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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESUTIDOS DE POSGRADO MAESTRIA PROFESIONAL EN TRABAJO SOCIAL

"Un modelo para la evaluacin de la Terapia Familiar Sistmica con familias de menores con problemas de aprendizaje"

Informe de Sistematizacin de la Residencia Prctica presentado para optar por el ttulo de Magistra en Trabajo Social con nfasis en Intervencin Teraputica

Lic. Rosa Granados Font

Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica Octubre, 1998

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Indice
RESUMEN......................................................................................................................................................................I INTRODUCCIN ...................................................................................................................................................VIII I QU SE ENTIENDE POR SISTEMATIZAR?............................................................................................XI II PROPUESTA METODOLGICA PARA LA SISTEMATIZACIN DE LA RESIDENCIA

PRCTICA................................................................................................................................................................XIII 1. EL PUNTO DE PARTIDA...............................................................................................................................XIII 2. PREGUNTAS INICIALES............................................................................................................................... XIV A. OBJETIVO: ................................................................................................................................................. xiv B. OBJETO DE SISTEMATIZACIN ...........................................................................................................xv C. EJE DE SISTEMATIZACIN .................................................................................................................. xvi
CONTEXTO TERICO DE REFERENCIA PARA LA REALIZACIN DE LA EXPERIENCIA ..................xvi a. TERAPIA DE FAMILIA CON ENFOQUE SISTMICO.....................................................................xvi b. TERAPIA DE PAREJA .......................................................................................................................... xx c. MODELO DE EVALUACIN DE SISTEMAS INDIVIDUALIZADOS DE INTERVENCIN SOCIAL..................................................................................................................................................... xxii c.1 PERFIL DE ENTRADA. DEFINICIN DE VARIABLES A EVALUAR EN LA PRE INTERVENCIN INTERVENCIN Y SEGUIMIENTO ......................................................... xxvi PERFIL DE ENTRADA .................................................................................................................... xxviii C.2 PERFIL IDEAL ........................................................................................................................xxxviii

3. RECUPERACIN DEL PROCESO VIVIDO.............................................................................................XLII 4. LA REFLEXIN DE FONDO: POR QU PAS LO QUE PAS? REFLEXIN CRTICA DEL PROCESO TERAPUTICO Y DEL MODELO DE EVALUACIN IVIDUALIZADO............................ XLIV 5. PUNTOS DE LLEGADA DEL PROCESO DE PRCTICA.....................................................................XLVII

III. RECUPERACIN DEL PROCESO VIVIDO...................................................................................... XLIX 1. RECONSTRUCCIN DE LA HISTORIA...................................................................................................XLIX a. CRONOLOGA .........................................................................................................................................xlix b. CONTEXTO DE LA EXPERIENCIA ........................................................................................................lii
b.1 SALUD MENTAL EN LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL...........................................lii b.2 CONTEXTO INMEDIATO: CONSULTA EXTERNA DE NIOS (AS) Y ADOLESCENTES TEMPRANOS. CENAT HOSPITAL NACIONAL PSIQUITRICO................................................................lvii

2. ORDENAMIENTO Y CLASIFICACIN DE LA INFORMACIN ......................................................... LXVI

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a.PROBLEMA DE INTERVENCIN Y OBJETIVOS INICIALES .........................................................lxvi


a.1 PROBLEMA DE INTERVENCIN: .......................................................................................................lxvi a.2 OBJETIVOS ............................................................................................................................................lxvi OBJETIVO GENERAL .............................................................................................................................lxvi OBJETIVOS ESPECFICOS ....................................................................................................................lxvi OBJETIVOS ESPECFICOS ACADMICOS .........................................................................................lxvii a.3 IMAGEN OBJETIVO ............................................................................................................................lxviii

b. ACTORES SOCIALES Y PROCESO METODOLGICO QUE HICIERON POSIBLE LA EXPERIENCIA ................................................................................................................................................lxix


b.1 TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS...................................................................................lxxiii TCNICAS:.............................................................................................................................................lxxiii INSTRUMENTO.................................................................................................................................lxxviii

3. RESULTADOS ...............................................................................................................................................LXXXI

A. FAMILIA 1: MARJORIE ........................................................................................................................ LXXXIII

a.1 Perfil de Entrada................................................................................................................................ lxxxiii a.2 Cambios logrados en 8 sesiones teraputicas y segn tres momentos de evaluacin: 3-5-8 sesin Perfil de Entrada..................................................................................................................... lxxxviii
PRIMERA EVALUACIN: Tercera sesin..................................................................................... lxxxviii - SEGUNDA EVALUACIN: Quinta sesin teraputica .................................................................... lxxxviii - TERCERA EVALUACIN: Octava sesin teraputica........................................................................lxxxix

a.3 Cambios que no fueron previstos como resultado de la intervencin...............................................xc

B. FAMILIA NO. 2: MARINO ............................................................................................................................XCIV

b.1 Perfil de Entrada................................................................................................................................... xciv b.2 Cambios logrados en 8 sesiones teraputicas y segn tres momentos de evaluacin: 3-5-8 sesin Perfil de Entrada........................................................................................................................... xcix
- PRIMERA EVALUACIN: Tercera sesin..............................................................................................xcix - SEGUNDA EVALUACIN: Quinta sesin teraputica .................................................................................c - TERCERA EVALUACIN: Octava sesin teraputica...............................................................................cii

C. FAMILIA NO.3: CRISTOPHER....................................................................................................................CVII

c.1 Perfil de Entrada....................................................................................................................................cvii c.2 Cambios logrados en 8 sesiones teraputicas y segn tres momentos de evaluacin: 3-5-8 sesin Perfil de Entrada...........................................................................................................................cxiii
- PRIMERA EVALUACIN: Tercera sesin:..............................................................................................cxiii - SEGUNDA EVALUACIN: Quinta sesin teraputica. .......................................................................... cxiv - TERCERA EVALUACIN: Octava sesin teraputica............................................................................... cxv

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IV LA REFLEXIN DE FONDO POR QU PAS LO QUE PAS? ..............................................CXXI A. LA TECNOLOGA UTILIZADA Y EL CONTEXTO INMEDIATO ...................................................... CXXII B. FAMILIAS Y PAREJA PARA LA INTERVENCIN ................................................................................CXXV C. LA TERAPIA DE FAMILIA DE ENFOQUE SISTMICO Y EL MODELO DE EVALUACIN DE SUJETO NICO............................................................................................................................................... CXXVI D. PERCEPCIN DE LAS FAMILIAS Y LA PAREJA DE SU PROCESO EVALUACIN TERAPUTICA ............................................................................................................................................... CXXXV E.LA CORRIENTE SISTMICA Y LAS TERAPIAS DE FAMILIA REALIZADA DURANTE LA EXPERIENCIA LA REFLEXIN DE LO QUE FUE SU USO............................................................... CXXXVII F.REFLEXIN ANTE LAS TCNICAS E INSTRUMENTO UTILIZADOS ............................................. CXLV - TCNICAS: ................................................................................................................................................. cxlv - INSTRUMENTO............................................................................................................................................ cl G.PERCEPCIN DE LA TERAPEUTA Y LA EXPERIENCIA PRCTICA................................................. CLI NUDOS Y CONTRADICCIONES PRESENTES EN LA EXPERIENCIA .................................................. CLIII APORTES.............................................................................................................................................................. CLIV

V PUNTOS DE LLEGADA DEL PROCESO DE PRCTICA.............................................................CLVIII CONCLUSIONES............................................................................................................................................. CLVIII TEORICAS .................................................................................................................................................... clviii PRACTICAS ...................................................................................................................................................... clx LECCIONES APRENDIDAS .......................................................................................................................clxii PERSPECTIVAS............................................................................................................................................clxiv BIBLIOGRAFA................................................................................................................................................ CLXVI ANEXOS ................................................................................................... ERROR! MARCADOR NO DEFINIDO.
- CRONOGRAMA - REPORTES DE ACTIVDADES PSICOLGICAS C.C.S.S. HNP - CUADRO No.1: TRABAJO SOCIAL INFORME DEL COMPONENTE SOCIAL C.C.S.S HNP - CUADRO No.: TRABAJO SOCIAL - CASOS CERRADOS SEGN RESULTADOS DE LA INTERVENCIN C.C.S.S. HNP. - INGFORME MENSUAL. UNIDAD DE TRABAJO SOCIAL. C.C.S.S. HNP - REPORTES DE ACTIVIDADES. DEPARTAMENTO DE ENFERMERA. C.N.A.T. C.C.S.S. - HNP

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Indice de Diagramas y Genogramas

DIAGRAMA No. 1: PERFIL IDEAL. VARIABLE LMITES........................................... 35 DIAGRAMA No.2: PERFIL IDEAL. VARIABLE ADAPTACIN AL ESTRS............ 36

DIAGRAMA No.3: CRONOLOGA..................................................................................46 GENOGRAMA: MARJORIE. PRIMERA SESIN............................................................ 82 DIAGRAMA No. 4: PERFIL DE ENTRADA: MARJORIE. VARIABLE LMITES......... 86 DIAGRAMA No. 5: PERFIL DE ENTRADA: MARYORIE. VARIABLE ADAPTACIN AL ESTRS.................................................................................................87 GENOGRAMA: MARJORIE. LTIMA SESIN.................................................................88 GENOGRAMA: MARINO. PRIMERA SESIN..................................................................93 DIAGRAMA No. 6: PERFIL DE ENTRADA: MARINO. VARIABLE LMITES.............. 99 DIAGRAMA No. 7: PERFIL DE ENTRADA: MARINO. VARIABLE ADAPTACIN AL ESTRS..................................................................................................100 GENOGRAMA: MARINO. LTIMA SESIN..................................................................... 101 GENOGRAMA: CRISTOPHER. PRIMERA SESIN......................................................... 107 DIAGRAMA No. 8: PERFIL DE ENTRADA: CRISTOPHER. VARIABLER LMITES... DIAGRAMA No. 9: PERFIL DE ENTRADA: CRISTOPHER. VARIABLE ADAPTACIN AL ESTRS..................................................................................................114 GENOGRAMA: CRISTOPHER. LTIMA SESIN............................................................ 115 113

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RESUMEN

Como requisito para optar al ttulo de Magistra en Trabajo Social con nfasis en Intervencin Teraputica, se realiz una Residencia Prctica en la Consulta Externa de Nios (as) y Adolescentes Tempranos (CENAT) del Hospital Nacional Psiquitrico (HNP) de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), durante los meses de mayo, junio y julio de 1998. El problema de intervencin que se atendi fue: es efectiva la terapia de familia con enfoque sistmico, implementada con dos familias y una pareja que tenan dificultades en el manejo de lmites familiares y en la adaptacin a fuentes de estrs.

El objetivo general permiti ofrecer un modelo de evaluacin de sistemas individualizados de intervencin social, que evalu el impacto de la terapia de familia con enfoque sistmico para determinar cul es su efectividad en relacin a los cambios esperados. Permiti este objetivo general y otros especficos, manejar y evaluar la terapia de familia con enfoque sistmico, al evaluar en momentos especficos, para conocer, desde la pre- intervencin y utilizando un Perfil de Entrada diseado para ese momento, las variables dependientes de la poblacin atendida sujetas a modificacin por medio de la utilizacin de variables independientes, o sea, la intervencin teraputica. Se conoci durante la intervencin teraputica el impacto o cambio, (o los esfuerzos para lograrlo), en la dinmica familiar y de la pareja.

La utilizacin de este modelo de evaluacin, permite que la poblacin usuaria se apropie de su proceso teraputico al participar de la evaluacin que se hace del mismo, desarrollando una actitud crtica de su realidad familiar sistmica.

Los resultados obtenidos se pueden resumir en:

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La evaluacin como proceso continuo y constante en la terapia de familia, gua y facilita la toma de decisiones y promueve la comprensin de lo que ocurre teraputicamente.

La evaluacin basada en el principio de ser nica la familia, ayuda a planificar estrategias y a seleccionar entre los muchos mtodos de intervencin que se dispone.

El modelo de evaluacin que se utilice debe ser compatible con los conceptos clnicos esenciales del funcionamiento familiar, haciendo coincidir, la referencia. informacin que se adquiere, con el modelo terico de

La evaluacin se produce en forma paralela a los momentos teraputicos de pre-intervencin, intervencin y seguimiento. El modelo de evaluacin utilizado le permiti a la poblacin atendida aclararse aspectos relacionales. La utilizacin de un Perfil de Entrada, facilita el planeamiento de la intervencin y la potencia. La evaluacin del estilo familiar es esencial para la planificacin de un intervencin teraputica eficaz. El utilizar un modelo de evaluacin de sistema individualizado, garantiza que las actividades se realicen de manera eficiente, asegurando la utilizacin apropiada de recursos humanos y financieros.

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INTRODUCCIN

En los meses de mayo, junio y julio de 1998 se realiz, como parte de un requisito acadmico de la Maestra en Trabajo Social de la Universidad de Costa Rica, la Residencia Prctica en la aplicacin de un modelo de evaluacin individualizado o de sujeto nico a terapia de familia con enfoque sistmico. Se trabaj con dos familias y una pareja padre y madre de nios que consultan en la Consulta Externa de Nios y Adolescentes Tempranos (CENAT) del Hospital Nacional Psiquitrico (HNP). Fueron referidas por presentar problemas en alguno de los miembros, que de alguna manera eran respuesta del manejo inadecuado de lmites e igualmente de la disfuncionalidad en la adaptacin a fuentes de estrs familiar.

Ante el sinnmero de experiencias prcticas concretas derivadas, se hace necesario sistematizar las mismas, dentro de un proceso de reflexin, para lograr penetrar en el interior de la intervencin teraputica llevada a cabo, que permita conocer las relaciones sociales que se dieron dentro de la misma, as como sus etapas, contradicciones, tensiones, logros y cambios en el enfoque de terapia o en la utilizacin del modelo de evaluacin de sujeto nico, conocido tambin, como modelo de evaluacin de sistema individualizado (Bloon y Fischer:1982:7), para determinar la efectividad de las intervenciones sociales.

El poder hacer una interpretacin crtica de lo que fue el proceso vivido, permite reordenarlo con un orden lgico y tomar distancia ante el mismo, para convertirlo en objeto de estudio e interpretacin terica, a la vez que en objeto de transformacin (Jara:1994:25).

Con la intencin de definir una metodologa de sistematizacin que logre reconstruir el pasado y con ello comprender el presente, los lineamiento que da Oscar Jara (1994) en su libro Para sistematizar experiencias ofrecen una posibilidad de darle rumbo al proceso de sistematizacin para lograr conclusiones que mejoren la prctica.

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Jara propone considerar cinco tiempos para poder sistematizar la experiencia prctica, que sin seguir un orden rgido permiten reconstruir el proceso vivido para lograr interrelacionar la teora con la prctica y poder formular como ltimo momento una serie de conclusiones que favorezcan la intervencin teraputica como servicio social.

Concretamente los cinco tiempos que sugiere Jara para lograr la sistematizacin de la experiencia consideran:

1. El punto de partida en el que es necesario haber participado en la experiencia y tener registros con informacin clara y precisa de la misma.

2. Establecer preguntas iniciales que lleven a contestar para qu queremos sistematizar o lo que es lo mismo, definir el objetivo que se persigue lograr con la sistematizacin. Dentro de este mismo tiempo, es igualmente necesario considerar qu experiencias queremos sistematizar, de modo que esto permita delimitar el objeto de la sistematizacin, considerando siempre qu aspectos centrales de esas experiencias interesa sistematizar, es decir precisar el eje de sistematizacin, que de manera reflexiva, crtica y a la distancia, expliquen el desarrollo y el sentido del proceso de la prctica en su totalidad.

3. Recuperacin del proceso vivido que permita reconstruir la historia, ordenando y clasificando la informacin.

4. Realizar una reflexin de fondo, la que Jara considera como el tiempo clave del proceso de sistematizacin ya que es la interpretacin crtica del proceso vivido, estando todos los momentos anteriores en funcin de ste. Se trata de ir ms all para lograr la razn de ser de lo que sucedi. Es decir conocer por qu pas lo que pas, para lo que es necesario analizar, sintetizar e interpretar crticamente el proceso.

5. Los puntos de llegada como ltimo tiempo es una manera de arribar al punto de partida, enriquecidos con el ordenamiento, reconstruccin e interpretacin

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crtica de la (s) experiencia (s) sistematizada (s). En este momento se formula conclusiones y se comunican los aprendizajes.

No obstante la intencin de seguir los lineamientos que brinda Oscar Jara, es necesario dejar planteado que en su debido momento y de acuerdo a la pertinencia, la sistematizacin de la experiencia se nutrir de otros insumos dados por otras actores. As, podra considerarse lo que sugiere: Mara Mercedes Gagneten (1990) para la reconstruccin de la prctica, en relacin a reconstruir teniendo en cuenta aspectos como son: lo que se ve, cmo se lo ve y lo siente, logrando con ello, que en fases subsiguientes se de un anlisis dialctico e interpretacin de los mismos, que permita enriquecer conceptos y conocimientos tericos.

Laura Guzmn (1998) brinda lineamientos para el diseo metodolgico muy similares a

los de Oscar Jara, siendo importante rescatar de los mismos la interpretacin que les da, puesto que aclaran muy bien, cmo entender lo que es el punto de partida para la sistematizacin, as como la reflexin crtica de la experiencia o lo que es lo mismo por qu pas lo que pas? Esto supone un ejercicio de anlisis crtico de la prctica que identifique las reas principales donde se lograron avances en la produccin de conocimientos, mtodos y lecciones sobre cmo trabajar con la poblacin que forma parte de la experiencia. Busca, tambin, relevar las tensiones y contradicciones que el proceso mismo produjo. Con la sntesis, afirma Guzmn, se propone elaborar una conceptualizacin a partir de la prctica que ha sido ordenada y criticada.

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I QU SE ENTIENDE POR SISTEMATIZAR?


Se entiende como sistematizacin el proceso permanente, acumulativo, de creacin de conocimientos a partir de una experiencia realizada de intervencin en una realidad social, como un primer nivel de teorizacin sobre la prctica. En este sentido, la teorizacin representa una articulacin entre teora y prctica, apuntando a mejorar la prctica, la intervencin, desde lo que ella misma ensea. A la vez propicia la articulacin entre el saber popular y el anlisis acadmico, rescata los aprendizajes logrados en la prctica cotidiana de los sectores populares y, en la medida que se les devuelva a ellos, contribuye a potenciar su capacidad de reconocerse como sujetos portadores de conocimientos, experiencias y posibilidades de ser actores de la transformacin social.

La sistematizacin busca penetrar en el interior de la dinmica de las experiencias, algo as como meterse por dentro de los procesos sociales vivos y complejos, circulando entre sus elementos, palpando las relaciones entre ellos, recorriendo sus diferentes etapas, localizando sus contradicciones, tensiones, marchas y contramarchas, llegando as a entender estos procesos desde su propia lgica, extrayendo tanto de la prctica como de la teora. (Jara: 1994).

Se intenta estudiar fenomenolgicamente los fenmenos que ocurrieron, tal como fueron experimentados, vividos y percibidos por las personas. Se trata de captar las realidades vividas desde un marco de referencia interno de los sujetos (as) que la vivieron y experimentaron, es decir, estudiar una realidad cuya esencia depende del modo en que es vivida y percibida por el sujeto (a), como realidad interna y personal nica y propia de cada ser humano. Es decir, se tiene como premisa epistemolgica: para actuar inteligentemente en el mundo es necesario conocerlo y comprenderlo.

La

sistematizacin

de

la

experiencia

vivida

trata,

desde

la

tradicin

fenomenolgica, utilizar el enfoque interaccionista simblico para atribuirle importancia primordial a los significados sociales que los actores y actoras participantes de la prctica, dan al mundo que les rodea en su constante proceso de interpretacin.

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Segn Ricouer (1960, 1971) la accin humana necesita ser objetificada para convertirse en objeto de una ciencia humana. Seala que las acciones dejan huellas, o dejan marcas en el tiempo, y estas huellas o marcas pueden leerse. Al sistematizar la experiencia se recoge la huella que marc la accin para dar origen a realizaciones o estructuras que ms tarde constituyen un documento histrico de la accin humana. Es necesario tener claro que en este caso, la sistematizacin es un estudio o investigacin sobre la conducta del ser humano por lo que es individual, particular y poco generalizable.

Jara (1994) afirma que la sistematizacin es aquella interpretacin crtica de una o varias experiencias, que a partir de su ordenamiento y reconstruccin, descubre o explicita la lgica del proceso vivido, los factores que han intervenido en dicho proceso, cmo se han relacionado entre s, y por qu lo han hecho de ese modo. Se sita en un camino intermedio entre la descripcin y la teora, por lo que requiere un modo de pensar dinmico, riguroso, procesal, crtico y creativo siendo necesario, como un primer paso del proceso de sistematizacin, disear una propuesta metodolgica que de respuesta a la necesidad de organizar una o varias experiencias en las que se han participado, para conocer de ella (s) el aprendizaje derivado.

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II

PROPUESTA METODOLGICA PARA LA

SISTEMATIZACIN DE LA RESIDENCIA PRCTICA


1. EL PUNTO DE PARTIDA

Habiendo planeado y vivido directamente el proceso de prctica, se cuenta como punto de partida para la sistematizacin con los siguientes registros de la experiencia, que permiten ir a la fuente de los distintos momentos que se llevaron a cabo a lo largo del proceso teraputico, como prctica:

- Documento que ofrece la propuesta para la Residencia Prctica 1, en el que se concreta entre otros el Problema de Intervencin y los Objetivos para la intervencin. - Perfil de Entrada de cada familia (tres en total, seleccionadas al azar segn nota de referencia de algn miembro del equipo multidisciplinario), que permiti la valoracin diagnstica de la familia que consulta. - Genograma establecido a cada familia en donde se registra la dinmica familiar al inicio del proceso teraputico y durante la evolucin del mismo. - Evaluaciones realizadas durante el proceso teraputico, que registran logros y obstculos del mismo. - Grficas de cada familia que recogen, de acuerdo a los momentos de evaluacin, los movimientos hacia los cambios previstos teraputicamente. - Crnicas semanales de las sesiones teraputicas (26 en total) realizadas con tres familias. - Supervisiones semanales de las sesiones realizadas por: la Lic. Gabriela Murillo en la Cmara de Gesell y por la Lic. Vera Leitn como asesora directa de la Residencia Prctica. - Informes Mensuales. - Revisiones bibliogrficas y otros insumos recibidos en cursos acadmicos propios de la Maestra en Trabajo Social, Universidad de Costa Rica.

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- Trabajo realizado en el Curso: Investigacin Evaluativa sobre Diagnstico de situacin sobre las prcticas evaluativas de la Consulta Externa de Nios y Nias y Adolescentes Tempranos (CENAT) del Hospital Nacional Psiquitrico (HNP) (1997).

2. PREGUNTAS INICIALES A. OBJETIVO:

Construir, a partir de la experiencia institucional, una propuesta de trabajo evaluativo en las terapia de familia con enfoque sistmico, que responda a la necesidad de evaluar la intervencin, para contribuir con la necesidad de mejorar la calidad de la atencin de la salud mental y psiquiatra en los hospitales de la Caja Costarricense del Seguro Social.

Se persigue presentar al y la Trabajadora Social y otras y otros del equipo multidisciplinario que participan en la atencin de familias con problemas, en la diferenciacin de los subsistemas por manejo de lmites y adaptacin a fuentes de estrs, una alternativa de evaluacin de las intervenciones teraputicas por medio de la sistematizacin de la prctica, en la aplicacin de un modelo de evaluacin de sistema individualizado para terapia de familia con enfoque sistmico. Se espera producir nuevo conocimiento para que a partir de su ordenamiento y reconstruccin se recree el proceso y permita una interpretacin critica del mismo que lleve a trascender la prctica e ir ms all de ella misma. Se espera que el conocimiento que se adquiera a partir de la sistematizacin, facilite al y la profesional en Trabajo Social y a otros, la toma de decisiones sobre el proceso de intervencin teraputica y los cambios que se producen como resultado de se.

Desde una perspectiva dialctica, la sistematizacin de la Residencia Prctica realizada, persigue aproximarse a la comprensin de los fenmenos sociales (experiencias) que se dieron durante el proceso de intervencin teraputica, ya que al articular la teora con la prctica, con el deseo de mejorar la ltima, se rescata el aprendizaje derivado de la

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intervencin teraputica en la que los actores y las actoras del proceso: familias atendidas, terapeuta, supervisoras del proceso teraputico y otras personas relacionadas, fueron sujetos (as) portadores de conocimiento y experiencias con posibilidades de ser transformadores sociales.

Con la oportunidad de conocer la viabilidad del uso de un modelo de evaluacin de sistema individualizado a travs de la sistematizacin de la prctica, se quiere enriquecer y/o modificar el conocimiento terico actualmente existente, de tal manera que permita la reflexin crtica para tener la opcin de utilizar el modelo de evaluacin individualizado para terapia de familia con enfoque sistmico, que favorezca en trminos de tiempo y abordaje teraputico a las familias y terapeutas y que conduzca a mejorar la intervencin y en ltima instancia a un cambio social.

A partir de este proceso de sistematizacin de la prctica, se establecern preguntas en torno a ella, con la clara intencin de transformarla. El reto propuesto es aprender de lo particular relacionndolo con lo general, para aportar un mejor conocimiento que permita una percepcin ms clara del uso de un modelo de evaluacin de sistema individualizado en intervenciones teraputicas.

B. OBJETO DE SISTEMATIZACIN
El proceso de aplicacin de un modelo de evaluacin individualizado en terapia de familia con enfoque sistmico realizado con dos familias y una pareja que presentaban problemas en el manejo de lmites y en la adaptacin a fuentes de estrs familiar, durante los meses de mayo, junio, julio y agosto de 1998, en la Consulta Exterma de Nios y Nias y Adolescentes Tempranos (CENAT) del Hospital Nacional Psiquitrico (HNP) de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS).

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C. EJE DE SISTEMATIZACIN

La evaluacin de sujeto nico en un proceso teraputico de familia y pareja con enfoque sistmico, y los niveles de participacin de los y las involucradas en la toma de decisiones con respecto a manejo de lmites y respuesta adaptativa al estrs.
El eje de sistematizacin est referido a aquellos aspectos centrales que particularmente interesan sistematizar de manera reflexiva, crtica y a la distancia, para explicar el desarrollo y el sentido del proceso de la prctica en su totalidad.

Con la necesidad de darle direccionalidad al proceso de sistematizacin con una ubicacin terica de referencia que lo sustenta, se define el contexto terico como el enfoque sistmico de terapia de familia, enfoque de terapia de pareja y el modelo de evaluacin de sujeto nico.

