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Incapacidad editable imss

Administracion financiera (Instituto Tecnológico de Mérida)

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NSS : 9696-77-0526 AGREGADO MEDICO.:

1M1977OR NOMBRE DEL ASEGURADO:

JOSE REYNALDO NOVOA OBISPO

SEXO:FEMENINO
DELEGACIÓN: CVE PTAL.
YUCATAN UNIDAD: 333002252110
UMF NO. 20 TURNO: VESPERTINO
CONSULTORIO:
DOCUMENTO 7
IDENTIFICACIÓNDEL ASEGURADO:
CARTILLA DE SALUD Y CITAS MÉDICAS

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓ: 8413-93-0078

Serie y Folio ZS765883

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad
Serie Expedidora

UMF No. 20 1 Yucatan ZS7658883

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo

UMF No. 20 Yucatan ESTANDARES ADMINISTRATIVOS S DE RL DE CV AUXILIAR ADMINISTRATIVO IFE 0887090169727

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del

INICIAL UNO # 1 21/07/2017

Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el

Enfermedad general No 21/07/2017

Probable Riesgo Días Acumulados

Trabajo
NO 0

- El asegurado a quien se entregó la copia de esté documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
debe avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan en pago del subsidio .

-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por en IMSS quedarán a cargo del patrón.

-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del medico Matricula Nombre y firma del médico que autoriza Matricula

AVILA PERAZA EVELYN 99339247 NO APLICA NO APLICA

COPIA PATRÓN

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NSS : A. MED.:
NOMBRE DEL PACIENTE

(EN ESTE ESPACIO EL NOMBRE DEL

PACIENTE)

SEXO:
DELEGACIÓN: MÉXICO ORIENTE NAUCALPAN
UNIDAD: UMF NO.## CVE PTAL.
155702252110 CONSULTORIO: TURNO: MATUTINO

DOCUMENTO IDENTIFICACIÓNDEL ASEGURADO: CARTILLA

DE SALUD Y CITAS MÉDICAS

Serie y Folio ZS765883

Unidad Médica Nivel Atención Delegación Expedidora Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora

UMF No. ( # ) 1 México Oriente – Naucalpan ZS7658883

UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo

UMF No. ( # ) México Oriente – Naucalpan (nombre del trabajo) (puesto de trabajo)

Tipo Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del

INICIAL # # #/#/2014

Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el

Enfermedad general No #/#/2014

Probable Riesgo Días Acumulados

Trabajo
NO 0

- El asegurado a quien se entregó la copia de esté documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.

-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
debe avisar
Nombre y inmediatamente y por escrito a PrestacionesMatricula
firma del medico Económicas del Instituto,Nombre
para que yesté efectúe
firma los ajustes
del médico queautoriza
que procedan en pago del subsidio .
Matricula

-Los riesgosDEL
(NOMBRE MÉDICO)ocurridos durante periodos de
profesionales 10951768 NOpor
incapacidad reconocidos APLICA
en IMSS quedarán a cargo del patrón. NO APLICA

COPIA
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo ASEGURADO
deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso

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