Incapacidad Página 2 de 2

NSS: 53190170596 AGREGADO MÉDICO : 1F1976OR

NOMBRE DE LA ASEGURADA:
Nik García Alberto
CURP :GAAN010928HQRRLKA6
SEXO :MASCULINO
DELEGACIÓN : QUINTANA ROO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS UNIDAD : UMF NO. 14 CONSULTORIO : 12
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD TURNO :VESPERTINO
DOCUMENTO IDENTIFICACIÓN DEL
TEMPORAL PARA EL TRABAJO ASEGURADO: CARTILLA DE CITAS
MEDICAS Y VACUNACION
NUMERO DE IDENTIFICACIÓN : 53190170596

Serie y Folio WL786767

Unidad Médica
DelegaciónExpedidor
Expedi dora Quintana roo Certificado de Incapacidad Serie
UMF NO. 14
Nivel Atención Patrón(es) WL786767
UMF A d scrip ci ón 1 Puesto de trabajo
MX RIUSA II SA DE CV
UMF NO. 14 Numero CAMARISTA
Delegación Adscripción
01
Tipo I ncapaci dad Quintana roo A partir del
Control Maternidad NO
INICIAL Días Autorizados (Letras) 30/09/22
Ramo de segur os Expedido el
uno Días Acumulados
Enfermedad general
0 30/09/22

Probable Riesgo
Trabajo
No
- El asegurado a quien se entregó copia de este documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado.
- Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el patrón
deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que este efectúe los ajustes que precedan en
el pago del subsidio.
- Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo del patrón.
- En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del formato ST-1 aviso para
calificar probable riesgo de trabajo en el lapso no mayor a 24 horas.

Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriZa Cédula Profesional
EDGAR RUBEN PALOMARES 3662285 NO APLICA 99317735
GUZMAN

COPIA PATRÓN

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Fecha de Impresión : 30/09/22