CONTEXTO TERICO DE REFERENCIA PARA LA REALIZACIN DE LA EXPERIENCIA

a. TERAPIA DE FAMILIA CON ENFOQUE SISTMICO


La terapia estructural de familia estudia a la persona en su contexto social., centrndola en el marco de la familia e intenta teraputicamente modificar la organizacin de la familia. Cuando se transforma la estructura del grupo familiar, se modifica consecuentemente las posiciones de los miembros en ese grupo y como resultado de ello, se modifican las experiencias de cada individuo.

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La teora de terapia de familia se basa en el hecho que el individuo (a) no es un ser aislado, sino un miembro activo y reactivo de grupos sociales. Lo que experimente como real depende de elementos tanto internos como externos. Es decir, la experiencia del hombre y la mujer es determinada por su situacin.

La familia constituye un factor sumamente significativo en el proceso teraputico ya que es un grupo social natural, que determina las respuestas de sus miembros a travs de estmulos desde el interior y desde el exterior. Su organizacin y estructura familiar califican la experiencia de los miembros de la familia, como es la respuesta del individuo (a) a las tensiones y estrs que afectan a la familia.

La terapia de familia es un paradigma, un sistema de referencia que revela y reordena datos de manera significante, crea nuevos significados y abre nuevas perspectivas esenciales. El trabajo teraputico familiar es un desafo para el o la terapeuta que ha decidido abordar la problemtica de un nio (a) y/o adolescente portador de un sntoma (Murillo:1998), como integrante de una familia; cuyos miembros se presentan como elementos de un crculo de interaccin, en el que la conducta de un miembro influye necesariamente en la de todos los dems. (Stierlin y otros: 1990: pag 22)

La concepcin anterior hace que la terapia familiar sistmica parta del supuesto bsico comn: si ha de cambiar el individuo, deber modificarse el medio en que se mueve. La unidad de tratamiento no es la persona aislada, aun cuando se entreviste a un solo individuo, sino la red de relaciones en que ste se halla envuelto.

Considerar a la familia como una unidad permite pensar en trmino de cuatro aspectos del funcionamiento familiar: estructura, regulacin, informacin y capacidad de adaptacin.

1. La estructura incluye caractersticas tales como: grado o difusin de los lmites entre los miembros de la familia, el grado en que existe una jerarqua, y la diferenciacin o lo que es la mismo, el grado en que los miembros de la familia tienen identidades separadas sin dejar de mantener el sentido de la familia como un todo.

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En el enfoque estructural sistmico son fundamentales los conceptos de estructura y adaptacin, los cuales subyacen al marco terico que ve la familia como un sistema. La estructura incluye las ideas de lmite, alineacin y poder. Los lmites representan las reglas que definen quin participa y cmo (Minuchin: 1974: pag. 53). Minuchin considera que cada individuo en una familia est potencialmente inmerso en varios subsistemas dentro de ella. Se puede concebir los subsistemas como vehculos a travs de los que una familia diferencia y lleva a cabo sus funciones. Hay ocasiones en que las distintas funciones de subsistemas opuestos, pueden exigir que el individuo se alinee o se ponga de parte de uno de ellos, a expensas del otro.

Cuando los lmites de demarcacin se diluyen, la sensibilidad de los miembros se incrementa, se desarrolla ms preocupacin y ms perceptibilidad. La diferenciacin se hace difusa, el sistema se sobrecarga y aglutina, carece de los recursos necesarios para adaptares y cambiar, el dilogo disminuye lo mismo que la privacidad personal o subsistmica.

En caso contrario, cuando los lmites son rgidos se da en la familia el desligamiento de sus miembros. La comunicacin entre los subsistemas se hace difcil, igualmente las funciones protectoras de la familia. Se da un funcionamiento autnomo de los miembros con desproporcionado sentido de independencia, careciendo de sentimientos de lealtad y pertenencia, de la capacidad de interdependencia y de requerir ayuda cuando lo requieren.

2. Una segunda faceta de la familia como sistema es la regulacin, que se refiere al modo en el cual la familia mantiene su balance de interacciones. Dentro de la intervencin teraputica a la familia se debe considerar la causalidad circular, lo que incluye la nocin de que la conducta esta determinada de un modo complejo; las secuencias de interaccin en realidad son interdependientes: la conducta de A es dependiente de la conducta de B y, a su vez, B es dependiente de la conducta de A. La secuencia de interaccin busca autorregulacin de la familia, o sea la homeostasis.

3. El tercer aspecto de la familia es la de informacin, que se refiere al modo en que los miembros de la familia se comunican unos con otros. Se considera dentro de la

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terapia familiar, entre otros, la comunicacin disfuncional como el doble vnculo, la escala simtrica, la complementariedad rgida.

4. La capacidad de adaptacin es el cuarto aspecto y se refiere a la capacidad de la familia para cambiar a travs del tiempo, los lugares y las personas. En cualquier familia existen una serie de crisis o retos a su estabilidad y el grado en que la familia puede cambiar y desarrollar un nuevo balance en respuesta a esta crisis, es el grado en que es capaz de adaptarse.

Una familia se encuentra sometida a presin interna originada en la evolucin de sus propios miembros y subsistemas y a la presin exterior originada en los requerimientos para acomodarse a las instituciones sociales significativas que influyen sobre los miembros familiares. La respuesta a estos requerimientos, tanto internos como externos, exige una transformacin constante de la posicin de los miembros de la familia en sus relaciones mutuas, para que puedan crecer mientras el sistema familiar conserva su continuidad.

El enfoque sistmico concibe la adaptacin como la capacidad de la familia para acomodarse a las tensiones que surgen de tres fuentes: el conflicto intrafamiliar, el conflicto entre la familia y su contexto ambiental y, los propios cambios del desarrollo de la familia (Minuchin: 1974: pag. 60). La salud se juzga en trminos de la claridad y la capacidad de respuesta del sistema familiar ante el desarrollo psicolgico de cada miembro, as como de su capacidad de adaptacin y de su flexibilidad : La capacidad de una familia para funcionar bien, depende del grado en que la estructura familiar est bien definida, sea elaborada, flexible y cohesiva. (Minuchin: 1974: pag. 74)

Considerar a la familia como sistema es retomar los cuatro aspectos del funcionamiento familiar anteriormente citados, para lograr comprender la naturaleza til de las interacciones familiares. Se tiene entonces como tarea teraputica (familia y terapeuta) la modificacin, para intentar lo funcional, de las complejas interacciones familiares.

El abordaje teraputico con enfoque sistmico, a la familias que lo requieran en la CENAT - HNP, debe ser sustentado en las siguientes premisas tericas:

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Si ha de cambiar la persona, deber de modificarse el medio en que se mueve. La unidad de tratamie nto ya no es la persona aislada, sino la red de relaciones en las que est envuelto. (Stierlin, 1979). La patologa no est ubicada en la persona (PI = persona identificada), es decir, sta es el portavoz de la patologa del sistema. Los sntomas de la persona identificada no son seales de significados individuales, sino del grupo, y son instrumentos de comunicacin. En otras palabras, no se trata de un paciente, cuya patologa resulta estimulada por el grupo familiar (modelo lineal), sino que es el resultado sintomtico, producto de una relacin familiar (modelo circular).

Esta premisas plantean posibles cambios en las familias que son intervenidas teraputicamente como por ejemplo:

- redefinicin del sistema familiar, - redefinicin de las jerarquas, - transformacin de los linderos, - transformacin de los subsistemas - optimizacin de la comunicacin.

Por medio de estos cambios se espera mejorar la respuesta de sus miembros al estrs que se produce en la familia o en otros lugares del sistema, contribuyendo significativamente en la respuesta de apoyo y adaptacin. Igualmente se espera cambios en la conducta y los procesos psquicos internos de los miembros de ese sistema que permita un funcionamiento ms adecuado para la familia que consulta, sin que la homeostsis recaiga en un solo miembro (PI).

b. TERAPIA DE PAREJA

La terapia de pareja se utiliza con aquellas parejas con desavenencias o con fuertes conflictos y estrs en el matrimonio o en unin libre. Las parejas con problemas de comunic acin mutuos y aquellas que utilizan el castigo como forma de interaccin, pueden

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beneficiarse de un proceso teraputico en pareja, cuyos objetivos generales se centran en aumentar el reconocimiento, iniciacin y expresin de gratitud en las interacciones placenteras; disminuir las interacciones aversivas; adiestrar a la pareja para que se comunique de forma efectiva, y ensear a utilizar contratos de contingencia para negociar la resolucin de los problemas habituales y las insatisfacciones. Los procedimientos utilizados en la terapia de pareja insisten en: Sealar objetivos concretos Advertir y medir los progresos Practicar las conductas deseadas Modelar gradualmente una direccin adaptada Reforzar los progresos Generalizar las adquisiciones logradas por la pareja en la sesin teraputica a su ambiente cotidiano.

De acuerdo con Lederer y Jackson (1984) citados por Liberman en Manual de Terapia de Pareja (1987), el terapeuta debe analizar las pautas repetitivas y destructivas de interaccin que regulan o rigen la relacin de la pareja y ayudarles a establecer nuevas pautas que resultarn ms beneficiosas. Asimismo, en el enfoque del aprendizaje social de la terapia de pareja, se entrena a los esposos (as) o compaeros (as) para que incrementen el reconoc imiento y la iniciacin de interacciones placenteras. Uno de los objetivos principales del enfoque del aprendizaje social en conflictos de pareja es incrementar el nivel de intercambios recprocos o mutuamente reforzantes entre el compaero y la compaera.

Los sistemas de intercambio de refuerzos en familia y pareja son la reciprocidad y coercin, como caractersticas de relaciones distintas. La reciprocidad se refiere a la proporcin equitativa de refuerzos positivos intercambiados entre la pareja. La in teraccin recproca entre compaeros se caracteriza por su sensibilidad a las peticiones del otro y por su mutuo refuerzo de las conductas del otro(a). De este modo, se agradece inmediatamente una pregunta de atencin o una peticin de una esposa o compaera; o los inicios sexuales de un esposo o compaero son devueltos o pospuestos cariosamente.

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La coercin se refiere a las interacciones en las que ambos miembros de la pareja se enganchan en acciones aversivas que controlan la conducta del otro. Se puede observar la coercin cuando una peticin de un esposo o compaero adopta la forma una demanda exigente. El incumplimiento por uno de los esposos se castiga por el aumento de conductas aversivas, como la crtica, la retirada o la humillacin. La sumisin de la esposa o compaera intimidada refuerza positivamente el estilo coercitivo de demandas del esposo o compaero. La esposa que cede es reforzada negativamente con la terminacin de una demanda aversiva. Tal como Leder y Jackson lo han parafraseado: El mal genio engendra mal genio.

La insatisfaccin matrimonial o de la unin libre ocurre cuando se intercambian escasas conductas agradables entre la pareja, cuando las interacciones estn limitadas a una sola rea (por ejemplo la economa), o cuando uno de los miembros de la pareja da muchas ms gratificaciones que las que recibe. De ah, que la tarea del terapeuta es ensear a la pareja destrezas de comunicacin que aumenten los intercambios reforzantes mutuos, mejoren sus habilidades para resolver problemas y que ayuden a la expresin constructiva de sentimientos tanto positivos como negativos.

c. MODELO DE EVALUACIN DE SISTEMAS INDIVIDUALIZADOS DE INTERVENCIN SOCIAL

El abordaje teraputico con enfoque sistmico de las familias que consultan en la CENAT - HNP, debe contar con un modelo de evaluacin individualizado de intervencin social, conocido tambin como evaluacin de sujeto nico (Bloon y Fischer: 1982: 7), ya que permite evaluar la efectividad de las intervenciones sociales con una persona, familia o colectividad.

El propsito fundamental de este modelo es facilitar a la o el profesional la toma de decisiones a travs de la informacin sistematizada de los procesos de intervencin y los cambios que se producen como resultado de la misma que favorezcan el manejo de la

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incertidumbre y lo complejo. Toma de decisiones en la intervencin teraputica que asegure congruencia entre los atributos de la personas que buscan cambio social y los atributos definidos como apropiados por la tecnologa o enfoque teraputico utilizado. Toma de decisiones de la gerencia de servicios sociales basadas en la necesidad de xito y eficacia, que permita el empleo de profesionales cuya pericia responda a los retos de la tecnologa seleccionada; que establezca la seleccin de los usuarios idneos para implementar con ellos la intervencin teraputica escogida y planeada de acuerdo a la situacin que se quiere transformar y con conocimiento de causa-efecto; que procure relaciones relativamente intensas y con frecuencia extensas entre el personal y los usuarios (Hasenfeld:1990:163).

La evaluacin supone un proceso de toma de decisiones a travs del cual el o la evaluadora plantea para cada problema, cules son las variables dignas de ser tenidas en cuenta que brinden el mximo valor heurstico, para que una vez compartido con la familia que participa del proceso teraputico, ayude a la formulacin y resolucin creativa del o los problemas.

Durante el perodo de intervencin se establecen momentos de eva luacin que permiten conocer los cambios o esfuerzos por lograrlos, as como si lo programado para la intervencin debe continuarse o modificarse, con relacin a los objetivos establecidos. Cambios que tienen como finalidad alterar directamente los atributos psicolgicos y sociales de las personas que consultan para mejorar su bienestar y funcionamiento social.

El diseo de cada evaluacin incluye tres momentos: pre-intervencin, intervencin y seguimiento. Para el primer momento se requiere establecer un Perfil de Entrada, o sea las condiciones que tiene cada familia antes de la intervencin, permitiendo establecer las variables dependientes que se espera afectar con la intervencin y la intervencin misma, como variable independiente (Bloon y Fischer: 1982). Durante este momento, el o la terapeuta junto con las personas usuarias definen el problema o situacin disfuncional por la que consultan as como los objetivos especficos para iniciar el proceso de intervencin. La persona terapeuta utiliza la inf ormacin de la familia usuaria para seleccionar la intervencin especfica (enfoque teraputico) requerida como tecnologa capaz de transformar una situacin dada a otra posible y buscada.

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Las variables familiares que van a ser intervenidas se miden antes, durante y despus de la intervencin para establecer el impacto de la intervencin o los cambios y/o progresos que se den durante el proceso teraputico. Permite la comparacin del antes y despus de la intervencin (Bloon y Fischer: 1982: 241). Esta valoracin se lleva a cabo con la familia sujeta de intervencin, partiendo de su capacidad significativa para mejorar y de su susceptibilidad al cambio, lo que favorece, su pertenencia y apropiacin a su proceso teraputico.

El propsito fundamental de usar este modelo de evaluacin es facilitar al/la profesional en Trabajo Social y otros (as), la toma de decisiones, a travs de la informacin sistematizada sobre los procesos de intervencin y los cambios que se producen como resultado de la misma, ya que el mismo clarifica y especifica la identificacin del o los problemas y objetivos, permitiendo seleccionar la intervencin, para que la familia logre cambios esperados. Establece una clara distincin entre lo que es la pre-intervencin, fases de intervencin y etapas de seguimiento. Es decir, el modelo de evaluacin desde el inicio hasta el final, va como un proceso paralelo a las fases o momentos anteriores. Igualmente observa y considera aquella variables que se presentan fuera de la intervencin, reconocidas como variables intervinientes que pueden favorecer o entrabar el proceso teraputico.

As mismo se procura brindar una contribucin a la profesin de Trabajo Social ya que el uso del modelo de evaluacin de sistemas individualizados de intervenc in social permite:

Especificar el problema por el que la familia consulta permitiendo escoger el modelo de intervencin apropiado para cada caso Establecer la relacin de causalidad entre la situacin y una condicin especfica, o lo que es lo mismo, cmo la intervencin afecta a una persona, a una familia o un grupo en particular.

Determinar cul es el estado de la persona o grupo sujeto de intervencin al concluir el tratamiento. Registrar sistemticamente la informacin sobre el proceso que pueda ser socializada, si es pertinente, con el equipo interdisciplianario, que participa en la atencin de la familia.

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Evaluar el verdadero impacto que la intervencin teraputica tiene, es decir, observar los cambios esperados durante (pre-intervencin e intervencin) y despus de la intervencin (seguimiento). Racionalizar el proceso de toma de decisiones. Revelar cules familias y sus situaciones son idneas para implementar con ellas una terapia de corriente sistmica, as como la idoneidad de la persona terapeuta con la misma. Detectar las dificultades que se dan dentro del proceso teraputico, generando informacin que permita corregir y revisar oportunamente, aumentando as la probabilidad de xito. Retroalimentar a las y los profesionales sobre la efectividad de ciertos modelos teraputicos. (Chassam 1979, citado por Bloon y Fischer: 1982)

El impacto se mide, observando el cambio en el comportamiento (dinmica) o situacin familiar (variable dependiente) que debe ser afectada por la intervencin, (variable independiente). La variable dependiente se mide antes, durante y despus de la intervencin, por lo que es indispensable establecer un perfil en la fase de pre - intervencin (Perfil de Entrada) que se constituya en el punto de referencia para evaluar los cambios.

Las caractersticas principales del modelo se pueden concretar en este caso en:

- El objeto de estudio es la familia. - No focaliza en la evolucin del conjunto de casos, sino en la evolucin de cada caso. - Evala el impacto referido a las intervenciones sociales de carcter teraputico, al evaluar los cambios o los esfuerzos por lograrlos de las personas sujetas de intervencin - Provee informacin continua y sistemtica de la familia objeto de intervencin, durante la intervencin. - Retroalimenta sobre la efectividad del modelo que se implementa, permitiendo continuar con su uso, modificarlo o cambiar por otro para favorecer el logro de los objetivos

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- Aporta informacin til para la toma de decisiones, dndole caractersticas de flexibilidad dependiendo de las necesidades de cada caso

- Su uso es relativamente fcil por lo que sujetos y sujetas de intervencin se benefician al participar en los componentes de la intervencin, lo que les brinda mayor comprensin y apropiacin del proceso, as como el desarrollo de capacidades crticas.

c.1 PERFIL DE ENTRADA. DEFINICIN DE VARIABLES A EVALUAR EN LA PRE INTERVENCIN INTERVENCIN Y SEGUIMIENTO

Con las familias seleccionadas se establece un Perfil de Entrada en la fase de pre intervencin como primer momento del modelo de evaluacin de sistema individualizado. El insumo para ello es la informacin bsica que aporta la familia y la observacin teraputica. Lo que se pretende, mediante el enfoque sistmico, es conocer la descompensacin en el funcionamiento familiar antes de ser intervenida, o lo que es lo mismo, el comportamiento de las variables dependientes que deben ser intervenidas teraputicamente (variables independientes). Durante el proceso teraputico se observa la posible influencia de variables intervinientes ya planeadas en el Perfil de Entrada, que puedan fortalecer u obstaculizar el proceso teraputico. Tanto la variable dependiente, independiente e interviniente son parte del modelo de evaluacin que se implementa.

La variable dependiente se mide antes, durante y despus de la intervencin para establecer el impacto o cambio psicolgico o social, de la intervencin. Con base en los registros de la informacin obtenida se grafican los efectos de la intervencin, siendo

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necesario construir con cada familia, indicadores medibles de acuerdo a las caractersticas observables y procesar los datos cualitativos.

Con la intencin de que el o la lectora conozca el Perfil de Entrada diseado y utilizado en la pre-intervencin de cada familia y la pareja se incluye el mismo a continuacin:

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PERFIL DE ENTRADA

VARIABLES E INDICADORES DISEADOS PARA LA PRE-INTERVENCIN, INTERVENCIN Y SEGUIMIENTO

Muchas son las variables que pueden ser evaluadas en el proceso de


intervencin teraputica, por lo que se construye un instrumento de Valoracin diagnstica de la familia que consulta. Sin embargo para efectos de la Residencia Prctica, la evaluacin que se propuso, se focaliza solo en dos variable dependientes. Se considera la variable dependiente como la situacin que presenta la familia en la preintervencin en cuanto al manejo de lmites a nivel familiar y la adaptacin familiar a los diferentes estresores a los que se vea sometida. Para cada variable dependiente se disean una serie de indicadores que sirven de gua para la observacin y poder medir el cambio.

A continuacin el Perfil de Entrada diseado y utilizada en esta experiencia prctica:

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Nota del editor: el material correspondiente a estas pginas, puede ser encontrado en el archivo seccin-02 (hoja 2, hoja 5, hoja 3, respectivamente, todos editador en Excel 7.0 para Windows 95) que usted descargo en el archivo comprimido original.

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C.2 PERFIL IDEAL

De acuerdo a las caractersticas de este modelo y utilizando la corriente sistmica de terapia de familiar para el uso metodolgico del primero, se disea un Perfil Ideal que sirva de referencia en el manejo o abordaje de las familias en terapia, ya que responde a las mismas variables medidas durante la pre- intervencin con el Perfil de Entrada, intervencin y seguimiento. Lo que se busca, es contrastar con el movimiento que hace la familia hacia el cambio y lo que se espera que sea de acuerdo a los indicadores derivados del modelo teraputico utilizado (corriente sistmica).

Para construir los perfiles Ideales y de Entrada se toma en cuenta la o las alternativas de solucin que propone el enfoque teraputico que a su vez define los objetivos de intervencin que guan hacia la resolucin de los indicadores o variables dependientes, puntualmente seleccionadas, para su observacin y abordaje para producir el cambio. Ejemplo de estas variables pueden ser, entre otras: manejo de lmites y adaptacin a fuentes de estrs, muy bien definidas por la corriente estructuralista (sistmica) de terapia de familia.

El fin del Perfil Ideal y de Entrada es contribuir a la medicin del impacto y esfuerzos para lograr el cambio, favoreciendo el anlisis de las correlaciones que se den entre la variable independiente, dependiente e interviniente durante el proceso teraputico, para con ello observar la efectividad del modelo de intervencin con las familias que se tratan.

Al comparar el Perfil Ideal con el Perfil de Entrada de las familias que consultan, lo que se espera es recoger toda la informacin que permita conocer las diferencias para detectar entre otros: Deficiencias del modelo ante el problema familiar o de pareja que se interviene.

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Caractersticas del o la teraputa, como son las habilidades de estructuracin (franqueza, claridad, confianza) y de relacin (calidez, no culpabilizacin, humor y autorrevelacin). Reconocimiento de limitaciones y esfuerzos teraputicos para guiar a las personas usuarias hacia el cambio (Bloon y Fischer: 1982: 325) Fallas del Perfil de Entrada que no logra explicar la situacin o variables dependientes por las que consultan las familias. Caractersticas del grupo familiar en relacin al modelo teraputico que se utiliza para guiar la intervencin.

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DIAGRAMA No. 1
Nota del editor: el material correspondiente a los diagramas 1 y 2, puede ser encontrado en el archivo seccin-02 (hoja 6, editado en Excel 7.0 para Windows 95) que usted descargo en el archivo comprimido original.

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DIAGRAMA No. 2

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3. RECUPERACIN DEL PROCESO VIVIDO


En este tiempo se quiere reconstruir la historia, ordenando y clasificando la informacin para dejar constancia de las diferentes interpretaciones que se presenten ante los hechos y acontecimientos que se vivieron. Para ello se estableci una Cronologa de la experiencia vivida, definiendo luego el contexto macrosocial e inmediato, como espacio en el que se llev a cabo la misma. Se deber ordenar la prctica partiendo de lo definido como problema de intervencin y los objetivos planteados, necesarios para lograr que la intervencin sea efectiva.

En todo momento se hace necesario acudir a las premisas tericas-metodolgicas de la intervencin con familias y pareja, y el modelo de evaluacin propuesto, como el contexto terico de la sistematizacin, que fue base para una serie de interrogantes que desencadenaron la bsqueda de respuestas a travs de la experiencia prctica con diferentes actores sociales.

Recurriendo a los registros (ver punto o tiempo 1) de la informacin obtenida en la prctica, se reconstruir las sesiones teraputicas realizadas con las familias para conocer el problema por el que consultaron y fueron referidas, la percepcin familiar y teraputica en torno al problema familiar, los objetivos que se plantearon para el proceso teraputico, los temas que se desarrollaron durante las sesiones teraputicas, las acciones que se realizaron, las tcnicas teraputicas utilizadas para que la familia se movilizara hacia el cambio, los logros, tensiones y obstculos que se presentaron, la partic ipacin de la familia dentro de la sesin teraputica y en el reconocimiento de su evolucin a travs del modelo de evaluacin sugerido, nmero de sesiones que fueron requeridas por cada familia. En resumen, se trata de conocer a los y las actoras que participaron en la experiencia, as como las acciones que hicieron posible la experiencia.

La reconstruccin del proceso vivido a travs de los puntos anteriores permitir conocer cmo se intent modificar la organizacin familiar al :

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redefinir el sistema familiar redefinir las jerarquas transformar los subsistemas transformar los linderos optimizar la comunicacin.

Lo anterior, al aplicar el modelo teraputico de terapia de familia con enfoque sistmico junto al modelo de evaluacin de sujeto nico, explicar tambin, lo que propone ste ltimo: a la familia como objeto de estudio focalizar en cada caso evaluar el impacto referido a las intervenciones de carcter social proveer informacin continua y sistmica de la familia objeto de intervencin, durante la misma retroalimentar sobre la efectividad del modelo que se implementa aportar informacin til para la toma de decisiones sujetos y sujetas de intervencin se benefician al participar en los componentes de la intervencin, lo que les brinda mayor comprensin y apropiacin del proceso, as como el desarrollo de capacidades crticas.

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4. LA REFLEXIN DE FONDO: POR QU PAS LO QUE PAS? REFLEXIN CRTICA DEL PROCESO TERAPUTICO Y DEL MODELO DE EVALUACIN INDIVIDUALIZADO

Para conocer por qu sucedi lo que sucedi en el proceso de la prctica, es necesario hacer una reflexin de fondo de todo lo que constituy la experiencia. Es decir, realizar un ejercicio analtico, ubicar tensiones o contradicciones que expliquen o sinteticen, dentro de un proceso de integracin, por qu pas lo que pas?.

Con la necesidad de interrogar el proceso vivido, se establecen una serie de preguntas alrededor del eje de sistematizacin (punto C) ya expuesto y desde lo que conceptualiza como premisas, el modelo de terapia de familia con enfoque sistmico, as como tambin partiendo de lo que es la caracterizacin del modelo de evaluacin de sujeto nico. Qu motiv a las familias a buscar ayuda teraputica? Los sntomas de la persona identificada, por quien fue referida la familia a terapia, fueron considerados no como seales de significados individuales, sino de grupo, y como instrumentos de comunicacin y de informacin continua y sistemtica para la toma de decisiones? Al modificarse el medio en que se mova la familia, se favoreci el cambio en los subsistemas de la misma? Fue la red de relaciones de la familia, y no la persona aislada, la unidad de tratamiento, siendo objeto de estudio la familia y evaluando en su sistema, el impacto de la intervenc in?. Qu acciones lo demuestran?. Qu factores internos y externos incidieron en la efectividad del modelo de evaluacin, as como en lograr que los sujetos y sujetas se sintieran pertenecientes a su propio proceso teraputico?. Se superaron aquellos que incidieron negativamente? Cmo el modelo de evaluacin de sujeto nico siendo un proceso preestablecido, defini con anterioridad lo que era importante evaluar, dentro de las terapias de familia y de pareja llevadas a cabo dentro de la experiencia prctica realizada?

