta hacer?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de deportes le gustan?
___________________________________________________________________
¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá?
___________________________________________________________________
¿Qué programas de televisión mira?
___________________________________________________________________
5. Desarrollo Psicosexual:
Destete: _____________
¿Qué tipo de alimentos prefiere?:
__________________________________________________________________
¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________
Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________
técnica: __________________________
__________________________________________________________________
¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado)
___________________________________________________________________
Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________
¿Con quién duerme?: _____________________________________________
¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________
___________________________________________________________________
¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad?
___________________________________________________________________
Información sexual adquirida y fuentes:
__________________________________________________________________________________
_________
Preadolescencia y adolescencia:
Menarquia: ______________ experiencia: __________________________
Polución: ________________ experiencia: __________________________
¿Fue informado?: _______________________________________________
Reacciones emocionales propias de la adolescencia:
(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil).
__________________________________________________________________________________
________________________________________________
Noviazgo: _________
Aceptación o restricción familiares ante el noviazgo:
_________________________________________________________________
6. Síntomas Neuróticos:
Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________
Sonambulismo: _____________ Berrinches: _____________________
Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________
Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________
Tricotilomanía: ______________ problemas de lenguaje: ______________
Tics: ________________________ Convulsiones: __________________
Robo: _______________________ Mentira: _______________________
7. Castigos:
¿Quién es el responsable de la disciplina?:
___________________________________________________________________
¿Qué comportamientos le molestan del niño?
___________________________________________________________________
¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente?
__________________________________________________________________
8. Observaciones finales:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
______________________