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A partir de la experiencia con las familias, cmo conceptualizar, teniendo como base el enfoque sistmico familiar, los problemas que presentaban las familias y la pareja en terapia, en cuanto a manejo de lmites familiares y adaptacin a fuentes de estrs? De la posicin ontolgica de la realidad que se est trabajando, cmo se interpreta la realidad de los actores y actoras sociales, que participaron como familias para la intervencin teraputica? Se trabaj siempre con el modelo de t erapia de familia sugerido para la prctica o hubo necesidad de variarlo y de ser as por qu? Qu sistema de registro de informacin de la intervencin teraputica llevada a cabo con las dos familias y la pareja, se estableci para ser analizada y servir para la toma de decisiones, as como para evaluar el impacto o los cambios ocurridos? Qu factores favorecieron u obstaculizaron los logros teraputicos y por qu? Qu participacin tuvo la familia en la evaluacin de los logros y cul fue su percepcin de ese proceso? Ante el problema familiar, los objetivos que se establecieron se mantuvieron o hubo necesidad de modificarlos? Qu elementos de la experiencia prctica justificaron la utilizacin de un modelo de evaluacin individualizado? Qu ocurri en las primeras sesiones teraputicas? Tuvo congruencia con lo que se esperaba de acuerdo al Perfil de Entrada establecido? Cules logros se observaron de acuerdo a los objetivos planteados? Se dieron tensiones y/o contradicciones entre la percepcin de la familia y la de la terapeuta? Cmo se abord? En el un momento de pre-intervencin, el Perfil de Entrada previamente diseado para efectos de la prctica que se realiz, favoreci la identificacin del problema familiar? El modelo de evaluacin de sujeto nico utilizado durante la experiencia prctica, permiti detectar las dificultades, nudos, ruidos, si se presentaron durante el proceso teraputico? Cul fue la percepcin de la terapeuta y otros actores sociales (familias y pareja) en relacin con el modelo de evaluacin individualizado?

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Se logr la socializacin del planeamiento, ejecucin y logros del modelo de evaluacin con el equipo multidisciplinario de la CENAT HNP, y otros actores y actoras sociales que participaron para el logro de la realizacin de la experiencia prctica? Cul fue la respuesta institucional al modelo de evaluacin individualizado, utilizado durante la experiencia de la Residencia Prctica?

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5. PUNTOS DE LLEGADA DEL PROCESO DE PRCTICA

Como resultado del momento anterior se formularn conclusiones tanto tericas como prcticas, en torno a la respuesta familiar para el manejo adecuado de los lmites familiares y respuesta adaptativa a fuentes de estrs familiar, as como en relacin con la pertinencia de la utilizacin del modelo de evaluacin de sujeto nico o individualizado.

Las conclusiones tericas y prcticas que se formulen buscan evidenciar los aspectos ms positivos de la experiencia y advertir sobre los negativos lo que estar en torno a:

- favorecer la propuesta de trabajo evalualtivo en las terapias de familia con enfoque sistmico. - contribuir a mejorar la calidad de la atencin de la salud mental y psiquiatra en los hospitales de la Caja Costarricense del Seguro Social. - conocer la participacin y respuesta institucional y familiar en la utilizacin del modelo de evaluacin de sistema individualizado en el proceso teraputico familiar y de pareja, de manera que permita conocer la viabilidad del mismo a travs de un contexto terico y prctico.

Una vez concluida la etapa de conclusiones se da como finalizada la tarea de sistematizacin la que ser comunicada a otras y otros interesados en la propuesta por medio de la defensa y divulgacin del documento.

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III. RECUPERACIN DEL PROCESO VIVIDO

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III. RECUPERACIN DEL PROCESO VIVIDO

1. RECONSTRUCCIN DE LA HISTORIA
Se hace necesario para la recuperacin del proceso vivido: reconstruir la historia y ordenar y clasificar la informacin. Partiendo de lo anterior y como punto inicial, se establecen cronolgicamente, aquellos momentos considerados como los principales acontecimientos que permitieron el desarrollo de la experiencia vivida; posteriormente se desarrollar el contexto.

a. CRONOLOGA
La experiencia se inicia en el mes de mayo, 1998, y termina en el mes de julio del mismo ao, luego de disear en los meses de marzo y abril, 1998, un proyecto de prctica para implementar en la Residencia Prctica, considerada como el trabajo final, para optar al grado de Maestra en Trabajo Social, con nfasis en la Intervencin Teraputica, de la Universidad de Costa Rica.

El proyecto consideraba la utilizacin de un modelo de evaluacin de sujeto nico en las terapias de familia con enfoque sistmico, que se realizaran, de acuerdo a lo propuesto, con familias que presentaran problemas en el manejo de lmites y en la adaptacin al estrs familiar.

Como un primer momento de la experiencia se da la seleccin de las familias, de nios (as) y adolescentes que consultaban en la CENAT y que fueron referidas por psiquiatra, para terapia de familia. Esta seleccin se realiz junto a la Enfermera Jefa de dicha consulta, con especialidad en terapia de familia con enfoque sistmico.

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Una vez realizada la seleccin de las familias se les cit para una pre intervencin, que permitiera conocer su realidad construda con base en conexiones recprocas y relaciones dinmicas entre los fenmenos va la informacin y las comunicaciones. Es decir, identificar dentro la situacin por la que consultaban cu les eran las variables dependientes susceptibles de modificacin a travs de una intervencin teraputica, considerada como variable independiente. Esto fue posible registrarlo y valorizarlo contando con un instrumento diseado para tal efecto: el Perfil de Entrada.

Una vez que se define cul era el Perfil de Entrada de las familias que consultaban se iniciaron ocho das despus, las sesiones de intervencin que

consideraron entre otros, los momentos de evaluacin, cuatro en total, que se dieron en las sesiones nmero 3, 5, 6, 8.

Durante los momentos de pre intervencin, intervencin y seguimiento que conformaron todo el proceso teraputico se dieron espacios para: v v v CENAT.

Las revisiones bibliogrficas , registro de la informacin de acuerdo al

proceso teraputico. Asesoras semanales con la asesora de la Intervencin Teraputica en

la Residencia Prctica. Socializacin de la experiencia prctica con la Enfermera Jefa de la

En el Diagrama No. 3: CRONOLOGA que a continuacin se adjunta, se pueden observar los principales momentos antes citados de la experiencia prctica, en relacin al tiempo que dur la experiencia.

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b. CONTEXTO DE LA EXPERIENCIA b.1 SALUD MENTAL EN LA CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL


El contexto global en esta experiencia prctica fue la entidad pblica, Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) que tiene como misin:

Brindar atencin integral de la salud y promover su conservacin en el individuo y la familia, la comunidad y el ambiente, as como garantizar la proteccin econmica a los diferentes grupos de la poblacin del pas.
Dentro de los departamentos de la CCSS est el Departamento de Salud Mental de la Caja Costarricense de Seguro Social, que de acuerdo a su organigrama, depende directamente de la Gerencia Mdica y sta de la Presidencia Ejecutiva. El programa Nacional de Salud Mental opera a travs de tres niveles: central, regional y local. A excepcin de los dos ltimos que funcionan bajo la responsabilidad y la coordinacin de un psiquiatra de la regin, el nivel central est dirigido y coordinado por el Departamento de Salud Mental de la CCSS.

El Departamento de Salud Mental de la CCSS tiene como meta principal mejorar la calidad de la atencin de la salud mental y psiquiatra brindada en los hospitales que administra. Reconoce la necesidad de incorporar el componente de salud mental en la atencin general de salud de la poblacin, garantizando la equidad en la accesibilidad y cobertura, lo que se vincula con los procesos de transformacin del modelo de atencin vigente, as como un anlisis de las posibilidades, condiciones y factibilidad de la superacin del hospital mental como eje de la asistencia.

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A partir de lo anterior, la visin del Departamento de Salud Mental es:

Atencin de la salud mental de la poblacin costarricense a partir de los principios de: equidad, universalidad y justicia.

Las necesidades fsicas, emocionales, sociales, intelectuales y espirituales deben ser reconocidas como componentes esenciales de la salud y del bienestar del individuo.

Define como misin:

Promover, proteger y mantener la salud mental de la poblacin costarricense. Prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar a los costarricenses con trastornos mentales y del comportamiento

Sin distingo de gnero, credo, raza, y condicin social, manteniendo una normativa de equidad y de mejoramiento continuo de la calidad, con una orientacin comunitaria y focalizada en las necesidades de los usuarios.

Para poder brindar la atencin a sus usuarios, en el campo de la salud mental, la organizacin hospitalaria de la C.C.S.S. utiliza, entre otros, tecno loga para lograr un cierto cambio predeterminado en los usuarios, la que es una determinante clave de sus pautas de prestacin de servicios en general, y de sus relaciones entre su personal y los usuarios (as) en particular. Operar sobre las personas para transformarlas desde una posicin dada hacia una situacin nueva exige un amplio conocimiento del funcionamiento y de la conducta de la persona, que inherentemente es compleja, incompleta, siempre cambiante y a menudo contradictoria e incongruente.(Hasenfeld, 1990, 129)

La tecnologa utilizada puede definirse como un conjunto de normas y de procesos institucionalizados cuyo fin es cambiar los atributos psicolgicos, sociales o culturales de las

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personas que atiende como poblacin meta, a fin de transformarla, hacindola pasar a una posicin nueva buscada.

La seleccin, entre la gran gama de posibilidades en cuanto a tecnologa, est en manos de la institucin y del profesional. De acuerdo al cambio buscado por la tecnologa, sta ser elegida. No obstante, esta decisin profesional se ve influida por:

1. Corriente epistemolgica del terapeuta, que le determina qu tipo de tecnologa escoger, 2. Capacidad de la organizacin para asegurar congruencia (y recursos) entre los atributos de personas que buscan cambio y los atributos definidos como apropiados por la tecnologa.

El Programa de Salud Mental (PSM), que depende de las Direcciones Regionales de la CCSS y est a cargo del equipo de salud mental, es el centro de coordinacin de todos los recursos de salu d mental y asistencia psiquitrica en su rea de atraccin o regin sanitaria. El PSM fortalece la actividad teraputica: farmacoterapia, psicoterapia individual, grupal , familiar que se realiza en el HNP.

En ese proceso de eleccin de la tecnologa para la transformacin se presentan mltiples problemas de los usuarios y la institucin en relacin a la calidad de los logros, planteando la necesidad de una determinacin formal de la efectividad, eficiencia, eficacia y aceptacin de los servicios brindados , medida por medio de la satisfaccin del usuario, (Holland, citado por Montero, 1996: 1), as como la integracin de procesos que retroalimenten el sistema de planificacin y orienten la toma de decisiones en los distintos niveles de atencin.

La adopcin del principio de evaluacin: establecer una comparacin entre la realidad (lo que hay, lo que se hace, lo que se logra) y lo que se tendra que hacer y lograr segn los objetivos especficos de los servicios de salud mental y atencin psiquitrica brindados, pone de manifiesto la necesidad de implementar serios modelos de evaluacin que permitan la participacin del y la usuaria que se atiende, as como de la institucin, tendiente a mejorar en calidad y cantidad la intervencin. Es necesario conocer el o los

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efectos, entendidos como el o los comportamientos o acontecimientos de que puede razonablemente decirse que ha sido influido por la tecnologa implementada, as como el impacto o cambios ocurridos como parte de la intervencin y resultante de los efectos anteriores. El propsito de conocer el resultado de la intervencin teraputica en lo psicolgico, social o cultural, es detectar las dificultades que se dan en el proceso teraputico tendientes a guiar a los y a las usuarias a la modificacin de sus conductas o variables dependientes, generando informacin que permita corregir y revisar

oportunamente, aumentando as la probabilidad de xito, de las acciones llevadas a cabo

Existe una grave carencia de informacin debido entre otros, por la prcticamente total ausencia de datos sobre salud mental en los sistemas de informacin disponibles, producto de una evaluacin peridica o de impacto que permita conocer en qu medida la o las intervenciones han alcanzado sus objetivos y cules han sido sus efectos secundarios. Menos an, no existe una evaluacin participativa entre las personas encargadas de implementar la tecnologa y las beneficiarias de la misma. Las estimaciones de costoefectividad de los servicios brindados no se establecen, desconocindose el grado en que las metas han sido alcanzadas versus el costo del servicio prestado, por lo que no se cuenta con un diagnstico de salud mental a nivel nacional y regional.

La calidad de la atencin de los y las usuarias podra estar definida por los y las profesionales encargadas de prestar el servicio, que a travs de una evaluacin de proceso de la intervencin teraputica, es registrada en los expedientes de las personas atendidas, pero no es conocida para considerar la congruencia que la misma tiene con los compromisos de gestin institucionales vigentes.

A pesar del creciente inters por los temas relacionados con la calidad de la atencin, la experiencia nacional en el campo de la evaluacin de los servicios de salud mental y psiquitrica es limitada y no se dispone a la fecha de un modelo practicable en el sistema de salud del pas (Montero: 1996). No existen intervalos, reflexiones para analizar la informacin obtenida durante el seguimiento y otra informacin relevante, con el fin de determinar cmo progresa un proyecto en lo relacionado con el logro de sus objetivos y que permita plantear ajustes pertinentes para su inmediato desarrollo.

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La evaluacin es un escrutinio lo ms sistemtico y objetivo posible de un proyecto, programa o poltica en ejecucin o terminado y sus dimensiones de diseo. Dentro de la funcin central de la evaluacin para establecer los mecanismos operacionales, que garanticen la determinacin formal de la efectividad, eficiencia, eficacia y aceptacin de la atencin brindada dentro de un proyecto para evaluar y mejorar los servicios de salud mental que se brindan, estn:

Identificar el conjunto de problemas experimentados por los usuarios Reconocer por una parte, si el impacto de una intervencin es consecuencia de

ella y, por otra, si esa intervencin puede considerarse positiva, negativa o indiferente. Con el propsito de establecer los mecanismos operacionales, que garanticen la determinacin formal de la efectividad, eficiencia, eficacia y aceptacin de la atencin brindada el Departamento de Salud Mental de la Caja Costarricense (1996), Montero sugiere que en la evaluacin de los servicios brindados tengan participacin directa las personas usuarias (evaluacin participativa), y otros como organizaciones e instituciones externas del sector salud, lo que posibilita la formulacin de necesidades, el establecimiento de prioridades y toma de decisiones para el desarrollo de iniciativas de promocin y proteccin de la salud.

La participacin de los usuarios en el proceso de evaluacin y mejoramiento de la calidad de los servicios hospitalarios contribuir al desarrollo de los recursos humanos en varios mbitos: los trabajadores de las instituciones se enriquecern al conocer el enfoque, las inquietudes y el aporte d e las personas usuarias y comunidades, por otro lado, estas ltimas conocern la problemtica institucional.

La

experiencia

de

implementar

un

modelo

de

evaluacin

de

sistema

individualizado en las terapias de familia con enfoque sistmico, que reciben la s personas usuarias que consultan en la Consulta Externa de Atencin de Nios y Nias y Adolescentes Tempranos (CENAT), del Hospital Nacional Psiquitrico (HNP), contribuye desde lo particular a lo general en el proceso de evaluacin que se propone la institucin.

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b.2 CONTEXTO INMEDIATO: CONSULTA EXTERNA DE NIOS (AS) Y ADOLESCENTES TEMPRANOS. CENAT HOSPITAL NACIONAL PSIQUITRICO

El Hospital Nacional Psiquitrico (HNP) como contexto de la experiencia de prctica, se inaugura el 4 de mayo de 1890 con el nombre de Hospital Nacional de Locos posteriormente Asilo Chapu. Se trataba de dar respuesta a la necesidad de un establecimiento asistencial que brindara atencin a un nmero considerable de nuestra poblacin que sufra trastornos mentales. En las actas de la Junta de Proteccin Social de San Jos 1, se anota lo siguiente:

Ya no sern los pobres dementes objeto de diversin para unos, molestia para otros, de compasin para la generalidad de las gentes. Ya su desgracia ser menos penosa porque la mano caritativa del pueblo costarricense se ha demostrado prdiga a fin de mejorar sus condicin, levantando este edificio que pudiese llamarse Templo, por estar consagrado al culto de la virtud ms sublime, la caridad

Hoy, cien aos despus han cambiado mucho los mtodos de tratamiento, tanto medicamentosos como psicoteraputicos, ocupacionales, y recreativos. Para brindar los anteriores el hospital se organiza en Unidades de Terapia Intensiva, pabellones de Agudos, pabellones de Crnicos, Geriatra, Unidades Mdicas y Unidad de Nios y dentro de los sistemas intrahospitalario, hospitalario, comunitario y otros.

citado por Montero, R. (1990) Editorial. Revista CPULA. Edic. Especial, No 1.

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La misin del HNP es:

Brindar atencin integral, especializada y educacin en salud y enfermedad mental, mediante la promocin, tratamiento y rehabilitacin en el individuo, la familia, comunidad y el ambiente en el nivel nacional

Su visin es:

Institucin modelo en la atencin altamente especializada y de referencia, as como escuela en la formacin de recursos humanos, en el rea de salud enfermedad mental, con personal motivado, capacitado y con una gran orientacin integral vinculada en la investigacin, la sistema nacional de salud y a la red nacional.

Reconociendo la misin y la visin de la organizacin (HNP), la misma punta los siguientes factores crticos de xito: Calidad total en la prestacin de servicios Atencin integral al cliente basada en el respeto de los derechos humanos Trabajo en equipo transdisciplinario Proceso continuo de formacin, capacitacin e investigacin Administracin adecuada de los recursos segn prioridad Actualizacin en procesos diagnsticos, teraputicos y tecnolgicos con nfasis biopsicosocial Personal altamente motivado y capacitado Canales de comunicacin confiables y efectivos a nivel intra y

extrahospitalarios Integracin a la red nacional de salud con participacin activa, comprometida y recproca con la comunidad.

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La Consulta Externa de Nios (as) y Adolescentes Tempranos (CENAT), como parte de la Consulta Externa del HNP desde 1987, y que responde a la misin y visin de la institucin, es producto de la necesidad de atender a la poblacin menor de 15 aos bajo el concepto integral, donde el individuo sea valorado tomando en cuenta sus aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales, en un marco geogrfico, con toda una historia evolutiva, situacin que slo se puede lograr bajo el sistema de atencin en equipo, y dndole nfasis al desarrollo y a la familia.

La fortalece que sobresale en la CENAT se refiere a ser la consulta que atiende a nios, nias y adolescentes tempranos ms grande del pas. Cuenta con un lugar diseado para brindar especficamente la atencin a esa poblacin, con un personal altamente especializado para brindar la consulta. Una de sus debilidades, es la carencia de personal en psiquiatra. La CENAT tiene el recargo de la atencin de adolescentes hospitalizados (en el mes de setiembre, 1998, ascienden a 17)

La CENAT depende directamente de la Jefatura Mdica de Consulta Externa del HNP, la que se divide en consulta de: adultos (hombres y mujeres); nios, nias y adolescentes tempranos (CENAT); adolescentes tardos. Ofrece a la poblacin que atiende los servicios de: pediatra, psiquiatra, psicologa, neurologa, enfermera general y psiquitrica, trabajo social, educacin, y todos ellos para el manejo de problemas como: dficit atencional, sndrome hiperquintico, enursis, encopresis, obesidad, lmites inadecuados en el grupo familiar y muchos otros. Ofrece Consulta de Filtro para casos por primera vez, casos control, de: psicologa, enfermera, trabajo social. La tecnologa que se utiliza para lograr el cambio en la poblacin que atiende es terapia de: familia, individual, grupal (la brindan: trabajo social, enfermera y psicologa), filial, de juego. Todas las anteriores dependen de la especialidad del profesional y su corriente epistemolgica.

Esta consulta externa ha asumido el inmenso reto de atender familias de todo el territorio nacional, como poblacin meta, referidas por especialistas en psiquiatra, psicologa, neurologa, enfermera psiquitrica, trabajo social, educacin especial, entre otros. Estos y estas profesionales remiten en la gran mayora de los casos, a un nio o nia (siendo el grueso de eda des entre 5 y 11 aos) como portador del o los sntomas (paciente identificado), quien precisamente sin sospecharlo siquiera, ser el que abra la puerta a su

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familia de origen hacia un tratamiento emocional para todo el sistema familiar (Murillo: 1998).

La historia del acercamiento al estudio en terapia familiar en la CENAT, y la instalacin de la Cmara de Geselt se inici en 1984, bajo la supervisin terica y prctica de los doctores Pedro Savage y Enrique Guang, ambos psiclogos clnicos, especialis tas en Terapia Familiar Sistmica y profesores de la especialidad en Terapia de Familia en Repblica Dominicana y Boston, en Estados Unidos. (Murillo: 1998)

Segn estudio realizado por M. Castro y E. Morales en el primer semestre de 1993 (Revista Cpula No.34, citado por Murillo: 1998), en la CENAT del HNP: El 67.9% de la poblacin en estudio la constituan hombres y el 32.7 % mujeres; en un 63.5 % sus edades oscilan entre 1 y 9 aos, y 36.1 % adolescentes tempranos con rango de edad entre 10 a 15 aos. Segn lugar de residencia el 61.3% provienen de San Jos y dentro de estos el 48.8% residentes de Pavas y segundo aparece Heredia. Con respecto al motivo de consulta el 29.2% fueron atendidos por diferentes cuadros depresivos, el 14.6% por dficit atencional con hiperactividad. El 54% de los nios que consultan por primera vez, pertenecen a familias de gran inestabilidad emocional, en las cuales prevalece violencia domstica, alcoholismo, abuso sexual y fsico, El 19.7% corresponde al rango de familias uniparentales, conformado por madres solas y sus hijos, El 63.5% son menores entre los 1 y 9 aos de edad, predominando el sndrome hiperactivo como causa de la consulta, disfuncin familiar, cuadros depresivos y maltrato fsico.

Otro estudio realizado por Prez Desanti (1988) reflej que para 1988 y 1989 se atendieron en la CENAT aproximadamente 6.000 caso nuevos por semestre, referidos por clnicas y hospitales de todo el pas a la CENAT.

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Se hace evidente, por los datos anteriores, que cuando se interviene clnicamente a una nia, un nio y/o adolescente es frecuente encontrar que los sntomas emocionales que les han llevado a consultar, son producto o tienen relacin con al interaccin de la familia a que pertenece; y que optar para dicha intervencin por una corriente estructuralista o sistmica ofrece la oportunidad de intervenir en el presente de la familia , para tratar de modificar su estructura lo que permitir alguna posibilidad de cambio. Permite la unin teraputica con la familia para reparar o modificar su funcionamiento en lo que se refiere a: apoyo, socializacin, regulacin, de manera que pueda desarrollar sus tareas con mayor eficacia. Poder considerar que el sistema familiar tiene propiedades de autoperpetuacin permite que el proceso teraputico se mantenga en ausencia del o la terapeuta por los mecanismos de autorregulacin.

Son muchos los servicios que se ofrecen y la cobertura es nacional, evalundose el nmero de casos atendidos cada seis meses. Ante la necesidad de conocer los resulta dos de lo que se hace para evaluar la intervencin, se realiz una revisin de 20 expedientes de nios (as) y adolescentes atendidos durante los meses de enero, febrero y marzo, 1998. En ellos no aparece ningn tipo de evaluacin de proceso, que permita detectar las dificultades que se dan en la intervencin teraputica pudindose corregir y revisar oportunamente, aumentando la probabilidad de xito del tratamiento planeado. No omito resaltar aquellas consideraciones que se hacen en torno al cambio de la conducta de la persona atendida, y lo que se encuentra como: muy buena evolucin, que sugieren a los expertos, que se est dando un cambio.

En entrevista realizada a la Enfermera Jefe del servicio (CENAT), Lic. Gabriela Murillo (1998), se conoce de la utilizacin de instrumentos para registrar el nmero de consultas mdicas, de enfermera, psicologa y de trabajo social. (Ver anexos)

Enfermera registra su informacin en un instrumento diseado para ese fin. La informacin se entrega semestralmente al Departamento de Enfermera para efectuar registros internos. La informacin sobre el nmero de consulta mdicas la obtiene y registra el Departamento de Registros Mdicos, para levantar estadsticas anuales. Tambin se registra las Consultas de Terapia del Lenguaje y Pedagoga. Toda esta informacin se obtiene del expediente clnico del o la usuaria.

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Trabajo Social registra la informacin mensual en un instrumento diseado para ese fin y para efectos del Departamento de Trabajo Social.

Es importante mencionar que Registros Mdicos de la Caja Costarricense del Seguro Social registra el anuario estadstico las cita mdicas, de psicologa, de terapia de lenguaje y pedagoga, excluyendo a trabajo social y enfermera.

De acuerdo a otras entrevistas realiza das al personal interdisciplinario se concluye: ante situaciones observadas de conflicto o necesidad de dar respuesta a problemas que ofrece la poblacin usuaria, lo que se hace es una reflexin en torno al tema y de acuerdo a las posibilidades, se modifica el servicio o se propone otro que de respuesta a la solucin del o los problemas. Siendo generosos, podra considerarse como parte de una evaluacin exante, ya que el fin ltimo es proporcionar criterios razonables para una decisin cualitativa, como es, si el proyecto debe o no implementarse.

Se realizan tambin, ante situaciones concretas, evaluaciones ex- post que permiten conocer elementos de juicio para la adopcin de decisiones cualitativas y cuantitativas. Un ejemplo de esto es la investigacin realizada en los meses de Enero a Marzo de 1993, por Castro y Morales 2 ante el problema de que en 1992 las citas a los usuarios (as) de la CENAT fueron dadas a largo plazo. A travs de esta investigacin se conoce entre otros, que: el 29.20 % fueron atendidos por algn cuadro depresivo el 14.60 % fue atendido por dficit de atencin con hiperactividad el 17.52 % consult por dificultades familiares, con denominador comn en el primer diagnstico de disfuncin familiar. el 67.26 % de la poblacin atendida recibe seguimiento por parte de algn profesional de la CENAT. el 11.31 % solo se presentaron a filtro y no volvieron a tratamiento, desconocindose las causas del ausentismo.

Castro, M. y Morales, E. (1994) Caracterizacin de los filtros atendidos en la Consulta Externa de Nios y adolescentes Tempranos.

Revista CPULA, Edic. 34. Pag. 7-11

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A travs de esta investigacin se realiza toda una evaluacin de esfuerzo, es decir, se conoce sobre la poblacin que consulta y los servicios que recibe, pero no se conoce sobre los efectos de los programas que se imparten, entendindose como efecto, el comportamiento o acontecimiento del que puede razonablemente decirse que ha sido influido por algn aspecto del programa o servicio que se implementa (Cohen y Franco). Lgicamente no aparecen tampoco efectos no buscados que puedan ser relevantes.

Siempre dentro de la investigacin antes citada, algunas de las recomendaciones que se dan, es importante de retomarlas para enfatizar en la carencia de un sistema de evaluacin sobre la efectividad o sea sobre el logro concreto de lo deseado. Castro y Morales entre sus recomendaciones consideran: la necesidad de dar seguimiento a la poblacin atendida para conocer cules cambios se mantienen en el tiempo, valorar qu tipo de tratamiento resulta ms eficaz, promover reuniones en equipo interdisciplinario donde exista intercambio de criterios y se supervisen las acciones que se implementaron, sobre todo en casos complejos o de difcil manejo.

Estas recomendaciones, dentro del campo de la evaluacin motivan a hacer algo para establecer una comparacin entre la realidad (lo que hay, lo que se hace, lo que se logra) y lo que se tendra que hacer y lograr segn los objetivos especficos de los servicios de salud mental y psiquiatra que brinda la CENAT.

Al no existir informacin que permita conocer sobre costo - efectividad de las intervenciones, as como la eficiencia de los servicios brindados, no permite conocer si el impacto o lo que es lo mismo, el resultado de los efectos de una intervencin, es consecuencia de ella y si esa intervencin puede considerarse positiva, negativa o indiferente, as como posible en relacin al costo y la realidad presupuestaria de la institucin y sus polticas. Los compromisos de gestin de la CCSS no han entrado para ser

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conocidos y estudiados al HNP, por lo que no se puede relacionar la calidad de la calidad de la atencin y los anteriores

La evaluacin y mejoramiento de los servicios de salud mental y la atencin psiquitrica en los hospitales, como un compromiso de gestin, considera el sistema de atencin como un todo, desde las polticas de salud y programas planteados, hasta las instituciones proveedoras de servicios, es necesario que ante la necesidad de establecer estndares y criterios de atencin se involucre y se de participacin real de los usuarios y las personas que brindan el servicio. (Montero: 1996: pag. 4), teniendo siempre en consideracin las metas institucionales y las poblaciones y/o reas de atraccin de la CENAT.

Es decir, el proceso de evaluacin, segn Montero, debe cubrir un amplio rango de actividades en tres distintos niveles:

a) Principio y polticas institucionales B) Programas y subprogramas c) Servicios Lo anterior tendiente a determinar resultados en funcin de los objetivos y guiar la toma de decisiones, entre otros.

Antes de establecer los mecanismos especficos de evaluacin y mejora de los servicios, los esfuerzos deben ser dirigidos hacia el desarrollo de una serie de lineamientos para describir la realidad y los indicadores, entre otros. Al desarrollar los indicadores debe tenerse en cuenta tanto los datos cualitativos como los cuantitativos, con estrecha relacin del modelo o corriente teraputica a la que se opte para brindar la intervencin. Es necesario convertir los datos cualitativos en unidades medibles, de tal manera que lo cualitativo resulte ser complemento de lo cuantitativo.

Por lo anterior, en el desarrollo de la experiencia de la Residencia Prctica se utiliz el modelo de evaluacin: Sistemas individualizados de intervencin, para evaluar la intervencin teraputica con enfoque sistmico que se brind a tres familias con

inadecuado manejo de lmites familiares y con respuesta no adaptativa al estrs. Se opt por

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este modelo de evaluacin para conocer si sus caractersticas se ajustan al tipo de intervencin que se brind, y con el deseo de ofrecerlo a quienes trabajen en terapia de familia.

De acuerdo a lo anterior, la evaluacin se constituy en un proceso preestablecido que defini con anterioridad lo que era importante evaluar, qu sistema de registro de informacin se requera, cmo deba ser sistematizada la informacin para su anlisis que sirviera para la toma de decisiones, as cmo evaluar el impacto o los cambios ocurridos a travs de la terapia de familia implementada, con una participacin directa de la familia que participa en el proceso teraputico.

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2.

ORDENAMIENTO Y CLASIFICACIN DE LA INFORMACIN

a. PROBLEMA DE INTERVENCIN Y OBJETIVOS


INICIALES a.1 PROBLEMA DE INTERVENCIN:
Es efectiva la terapia de familia que se implementa a familias de nios (as) y adolescentes que consultan en la Consulta Externa de Nios (as) y/o Adolescentes Tempranos (CENAT) del Hospital Nacional Psiquitrico (HNP) por tener dificultades en el manejo de los lmites familiares y en la adaptacin a fuentes de estrs, durante los meses de mayo, junio y julio de 1998.

a.2 OBJETIVOS
- Los objetivos definidos como punto de partida de la experiencia fueron:

OBJETIVO GENERAL
Ofrecer un modelo de evaluacin de sistemas individualizados de intervencin, que evale el impacto de la terapia de familia con enfoque sistmico para determinar cul es su efectividad, en relacin a los cambios esperados: diferenciacin de los subsistemas por manejo de lmites y adaptacin a fuentes de estrs.

OBJETIVOS ESPECFICOS
Conocer o aprehender la situacin de la familia que consulta, como variable dependiente , que permita identificar los factores perturbadores capaces de provocar la

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descompensacin en la funcin familiar, es decir, el comportamiento de las variables dependientes.

Identificar la variable (s) independiente o sea la intervencin teraputica, desde lo sistmico, necesaria (s) para lograr modificar o reencuadrar la concepcin que la familia tiene del (los) problema (s), moviendo a sus miembros a que busquen respuestas efectivas, cognitivas y de conducta diferentes.

Identificar las variables intervinientes que potencien o disminuyan la efectividad de la terapia de familia con enfoque sistmico, a la familia en proceso de intervencin teraputica.

Conocer, a travs de la sistematizacin de la informacin, el proceso de intervencin, la evolucin de la familia dentro del mismo y, los cambios que se produzcan., que permita corregir y revisar oportunamente, aumentando as la posibilidad de xito.

Evaluar el proceso teraputico de acuerdo a las variables (independiente, dependiente, intervinientes) abordadas y su relacin con los objetivos planeados, para detectar las dificultades que se dan dentro el proceso teraputico.

Socializar la intervencin teraputica con el personal multidisciplinario de la CENAT que apoye la evaluacin de la efectividad de las intervenciones y la toma de decisiones.

Promover en la familia que consulta, la comprensin de su realidad, a partir del estudio conjunto de su evolucin y valoracin de las condiciones, para construir el cambio y favorecer su pertenencia, participacin y creatividad crtica durante el proceso teraputico.

OBJETIVOS ESPECFICOS ACADMICOS


Realizar una prctica en temas relacionados con la problemtica individual, de la pareja y de la familia, a partir del enf oque sistmico.

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Disear un modelo de evaluacin de sistemas individualizados de intervencin social para ser utilizado en las terapias con enfoque sistmico.

Aplicar el modelo diseado, de evaluacin de sujeto nico, a la poblacin participante de terapia de familia con enfoque sistmico

Elaborar un Informe Final sobre la Residencia Prctica, a partir de los resultados de la prctica y del trabajo con el equipo teraputico.

a.3 IMAGEN OBJETIVO

El propsito de la experiencia prctica es lograr manejar y evaluar la terapia de familia con enfoque sistmico mediante la utilizacin de un modelo de evaluacin de sujeto nico, que establece la intervencin al disear las variables dependientes de la poblacin atendida, sujetas de modificacin por medio de la utilizacin de la variable independiente (intervencin teraputica).

El inters es multiplicar y distribuir la informacin continua y sistemtica de la interaccin familiar que se observa e interviene entre los y las mismas personas que la generan, de manera que mejoren los criterios desde un enfoque sistmico que facilite la toma de decisiones y de pertenencia a los usuarios de su proceso teraputico, como actores involucrados. De igual manera retroalimentar a las o los profesionales sobre la efectividad del modelo utilizado, y la toma de decisiones en torno a l.

Se quiere dar respuesta al problema de evaluacin, por la carencia del mismo, en el uso de la tecnologa para la modificacin de conducta, y en este caso concreto, en las terapias de fa milia con base sistmica.

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b.

ACTORES SOCIALES Y PROCESO METODOLGICO QUE HICIERON POSIBLE LA EXPERIENCIA

Partiendo del problema de intervencin para llevar a cabo la experiencia de la prctica teraputica basada en el logro de objetivos establecidos se dio la participacin de diferentes actores sociales que contribuyeron a la realizacin de lo planeado.

El trabajo implementado consisti en aplicar la intervencin de enfoque sistmico (Estructural - Minuchin), junto a un modelo de evaluacin de sistemas individualizado de intervencin social, a dos familias y una pareja con dificultades en el establecimiento de lmites familiares y en la adaptacin a los diferentes estresores familiares y extrafamiliares. Las familias fueron seleccionadas al azar, segn nota de referencia de algn miembro del equipo multidisciplinario de la CENAT - HNP.

La inquietud y el inters por realizar la Residencia Prctica en el campo de la terapia familiar dentro de la CENAT fue por mi identificacin con la corrie nte estructural sistmica. El utilizar este tipo de enfoque teraputico me permiti la comprensin de la dinmica de los sistemas familiares en relacin con el sistema general, la sociedad, siendo esencial para mi prctica de cuidados totales u holsticos. El conocimiento de los niveles de diferenciacin de las familias, de los esquemas de triangulacin y del proceso de transmisin multigeneracional es la teora que me proporcion el marco en el que pude entender la disfuncionalidad familiar.

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Me motiv ta mbin, la anuencia institucional del HNP a que se realizar el proceso prctico, que pudiera contribuir al fortalecimiento profesional del equipo multidisciplinario (enfermeras (os), trabajadoras (os) sociales, psiclogos (as)), lo que queda expresado en la autorizacin dada por Consejo Acadmico del HNP y por la doctora Jimnez, Jefa de la CENAT.

De acuerdo al Cronograma establecido para realizar la Residencia Prctica 1, las actividades que realic fueron:

Sesiones de Terapia de Familia : Se realizaron 26 sesiones a tres familias, recibiendo dos familias 8 sesiones cada una , y la pareja 10 sesiones, con una duracin de 50 minutos a 1 hora cada sesin.

Las sesiones se llevaron a cabo los das martes y, sin estar programado, se habilitaron dos viernes debido a disponibilidad de tiempo de una de las familias atendidas. El nmero de familias atendidas se redujo a 3 de 4 que fueron planeadas. Esto fue analizado con la asesora de la Residencia: Lic. Vera Leitn. La decisin se tom luego de considerar la dificultad del nmero de familias (4) y la sistematizacin del proceso teraputico, recomendndose para la viabilidad del mismo, la atencin de tres familias.

Es relevante mencionar que para la supervisin de la prctica de la Residencia contribuy en forma directa la Lic. Gabriela Murillo Knudsen, especialista en Terapia de Familia. Ella estuvo presente como terapeuta supervisora en cada terapia de familia, al utilizar la Cmara de Gesell. De igual manera, la Licenciada Vera Leitn brind supervisin

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cada semana, sobre las sesiones teraputicas realizadas evaluando y asesorando la parte prctica de la Residencia Prctica

Al poder discutir y analizar cada sesin de terapia que se realiz, se logr el crecimiento profesional y captura de la informacin de la s mismas, socializndose con la Lic. Gabriela Murillo, ya que por problemas de ajustes en el horario, no fue posible conjuntarse con el resto del personal interdisciplinario. (Ver Cronograma)

Luego de cada sesin de terapia de familia, la supervisora ana liz conmigo diferentes aspectos que se presentaron en la familia y la pertinencia y efectividad de las tcnicas teraputicas utilizadas, sealndome aciertos y desaciertos presentes en la terapia. Entre lo observado se discute de acuerdo a un instrumento diseado para tal efecto por la Lic. Gabriela Murillo (1996):

- tono familiar: congelado, jovial, afectiva, otros.) - lmites o linderos entre holones (niveles de diferenciacin) - definir holones (parental - fraterno - otros) - demandas de padre/madre a hijo (a) - demandas de hijo/hija a padre y madre - paciente identificado (PI) - contenido versus proceso - descalificacin - comunicacin - roles - valores - poder - alianzas Qu sostiene la alianza?

- tringulos Qu sostiene el tringulo?

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- quin hace la alianza con el terapeuta? - instrumentos diagnsticos utilizados - hiptesis de trabajo

Revisin bibliogrfica, registro de informacin y preparacin de trabajo: de acuerdo al proceso teraputico, la revisin bibliogrfica se llev a cabo los das mircoles, sbado y domingo. Se fue haciendo registro de la misma, en las crnicas de informe semanal para supervisin de la asesora del nfasis, en lo que se refiere a la intervencin teraputica.

Asesora semanal: Se ha recibi todos los lunes de 5 pm. a 7:30 pm. Considero que la pertinencia de la supervisin fue un gran insumo, as como gua teraputica para la realizacin de la Residencia Prctica 1. Se llev a cabo en grupo, teniendo afinidad en lo que se hace, (Terapia de Familia) lo que permiti compartir con otras compaeras, el quehacer y aprender del mismo.

Socializacin: Los das martes, luego de realizar las sesiones teraputicas y la supervisin de las mismas, se comparti con parte del equipo de la CENAT, el proceso de evaluacin de las terapias de familia. No fue posible hacerlo con todo el personal de las distintas disciplinas que prestan servicios en la CENAT, debido a la disponibilidad de tiempo de los (las) mismos (as).

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b.1 TCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

TCNICAS: Escultura o escenificacin: La escultura desarrollada en 1960 por Keback terapeuta familiar noruego es una de las alternativas para lograr teraputicas comunicacionales ms efectivas dentro del contexto familiar. La escultura permiti observar la escenificacin de las interacciones familiares, las reglas habituales que gobiernan su conducta en las relaciones cotidianas del hogar.

Se utiliz en las dos primeras sesiones teraputicas de cada familia, para que las mismas lograran: informacin de lo que sucede en su realidad cotidiana y a su vez cuestionar esa realidad determinada, conocer sus recursos que podran hacer posible el cambio, mirar su disfuncionalidad o reconocimiento del conflicto familiar,

permitindoles iniciar la modificacin del problema individual por el que consultan en problema familiar. Permiti que las reglas habituales que gobiernan sus conductas prevalecieran, as como la manifestacin de los componentes interactivos con una

intensidad afectiva, semejante a la que muestran en su hogar, ponindose en escena interacciones disfuncionales. Esta tcnica contribuy a que las familias reconocieran los sentimientos, emociones y conocimientos de sus miembros ante la (s) situaciones por la (s) que consultaban.

El uso de esta tcnica brind la oportunidad de reestructurar los subsistemas, sacudiendo el sistema y promoviendo la diferenciacin de los mismos, para favoreciendo el desempeo de roles ms sanos.

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Pregunta circular: Se utiliz en todas las sesiones teraputicas, para que la familia exploraran cmo se sentan los miembros ante un problema presente en el sistema familiar. Permiti la involucracin y movilizacin de los miembros ante algo que suceda en uno (s) de los miembros, y reconocer lo analgico o procesal, como respuesta a eso, presente en la relacin familiar. Igualmente dej en evidencia alianzas que existen en las familias, as como las formas de resolucin al conflicto que se intentaron. Enfoque: Se utiliz en todas las sesiones teraputicas de las familias y la pareja, para permitir la posibilidad de que las mismas escucharan el proceso de lo que dicen. Con el uso de esta tcnica se puso en relieve los lados fuertes de la familia, permitiendo hacrseles sealamientos, para promover la comprensin o cuestionamiento de un segmento de la experiencia que exponan, de manera que la investigacin a profundidad de ese segmento, le diera a la familia mucha informacin de lo procesal que subyace en el conflicto. Reencuadramiento:

Mediante la observacin de las interacciones de los miembros de las familias en terapia, se seleccionaron los datos que habran de facilitar la resolucin del problema. Teraputicamente se parti del choque entre dos encuadres de la realidad: el de la familia que era pertinente para la continuidad y el mantenimiento de ese organismo en condiciones ms o menos estables, y el encuadre teraputico que atienda al objetivo de hacer que la familia avanzara hacia un manejo ms diferenciado y eficiente de su realidad disfuncional.

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Planificacin: Consciente de que la estructura familiar, en un proceso teraputico, nunca se manifiesta enseguida, se hizo necesario coparticipar con las familias en terapia, para sondear sus interacciones y vivenciar la estructura que las gobierna, que me permitiera alcanzar conocer su modalidad de interaccin. Para que lo anterior se diera, fue necesario planear la intervencin teraputica partiendo de hiptesis de trabajo, establecidas a travs del Perfil de Entrada, y sujetas a comprobacin y/o rechazo, pero que indicaran posibles campos funcionales y posibles eslabones dbiles dentro de su ordenamiento estructural. Coparticipacin:

Al brindarme las familias que se trataron en la experiencia de la prctica, la oportunidad de entrar a su sistema, se estableci de manera ms o menos explcita, una meta compartida: librar de sntomas a quien es su portador en la familia, reducir el conflicto y la tensin para la familia como un todo, y aprender nuevos modos de superar dificultades. Es una meta que estuvo presente en todo el proceso teraputico. Paradojas:

Por su uso delicado y por la situacin especfica se utiliz la paradoja solo con la pareja. El empleo de la paradoja se hizo teniendo en cuenta los tres conceptos en los que se basa esta tcnica: la familia es un sistema autorregulador; el sntoma es un mecanismo de autorregulacin y, por ltimo, el concepto de resistencia sistmica, que es consecuencia de los dos anteriores (Minuchin: 1992: pg. 240-243).

Como el sntoma se utiliza para regular una parte disfuncional del sistema, si el sntoma es eliminado, esa parte del sistema queda sin regulacin. Se utiliz con la pareja, la paradoja basada en el desafo, por mantener, por largo tiempo, interacciones disfuncionales, repetitivas que no respondan a intervenciones directas o explicaciones

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lgicas o sugerencias racionales. Exista un objetivo concreto: que las reglas secretas, que los haca mantener una conducta hostil, se pusiera en escena y, conocindolas de manera consciente, la pareja se viera precisada a asumir la responsabilidad de sus propias acciones. Validacin o connotacin positiva: Se utiliz en los momentos teraputicos pertinentes para que alguno de los miembros o el sistema familiar reconocieran, ponindolos en evidencia, sus recursos, los que pudieran posibilitar el cambio o el empoderamiento Construccin:

Las familias que consultaron construyeron su realidad en un proceso de organizacin de los hechos, y por peculiar y dolorosa que resultaba la conducta de los miembros de la familia, constitua la mejor solucin que haban podido encontrar a los dilemas que afrontaban (Waslawick y otros, 1974). Este esquema explicativo preferencial que haba construido la familia, fue necesario, que lo deconstruya e intentaran construir otro, cuestinndolo y modificndolo, para que lograran modalidades nuevas de interaccin.

Al participar, teraputicamente, dentro de las tres familias atendidas, particip de esa necesaria deconstruccin y construccin, teniendo siempre en cuenta la capacidad controladora de la familia, que limitaba la actividad modificadora.

El objetivo de esta tcnica al ser utilizada con las dos familias y la pareja, es que ellas lograran una concepcin diferente del mundo, que no les fuera necesario el sntoma, y que lograran una visin ms flexible y pluralista, para admitir una diversidad dentro de un universo simblico ms complejo.

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Desequilibramiento: Se utiliz para cambiar el vnculo jerrquico entre los miembros del subsistema. Permiti iniciar cuestionamientos y modificaciones en la distribucin del poder en el seno de la familia y la pareja. As, la persona que por reconocimiento propio o teraputico, cambiaba de posicin dentro de la familia con modalidades

desacostumbradas, se ha fue atreviendo a explorar terrenos no habituales de funcionamiento personal e interpersonal, poniendo de relieve posibilidades que antes no se advertan. Fijacin de fronteras: Se utiliz para que las familias y la pareja regularan la permeabilidad de las fronteras que separaban a los holones entre s. Se observ: distribucin con que los miembros toman asiento en la sesin, cuando habla uno de los miembros familiares quin lo interrumpa o completaba la informacin, quin proporcionaba confirmacin y quin ayudaba. Todo esto, aunque indicadores dbiles, proporcionaron un mapa tentativo sobre las relaciones de proximidad, las alianzas, las coaliciones y las dadas o tradas fusionales, as como sobre las pautas que expresaban la estructura y como la sustentaban. Intensidad

Se utiliz para que la familia oyera el mensaje a fuerza de intensidad, que les permitiera reconocerlo de manera que los alentara a experimentar cosas segn modalidades nuevas. Para lograr la intensidad en algunas ocasiones se repiti el mensaje recayendo sobre el contenido y sobre el proceso, demostrando lo importante del tema que se repeta. Repeticin de interacciones para lograr que la inercia que se resista al cambio diera paso a una modificacin de pautas interactivas nuevas y ms funcionales.

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Tareas: Como intervenciones directas, se utilizaron para modificar de manera directa las reglas o los roles de la familia. El prescribir tareas, se hizo con la intencin de promover la comunicacin franca, suscitar sentimientos, proporcionar realimentacin personal a la familia e interpretar la interaccin familiar. Ejemplos de tareas dejadas a las familias: - Adolescentes: hacer un plan de estudio que contemple tambin sus actividades dentro del hogar y sociales. - Hijos, hija y mam: lograr disear un Cronograma de actividades semanales, de acuerdo a los quehaceres de la casa en el que se contemple la negociacin y el consenso. - Que mam registre el cumplimiento a los lmites impuestos a sus hijo/hija, de manera que concrete las acciones ante el cumplimiento o no de sus decisiones.

Normalizacin:

Se utiliz para bajar intensidad en la respuesta a la conflictiva esperada con la conducta de los adolescentes.

INSTRUMENTO Genograma:

El genograma segn McGoldrick, citado por Casas (1998) es un formato para dibujar un rbol familiar que registra informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones durante una, dos o tres generaciones. Los genogramas presentan la informacin en forma grfica de manera tal que, proporciona una rpida comprensin de complejas normas familiares y una rica fuente de hiptesis sobre cmo una situacin

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determinada, puede estar relacionada con el contexto familiar y la evolucin tanto de dicha situacin como del contexto a travs del tiempo.

La utilizacin del genograma con las familias y la pareja permiti que las mismas brindaran y conocieran su propia informacin, alentndolas a expresar sus sentimientos acerca de la gente y eventos que eran discutidos, as como tener una visin de los problemas potenciales. La informacin del genograma se reconoci de inmedia to, se le agregaron datos y se corrigi o modific al registrarse en l cambios en las relaciones familiares que se dieron dentro del proceso teraputico.

El genograma fue una herramienta interpretativa subjetiva, con la que se generaron hiptesis que pudieron se confirmadas por las familias y por la pareja. Dentro de l se incluyeron todos los miembros nucleares de las familias y la pareja. Se incluyeron problemas actuales y hechos relevantes, distinguindose a la persona ndice por la que se estudia a la familia, as como los subsistemas fraternales y parentales. Se buscaron pautas de funcionamiento y relaciones desde el enfoque sistmico utilizado para la intervencin teraputica.

En los genogramas diseados de las familias y pareja intervenida las figuras representan personas y las lneas describen las relaciones afectivas que existen entre ellas. La estructura familiar muestra diferentes miembros de la familia en relacin unos con otros. Cada miembro est representado por un cuadrado o un crculo segn su gnero. La persona ndice, alrededor de la cual se construy el genograma se represent con lneas dobles. Las pautas vinculares en las familias han sido caracterizadas como ntimas, fusionadas, hostiles, conflictivas, distantes, etc. La complejidad de las relaciones familiares es infinita y adems, las relaciones cambian con el tiempo por lo que fue importante tener en cuenta: los tringulos lo que supone a dos personas que aportan una tercera a la relacin, con la intencin, de disminuir las dificultades en el par inicial.

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las pautas de equilibrio y desequilibrio teniendo en cuenta la estructura familiar, los roles, el nivel y estilos de funcionamiento, as como los recursos tanto personales como familiares.

Partiendo del planteamiento de Mc Goldrick (1987) el genograma se utiliz para atraer a las familias y la pareja para destrabar el sistema, para clarificar pautas familiares y para volver a plantear y desintoxicar problemas. La utilizacin del genograma facilit el abordaje teraputico con enfoque sistmico junto al modelo de evaluacin de sistema individualizado ya que provey la informacin necesaria para dar respuesta a los requerimientos del Perfil de Entrada (ver anexo), necesarios para establecer la variable dependiente de la intervencin

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3. RESULTADOS
Se seleccionaron al azar a dos familias y una pareja que fueron referidas por la Psiquiatra por presentar problemas en el manejo de lmites familiares con inadecuada respuesta al estrs familiar. Para efectos de este informe se reconocern con el nombre de los y las adolescentes y nio por los que fueron referidos para terapia de familia. Los resultados del Perfil de Entrada para cada sistema familiaar, se describen, en forma resumida, en el siguiente esquema.

FAMILIA Y PAREJA

MOTIVO REFERENCIA

PERFIL DE ENTRADA

FAMILIA DE MARJORIE Problemas en la hija de 14 Variable Dependiente: aos, (Marjorie) de: agresin Lmites Difusos (3*): familiar, obesidad, enuresis Familia aglutinada: madre nocturna y problemas de aglutinada con los hijos/hija, aprendizaje padrastro perifrico, padre biolgico ausente, exaltado sentido dependencia, con

abandono de independencia y autonoma. diferenciacin subsistemas. Variable Dependiente Adaptacin al Estrs Familiar (2*) Respuesta familiar de crtica a la presencia del padrastro como nuevo miembro y a la evolucin de la familia con hijos adolescentes FAMILIA DE MARINO www.ts.ucr.ac.cr Problemas en el hijo de 15 Variable Dependiente Carencia de de los

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aos Marino con Trastorno Lmites Difusos:(2*) Familia de Dficit Atencional, aglutinda: madre aglutinada

conducta agresiva hacia la con hijo menor, exaltado senfamilia tido de dependencia con abandono de autonoma y carencia de diferenciacin Variable Dependiente Adaptacin fuentes de estrs familiar (2*) Respuesta de crtica ante la muerte del padre. FAMILIA CRISTOPHER Problemas de enuresis en el Variable Dependiente hijo de 9 aos (Cristopher) Lmites Rgidos:(1*) Familia desligada, con desproporcionado sentido de independencia. Variable Dependiente Adaptacin fuentes de estrs familiar (2*) Respuesta de critica a la personalidad obsesiva-compulsiva del padre

Puntaje obtenido de acuerdo a escala de Perfil de Entrada

Teniendo como base el esquema anterior, a continuacin se describir lo que fue el proceso teraputico con cada familia y la pareja: la situacin susceptible de intervenir (variable dependiente), logros medidos de acuerdo a momentos de evaluacin previstos, genograma de ingreso y salida y Perfil de Entrada.

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a. FAMILIA 1: MARJORIE

a.1 Perfil de Entrada


De acuerdo al Genograma familiar (ver pag. 79), Marjorie es una adolescente de 14 aos, cursa por segunda vez su sptimo ao de colegio, con dificultades acadmicas. Hija de Zoraida de 32 aos quien cuenta con escolaridad primaria (VI grado aprobado) y desempea labores de miscelnea, y de Rafael de 42 aos, negociante. Sus padres se separaron hace 4 aos por problemas de violencia domstica.

La madre est en unin libre con Luis, de 40 aos, con una escolaridad de secundaria intermedia (9 ao aprobado) y desempeando labores de miscelneo. Tanto Luis y Zoraida son proveedores econmicos en el hogar. En la actualidad, Marjorie no tiene contacto con su padre biolgico y se le dificulta la adaptacin a Luis como nuevo miembro de la composicin familiar. Tiene sentimientos de tristeza ante las discusiones entre su madre y l. No le gusta, por considerar que Luis tiene una conducta muy rgida, que opine en las decisiones que toma su madre con respecto a ella.

Referente a su posicin fraternal, Marjorie ocupa el segundo lugar de tres hermanos, ubicada en el segundo lugar con caractersticas propias de su edad: dependiente, despreocupada, presionada por el sistema familiar para que asuma su rol femenino determinado por su socializacin patriarcal, por lo que desempea funciones maternales con su hermano menor de 11/2 ao de edad Erick, (hijo de Luis y Zoraida) y de alguna manera se le pide que lo haga con su hermano Rafael de 15 aos, ante lo que se rebela, ocasionando conflicto familiar.

Por gnero y por posicin fraterna, Marjorie protege, cuida a los dems miembros del sistema familiar. Demanda comprensin, solidaridad y menos control de los dems subsistemas sobre todo de su madre quien desempea funciones aglutinadas con sus hijos/hija, siente que le limitan la autonoma y su privacidad, por lo que intenta www.ts.ucr.ac.cr

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moverse a un nivel ms alto de diferenciacin del s - mismo, provocando perturbacin en el equilibrio del todo familiar.

Las posiciones fraternas de la madre, Zoraida, es de hija mayor por lo que en ocasiones asuma un rol materno con sus 4 hermanos, ocurriendo lo mismo con el Luis (padrastro), hermano mayor de dos hermanas, lo que hace pensar en una lucha de poder en la relacin, evidenciado en el conflicto familiar y de pareja. Mam se plega a los hijos/hija y Luis ocupa una posicin perifrica en el sistema familiar

De acuerdo al Ciclo Vital familiar, se encuentran en la etapa padres con hijos adolescentes con las tareas de: flexibilizacin de las normas familiares, delegacin de funciones en el y la hija adolescente. Habilidades parentales de: comunicacin y negociacin.

Las pautas para unirse como pareja del padre y el padrastro con la madre de Marjorie es a causa de un embarazo, lo que provoca mucho temor y miedo en mam, ya que cree que lo mismo le pasar a su hija, controlndola de tal manera que no favorece la diferenciacin de Marjorie y se distancia afectivamente de ella. No ocurre lo mismo con su hijo mayor, Rafael. Con l siente ms seguridad, favorecindolo a que contine con su rol de pseudo - pap.

En relacin a las pautas vinculares, se observa relaciones de los holones parentales y fraternales conflictivas dndose una incongruencia entre lo que se dice y lo que se siente. Las relaciones de la pareja son complementarias y descalificantes del padre (padrastro) hacia la madre. Luis mantiene relaciones distantes y conflictivas con los hijo/hija de Zoraida y cercanas con el hijo de la pareja, Erick, quien demanda la atencin de toda la familia. Luis acusa a su pareja del manejo en los lmites para guiar a los hijos/hija y de alguna manera se excusa de su no participacin, al afirmar que l no asume el rol de padre, porque Marjorie y Rafael no son sus hijos lo que no le da derecho meterse directamente. Mam establece relaciones de fusin y dependencia con

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sus hijos/hija, tendientes a la cohesin (poder coercitivo), que controla el sistema emocional de la familia.

El tono familiar es muy hostil con relaciones familiares muy severas. Los hijo/hija responden con sent imientos de espera de ser aprobados. Existen sentimientos de miedo, enojo, tristeza, desilusin en Rafael y Marjorie. sta ltima tiene conducta depresiva. Rafael en su rol de pseudo - pap vigilante descalifica a los dems miembros familiares, sobre todo a Marjorie. Se siente solo, incapaz y raro en esa posicin. Existe en ambos conflicto en su rol.

VARIABLES DEPENDIENTES:

- LIMITES DIFUSOS: aglutinados y segn escala, con un puntaje de 3.

.* madre y padre aglutinados con nio pequeo: Erick .* padrastro perifrico con Rafael y Marjorie .* madre aglutinada con hijos mayores: Rafael y Marjorie .* padrastro excesivamente

desligado con Rafael y Marjorie .* exaltado sentido de dependencia con abandono de independencia y de la autonoma. Carencia de diferenciacin de los subsistemas

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- Adaptacin a fuentes de estrs: Segn escala, con un puntaje de 2 (respuesta familiar de crtica ante el estresor).

Contacto estresante de un miembro familiar con fuerzas extrafamiliares .* problemas de rendimiento escolar de uno de los miembros familiares Marjorie tena serios problemas en el rendimiento escolar lo que ocasionaba conflicto familiar. . * problemas en la organizacin familiar al salir los padres a trabajar Tanto Rafael y Marjorie asuman funciones que les provoca conflicto en su rol de hijos, hermanos y adolescentes por la no definicin de funciones en torno a lograr la cooperacin familiar.

Estrs en los momentos transicionales de la familia .* cambios en la evolucin de los miembros familiares Los hijo/hija mayor se encuentran en su etapa de adolescencia generando mucho temor e incertidumbre en el holn parental. . * cambios en la composicin de la familia Luis se incorpor hace 1 aos a la composicin familiar causando conflicto en la estructura familiar por la no reedificacin adecuada del sistema, ante la dificultad de una respuesta familiar de apoyo, al nuevo miembro y de ste, a los y las que ya lo formaban.

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a.2 Cambios logrados en 8 sesiones teraputicas y segn tres momentos de evaluacin: 3-5-8 sesin Perfil de Entrada

- PRIMERA EVALUACIN: Tercera sesin

- La familia logr identificar el problema de Marjorie, como respuesta a la disfuncionalidad familiar. - Reconocimiento de mam del manejo de lmites claros, firmes y flexibles. Surgi la necesidad de poner las reglas claras y de establecer consecuencias al cumplimiento o no de esos lmites. Igualmente reconoci este problema como generador de la conflictiva de pareja. - Rafael intent no insmicuirse en las decisiones que tomar mam con Marjorie al no cumplir los permisos obtenidos. Trat de responder a las actividades que se le asignaban, tratando de no continuar con su rol de seudo - pap. - A pesar de que mam consider que la relacin con su pareja no andaba bien, consider que una forma de resolver el disgusto con l, era logrando que sus hijo/hija hicieran caso en lo que se les indicaba. Igualmente ella consider que deba de no hablar tanto cuando sus hijo/hija incumplan. Deba actuar para que l y ella asumieran las consecuencias.

- SEGUNDA EVALUACIN:

Quinta sesin teraputica

- Se mantuvieron y se refuerzan los cambios anteriores. - Mam y Marjorie negociaron los permisos, favoreciendo la diferenciacin de ambas. - Mam reconsider darle ms oportunidad a Marjorie, para que mejorara sus notas acadmicas, hasta el primer trimestre. Lo hizo en forma afectiva y no amenazante.

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- Los miembros familiares presentes (ausente Luis) se propusieron realizar una nueva distribucin de los quehaceres del hogar de manera que los hijo/hija participaron en el diseo, con el objetivo de tener ms pertenencia en el proceso decisorio. - Mam reconoci la importancia de acercarse ms afectivamente a sus hijo/hija mayores lo que le permiti ir asumiendo la definicin de lmites firmes y claros con mejor manejo del y la hija adolescente. - Marjorie reconoci que para ser autnoma deba antes observar y cumplir reglas familiares en forma responsable. Se detuvo ante sus lamentaciones (papel de vctima) para moverse ms hacia la diferenciacin. - El hijo mayor de mam, reconoci su rol de seudo - pap, que asumi ante la separacin de sus padres haca 4 aos. Inici movilizacin, previo caos, necesario para que se diera el cambio.

- TERCERA EVALUACIN: Octava sesin teraputica


- Se mantuvieron y reforzaron los cambios anteriores - Los subsistemas fraternales y de mam lograron espacios para comunicarse con ms congruencia entre lo que sentan y decan. - Mam e hija manejaron el rendimiento acadmico en forma ms adecuada - El holn parental no se enfrascaba tanto en discusiones de lucha de poder. Mam ha asumi su responsabilidad y deber de direccin con sus hijo/hija.

Fue relevante en esta sesin, el proceso de diferenciacin que ya se haba iniciado de los hijos/hija, lo que les permita disfrutar de sus derechos y privilegios individuales segn su edad, as como de su posicin en la familia. La madre favoreca la autonoma y les planteaba demandas diferentes, experimentando modalidades de relacin y de solucin de los problemas hasta entonces desconocidas o negadas.

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a.3 Cambios que no fueron previstos como resultado de la intervencin


- El retiro de las sesiones teraputicas, del padre/padrastro. El padrastro de los hijos mayores, sigui en su posicin perifrica pero con menos intromisin en las decisiones de mam en lo que a manejo de lmites se refera.

En los diagramas siguientes se puede conocer la situacin de la familia en el momento de la pre intervenci n en cuanto a las variables de: lmites y adaptacin al estrs. Igualmente revisando el genograma de la ltima sesin se observa los cambios en las relaciones que se dieron en esta familia.

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b. FAMILIA NO. 2: MARINO

b.1 Perfil de Entrada


Marino es un adolescente de 15 aos (ver genograma en pag. 90) , estudiante, que cursa el sptimo ao de colegio, en la modalidad de Bachillerato por Madurez. Presentaba problemas en el manejo de la impulsividad por lo que estableca relaciones hostiles con lo s dems subsistemas del sistema familiar. Es hijo de Marino, fallecido hace 2 aos por cncer gstrico y, de Lilliana de 41 aos con escolaridad de 9 ao de secundaria, de oficio comerciante y domsticos en el hogar.

Segn el relato de la madre, la relacin con su esposo, fue satisfactoria, pero reconoci que l era violento e impulsivo, dificultndosele el manejo de la frustracin. Al morir el padre tuvo que asumir la jefatura de hogar, lo que le provocaba miedo y angustia, ya que era una forma de tener siempre presente que qued sola y crea que tal vez no poda dar la talla que daba el padre. El que la madre estuviera en una posicin de resentimiento sin contribuir en la bsqueda de soluciones, constitua la mejor solucin que haba podido encontrar a los dilemas que afrontaba junto a su familia (Watzlawick y otros, 1974).

En la posicin fraternal, Marino ocupa el segundo lugar de tres hermanos/hermana. Con su hermana de 18 aos, Karla, al igual que con su hermano de 12 aos, Freddy, mantena dificultad en las relaciones interpersonales. Era violento ante el conflicto y la frustracin. Como antecedente de lo anterior, tiene una hospitalizacin de 15 das en el Hospital Nacional Psiquitrico y hoy, seguimiento mensual con psiquiatra en la CENAT HNP.

Las pautas familiares en esta familia se han caracterizaban por ser hostiles, conflictivas y muy fusionadas. Marino, en su proceso de diferenciacin del s mismo tenda hacia la independencia y autonoma, con una conducta protesta ante el control de www.ts.ucr.ac.cr

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su madre, sin lmites firmes y/o claramente definidos. l provocaba desequilibrio en el todo familiar, en un intento de rescatar un espacio que lo identificara y le brindara privacidad.

A partir del Genograma, se observ la relacin estrecha que mantena la madre con el hijo menor, Freddy. Dorma con ella, ante la necesidad de no sentirse sola y de alguna manera de retrasar el crecimiento del hijo y continuar tenindolo pequeo para responder a sus demandas de atencin y cuidados. Esto, a Marino, le causaba inseguridad y dolor, lo que traduca en una conducta de celos, aislamiento del ncleo familiar que lo manifestaba al recurrir todas los das a la casa del to materno, as como la no cooperacin en la rutina cotidiana de su hogar.

A pesar de estar tan sobreinvolucrada la madre, con Freddy, es importante rescatar que l generaba, con mucha seguridad, opciones para que se diera el cambio en al dinmica familiar y permitiera continuar viviendo en la forma estable que lo hacan con su padre.

Karla, hermana mayor de Marino, tiene 18 aos, es estudiante y cursa el 11 ao de colegio. Su conducta era demandante, poco afectiva y superficial en el sistema familiar. No quera involucrarse en la problemtica familiar. Deseaba que las cosas cambiaran pero que no la hicieran asumir posiciones con las que tuviera que contribuir para el cambio.

De acuerdo al Ciclo Vital familiar (Duvall y Hill, 1948), esta familia, se encuentra en la etapa de padres con hijos e hija adolescente, dificultndose por la dinmica que mantenan para comunicarse los hijos/hija y la madre, al sobreinvolucrarse sta ltima en los espacios de sus hijos/hija. No privaba en la crianza de sus hijos/hija en el manejo de conflictos y crisis una relacin que favoreciera la emancipaci n y el manejo de libertad con responsabilidades, no se negociaba, ni se acepta y comprenda la rebelda de los hijos/hija sin abandonarlos, lo que entraba el proceso de bsqueda de identidad de los hijos/hija.

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VARIABLES DEPENDIENTES

- LIMITES DIFUSOS: aglutinados y segn escala, con un puntaje de 3.

.* madre aglutinada con nio pequeo: Freddy

.* madre aglutinada con hijos mayores

.*exaltado sentido de dependencia con abandono de la autonoma Carencia de diferenciacin. * Poca participacin de los y la adolescente en las decisiones familiares por la carencia de espacio para hacerlo.

- Adaptacin a fuentes de estrs: Segn escala, con un puntaje de 2 (respuesta familiar de crtica ante el estresor).

Contacto estresante de un miembro familiar con fuerzas extrafamiliares

. * problemas de rendimiento escolar de uno de los miembros familiares. Marino tiene bajo rendimiento acadmico lo que sacude el sistema familiar por temor a que pierda el ao lectivo que cursa.

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.* dificultad para insertarse en el mercado laboral de uno de los miembros familiares. Lilliana, (mam) no logra encontrar un trabajo remunerado, estable que le de seguridad econmica

Contacto estresante de la familia en su totalidad con fuerza extrafamiliares

. *efectos de depresin econmica Al morir el padre el ingreso econmico es la pensin que la Caja Costarricense de Seguro Social le asigna a la esposa por muerte de su cnyuge, lo que causa mucha inseguridad en la madre.

Estrs en los momentos transicionales de la familia

.* cambios en la evolucin de los miembros familiares Los tres hijos/hija se encuentran en etapa de adolescencia, generando mucha incertidumbre en el sistema familiar.

. *cambios en la composicin de la familia La muerte del padre cambi la composicin familiar, encontrndose la familia detenida en la etapa de duelo de resolucin

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b.2 Cambios logrados en 8 sesiones teraputicas y segn tres momentos de evaluacin: 3-5-8 sesin Perfil de Entrada

- PRIMERA EVALUACIN: Tercera sesin


Marino estaba muy bravo, queriendo mantener una conducta problemtica. Persista en una conducta (aparentemente) irracional y autodestructiva como creyendo que si dejaba de actuar as, las cosas se pondran peor. Sugiri su conducta, la necesidad de estructurar ms la sesin, modelando el control poniendo lmites y estableciendo reglas de conducta durante las sesiones, que ayudaran a los miembros a organizarse y crear una atmsfera de trabajo.

El que la madre estuviera en una posicin de resentimiento sin contribuir a la bsqueda de soluciones y teniendo que moverla constantemente, entrababa la sesin. Por peculiar y dolorosa que resultaba la conducta de los miembros de la familia, constitua la mejor solucin que haban podido encontrar a los dilemas que afrontaban (Watzlawick y otros, 1974).

Se pudo percibir la resistencia y el caos familiar, al cuestionar los supuestos e ideas de la familia, al ayudarlos a prever consecuencias, as como evaluando ventajas y desventajas de conductas con las que se comunicaban.

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- SEGUNDA EVALUACIN: Quinta sesin teraputica


Resolucin del duelo post evento, al ponerle toda la energa a la ltima etapa del mismo: Organizacin Mam reconoci que haba podido darse cuenta que ella era capaz de salir adelante con sus hijos/hija. Puede mantenerlos y criarlos. El poder definir esto le permiti establecer lmites ms claros sin temor a seguir pensando en pobrecitos mis hijos, si no, que la vida deba continuar, y que sus hijos junto con ella, podan lograr salir adelante.

Karla afirmaba que luego que muri su pap, senta como si fueran a la deriva, a pesar de todo el esfuerzo de su mam. Al haberse enterado de la realidad familiar compartiendo, por ejemplo, los temores de mam en relacin a que no le alcanzara el dinero para la casa, le permiti poner los pies en la realidad. Pap muri, pero la vida, como dice Freddy, (hermano menor) debe continuar y lo podemos lograr.

Modificacin de los patrones de comunicacin familiar Marino fue ido reconociendo otras formas de expresar su enojo, lo que era

validado por su familia. Tena metas, como lograr su bachillerato, viajar, lo que era posible segn criterio familiar.

Comunicacin afectiva entre la madre y Marino Marino expresaba una mejor comunicacin con la madre. Siento que ella se ha acercado ms a m y eso me hace sentirme mejor.

La relacin entre los hermanos/hermana, ya no era tan agresiva. Marino ante esto deca: Son mis hermanos, hay cosas que no me gustan de ellos, pero otras s. Karla le daba continuidad al tema y complementaba con: Lo que hay que hacer es no ofendernos cuando defendemos nuestros puntos de vista o esperar el momento para hablar. Manejo de lmites claros y firmes

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Marino consideraba que las reglas que la madre le pona, deba tratar de respetarlas o negociarlas: Cuando voy donde mi to, trato de regresar a las 9 pm., porque es la hora que mam dice y no a las 11 pm.

Karla comentaba que cuando no se cumplan las cosas, la mam primero negociaba para que otro cumpliera con lo que se dej de hacer o castiga si no se lograba lo anterior. Por ejemplo, no haba permiso para salir, como consecuencia por el incumplimiento a la regla.

Cooperacin familiar Marino participaba dentro de las actividades del hogar, a pesar de que no le gustaba del todo, consideraba que deba ser as. La casa es de todos, yo tengo que dar mi parte. Karla igual reconoci, que ella tambin haba logrado participar, de forma ms constante, en la distribucin de las actividades del hogar. Record cuando, junto a sus hermanos realizaron la distribucin de los oficios del hogar. Al principio nos cost mucho, pero luego nos dimos cuenta que era ms fcil hacer todo y esto nos trae ms paz en la familia.

Fortalecimiento del vnculo familiar La familia reconoci que esto se daba en el momento que las relaciones empezaban a cambiar y dejaban de ser tan agresivas e igualmente cuando haban tenido que tener que distribuir los quehaceres familiares de la casa. Karla coment que al principio existi enojo, pero ya se haban ido acostumbrando. Mam ya no est sola, estamos con ella.

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- TERCERA EVALUACIN: Octava sesin teraputica

El problema de Marino, (agresin a otros y a s mismos) fue reconocido por la familia como respuesta a la disfuncionalidad familiar en torno a manejo de lmites y adaptacin a la muerte del padre hace 2 aos.

Los hijos/hija y la madre logran disearon una distribucin de las actividades del hogar, lo que les dio participacin, autonoma e interdependencia a los miembros.

La madre reconoci su enojo ante la muerte de su esposo, como lo que la entravaba para asumir sus funciones de jefa de hogar. Manejaba mejor los lmites con los que diriga a sus hijos/hija, estableciendo consecuencias y negociaciones, ante el no y s cumplimiento de las actividades que a cada uno (a) se haba asignado.

Resolucin del duelo de la familia por la muerte del padre, al ponerle toda la energa a la ltima etapa del mismo: Organizacin, lo que favoreci el manejo de lmites ms claros y firmes.

Las y los miembros de la familia reestructuraron la disposicin de los cuartos, de manera que el hijo menor empiez a dormir tres veces a la semana fuera del cuarto de mam, favoreciendo la autonoma e interdependencia de los subsis temas.

La doctora (psiquiatra) atendi a Marino y lo encontr ms seguro de s mismo. Puede considerarse lo anterior como una variable interviniente (Tratamiento

mdico para disminuir la angustia de Marino), que favoreci junto a la variable independiente que se dieran grandes logros en la conducta de Marino, mejorando la dinmica familiar. Modificacin de los patrones de comunicacin familia: la comunicacin fue ms afectiva entre la madre y Marino fortalecindose el vnculo familiar

En el transcurso de esta sesin se observ que ya no exista el acuerdo tcito con que vinieron la primera vez, al considerar que Marino era el problema familiar. Se daba una geografa familiar distinta con una dinmica ms constructiva: la madre asuma su rol de madre y de jefa de hogar retomando su habilidad para resolver problemas y tomar decisiones. Se fortaleca el proceso de autonoma que haban iniciado, y como sistema familiar, se facilitaba la individuacin, con un efecto liberador para todos/todas www.ts.ucr.ac.cr

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e interdependiente a la vez, permitiendo que existiera una mayor armona del ncleo y una participacin ms efectiva en el contexto social.

En los diagramas siguientes se conoce en forma grfica, el Perfil de Entrada en cuanto a las variables: lmites y adaptacin la e strs. Igualmente se registra en el Genograma de la ltima sesin, los cambios logrados a nivel interaccional.

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c. FAMILIA NO.3: CRISTOPHER

c.1 Perfil de Entrada


Cristopher es un nio de 9 aos (ver genograma en pag. 104), estudiante de tercer grado de escuela primaria. Ocupa el primer lugar en el holn fraternal, compuesto por l y su hermana de 7 aos. l se muestra muy ansioso, llamando la atencin en todo momento, se interpreta que desea desviar el tema hacia l. Emilia, su hermana, estudiante de primer grado de escuela primaria, ms quieta e igualmente observando lo que suceda a su alrededor. El pap, Rodrigo es profesor de Artes Plsticas en un colegio de educacin secundaria y mam, Zaida, es Supervisora en Evaluacin del Ministerio de Educacin.

En esta sesin de pre- intervencin el tema fue introducido por la madre al referirse que estaban ah porque su hijo Cristopher tena enuresis. Se explor cunto conocan del tema. Consideraban ellos que el problema se daba porque ya l haba alcanzado el control de esfnter, y por estudio del pediatra, no exista causa orgnica. Focalizaron el problema en lo emocional lo que abri la puerta para la exploracin del conflicto. Rpidamente qued en evidencia la seria conflictiva de pareja, impresionando como violencia domstica. La madre era descalificada con eptetos que lesionaban su autoconcepto y autoimagen de manera muy seria.

La madre se senta descalificada, agredida psicolgicamente por su esposo. Manifestaba que ella era tratada como una persona incapaz de tener criterio para tomar decisiones. El esposo aceptaba que eso era as y que lo que suceda es que ellos eran personas totalmente diferentes.

Se utiliz la escultura para conocer ms sobre la forma de interactar familiarmente, pudiendo observar los modos verbales y no verbales, en que los miembros familiares emitan sus seales y controlaban la interaccin. En ese momento www.ts.ucr.ac.cr

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la escultora fue la madre, colocndose muy cerca de sus hijos y dejando totalmente fuera al padre lo que le dio otro encuadre a la conflictiva familiar: la relacin disfuncional de pareja. Mientras eso suceda, su hija en forma muy pasiva observa de forma muy atenta, lo que pasaba. Cristopher se comporta muy hiperactivo tratando de llamar la atencin y desviar el tema.

Una ves focalizado el problema de la pareja, con la ayuda de la supervisora se llevaron a los nios al campo de juegos, quedando solo la pareja y la terapeuta.

Al volver a encuadrar la realidad observada, la pareja la admiti y continuaron dando datos que sustentaban lo propuesto. Interactuaron acusndose mutuamente. No se les interrumpi para que de alguna manera se escucharan en su realidad. Exponan, por ejemplo, que al tener relaciones sexuales (genital) l esperaba que su esposa tomara la iniciativa, siempre y cuando l estuviera de acuerdo en lo que ella decidiera. Coment ella que si trataba de besarlo, l le dice que no, porque le daba asco que ella lo besara.

Con pregunta circular y sealando la ansiedad de la madre, se trat de explorar lo procesal ante la experiencia sexual. Muy concretamente el esposo dijo que realmente l consideraba que ella no tena inters de complacerlo en lo que l le peda, y ella consideraba que cmo iba a responder, si eran tantos los problemas que se haban tenido y era tanta la frustracin al no poder darle la talla en todo lo que l quera, que lo nico que la acompaaba era la desesperanza y el deseo de que todo terminara. Senta que no era posible seguir como pareja, ya que no existan puntos que los uniera.

Se les devolvi la forma como puntuaban la comunicacin: l lo haca en una forma dominante, descalificadora y posesiva. Ella puntuaba la comunicacin con una conducta sumisa, pasiva, frustrada, con gran contenido de enojo y desesperanza ante el trato que le daba su marido. Todo lo anterior no les permita incrementar su capacidad para hallar soluciones. Haban tratado de mantener la homeostsis familiar no reflexiva, como respuesta a las tensiones, lo que haca que llevaran una vida de pareja disfuncional.

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Se reorganiz la escultura, poniendo el acento en la posibilidad de cambio para alcanzar una conversacin ms simtrica. Movilizando la estructura y dndole un cambio en las posiciones (el holn parental frente al hijo/hija), se intensific en la necesidad de disear fronteras, al manejar las interrupciones que continuamente haca el esposo, cuando su compaera hablaba.

Continuamente, buscando intensidad, se le pidi a Rodrigo que reflexionara sobre la forma en que trataba de controlar a su familia y la respuesta no adaptativa que lograba de sus hijo/hija y esposa. Se intensific en el ambiente de temor y amenaza que l construa para tratar de lograr que todo marchara de acuerdo a su criterio, como si l fuera el dueo de la verdad. l, en muchas ocasiones respondi con enojo, pero se continu cuestionndosele para no permitirle quedarse en el contenido, y s darle la oportunidad de captar las seales verbales y no verbales de colapso familiar, entre el que esaba su propia soledad.

Al ser observada la familia, sta brind una serie de datos, hacindose necesario deslindar las fronteras, sealar los problemas e investigar en las funciones complementarias que permita en esta primera sesin enfocar el problema en la relacin de pareja que los afectaba y de manera directa a su hijo/hija.

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VARIABLES DEPENDIENTES: - Lmites rgidos: desligamiento y segn escala, con puntaje de 1


*desproporcionado independencia - *carencia de la capacidad de interdependencia - *carencia de sentido de lealtad - *carencia de sentido de pertenencia - *carencia de requerir ayuda cuando se necesita - *comunicacin entre los subsistemas se hace difcil sentido de

- ADAPTACIN A FUENTES DE ESTRS: Segn escala, con puntaje de 2 (respuesta familiar de crtica ante el estresor).

Contacto estresante de un miembro familiar con fuerzas extrafamiliares

.* problemas en el trabajo de uno de los miembros familiares Rodrigo (pap) se encuentra interino en su plaza de profesor lo que da inseguridad al sistema familiar

. *problemas de rendimiento escolar de uno de los miembros familiares

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Cristopher tiene bajo rendimiento en sus estudios lo que causa angustia y temor de que pierda el ao.

Estrs referente a problemas de idiosincrasia

. *un miembro familiar con caractersticas de personalidad compulsiva. Rodrigo presenta caractersticas de personalidad compulsiva: constriccin emocional (fro, sensible a la crtica, enojo), orden, rigidez, obstinacin, indecisin, falta de provocacin sexual, controlador (DSM-III)

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c.2 Cambios logrados en 8 sesiones teraputicas y segn tres momentos de evaluacin: 3-5-8 sesin Perfil de Entrada

- PRIMERA EVALUACIN: Tercera sesin:


Exista una necesidad de evitarse para controlarse y a la vez no enfrentar el conflicto de pareja. No armonizaban los estilos y expectativas diferentes de ambos. Rodrigo supona que la forma de criar a los hijos deba estar de acuerdo con su punto de vista, ya que a Zaida la consideraba totalmente incompetente.

Uno no cumpla las expectativas del otro. Rodrigo deseaba hacer nueva a su mujer y Zaida deseaba que su esposo la apoyara ms en la crianza de los hijos pero de forma tranquila y de negociacin. No se evidenciaban ser parte de la estructura familiar, no reconocan lo que influa uno (a) sobre el otro (a), ni los lmites que los separaba, de manera que al transgredirlos, las consecuencias que sufra era a nivel afectivo: culpa (Zaida), angustia (Zaida y Rodrigo) y hasta el destierro y alejamiento (ejercido Rodrigo sobre Zaida).

Exista una ausencia de reglas sobre la intimidad, jerarquas y pautas de cooperacin,

de haber existido, no las haban podido modificar ante la llegada del hijo/hija. Como pareja que forma una familia, no reconocan el proceso de cambio continuo y sus demandas en el que estaban inmersos, y ante el que respondan rgidamente (Rodrigo), pasivamente (Zaida) manteniendo las relaciones interfamiliares en constante desequililibrio y no alcanzando acuerdo sobre el modo de avenirse al hecho de que no compartan todos sus valores.

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Al resolver los problemas deficientemente, se estaba dando una coalicin entre la madre y su hijo/hija lo que haca que el padre se mantuviera en una actitud de control excesivo y, en algunas ocasiones perifrico, dificultando la negociacin. La intimidad de la madre con los hijos sustitua la intimidad de la pareja, que tal vez nunca se haba desarrollado o que se haba perdido habiendo sido expuesto al explorar la historia de la pareja en sesiones anteriores. La pareja estaba atrapada en la discusin de quin tena la razn y quin estaba equivocado. El pleito, la lucha por el dominio y el control es el vnculo que los una.

Al ser su hijo/hija escolares, no haban logrado modificar pautas de crianza, establecidas cuando su hijo/hija eran pequeos (as), siendo evidente en el manejo de los mismos para que estuvieran listos para ir a la escuela, hacer sus deberes escolares, para que al ayudar a que Cristopher reconociera las consecuencias de su enuresis.

Se les dificultaba ponerse de acuerdo en la forma de relacionarse con un sistema nuevo. Por ejemplo: no lograban ponerse de acuerdo en la forma de llevar a Cristopher y Emilia al catecismo en colaboracin con un vecino.

Al reestructurar los subsistemas se descubri el inters que tenan de hacer mejor las cosas como padres, por lo que se trabaj sobre el holn parental para con sus movimientos lograran reconocerse como personas diferentes, pero podran ser complementarias en sus funciones de padres.

- SEGUNDA EVALUACIN: Quinta sesin teraputica.


Incumplimiento de tareas echndose mutuamente la culpa de esa conducta.

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Lucha agotadora porque uno sea como quiere la otra y viceversa, lo que ocasiona una constante agresin psicolgica. Es la nica pauta de conducta que conocen y que les permite que el problema contine (Haley: 1976). Se les hace ver que no se puede querer para las personas ms de lo que ellas quieren para s mismas (Weiner citado por Framo:1980)

Insatisfaccin de una relacin que no encuentra o nunca ha tenido un derrotero. No hay posibilidad de que l y ella se ajusten mutuamente, a una imagen interna que tienen de cada uno (a) (Framo: 1980)

Incapacidad por hacer que las cosas cambien, olvidando que el nico modo de cambiar a alguien es cambiando uno mismo, porque al ser uno diferente, su ntima tiene que cambiar en respuesta a un comportamiento o actitud diferente.

- TERCERA EVALUACIN: Octava sesin teraputica


El padre y la madre reconocieron que el problema de enuresis de su hijo, era una respuesta ansiosa a la alta disfuncionalidad de ellos como pareja. Cristopher modific su conducta enurtica con un plan conductual implementado por el pap y la mam y asesorado teraputicamente. La madre logr expresar su estado de colapso ante la disfuncionalidad de su relacin de pareja. La pareja, sobre todo el esposo, poco a poco, reconoci los daos que se ocasionaban al estar juntos, y agredirse constantemente. l y ella reconocen la soledad que los acompaaban a pesar de estar juntos. Modificaron patrones de comunicacin. Pueden hablar, aunque sea en el espacio teraputico, de aquellas cosas que les resulta difcil de manejar y que les genera conflicto. A pesar de sus grandes contradicciones como pareja, logran encajar la relacin en el manejo de los hijos. Como padre/madre ponen de manifiesto la posibilidad de hacerlo bien y la capacidad de hacerlo mejor.

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Rodrigo reconoce su problema obsesivo compulsivo, reconociendo tambin sus esfuerzos por manejar su obsesin: ya no cierro todas las puertas, dentro de la casa, me limito a las que dan a la calle y al patio.

El esposo reconoci su rigidez y control que ejerca sobre su familia, aunque lo perciba como necesario para que las cosas marcharan bien. Acept tener interconsulta con Psiquiatra para el manejo de su conducta compulsiva, lo que fue implementado a partir del 28 de julio.

Este ltimo logro no fue considerado en el planeamiento inicial pero se estableci dentro del proceso teraputico como una variable interviniente que poda favorecer el proceso teraputico

Una fase significativa del proceso teraputico, es que la pareja lleg a conocerse mejor. Fue una fase muy lenta y gradual. Al querer continuar juntos se continu reforzando con el proceso teraputico, que cada uno (a) deba diferenciar gradualmente su s mismo. A travs de la intervencin teraputica se fortaleci la individualidad de cada uno (a) que les permita diferenciar su yo, ya que de lo contrario, si continan dentro de la fusin del yo, ante su conflicto, cada uno (a) luchara por dividir en partes iguales el s- mismo comn sin que ninguno ceda ante el otro.

Es de esperar que Zaida, con una conducta ms flexible logre ir identificando la conducta compulsiva de su esposo de manera que le permita reconocer, que no son sus supuestos errores lo que causa el conflicto, sino que es la constriccin emocional, el orden, la rigidez y el control de Rodrigo lo que obstaculiza la negociacin frente al conflicto conyugal. Al conocer la conducta de su esposo, se espera que ella sea capaz de construir estrategias que le permita afrontar tal conducta sin que ella salga lesionada, ni ser complementaria en la relacin de pareja. En la actualidad, ella asiste a un grupo de mujeres de la CENAT-HNP que tiene como objetivo general: empoderarlas.

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En los diagramas siguientes se da a conocer el Perfil de Entrada de esta pareja, en relacin a las variables de: lmites y adaptacin al estrs. Igualmente se recogen los anteriores logros en el genograma de la ltima sesin

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DIAGRAMA No. 9

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IV LA REFLEXIN DE FONDO
POR QU PAS LO QUE PAS?

Este nuevo momento en el proceso de sistematizacin de acuerdo a la orientacin de Jara (1994) sirve para que tomando distancia de la experiencia vivida se interprete crticamente el proceso vivido. Se va ms all de lo descriptivo, para dentro de un proceso ordenado de anlisis y sntesis encontrar la razn de ser de lo que sucedi en el proceso de la experiencia, y de ah la pregunta: por qu pas lo que pas?.

Para realizar esta reflexin de fondo, es necesario hacer un ejercicio analtico, ubicar las tensiones o contradicciones que marcaron el proceso de la experiencia y establecer una sntesis de lo anterior que permita una conceptualizacin.

En el apartado del diseo metodolgico para la sistematizacin se plantearon para este momento una serie de preguntas crticas que intentan interrogar la experiencia vivida y poner de manifiesto los factores esenciales que intervinieron durante el proceso.

Las preguntas estn dirigidas a interrogar para la reflexin: El contexto inmediato como respuesta institucional a las terapias de familia y de pareja llevadas a cabo junto a un modelo de evaluacin de sujeto nico Familias y pareja para la intervencin La terapia de familia de enfoque sistmico y el modelo de evaluacin de sujeto nico La corriente sistmica y las terapias de familia realizadas durante la experiencia y la reflexin de lo que fue su uso Reflexin ante las tcnicas e instrumento utilizados

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A. LA TECNOLOGA UTILIZADA Y EL CONTEXTO INMEDIATO


La experiencia prctica se plante con la intencin de intervenir el problema: Familias de nios (as) y adolescentes tempranos que consultan en la Consulta Externa de Nios (as) y Adolescentes Tempranos (CENAT) del Hospital Nacional Psiquitrico (HNP) por tener dificultades en el manejo de los lmites familiares y en la adaptacin a fuentes de estrs, durante los meses de mayo, junio y julio de 1998.

Al utilizar la terapia de familia sistmica como parte de la tecnologa que la institucin (HNP) pone al servicio de sus usuarios (as), se brind un espacio teraputico para que de las familias y la pareja, lograran cambios en los atributos psicolgicos y sociales, por lo que fue una determinante clave, junto a otras tecnologas, de las pautas de prestacin de servicios en general del HNP.

Se busc por medio de procedimientos institucionalizados, guiar a las personas atendidas hacia la transformacin, hacindolas pasar de una posicin dada a una posicin nueva y buscada (ver Hasenfeld, 1990, 130), siendo necesario un sistema de retroalimentacin conforme al cual las consecuencias de los actos se pudieran valorar de un modo objetivo.

Con el fin de responder a lo anterior, se implement la intervencin teraputica junto a un modelo de evaluacin de sujeto nico permitiendo determinar los resultados en funcin de los objetivos y guiar hacia la toma de decisiones. Al utilizar el modelo de evaluacin en cada sesin teraputica con la poblacin atendida (dos familias y la pareja) la metodologa de la evaluacin (variable dependiente, variable independiente e interviniente) correlacion los diferentes grupos familiares y la pareja con el estilo y las estrategias de relacin de la terapeuta y luego se unieron con el resultado de la intervencin. Se

desprende entonces que la evaluacin basada en lo diferenciada, adaptativa y capaz de negociacin que es una familia, y basada tambin en sus diferencias de estilo, ayud y ense a planificar estrategias y a seleccionar entre muchas tcnicas e instrumentos de que

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se dispone. Desde la tecnologa de cambio y en este caso en particular, la terapia de familia sistmica y el modelo de evaluacin utilizado, permiti conocer que ellos y ellas como usuarias tenan una capacidad significativa para mejorar y que eran susceptibles al cambio.

Varios principios subyacentes citados por Beavers y Hampson contribuyeron al uso del modelo de evaluacin y, hoy de frente a ellos se puede reflexionar y aprender lo siguiente: El funcionamiento familiar se describe mejor en un continuo que como tipos, clasificados. Fue necesario considerar las cualidades, los patrones y las habilidades de funcionamiento como algo existente en diversos continuos lo que favoreci conocer la realidad de cada familia y pareja atendida de forma nica. A partir de este principio se asumi la existencia de un potencial de crecimiento y adaptacin en todas las familias La intervencin sistmica considera la competencia en familias enteras mientras participan de la terapia. Tomar en cuenta esto motiv a que las familias encontraran sus puntos fuertes de negociacin y de enfrentamiento al conflicto que les facilitara encontrar estrategias de solucin. Las familias tienen diversos estilos de funcionamiento, que pueden o no tener relacin con la adaptacin o la competencia. Tener esto presente logr que los estilos de la poblacin atendida se consideraran como la mejor forma que tenan para ver el mundo que les rodea. El que su manejo de lmites fuera difuso o rgido, y aunque conflictivo, era el modo que conocan para poner manejar las reglas familiares, los linderos. El modelo de evaluacin debe ser compatible con conceptos tericos de corrientes teraputicas. Tener presente este principio hizo que el diseo del Perfil de Entrada e Ideal tuvieran el sustento terico (elegido por la terapeuta) de la corriente sistmica. Se evaluaron dos variables dependientes definidas por la corriente sistmica como parte de la estructura familiar: manejo de lmites y adaptacin a fuentes de estrs familiar. Conceptos estructurales de Minuchin y el

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nfasis que pone Bowen sobre la diferenciacin del yo tuvieron fcil cabida en el modelo de evaluacin de sujeto nico utilizado

La seleccin de las familias y la pareja se bas en la congruencia entre sus atributos de personas que buscaban cambios psicolgicos a nivel familiar, y los atributos definidos como apropiados de la tecnologa, o sea de la terapia familiar sistmica que permitiera a su vez la utilizacin del modelo de evaluacin para pensar en sistemas, es decir pensar en las familias y en sus problemas como fenmenos contextuales. La evaluacin como se hizo exigi la apreciacin de los muchos niveles de sistemas en que existimos.

En contraste con otras tecnologas, las tecnologas que guan hacia el cambio de las personas requieren de relaciones relativamente intensas y con frecuencia entre el personal y los usuarios (as) (Hasenfeld, 1990,163). No obstante eso, el objetivo de socializacin de la intervencin teraputica con el personal multidisciplinario de la CENAT, considerados como otros (as) actores sociales necesarios para el logro de la experiencia, no fue posible llevarla a cabo por no lograr encajar en los diferentes horarios con ese personal, o tal vez por ser considerada la experiencia como interferencia externa.

A pesar de ello y de vital importancia para el logro exitoso de la experiencia, se pudo hacer como fue planeado dentro del Cronograma con la Lic. Gabriela Murillo, funcionaria de la institucin en condicin de Enfermera Jefa de la CENAT. Es de suma importancia reconocer este proceso de socializacin, ya que ella cuenta con una especialidad en terapia de familia sistmica lo que permiti con su gran experiencia teraputica, el intercambio de lo supervisado as como insumos para el logro de la

experiencia, ya que se apoyaba la evaluacin de la efectividad de las intervenciones y la toma de decisiones.

La premisa de la socializacin con la Enfermera citada permiti el intercambio de conocimiento para comprender el funcionamiento, la competencia y el estilo del sistema familiar de la poblacin atendida, permitiendo entre otros, elegir una postura teraputica,

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alterar esa postura segn la familia va ganando en competencia, y despus desligarnos de la familia.

Con las familias y la pareja, como parte de las y los actores sociales de la experiencia, s se pudo intercambiar percepciones y vivencias del proceso evaluativo de su terapia. Se resalt su presteza y receptividad a los esfuerzos tendientes hacia el cambio, lo que les favoreci un sentido de pertenencia a su propio proceso teraputico y protagonismo en la evaluacin del mismo, de acuerdo con los criterios que sustentan el modelo de evaluacin de sujeto nico.

La poblacin atendida particip desde el inicio en el esfuerzo de lograr considerar el problema individual como un problema familiar, as como en la elaboracin, junto a la terapeuta, de objetivos teraputicos. La devolucin de la informacin que brindaron para definir el problema, las hiptesis que se plantearon teraputicamente y las estrategias que se disearon para lograr el cambio, ense, desde la prctica, que es la forma de darles insumos para participar en su propia evaluacin del o los cambios propuestos.

A travs de la evaluacin de su proceso teraputico, fueron capaces de detenerse en aquello que no resultaba para mejorar su dinmica o de fortalecer lo que s estaba funcionando, siendo esto posible a travs de la observacin de los efectos y los productos en unin con la terapeuta.

B. FAMILIAS Y PAREJA PARA LA INTERVENCIN

Las familias atendidas, fueron dos y una pareja, mantenindose durante la realizacin de la experiencia. Fueron familias y pareja con grandes dificultades en el manejo de lmites y en lograr adaptacin a fuentes de estrs, lo que causaba una disfuncionalidad en su dinmica. La familia de Marjorie se present como una familia aglutinada con lmites difusos que no permita o favoreca la diferenciacin del s mismo de los subsistemas, igualmente, l os hijos de la madre con su excompaero, no lograban www.ts.ucr.ac.cr

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adaptarse a la presencia del nuevo compaero de mam, quedando triangulizado en el conflicto de comunicacin, el nio menor (nico hijo de la pareja).

La familia de Marino se present con un manejo de l mites difusos, que causaba mucha ansiedad en sus miembros, y con dificultad en la adaptacin a la prdida por muerte del padre biolgico, estando resagados en la etapa de resolucin del duelo.

La familia de Cristopher se present con un manejo rgido de lmites que no le daba a sus miembros un sentido de pertenencia, ni les permita una comunicacin afectiva. Presentaban adems, (la pareja), una gran dificultad en la adaptacin a fuentes de estrs, prevaleciendo como respuesta la crtica y el pleito.

Estas familias y la pareja se presentaron con su nica realidad, para dejar de ser esa forma de realidad nica, en el momento del encuentro teraputico, y a partir de ese momento realidad y proceso teraputico existan una junto al otro (Heinz citado por Elkain, 1998). Dentro de esa nueva unin, la funcin teraputica se tom como la posibilidad de observar emergiendo como participante que se toma como una observadora.

C. LA TERAPIA DE FAMILIA DE ENFOQUE SISTMICO Y EL MODELO DE EVALUACIN DE SUJETO NICO

El modelo de evaluacin de sujeto nico tuvo como objetivo, en esta experiencia, a la familia, permitindole conocer que la intervencin se dara, y as se hizo, en la red de relaciones familiares, y no a la persona aislada. Fue la familia la unidad de tratamiento, siendo objeto de estudio para evaluar en ella el impacto de la intervencin

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La finalidad del modelo de evaluacin fue contribuir a la identificacin de las variables dependientes (situacin que presentaba la familia), que deban ser observadas y alteradas positivamente por medio de la intervencin (variable independiente). Dentro del proceso teraputico, el modelo de evaluacin provey la informacin descriptiva y crtica relativa al valor y al mrito de los objetivos de la intervencin teraputica, para guiar a la toma de decisiones que facilitaran la terapia.

A travs del desarrollo del modelo de evaluacin y muy especficamente, el Perfil de Entrada, permiti la identificacin de las familias o la pareja como grupo que presentaba caractersticas propias de agrupamiento. Ofreci informacin til sobre las virtudes y carencias, sus necesidades (y las de la terapia) y sobre las tareas y los requisitos relacionados con el terapeuta.

Como procedimiento inicial, la evaluacin de sujeto nico, utilizando la observacin orient a la familia y a la terapeuta hacia la naturaleza del problema y las necesidades de la familia. As, se conoci que la familia en la expresin inicial del problema reflejaba un rea del contenido en la que sus miembros estaban bloqueados en ese momento pero no los complejos procesos interpersonales que subyacan y les predisponan a se y otras dificultades.

Desde la pre-intervencin y de acuerdo al Perfil de Entrada de las familias y la pareja que consultaron, se mantuvo una estrecha relacin con la fase de intervencin y de seguimiento, lo que oblig a una evaluacin de proceso para detectar las dificultades que se podan dar en el mismo, contando con informacin que permiti modificar y revisar oportunamente, lo que lleg a aumentar las probabilidades de xito de la intervencin teraputica. En otras palabras, la valoracin inicial (definicin del Perfil de Entrada de cada familia y pareja que consult) estableci el marco para una evaluacin continua de las cualidades de interaccin a lo largo del tratamiento.

Como producto de esa valoracin inicial y siempre dentro del enfoque sistmico, se reconoci la necesidad de variar la intervencin familiar a terapia de pareja, con la

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familia de Cristopher, ya que la misma presentaba desavenencias con fuertes conflictos y estrs en el matrimonio, lo que repercuta directamente en el manejo de lmites familiares as como en la dificultad de adaptarse a los factores estresantes fuera y dentro de la vida familiar. Junto a esas dos formas de intervencin teraputica siempre se utiliz el modelo de evaluacin de sistema individualizado de intervencin social propuesto para realizar la prctica.

Teniendo en cuenta el propsito fundamental de ste ltimo, siendo este facilitar la toma de decisiones a travs de la informacin sistematizada de los procesos de intervencin y los cambios que se producen como resultado de la misma; se le dio participacin, a la poblacin atendida, en la evaluacin de su proceso teraputico, por lo que lograron evaluar sus problemas, opinar sobre los mismos y expresar sus discrepancias, permitindoles escucharse y obtener informacin, para reflexionar sobre lo qu estaba pasando, y buscar estrategias de solucin acordes con su realidad.

Es decir, dentro de un espacio de evaluacin de su cotidianeidad, las familias y la pareja tuvieron la oportunidad de ir generando un sentimiento de pertenencia al proceso teraputico, lo que favoreci el camino hacia el cambio positivo dentro de la dinmica familiar.

As, la familia de Marjorie conoci que era necesario un cambio en el manejo de lmites difusos e igualmente la familia de Marino junto a una mejor adaptacin a la prdida del padre por muerte hace 2 aos, y la de Cristopher comprendi la necesidad de que la intervencin teraputica se focalizara en la pareja para lograr un cambio en el manejo de lmites rgidos y en la respuesta de crtica y de hostilidad ante los estresores familiares.

En la primera sesin diagnstica de la conflictiva familiar, dentro de su estructura, y muy especficamente en lo que a lmites y adaptacin al estrs se refiere, las familias conocieron, que el problema individual por el que consultaban era un problema familiar y como tal deba ser abordado, es decir, los sntomas de la persona identificada

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fueron considerados no como seales de significados individuales, sino de grupo, y como instrumentos de comunicacin y de informacin continua y sistemtica para la toma de decisiones. Tanto Marjorie, Marino y Cristopher personas por quienes fueron referidos (a) a terapia de familia, eran voceros de que la dinmica familiar estaba afectada por conflictos en sus sistemas familiares.

Explorando cmo se sentan los miembros presentes en la terapia, ante el problema que se planteaba de uno de los miembros (paciente identificado) y reconociendo lo procesal (analgico), el trasfondo presente en la relacin familiar, a travs del movimiento familiar, (en algunos momentos logrado con la tcnica de la escultura), e intensificando cercana y distancia, el nio, la y el adolescentes referidos a la terapia, dejaron de ser pacientes identificados, pasando a ser parte del problema familiar por el que consultaban.

En la familia de Marino, al exponrsele constantemente, el problema de no tener lmites definidos, la madre se vio forzada a moverse y tomar una posicin para plantearse el objetivo de organizar a sus hijos en cuanto al cumplimiento de reglas y normas familiares se refiere. De esta forma Marino dej de ser el paciente identificado, y el problema de lmites se vio como un problema familiar. Lo mismo sucedi con la familia de Marjorie, y en el caso de la familia de Cristopher se devolvi a los padres, la enuresis del nio, luego de conocer por valoracin mdica que no exista ningn problema orgnico, como angustia ante la grave conflictiva de pareja por violencia domstica ocasionada, (luego se comprueba), por la personalidad obsesiva del padre. Se sustenta lo anterior en una de las premisas del abordaje teraputico con enfoque sistmico: La unidad de tratamiento ya no es la persona aislada, sino la red de relaciones en las que est envuelto (Stierling, 1976).

Al conocer en forma concreta, las conductas que se deba intentar modificar para favorecer la dinmica familiar, reconocieron como grupo familiar de que las cosas no andaban bien. Esto provoc un caos familiar que sacudi el sistema, permitiendo iniciar la intervencin y remirar lo que se haba hecho como estrategia familiar, en un

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afn de corregir o m odificar lo que sentan como disfuncional desde la percepcin familiar.

Una vez reconocido el problema individual, como problema familiar y/o de pareja, las mismas participaron con la teraputa en el diseo del contrato y objetivos teraputicos, y es aqu donde se plante la necesidad de registrar la informacin que se recogiera en las sesiones teraputicas para poder evaluar el proceso en diferentes momentos, e ir detectando los obstculos o nudos que no permitan el cambio.

El inters de dar tanta participacin a las familias y la pareja, en la conduccin de su terapia, fue para que ellas estuvieran muy atentas al impacto que se propona lograr, o en su defecto, ir detectando las dificultades que se podan dar dentro del proceso teraputico. La familia de Marino, al tener la primera evaluacin reconoci que era necesario, tener un espacio para expresarse en relacin con lo que significaba para cada uno (a) la muerte del padre y esposo. Al hacerlo se puso en evidencia, lo que obstaculizaba que se diera una disposicin hacia el cambio, ya que casi no se conversaban sobre el tema privndose de que todos (as) participaran del dolor, circunstancia que avivaba sus sentimientos de soledad, por lo se aglutinaban en la relacin para negar, como mecanismo de defensa, la ausencia del padre, quedando detenidos en la fase de resolucin del duelo, y entrabando la diferenciacin del s mismo de los subsistemas.

Igualmente, la pareja en su segunda evaluacin del proceso teraputico reconoci la necesidad de introducir una variable interviniente que favoreciera el cambio, de manera que Rodrigo, el cnyuge, fuera atendido en consulta de Psiquiatra, para lograr manejo de su conducta obsesivo compulsiva que obstaculizaba los logros que se pudieran dar. Se hizo la referencia a Psiquiatra, y como Rodrigo junto con Zaida, su esposa, haban tenido parte en la evaluacin del proceso de intervencin, les fue ms fcil acoger la gua teraputica, y Rodrigo, una vez que gestiona la referencia, asiste a la consulta y asume su tratamiento farmacolgico.

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Es necesario entonces, que las familias en sus terapias, conozcan su Perfil de Entrada y con ello las variables dependientes susceptibles de ser modificadas y que participen directamente en el planeamiento de los logros, como en la evaluacin de lo que realmente est ocurriendo en el proceso de intervencin, para que reconozcan sus cambios o para encontrar lo que los obstaculiza, generando informacin que permita corregir y revisar oportunamente, aumentando as la probabilidad de xito.

En el planeamiento del proyecto se dise a la par de un Perfil de Entrada, un Perfil Ideal para las familias que consultaban. Al darse la intervencin se fue reconociendo que el mismo no es til para realizar la terapia con enfoque sistmico, porque las familias como sistemas nicos, tienen por as decirlo, sus propios perfiles reales que se irn construyendo con los movimientos en su dinmica familiar dentro del proceso teraputico, dependiendo de los recursos familiares o carencias de los mismos. Se considera, una vez realizada la experiencia, que las familias tienen sus propios ritmos de movimiento, estando en relacin con su estructura. No es posible, entonces preestablecer cul ser el movimiento que realizar la familia para lograr el cambio, porque esto conduce o hace correr el riesgo de no valorar esfuerzos que ellas hacen para lograr los objetivos previstos. Cuando Rodrigo, padre de Cristopher reconoce haber logrado no cerrar todas las puertas internas de la casa, esto significaba un gran logro, pero muy distante de lo previsto. Siendo la familia protagonista en su cambio, para la familia de Cristopher, lo anterior fue avanzar a pasos agigantados hacia el cambio: pap haba reconocido su compulsividad y la necesidad de tratamiento.

Al registrar sistemticamente la informacin obtenida durante la

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intervencin y las sesiones teraputicas siguientes, en la confeccin de las crnicas semanales y grficos, del Perfil de Entrada, sirvi para la toma de decisiones continua, junto a la familia y al comit supervisor. La informacin registrada se comparti con la poblacin atendida en la tercera sesin teraputica de cada familia y la pareja, pudiendo conocer, ellas y ellos cmo estaba su realidad hasta el momento, lo que les ayud a fortalecer la formulacin y resolucin creativa del o los problemas. Como era de esperar, era poco el movimiento que se haba dado hasta ese momento en las familias, con un

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previo caos en su dinmica, lo que era evidente en el grfico estructurado con cada sesin. No obstante, al darse el espacio para la evaluacin y partiendo del registro de la informacin con la colaboracin de la familia, se reconoci:

Que la familia de Marino, a pesar del enojo de este ltimo, haba logrado identificar posibles cambios, que intentaban poner en prctica para mejorar la dinmica familiar, y esto porque su sistema tena una serie de recursos, que al activarlos, los identificaron y utilizaron en pro del cambio esperado. Igualmente surgi la necesidad de buscar el significado de la muerte del padre y esposo, en los miembros familiares, ya que esto estaba obstaculizando el proceso teraputico, y adems surga como necesario para favorecer el proceso de duelo en su fase de resolucin.

Que en la familia de Marjorie, la madre deba de insistir en poner reglas claras y firmes, siendo congruente con la y los hijos, o lo que es lo mismo, permitiendo en la medida de lo posible espacios de negociacin que favorecieran el cumplimiento de los lmites, asumir consecuencias de no se as y favo recer la diferenciacin del s mismo, muy deteriorado en esta familia

Que los padres de Cristopher en terapia de pareja, reconocieron que se haba logrado poco o nada de un objetivo general planteado: establecer una negociacin compensatoria que puediera aumentar los refuerzos positivos mutuos. El y ella evaluaron como obstculo para lograr lo anterior, una serie de conductas que se siguan manteniendo, y que de alguna manera son por las que consultan. Citan las siguientes conductas a travs de una conduccin teraputica: Incumplimiento de tareas echndose mutuamente la culpa de esa conducta. Lucha agotadora porque uno sea como quiere el otra y viceversa, lo que ocasiona una constante agresin psicolgica. Se hace evidente que es la nica pauta de conducta que conocen y que les permite que el problema contine. Insatisfaccin de una relacin que no encuentra o nunca ha tenido un derrotero. No hay posibilidad de que l y ella se ajusten mutuamente, a una imagen interna que tienen de cada uno (a).

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Incapacidad por lograr que las cosas cambien, olvidando que el nico modo de cambiar a alguien es cambiando uno mismo, porque al ser uno diferente, su ntima tiene que cambiar en respuesta a un comportamiento o actitud diferente.

Al reflexionar sobre la congruencia del modelo de evaluacin de sujeto nico con las terapias de familia con enfoque sistmico, se puede extraer, que el primero favorece el sustento terico del segundo. Si se revisan las premisas tericas del enfoque sistmico, se observa que desde la fase de pre intervencin los primeros objetivos teraputicos ya estn definidos y con sustento terico. Para demostrar lo anterior, se exponen las premisas tericas del enfoque sistmico, en que se bas la intervencin realizada. Si ha de cambiar el individuo, deber de modificarse el medio en que se mueve. La unidad de tratamiento ya no es la persona aislada, sino la red de relaciones en las que est envuelto. (Stierlin, 1979). La patologa no est ubicada en el individuo (a), es decir, el paciente identificado (PI), es el portavoz de la patologa del sistema.

Los sntomas de la persona identificada no son seales de significados individuales, sino del grupo, y son instrumentos de comunicacin. En otras palabras, no se trata de un paciente, como lo era Marjorie, Cristopher o Marino cuya patologa resultaba estimulada por el grupo familiar (modelo lineal), sino que es el resultado sintomtico, producto de una relacin familiar (modelo circular). Estas premisas plantearon posibles cambios en las familias que eran intervenidas teraputicamente, que pudieron ser monitoreados en su alcance a travs de los momentos de evaluacin que se realizaron con las familias y la pareja. Ejemplo de cambios que se propuso lograr y que se obtuvieron:

redefinicin del sistema familiar, - redefinicin de las jerarquas, - transformacin de los linderos, - transformacin de los subsistemas - optimizacin de la comunicacin.

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Por medio de estos cambios se logr mejorar la respuesta de sus miembros al estrs que se produca en la familia y en la pareja o en otros lugares del sistema, contribuyendo significativamente en la respuesta de apoyo y adaptacin. Igualmente los cambios en la conducta y los procesos psquicos internos de los miembros de ese sistema permiti un funcionamiento ms adecuado para las familias y la pareja que consultaban, sin que la homeostsis recayera en un solo miembro (PI).

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D. PERCEPCIN DE LAS FAMILIAS Y LA PAREJA DE SU PROCESO EVALUACIN TERAPUTICA


Las familias y la pareja dentro de su proceso teraputico contaron con momentos de evaluacin donde su participacin fue directa. Una vez establecido su Perfil de Entrada, se les devolvi, conociendo cul era la situacin por la que consultaban (variables dependientes) as como el tipo de intervencin que recibiran (variable independiente) estara centrada en la red de sus relaciones familiares y no en la persona aislada.

La participacin familiar y de la pareja en la evaluacin de la intervencin teraputica permiti procesos de reflexin sobre las experiencias de los actores involucrados. De este modo la madre de Cristopher en la sexta sesin coment: usted dice (refirindose a la terapeuta) que nosotros avanzamos hacia el cambio 1 Kilmetro y nos devolvemos 10 kilmetros. Yo he pensado sobre eso y creo que no es as, el solo hecho de poder hablar sobre lo que ocurre en nuestro matrimonio nos hace avanzar muchos kilmetros y si nos devolvemos, no es para seguir haciendo lo mismo, es para se diferentes, por dicha que nos detuvimos para ver cmo bamos. Me dio la oportunidad de decirle esto.

La evaluacin con una funcin formativa y educativa contribuy a ir hacia la construccin de la capacidad de participacin de los subsistemas familiares y el fortalecimiento de su protagonismo. En un momento de evaluacin con la familia de Marino, este ltimo propuso que para que se pudiera dar el cambio en la dinmica familiar, una de las cosas que tena que cambiar era que su hermano Freddy no siguiera durmiendo con mam. Al buscar soluciones con la familia, Marino sugiri una reubicacin de los dormitorios, con lo que la familia estuvo de acuerdo y as lo hicieron inicindose muchos cambios.

Se les ofreci escenarios para descubrir y capacitarse en formas participativas de actuar. La familia de Marjorie, reconoci en su quinto momento de evaluacin, que www.ts.ucr.ac.cr

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estaba entrabada en el manejo de lmites. Para buscar mejores formas de comunicacin y utilizando la escultura (tcnica) se les pide que modelen la forma como establecen los linderos y luego se les pide que se observen para evaluar de esta forma lo que se daba y lo que era necesario modificar.

Al ser la evaluacin una accin que es fuente de informacin, incidi sobre el quehacer inmediato permitiendo la toma de decisiones para resolver, cambiar, modificar o profundizar los resultados obtenidos o el proceso mismo. Participando directamente en esta accin, las familias y la pareja, consideraron que tenan pertenencia con lo que les suceda. El poder participar directamente para saber por qu ocurran o no los cambios los haca sentir que era una forma de aprender que en la vida de familia deban detenerse, y con formas interactivas funcionales, tratar de trazar estrategias para fortalecer lo positivo y modificar lo negativo. El padre de Cristopher, evaluando el proceso teraputico, comprendi e hizo suya la alternativa de asistir a consulta con psiquiatra

En resumen, las familias y la pareja dentro de su proceso teraputico, al contar con un modelo de evaluacin de sujeto nico pudieron conocer que la focalizacin estaba en la evolucin de su caso, ya que la informacin continua y sistemtica producto de la intervencin se les devolvi para retroalimentarlos sobre lo que estaban haciendo o no, para lograr el cambio. Esto los benefici porque a la vez que comprendan el proceso, se apropiaron del mismo, desarrollando capacidades crticas.

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E. LA CORRIENTE SISTMICA Y LAS TERAPIAS DE FAMILIA REALIZADA DURANTE LA EXPERIENCIA. LA REFLEXIN DE LO QUE FUE SU USO

Para intervenir teraputicamente y como enfoque elegido para la realizacin de esta prctica, se utiliz la corriente sistmica permitiendo o facilitando la intervencin sobre los problemas que presentaban las familias que se atendieron. Ya se dijo anteriormente que dada la situacin de conflicto de pareja, en los padres de Cristopher, se hizo necesario optar por la terapia de pareja, utilizando las tcnicas teraputicas de la terapia sistmica.

La terapia estructural de familia estudia a la persona en su contexto social., centrndola en el marco de la familia e intenta teraputicamente modificar la organizacin de la familia. Cuando se transforma la estructura del grupo familiar, se modifica consecuentemente las posiciones de los miembros en ese grupo y como resultado de ello, se modifican las experienc ias de cada individuo. La familia de Marino, al asumir la madre su rol de jefa de hogar, logra definir su nueva estructura y su funcionamiento en cuanto a manejo de lmites mejora. La madre al resolver su conflicto de rol, est en condiciones de enfrentar un problema que hasta hace pocos meses pareca insuperable: el relativo a una reestructuracin familiar en cuanto a lmites, que devolviera a los miembros de la misma, el lugar y el rol que les corresponda a cada uno (a). Es decir, lograron reestructurar los modelos comunicativos usuales de la familia, sustituyndolos por otros nuevos y ms funcionales, mediante la reelaboracin de elementos y energas ya presentes en el sistema familiar.

La teora de terapia de familia se basa en el hecho que el individuo (a) no es un ser aislado, sino un miembro activo y reactivo de grupos sociales. Lo que experimente como real depende de elementos tanto internos como externos. Es decir, la experiencia del hombre y la mujer es determinada por su situacin. Cristopher fue reactivo a la conflictiva de su padre y madre y con una conducta de enuresis indic que las cosas en www.ts.ucr.ac.cr

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su familia no andaban bien. A travs de la enuresis, han encontrado una modalidad que si bien es disfuncional en lo referente a la energa utilizada, permite el mantenimiento de la homeostasis familiar, es decir, de un equilibrio en el cual las tensiones interpersonales no alcanzan nunca una va de expresin indirecta a travs del problema de Cristopher. Proteger al nio representaba una modalidad para tenerla dentro del sistema, para evitar una desvinculacin aparentemente insoportable o por lo menos penosa, que obligara a los cnyuges a enfrentarse entre s y con el ambiente exterior (Andolfi, 1991, 110).

Por parte de Cristopher, proteger a su pap y mam era un modo de permanecer dentro del sistema y de evitar toma de conciencia de los espacios de mayor autonoma y responsabilidad propios de su edad

Sus padres en la sesin de pre- intervencin, demostraron conocer sobre la conducta enurtica, considerando que por estudio que el mdico pediatra realiz no existe causa orgnica. Ellos mismos focalizan el problema en el rea emocional, lo que abre la puerta para la exploracin del conflicto y al planteamiento de un objetivo teraputico: romper el crculo vicioso de la proteccin, prescribiendo alianza hacia el sntoma, con acciones del padre, madre e hijo/hija dentro de un plan conductual de reeducacin vesical, tendiente a reforzar movimientos en acto en el sistema familiar y considerados tiles para el cambio.

La familia constituye un factor sumamente significativo en el proceso teraputico ya que es un grupo social natural, que determina las respuestas de sus miembros a travs de estmulos desde el interior y desde el exterior. Su organizacin y estructura familiar califican la experiencia de los miembros de la familia, como es la respuesta del individuo (a) a las tensiones y estrs que afectan a la familia. Marjorie y su familia asumen una respuesta de huda ante los factores estresantes como son el bajo rendimiento acadmico de Marjorie y la presencia del nuevo compaero de la madre.

Marjorie asume una conducta protesta ante la conducta perifrica de la madre. Rafael, se encuentra en un conflicto de roles, desempea el rol de pseudo-pap, por

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temor a una nueva desintegracin familiar. l se asigna, y de alguna manera tambin los dems miembros de la familia, la responsabilidad de vigilar la dinmica familiar. Teraputicamente el requerimiento, en esta situacin, fue una redistribucin de las funciones familiares para poner en actividad modelos interactivos diferentes y ms funcionales en la realidad familiar.

La terapia de familia es un paradigma, un sistema de referencia que revela y reordena datos de manera significante, crea nuevos significados y abre nuevas perspectivas esenciales. El trabajo teraputico familiar es un desafo para el o la terapeuta que ha decidido abordar la problemtica de un nio (a) y/o adolescente portador de un sntoma (Murillo:1998), como integrante de una familia; cuyos miembros se presentan como elementos de un crculo de interaccin, en el que la conducta de un miembro influye necesariamente en la de todos los dems. (Stierlin y otros: 1990: pag 22).

La concepcin anterior hace que la terapia familiar sistmica parta del supuesto bsico comn: si ha de cambiar el individuo, deber modificarse el medio en que se mueve. La unidad de tratamiento no es la persona aislada, aun cuando se entreviste a un solo individuo, sino la red de relaciones en que ste se haya envuelto. Marino y su familia al lograr modificar el medio en que se mueven, as como los patrones de comunicacin familiar permiti que Marino reconociera otras formas de expresar su enojo, lo que fue validado por su familia. La relacin entre los hermanos/hermana dej de ser tan agresiva, fortalecindose el vnculo familiar. Se logr reestructurar el sistema dentro de un proceso que modific los esquemas relacionales habituales de la familia mediante el uso de elementos y energas ya presentes en el sistema: el edificio asumi nuevas perspectivas, se modific, pero los ladrillos que lo formaban, fueron siempre los mismos. La terapia de familia consisti en liberar posibilidades no utilizadas

Considerar a la familia como una unidad permite pensar en trminos de cuatro aspectos del funcionamiento familiar: estructura, regulacin, informacin y capacidad de adaptacin.

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1. La estructura incluye caractersticas tales como: grado o difusin de los lmites entre los miembros de la familia, el grado en que existe una jerarqua, y la diferenciacin o lo que es la mismo, el grado en que los miembros de la familia tienen identidades separadas sin dejar de mantener el sentido de la familia como un todo.

Las dos familias y la pareja tenan problemas en el manejo de lmites, lo que no favoreca la diferenciacin de los subsistemas, provocando conflicto en la relacin familiar, que por muy doloroso y peculiar que resultaba la conducta de los miembros de la familia, constitua la mejor solucin que haban podido encontrar a los dilemas que afrontaban.

En el enfoque estructural sistmico son fundamentales los conceptos de estructura y adaptacin, los cuales subyacen al marco terico que ve la familia como un sistema. La estructura incluye las ideas de lmite, alineaci n y poder. Los lmites representan las reglas que definen quin participa y cmo (Minuchin: 1974: pag. 53). Minuchin considera que cada individuo en una familia est potencialmente inmerso en varios subsistemas dentro de ella. Se puede concebir los subsis temas como vehculos a travs de los que una familia diferencia y lleva a cabo sus funciones. Hay ocasiones en que las distintas funciones de subsistemas opuestos, pueden exigir que el individuo se alinee o se ponga de parte de uno de ellos, a expensas del otro. La madre de Marjorie junto a su compaero, asign a sus hijo/hija adolescentes, desempear funciones dentro del hogar que los hizo estar inmersos entre otros subsistemas. Deban cuidar a su hermano menor (1 1/2 ao de edad) y cumplir con todas las responsabilidades del hogar, sin que los lmites fueran claramente definidos por la madre.

Al diluirse los lmites de demarcacin, la sensibilidad de los miembros de las familias de Marino y Marjorie, se increment, desarrollndose ms preocupacin y m s perceptibilidad. La diferenciacin se hizo difusa, el sistema se sobrecarg y aglutin, careciendo de los recursos necesarios para adaptarse y cambiar, el dilogo disminuy lo mismo que la privacidad personal o subsistmica. En estas familias aglutinadas, los

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lmites debieron ser consolidados para facilitar la individuacin de los miembros de la familia. Hubo necesidad de unirse a la familia aglutinada con la intencin de clarificar los lmites.
En caso contrario, la familia de Cristopher manejaba lmites rgidos dndose en la familia el desligamiento de sus miembros. La comunicacin entre los subsistemas se hizo difcil, igualmente las funciones protectoras de la familia. Se daba un funcionamiento autnomo de los miembros con desproporcionado sentido de independencia, careciendo de sentimientos de lealtad y pertenencia, de la capacidad de interdependencia y de requerir ayuda cuando lo requeran. Teraputicamente el foco de accin fue disminuir la rigidez de los lmites, facilitando el flujo entre los subsistemas de un modo que permiti un incremento de las funciones de apoyo y orientacin de la familia.

2. Una segunda faceta de la familia como sistema es la regulacin, que se refiere al modo en el cual la familia mantiene su balance de interacciones. Dentro de la intervencin teraputica a la familia se debe considerar la causalidad circular, lo que incluye la nocin de que la conducta esta determinada de un modo complejo; las secuencias de interaccin en realidad son interdependientes: la conducta de A es dependiente de la conducta de B y, a su vez, B es dependiente de la conducta de A. La secuencia de interaccin busca autorregulacin de la familia, o sea la homeostasis. La madre de Cristopher en la quinta sesin teraputica y ante la evaluacin de una posibilidad de cambio, manifest: es tanto lo que Rodrigo quiere que yo cambie que no s por dnde empezar, porque realmente, nosotros discrepamos a la hora de considerar si nuestras conductas son o no son correctas.

3. El tercer aspecto de la familia es el de informacin, que se refiere al modo en que los miembros de la familia se comunican unos con otros. Se considera dentro de la terapia familiar, entre otros, la comunicacin disfuncional como el doble vnculo, la escala simtrica, la complementariedad rgida. El hermano de Marino, Freddy de 12 aos, dorma con la madre, mantenindose un doble vnculo en la comunicacin con ella. Por un lado la madre espera de l una conducta de un adolescente de 12 aos, y por otro se le dice que l es muy nio para superar el miedo que le da dormir solo, por lo que www.ts.ucr.ac.cr

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puede dormir con la madre para que se sienta ms seguro. Se hizo necesario, en el espacio teraputico, unirse a la familia para reparar o modificar su funcionamiento de manera que pudiera desarrollar las tareas de apoyo, regulacin, alimentacin y socializacin de sus miembros con mayor eficacia.

4. La capacidad de adaptacin es el cuarto aspecto y se refiere a la capacidad de la familia para cambiar a travs del tiempo, los lugares y las personas. En cualquier familia existen una serie de crisis o retos a su estabilidad y el grado en que la familia puede cambiar y desarrollar un nuevo balance en respuesta a esta crisis, es el grado en que es capaz de adaptarse.

Las familias de Marino y Marjorie se vieron sometidas la crisis por cambios en el nmero de sus miembros. La primera sufri la prdida del padre/esposo y la segunda la incorporacin de un nuevo miembro familiar, el nuevo compaero de la madre, existiendo la necesidad de desarrollarse nuevos subsistemas y lneas de diferenciacin. La terapia familiar, con esta poblacin, apunt a cambiar la organizacin de la familia, sobre la base de que cuando se transforma la organizacin familiar, la vida de cada miembro tambin se ve consecuentemente modificada (Minuchin, 1994, 47).

Una familia se encuentra sometida a presin interna originada en la evolucin de sus propios miembros y subsistemas y a la presin exterior originada en los requerimientos para acomodarse a las instituciones sociales significativas que influyen sobre los miembros familiares. La respuesta a estos requerimientos, tanto internos como externos, exige una transformacin constante de la posicin de los miembros de la familia en sus relaciones mutuas, para que puedan crecer mientras el sistema familiar conserva su continuidad.

Marjorie y Marino como adolescentes marcan una evolucin en el sistema familiar. El y ella, cumplen con ciertas tareas propias de su etapa de vida que afectan la dinmica familiar y, deben observar ciertas reglas para poder ser despus autnomos. Era necesario, que a pesar de las presiones a las que se vean sometidos, deban saber

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que esa autonoma se le otorgar cuando se comporten en forma responsable, siendo su respuesta a los lmites familiares. La tarea teraputica estuvo centrada, entre otros, en ayudar a las familias a readaptarse a las circunstancias cambiantes.

El enfoque sistmico concibe la adaptacin como la capacidad de la familia para acomodarse a las tensiones que surgen de tres fuentes: el conflicto intrafamiliar, el conflicto entre la familia y su contexto ambiental y, los propios cambios del desarrollo de la familia (Minuchin: 1974: pag. 60). La salud se juzga en trminos de la claridad y la capacidad de respuesta del sistema familiar ante el desarrollo psicolgico de cada miembro, as como de su capacidad de adaptacin y de su flexibilidad: La capacidad de una familia para funcionar bien, depende del grado en que la estructura familiar est bien definida, sea elaborada, flexible y cohesiva. (Minuchin: 1974: pag. 74).

La familia de Cristopher no lograba responder a las tensiones familiares por los problemas en la salud mental del padre (obsesividad compulsiva), causando una incapacidad significativa del funcionamiento social. Al tener el padre, una capacidad restringida para expresar emociones clidas y tiernas, siendo extremadamente serio, formal, rgido y controlador; tornndose distante en la relacin con sus hijo/hija y esposa, dando lugar a pautas transaccionales disfuncionales que haban bloqueado negociaciones de adaptacin a lo largo de un perodo prolongado.

Considerar a las familias y pareja, como sistemas, permiti considerar los cuatro aspectos del funcionamiento familiar anteriormente citados, para lograr comprender la naturaleza til de las interacciones familiares. Se tuvo entonces como tarea teraputica (familia y terapeuta) la modificacin, para intentar lo funcional, de las complejas interacciones familiares.

Por medio de estos cambios logrados se mejor la respuesta de sus miembros al estrs que se produca en la familia o en otros lugares del sistema, contribuyendo significativamente en la respuesta de apoyo y adaptacin. Igualmente los cambios en la conducta y los procesos psquicos internos de los miembros de los sistemas familiares,

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permitieron un funcionamiento ms adecuado para la familia que consultaba, sin que la homeostsis recayera en un solo miembro (PI).

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F. REFLEXIN ANTE LAS TCNICAS E INSTRUMENTO UTILIZADOS

- TCNICAS:

Escultura o escenificacin:
Se utiliz en las dos primeras sesiones teraputicas de cada familia, para que las mismas lograran: informacin de lo que suceda en su realidad cotidiana y a su vez cuestionar esa realidad determinada, conocer sus recursos que podran hacer posible el cambio, mirar su disfuncionalidad o reconocimiento del conflicto familiar, permitindoles iniciar la modificacin del problema individual por el que consultan en problema familiar. Permiti que las reglas habituales que gobernaban sus conductas prevalecieran, as como la manifestacin de los componentes interactivos con una intensidad afectiva, semejante a la que muestran en su hogar, ponindose en escena interacciones disfuncionales. Esta tcnica contribuy a que las familias y la pareja reconocieran los sentimientos, emociones y conocimientos de sus miembros ante la (s) situaciones por la (s) que consultan.

El uso de esta tcnica brind la oportunidad de reestructurar los subsistemas, sacudiendo el sistema y promoviendo la diferenciacin de los mismos, para favorecer el desempeo de roles ms sanos. Pregunta circular:
Se utiliz en todas las sesiones teraputicas, para que las familias exploraran cmo se sentan los miembros ante un problema presente en el sistema familiar. Permiti el involucramiento y movilizacin de los miembros ante algo que sucede en uno (s) de los miembros, y reconocer lo analgico o procesal, como respuesta a eso, presente en la relacin

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familiar. Igualmente dej en evidencia alianzas que existan en las familias, as como las formas de resolucin al conflicto que han o estn intentado.

Enfoque: Se utiliz en todas las sesiones teraputicas de todas las familias, para permitir la posibilidad de que las mismas escucharan el proceso de lo que dicen. Con el uso de esta tcnica puso en relieve los lados fuertes de la familia, permiti hacrseles sealamientos, para promover la comprensin o cuestionamiento de un segmento de la experiencia que exponan, de manera que la investigacin a profundidad de ese segmento, le diera a la familia mucha informacin de lo procesal que subyaca en el conflicto. Reencuadramiento: Mediante la observacin de las interacciones de los miembros de las familias en terapia, se seleccionaron los datos que habran de facilitar la resolucin del problema. Teraputicamente se parti del choque entre dos encuadres de la realidad. El de la familia que es pertinente para la continuidad y el mantenimiento de ese organismo en condiciones ms o menos estables, y el encuadre teraputico que atiende al objetivo de hacer que la familia avance hacia un manejo ms diferenciado y eficiente de su realidad disfuncional. Planificacin:
Consciente de que la estructura familiar, en un proceso teraputico, nunca se manifiesta enseguida, se hizo necesario coparticipar con las familias en terapia, para sondear sus interacciones y vivenciar la estructura que las gobierna que permitiera alcanzar conocer su modalidad de interaccin. Para que lo anterior se diera, fue necesario planear la intervencin teraputica partiendo de hiptesis de trabajo sujetas a comprobacin y/o rechazo, pero que indicaban posibles campos funcionales y posibles eslabones dbiles

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dentro de su ordenamiento estructural. Hiptesis que se establecieron a partir de un Perfil de Entrada diseado para ese fin.

Coparticipacin:
Al brindar las familias y la pareja, que se trataron en la experiencia prctica, la oportunidad de entrar a su sistema, se estableci de manera ms o menos explcita, una meta compartida: librar de sntomas a quien es su portador en la familia, reducir el conflicto y la tensin para la familia como un todo, y aprender nuevos modos de superar dificultades. Fue una meta que estuvo presente en todo el proceso teraputico.

Paradojas: Por su uso delicado y por la situacin especfica se utiliz la paradoja con la pareja, padres de Cristopher. El empleo de la paradoja se hizo teniendo en cuenta los tres conceptos que los que se basa esta tcnica: la familia es un sistema autorregulador; el sntoma es un mecanismo de autorregulacin y, por ltimo, el concepto de resistencia sistmica, que es consecuencia de los dos anteriores (Minuchin: 1992: 240-243).
Como el sntoma se utiliza para regular una parte disfuncional del sistema, si el sntoma es eliminado, esa parte del sistema queda sin regulacin. Se utiliz con la pareja antes citada, la paradoja basada en el desafo, por mantener, por largo tiempo, interacciones disfuncionales, repetitivas que no responden a intervenciones directas: explicaciones lgicas o sugerencias raciona les. Exista un objetivo concreto: que las reglas secretas, que los haca mantener una conducta hostil, se pusieran en escena y, conocindolas de manera consciente, la pareja se viera precisada a asumir la responsabilidad de sus propias acciones.

Validacin o connotacin positiva:


Se utiliz en los momentos teraputicos pertinentes, para que alguno de los miembros o el sistema familiar reconocieran, ponindolos en evidencia, sus recursos, los que puedan posibilitar el cambio o el empoderamiento. Con todos y todas las participantes se

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utiliz esta tcnica. En la familia de Marino queda muy evidente los resultados del uso de esta tcnica, ya que al connotrseles positivamente, ellos y ellas reconocieron sus posibilidades o recursos que tenan como familia para lograr el cambio. Se puede afirmar que una vez que la familia logra expresar el significado de la muerte del padre, la validacin de sus recursos, los dispara para el cambio.

Construccin:

Las familias y la pareja que consultaron construyeron su realidad en un proceso de organizacin de los hechos, y que por peculiar y dolorosa que resultaba la conducta de los miembros de la familia, constitua la mejor solucin que haban podido encontrar a los dilemas que afrontaban (Watzlawick y otros, 1974). Este esquema explicativo preferencial que haba escogido la familia, era necesario, que lo deconstruyera e intentara construir otro, cuestionndolo y modificndolo, para que lograra modalidades nuevas de interaccin. Al participar, teraputicamente, dentro de las dos familias y la pareja atendidas, se particip de esa necesaria deconstruccin y construccin, teniendo siempre en cuenta la capacidad controladora de la familia, que limitaba la actividad modificadora.

El objetivo de esta tcnica al ser utilizada con las dos familias y la pareja atendidas, fue que ellas lograran una concepcin diferente del mundo, que no hicieran necesario el sntoma, y que lograran una visin ms flexible y pluralista, para admitir una diversidad dentro de un universo simblico ms complejo. Desequilibramiento:
Se utiliz para cambiar el vnculo jerrquico entre los miembros del subsistema. Pemiti iniciar cuestionamientos y modificaciones en la distribucin del poder en el seno de la familia. As, la persona que por reconocimieto propio o teraputico, cambi de posicin dentro de la familia con modalidades desaconstunbradas, se fue atreviendo a explorar terrenos no habituales de funcionamiento personal e interpersonal, poniendo de relieve posibilidades que antes no se advertan. A modo de ejemplo, esto sucedi con la familia de

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Marjorie, especficamente con su hermano Rafael al moverle su rol de seudo - pap y comprometindolo ms con su rol de adolescente, y en la familia de Marino, con l y su hermano/hermana (Freddy y Karla) al tener participacin en la distribucin de los quehaceres de la casa.

Fijacin de fronteras:
Se utiliz para que la familia regulara la permeabilidad de las fronteras que separaban a los holones entre s. Se observ: distribucin con que los miembros tomaban asiento en la sesin, cuando hablaban uno de los miembros familiares quin lo interrumpa o completaba la informacin, quin proporcionaba confirmacin y quin ayudaba. Todo esto, aunque indicadores dbiles, proporcionaron un mapa tentativo sobre las relaciones de proximidad, las alianzas, las coaliciones y las dadas o triadas fusionales, as como sobre las pautas que expresan la estructura y la sustentan.

Intensidad:
Se utiliz para que las familias y pareja oyeran el mensaje a fuerza de intensidad, que les permitiera reconocerlo de manera que los alentara a experimentar cosas segn modalidades nuevas. Para lograr la intensidad en algunas ocasiones se repiti el mensaje recayendo sobre el contenido y sobre el proceso, demostrando lo importante del tema que se repite. Se hizo repeticin de interacciones para lograr que la inercia que resista al cambio se moviera hacia una modificacin de pautas interactivas nuevas y ms funcionales.

A pesar de que se utiliz con todas las familias y la pareja que se trataron en terapia de familia el uso de esta tcnica queda muy evidente en la familia de Marino, al intensificar para que la madre reconociera sus recursos para ser jefa de hogar, y que su hermano Freddy, fuera consciente de la importancia para su diferenciacin, de dormir fuera del cuarto y de la cama de mam.

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Tareas: Como intervenciones directas, se utilizaron para modificar de manera directa las reglas o los roles de la familia. Se instruy a las madres de Marino y Marjorie sobre el modo de controlar a los hijos, redistribuir funciones entre los miembros de la familia, establecer reglas disciplinarias, y se les proporcion informacin de que carecan. El prescribir tareas, se hizo con la intencin de promover la comunicacin franca, suscitar sentimientos, proporcionar realimentacin personal a la familia e interpretar la interaccin familiar. Normalizacin: Se utiliz con las familias de Marjorie y Marino para bajar intensidad a la conflictiva esperada en la conducta de lo s y las adolescentes.

- INSTRUMENTO
Genograma:
Registr informacin sobre los miembros de una familia y sus relaciones durante una, dos o tres generaciones. La utilizacin del genograma con las familias y la pareja permiti que las mismas brindaran y conocieran su propia informacin, alentndolas a expresar sus sentimientos acerca de la gente y eventos que eran discutidos.

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G. PERCEPCIN DE LA TERAPEUTA Y LA EXPERIENCIA PRCTICA

El trabajo teraputico fluctu entre los lmites de una disciplina cientfica y las infinitas posibilidades de la realidad de los y las actores sociales que intervenimos en el proceso teraputico. En todo momento me mantuve ocupada en hacer que las personas que se atendieron se acercaran lo suficiente sin perder la conciencia de ser personas distintas.

Se trat de crear una experiencia en la que se saba que la cercana procede de experimentar con otro (a) la humanidad en estado puro que todos (as) nosotros compartimos. Teniendo eso en cuenta se conoci cmo las estructuras de la relacin humana, aunque necesarias, inevitablemente atenan esa experiencia; los padres estn marcadamente diferenciados de los hijos e hijas y olvidan lo que significa ser nio; a las personas de una sociedad o de una familia se les ensea a diferenciar marcadamente lo masculino y lo femenino, de tal manera que el sexo opuesto se experimenta no como semejante sino como enemigo.

As, hubo necesidad de cuestionar las estructuras que servan disfuncionalmente a las familias y pareja atendida, tanto de forma estratgica, como de forma estructural, lgica, emocional o intuitiva para favorecer su desarrollo humano el que inevitablemente se movi hacia la separacin, hacia la diferenciacin entre el yo y el nosotros

Teniendo como base el principio bsico de no se puede dar lo que no se tiene hizo tener presente que los sistemas no cambian por s mismos, las personas cambian los sistemas por lo que se deba en todo momento favorecer la autonoma individual para lograr el cambio familiar. Lo anterior requiri que al tener la funcin de terapeuta deb revisar mi ideologa o forma de ver el mundo, para que la relacin con las y los usuarios se enmarcara dentro de la flexibilidad, apuntando a posibilidades esperanzadoras de cambio que se manifieste en mejores condiciones de vida familiar. www.ts.ucr.ac.cr

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Al contar con dos terapeutas supervisoras permiti darme espacios reflexivos sobre el quehacer teraputico que realizaba y mis posibilidades como persona. Se revis:

intentar hacer demasiado con demasiado poco, asumir responsabilidades que no se podan cumplir eficazmente, definir objetivos para uno mismo y no para los miembros de la familia o la pareja que ni eran realistas, ni resultado de negociaciones. Todo ello contribuy a tener siempre la necesidad de negociar objetivos claramente definidos para que todos los participantes sintieran que son alcanzables y con ello estuvieran dispuestos a compartir la responsabilidad de llegar a conseguirlos

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NUDOS Y CONTRADICCIONES PRESENTES EN LA EXPERIENCIA


Concretamente se pueden mencionar cuatro obstculos que se presentaron durante el proceso prctico:

1.Referido a la socializacin de la experiencia prctica. Como ya se mencion anteriormente no fue posible compartir con el equipo multidisciplinario lo que suceda al aplicar un modelo de evaluacin a las terapias de familia con enfoque sistmico. La forma como se resolvi, claro est, en forma parcial, fue compartiendo con la Enfermera Jefe del servicio de la CENAT, lo que fue muy pertinente, ya que ella est dentro del equipo que lleva a cabo la intervencin familiar con enfoque sistmico. Se considera una vez ms que una de las razones, a modo de hiptesis, para que esto sucediera, fue el considerar la experiencia como algo totalmente fuera del contexto institucional.

1. Otro obstculo se dio durante las primeras sesiones teraputicas con el padre y la madre de Cristopher. No fue sino hasta que se analiz la conducta que mostraba el padre que se identific su conducta obsesiva compulsiva del mismo. La forma de enfrentar esta dificultad fue a travs de la variable interviniente: consulta con psiquiatra para que interviniera en el proceso teraputico.

2. Al inicio de la experiencia prctica las familias y la pareja expresaron sus dificultades para presentarse a las citas segn contrato teraputico. Se resolvi con las familias, habilitndoles otro da para terapia. Esto hizo que contaran con los martes y los viernes, para acomodarse de acuerdo a sus necesidades, las que estaban referidas a horarios de colegio y escuela de los adolescentes que participaban en las terapias. En cuanto a la pareja, se le ofreci la libertad de moverse dentro de un horario conveniente, los das martes, sobre todo a Rodrigo, padre de Cristopher, que tena problemas con sus horas laborales en la institucin de trabajo

3. El tercer nudo estuvo referido al seguimiento de la poblacin tratada para lograr ms informacin sucesiva sobre el xito de la terapia, o sobre la necesidad de reforzar o

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modificar en relacin al cambio (s) que se dieron. A pesar de que se plane con las familias y la pareja, solo las familias se presentaron a la cita de seguimiento, la pareja no. La forma como se resolvi fue llamando por telfona, a Zaida , madre de Cristopher, para sugerirle participar en un grupo de mujeres de la CENAT, que tiene como objetivo general, empoderarlas para encontrar mejores estrategias de vida. A la vez se logr informacin sobre Rodrigo y se conoci que est constante con sus citas de psiquiatra. Hoy, Zaida asiste al grupo y segn la facilitadora del mismo, es toda una lder dentro del proceso grupal.

APORTES

Al contar con la anuencia institucional para la realizacin de la experiencia prctica, facilit la realizacin de la misma y poder aportar a la CENAT un modelo de evaluacin de sujeto nico para la terapia de familia con enfoque sistmico.

Es cierto, que solo fue posible socializar el proceso, obstculos y logros con la enfermera Jefa de la CENAT, pero siendo una de las personas que brinda ese tipo de intervencin, es posible que el uso del modelo de evaluacin y su impacto, pueda convertirse en toda una forma de divulgacin y contribuir al objetivo prioritario institucional, de conocer la eficacia del uso de la tecnologa al servicio de la persona.

El aportar el uso del modelo de evaluacin de sistema individualizado le permite al terapeuta familiar organizar las fases de: reclutamiento y seleccin de la poblacin usuaria del servicio, valoracin y clasificacin de su situacin susceptible de intervencin en relacin al enfoque teraputico, eligiendo una serie de tcnicas cuyo fin es dar participacin a la familias, que son intervenidas, en unin al o la terapeuta, en la consecucin de sus logros. Igualmente, favorece el conocimiento de la modificacin de

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los atributos de los y las usuarias, al tener registro de la evaluacin de la o las variables dependientes en el Perfil de Entrada.

En el quehacer profesional, es importante reconocer el aporte que se hace a la profesin de Trabajo Social y de Enfermera en Salud Mental, al contar con un modelo de evaluacin de la terapia de familia. El conocerlo y utilizarlo sirve para que las familias y las personas terapeutas lleven a cabo actividades que aumente la cooperacin entre ambos, tendientes a facilitar la claridad relacional y el crecimiento.

La persona terapeuta familiar debe tomar decisiones referentes al estilo y las estrategias iniciales. Cada familia requiere y responde a diferentes niveles de diferencial de poder, revelacin, hablar frente a actuar, nivel de actividad, ritmo y estilo general del terapeuta, por lo que una valoracin inicial, establece el marco para una evaluacin continua de las cualidades de interaccin a lo largo del proceso teraputico, lo que es facilitado por el modelo de evaluacin de sujeto nico puesto en prctica.

El aporte de la experiencia prctica a las profesiones antes citadas, potencia la reflexin sistmica en las personas que utilizan este tipo de intervencin; disea intervenciones para las necesidades y los recursos de la poblacin que s e atiende, facilitando las siguientes actividades, al contar con informacin registrada, de acuerdo a las variables que se quiere intervenir: Establecer el contrato teraputico con la familia de forma natural y no intruso Definir el tipo de relacin que media entre los miembros de la familia en trminos de alianzas y exclusiones, utilizando el genograma. Definir el Perfil de Entrada (Variables dependientes) para establecer la naturaleza de las variables dependientes que se quieren intervenir. Compartir el mismo con la familia, para dar inicio al sentimiento de

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pertenencia que la misma debe de tener dentro de su proceso teraputico, y que logre reconocer el problema individual, por el que consulta, como problema familiar. Orientar el tipo de intervencin a utilizar, de acuerdo al enfoque teraputico, elegido por la o el terapeuta, facilitando la observacin y toma de decisiones para favorecer el cambio psicolgico, social y gerencial. Proporcionar un contexto teraputico en el que los miembros familiares puedan avanzar hacia la diferenciacin de su s - mismo hasta donde la situacin y sus motivaciones lo permitan y con la rapidez como les sea posible. Brindar espacio teraputico para que la familia participe en la evaluacin de su intervencin, lo que potencia su capacidad de cambio y de pertenencia a su proceso teraputico. Es decir, permitir que la poblacin usuaria participe directamente, junto a la persona terapeuta, en la construccin de su vida cotidiana y nuestra actividad profesional y cientfica. Que los subsistemas del sistema familiar, tengan ms participacin en las decisiones familiares, para lograr retroalimentacin positiva hacia la interdependencia y autonoma.

Hacer necesario que la institucin cree condiciones que faciliten la formacin y utilizacin del conjunto de tcnicas, que favorezcan el uso del modelo de evaluacin en la terapia de familia con enfoque sistmico, y que permitan la comprensin de lo complejo, as como el manejo estratgico de la incertidumbre.

Utilizar la oportunidad que brinda un Perfil de Entrada en la preintervencin de las personas usuarias, ya que permite contrastar en un

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mismo sistema, las observaciones de ese momento con las que se dan en la intervencin y en algunos casos, en el momento de seguimiento.

Considerar lo anterior, como insumo para realizar investigaciones formales con un diseo flexible, puesto que se presume, que si la intervencin no hubiera ocurrido, los eventos observados, en la pre-intervencin, continuaran ocurriendo de la misma manera, para mantener la homeostasis familiar. El poder recoger y analizar toda la informacin que se deriva de la intervencin teraputica, como fenmenos de orden psicosocial y cultural, contribuye al crecimiento de la profesin de Trabajo Social, puesto que acerca al pensamiento complejo que induce a buscar la posibilidad estratgica de pensar la incertidumbre.

Poder participar, teraputicamente, dentro del sistema familiar, de la poblacin que se atiende, como un modo de afrontar el mundo emprico, para reconocer esto, como la investigacin que produce datos con las propias palabras de las personas y con al conducta observable, en un proceso que construye y aporta

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V PUNTOS DE LLEGADA DEL PROCESO DE PRCTICA

CONCLUSIONES
Una vez ordenada, reconstruda e interpretada crticamente a travs de la reflexin de la experiencia prctica, se formulan conclusiones tanto tericas como

prcticas dirigidas a dar respuesta a los objetivos y eje planteados al inicio de la sistematizacin.

TEORICAS

Toda conducta tiene lugar en un contexto ambiental en el que hay circunstancias y sucesos que le proceden y la siguen. La terapia estructural de familia estudia a la persona en su contexto social, centrndola en el marco de la familia e intenta teraputicamente modificar la organizacin de la familia. Cuando se transforma la estructura del grupo familiar, se modifica consecuentemente las posiciones de los miembros en ese grupo y como resultado de ello, se modifican las experiencias de cada individuo. Al utilizar un modelo de evaluacin de sujeto nico en terapia de familia con enfoque sistmico, se debe tener presente que evaluar significa conocer qu est ocurriendo para guiar hacia la intervencin. La informacin que se recoja en el ejercicio de la evaluacin ayuda al o la terapeuta a entrar al sistema apropiadamente y a planificar una postura teraputica hacia la familia.

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La evaluacin es un proceso continuo y constante que permite, no slo elaborar hiptesis de tratamiento y objetivos especficos de intervencin, sino tambin valorar la eficacia de las intervenciones diseadas y del proceso teraputico general, facilitando la tarea de revisar hiptesis errneas y ensayar nuevas estrategias teraputicas. Gua y facilita la toma de decisiones y promueve la comprensin de lo que ocurre teraputicamente.

La evaluacin basada en lo diferenciada, adaptativa y capaz de negociacin que es una familia, y en las diferencias de estilo de la familia, ayuda a planificar estrategias y a seleccionar entre los muc hos mtodos de intervencin que se dispone. El modelo de evaluacin que se utilice debe ser compatible con los conceptos clnicos esenciales del funcionamiento familiar, que han sido producidos por la terapia familiar. En esta experiencia prctica la eva luacin e intervencin de las variables dependientes (situacin de la familia) de la poblacin atendida, tuvo orientacin del modelo teraputico familiar sistmico. La evaluacin se produce de forma simultnea al tratamiento. No se programan sesiones separadas de examen o evaluacin. El procedimiento de evaluacin familiar se incluye en la primera sesin de terapia ( pre-intervencin: Perfil de Entrada) y en las posteriores. Se busca a travs de procedimientos institucionalizados (tecnologas al servicio del hombre y la mujer), guiar a las personas atendidas hacia la transformacin psicolgica y social, hacindolas pasar de una posicin dada a una posicin nueva y buscada, para lo que es necesario entre otros atributos, relaciones relativamente intensas y con frecuencia entre el personal y los usuarios (as). Es necesario intercambiar percepciones y vivencias del proceso evaluativo de la terapia con la poblacin atendida, resaltando la presteza y la receptividad del usuario (a) con respecto a los esfuerzos tendientes hacia el cambio y

permitindoseles desarrollar todo un sentido de pertenencia a su propio proceso

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teraputico, siendo protagonistas en la evaluacin del mismo, de acuerdo a los criterios que sustentan el modelo de evaluacin de sujeto nico.

PRACTICAS

Es necesario que las familias en sus terapias, conozcan su Perfil de Entrada y con ello las variables dependientes susceptibles de ser modificadas para que comprendan y se apropien de su proceso teraputico. De esta manera participan directamente en el planteamiento de los logros, como en la evaluacin de lo que realmente est ocurriendo, dndoseles espacio para reconocer sus cambios o para encontrar lo que los obstaculiza generando informacin que permita corregir y revisar oportunamente, aumentando as la probabilidad de xito de la intervencin. El modelo de evaluacin de sujeto nico dio como conocimiento que la intervencin se dara y as se hizo, en la red de relaciones familiares, y no a la persona aislada. Fue la familia la unidad de tratamiento, siendo objeto de estudio para evaluar en ella el impacto de la intervencin. Al drseles participacin protagnica en los diferentes momentos de evaluacin, las familias y la pareja reconocieron lo anterior.

La utilizacin del genograma junto al modelo de evaluacin de sistema individualizado facilit el abordaje teraputico con enfoque sistmico, ya que provey la informacin necesaria para dar respuesta a los requerimientos del Perfil de Entrada, necesarios para establecer la (s) variable (s) dependiente (s) suceptibles de intervencin. En la medida que se iba elaborando el genograma de cada familia y de la pareja, las mismas mostraron inters creciente, al ahondar en su propia historia y conocer como www.ts.ucr.ac.cr

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sa influye positiva o negativamente en cada uno (a) de ellos, manifestndose en las relaciones interpersonales. Dentro del enfoque sistmico teraputico se hace necesario que el o la teraputa conozca el uso de la tcnica de la escultura. Esta tcnica brinda informacin en muy corto tiempo dando la oportunidad de reestructurar los subsistemas, sacudiendo el sistema y promoviendo la diferenciacin de los mismos, lo que favorece el desempeo de roles ms sanos. Constituye una representacin espacial de una situacin emotiva actuada y no verbalizada superando los lmites expresivos de las palabras. Esculpir las relaciones permite percibir de una ojeada todo el cuadro familiar. Promueve la individualizacin de cada uno (a) con respecto a los dems. El proceso teraputico con las familias y la pareja junto a un modelo de evaluacin en el que tomaron un lugar protagnico, result ser una experiencia muy interesante para esa poblacin atendida. Al contar con espacios para expresar sus expectativas, planes, discrepancias y similitudes, se les permiti aclararse aspectos relacionales que no haban discutido abiertamente en un ambiente de respeto y dilogo abierto. El conocimiento mutuo a travs de un remirar los subsistemas los favoreci en su tarea (individual y familiar) de diferenciacin del s mismo.

Ante los desacuerdos las familias y la pareja expresaron sensaciones de temor, anhelos frustrados, lo que les permiti aclarar necesidades, expresar temores y esperanzas acerca de la relacin (dinmica familiar) que en la mayora de los casos no se hacen explcitos, se mantienen en la fantasa y se funciona como si el otro (a) (subsistemas) tuvieran que adivinar lo que uno (a) siente, piensa, desea y necesita, lo cual debe corresponder a los propios deseos, sentimientos, pensamientos y necesidades. Lo anterior facilit a la poblacin atendida descubrir al otro (a), como personas autnomas y

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separada de s mismo y respetar las diferencias, para buscar una forma de conciliarlas o negociarlas. El aclarar expectativas, dudas, temores y necesidades con respecto a la relacin familiar, foment una relacin basada en la realidad y por tanto una relacin ms sana y autntica, que promueve la Salud Mental del sistema familiar. Ante la informacin que se adquiere en la evaluacin de la terapia de familia con enfoque sistmico, es labor del o la terapeuta hacerla coincidir con el modelo terico de referencia que l o ella maneja.

LECCIONES APRENDIDAS

En el planeamiento del proyecto se dise a la par de un Perfil de Entrada, un Perfil Ideal para las fa milias que consultaban. Al darse la intervencin se fue reconociendo que ese ltimo no es til para realizar la terapia con enfoque sistmico, porque las familias como sistemas nicos, tienen por as decirlo, sus propios perfiles ideales que se irn construyendo con los movimientos en su dinmica familiar dentro del proceso teraputico, dependiendo de los recursos familiares o carencias de los mismos. Por lo anterior, el modelo se
fundamenta en la evaluacin de personas nicas de intervencin, por lo que no recurre a medidas estandarizadas, que puedan ocultar las diferentes

individualidades de los casos evaluados.

Es difcil generalizar los resultados obtenidos a travs de la terapia familiar y su evaluacin, por la diversidad de cada familia y pareja atendida consideradas como nicas. Pero s es posible tomar en cuenta la experiencia

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para aprender de ella, formas de abordar las situaciones que se atienden con la poblacin que recibe el servicio. El contar con un Perfil de Entrada establecido en la pre intervencin de las familias y pareja atendidas es muy til para el planeamiento de la

intervencin de acuerdo a las variables dependientes susceptibles de modificacin, as como para dentro del proceso teraputico y con momentos de evaluacin participativa (familia y/o pareja con la o el terapeuta)

reconocer el cambio o aquello que lo obstaculiza. Lo anterior potencia la intervencin teraputica. Para la intervencin teraputica, en cualquier modalidad, es imprescindible conocer y manejar la orientacin terica del modelo que se quiere tener como gua en el abordaje clnico de la poblacin que se atiende. La informacin que se genere del proceso teraputico debe registrarse en sistemas de registros pre establecidos y en todo momento compartirla con los y las usuarias propietarias de esa informacin, para favorecer su sentido de pertenencia al mismo proceso, facilitar la toma de decisiones con su participacin. Los informes mensuales de la experiencia que se lleva a cabo es necesario socializarla con distintos niveles para que se de una evaluacin de proceso participativa, que permita conocer diferentes criterios en relacin con la viabilidad e impacto. Evaluar y comprender la competencia familiar son pasos necesarios para reconocer las virtudes, la estructura y las relaciones de la familia. Sin embargo, la evaluacin del estilo de vida familiar, es esencial para la planificacin de una intervencin teraputica eficaz.

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Si la retroalimentacin que se brinda a las familias es congruente con su realidad, sugiere virtudes en las reas en la que familia percibe que lo est haciendo bastante bien y ofrece sugerencias sobre dnde mejorar en ciertas reas que la familia ha pasado por alto o que le ha resultado difcil o no comprendidas.

El mantener una evaluacin del proceso teraputico, con el uso de un modelo de evaluacin de sujeto nico garantiza que las actividades que se realicen se lleven a cabo de la manera ms eficiente, lo que garantiza la utilizacin apropiada de recursos financieros y humanos asignados para el programa.

Con esta experiencia prctica se demostr la importancia de la utilizacin de un modelo de evaluacin de sujeto nico en terapia de familia con enfoque sistmico, ofrecindose elementos que habindose comprobado o rechazado, puedan ser tiles en la puesta en marcha de tecnologas al servicio de las personas que intentan modificar aspectos de su conducta, susceptibles para el cambio.

PERSPECTIVAS
Es necesario que en las instituciones que utilizan tecnologa al servicio de las personas, teniendo como objetivo un cambio en sus atributos psicolgicos y sociales, se establezcan espacios para la retroalimentacin que permita evaluar la intervencin, al comparar los resultados obtenidos con las situaciones de las personas que se ha n querido modificar. Exige lo anterior considerar: las demandas, los recursos, el apoyo y oposicin que se dan a nivel de las personas usuarias, de la institucin, y del terapeuta. Para la utilizacin del modelo de evaluacin de sujeto nico en las intervenciones de orden psicolgico, social y/o cultural, se hace necesario organizar un propio sistema de informacin para capturar y tratar

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apropiadamente la informacin generada en las sesiones teraputicas y construir indicadores que tengan valor para su uso en el proceso de intervencin. Se considera entonces, que la evaluacin y la intervencin son elementos inseparables del trabajo clnico con un solo individuo o con grupos. La inmensa complejidad y variabilidad de los atributos humanos y la dificultad que significa su observacin y medicin, exige de la persona que va brindar la intervencin, tener muy claro el modelo terico que sustentar la misma. Podra fortalecer lo anterior, el que la o el profesional cuente con momentos que le brinden educacin permanente que contribuya a tener ms certidumbre en lo que hace.

Las relaciones teraputicas basadas en la participacin mutua (terapeuta usuarios/as) requiere que la institucin y su personal creen un escenario social y psicolgico que realce la presteza y la receptividad de las personas usuarias con respecto a los esfuerzos tendientes al cambio. Esto le permite a los/las usuarias poner en evidencia su potencial para neutralizar o contrarrestar los esfuerzos de intervencin del personal

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