Jeyaraj 2020

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J. Maxilofacial. Cirugía
Oral https://doi.org/10.1007/s12663020013529
DOCUMENTO CLÍNICO
Un caso de maloclusión de clase III esquelética extrema más allá
del límite de la discrepancia, manejado de manera efectiva por un modificador
Protocolo OrtoQuirúrgico
Priya Jeyaraj1 • Pankaj Juneja2
Recibido: 6 enero 2020 / Aceptado: 17 marzo 2020
La Asociación de Cirujanos Orales y Maxilofaciales de la India 2020
Abstracto superioridad sobre los procedimientos bimandíbula de etapa
Introducción La corrección de una discrepancia esquelética única empleados hasta ahora en el manejo de discrepancias
anteroposterior severa, como se describe en este caso de esqueléticas severas.
maloclusión de clase III esquelética extrema, puede ser bastante Materiales y método Se empleó un procedimiento quirúrgico de
desafiante y llena de dificultades. La cirugía ortognática bimaxilar dos etapas, más corto, de 'mandíbula única a la vez', con un
convencional de una sola etapa con ortodoncia pre y posquirúrgica período intermedio de tres meses entre las dos fases quirúrgicas.
se asocia con inconvenientes tales como el riesgo de recaída y un
resultado general insatisfactorio a largo plazo, con discrepancias Resultados Los inconvenientes de la cirugía ortognática
oclusales persistentes y anomalías esqueléticas, especialmente convencional se pueden obviar mediante el empleo de un
cuando la magnitud de la corrección esquelética requerida es protocolo de dos etapas de cirugías maxilares que permitan un
grande. El retroceso mandibular excesivo puede restringir el período mínimo de 3 meses entre ellas. Este período de tiempo
espacio de la lengua, causar el estrechamiento de las vías que media entre el avance maxilar y el retroceso mandibular
respiratorias posteriores y el espacio faríngeo, y ser propenso a la permite que la musculatura oral y maxilofacial se adapte a la nueva
recaída por la tracción del músculo pterigomasetérico hacia posición de la mandíbula después de la primera cirugía, creando
adelante, mientras que los grandes avances maxilares a menudo así un ambiente mejor y más estable para la siguiente, reduciendo
se acompañan de dehiscencia de la herida y exposición ósea en así las posibilidades de recaída a partir de entonces, y produciendo
el sitio de la disyunción pterigomaxilar. , consolidación retrasada o resultados más efectivos y estables a largo plazo. Además, el
unión defectuosa en los sitios de osteotomía y disyunción, y riesgo período de tiempo intermedio también permite la observación de
de recaída debido a la tracción del músculo palatofaríngeo hacia las relaciones mandibulares y arcadas reposicionadas logradas, y
atrás. Además, las cirugías bimandíbulas implican invariablemente el escrutinio de cualquier cambio de posición en esta fase
una pérdida de sangre apreciable y un tiempo de operación posquirúrgica, lo que permite modificar la cirugía planificada de
la próxima
prolongado con sus riesgos anestésicos concomitantes, como insuficiencia mandíbula, para lograr el resultado final más ideal
respiratoria.
Propósito y objetivos Desarrollar un protocolo ortoquirúrgico en el después de la segunda cirugía de mandíbula. Un tiempo de
que se pueda manejar con éxito la discrepancia esquelética operación más corto, menos fatiga del operador y menos pérdida
excesiva, logrando la magnitud deseada de corrección, con poca de sangre son otras ventajas obvias sobre los procedimientos
o ninguna recidiva. Para evaluar su eficacia y convencionales de dos mandíbulas.
Conclusión Se logró una corrección eficaz y estable de la
deformidad esquelética extrema de clase III y la maloclusión, con
& Priya Jeyaraj
una mejora espectacular del equilibrio, la simetría y la proporción
jeyarajpriya@yahoo.com; jeyarajpriya@gmail.com
faciales en este paciente, siguiendo un protocolo de tratamiento
Pankaj Juneja
ortoquirúrgico modificado. El protocolo por etapas de cirugía
drpankajjuneja1983@yahoo.com
ortognática 'primero el maxilar y la mandíbula después' con
1
Centro Dental Militar (Gough Lines), Secunderabad, India ortodoncia convencional pre y posquirúrgica ayudó a ampliar el
2
Comando Centro Dental Militar (Comando Norte), alcance de las discrepancias esqueléticas corregibles mediante
Udhampur, Jammu y Cachemira, India cirugía ortognática, por lo que
123
J. Maxilofacial. Cirugía Oral
logrando una gran cantidad de movimientos mandibulares, con Fig. 1 a–d Apariencia facial al momento de la presentación , de un paciente
de 19 añosc con una maloclusión esquelética extrema de Cl III, un patrón
resultados funcionales y estéticos ideales y estables. Esto es
facial leptoprosopico, prominencia malar reducida, depresión paranasal,
indicativo de su eficacia y superioridad sobre los procedimientos con labios potencialmente incompetentes, un arco de sonrisa no consonante ,
bimandíbula de etapa única empleados hasta ahora en el una altura facial anterior inferior marcadamente aumentada. La vista de
manejo de discrepancias esqueléticas severas. perfil mostró un perfil severamente cóncavo, surco mentolabial obtuso y
labio inferior evertido. e, f Radiografía lateral de cráneo y cefalografía lateral.
g Trazado cefalométrico lateral que muestra una mandíbula muy agrandada
Palabras clave Maloclusión esquelética Cl III Cirugía y prognática, maxilar retrognático y retrusivo, con ANB de 16, longitud de la
ortognática Osteotomía de rama dividida sagital bilateral base del cráneo anterior corta, ángulo agudo de la base del cráneo, maxilar,
Retroceso mandibular Osteotomía Le fort 1 Protracción/ incisivos superiores proinclinados, incisivos mandibulares retroinclinados,
cara anterior excesiva altura y ángulo gonial obtuso. h Trazados de
avance maxilar Oclusión funcional
predicción que representan la necesidad de corrección quirúrgica ortognática
mediante el avance maxilar y el retroceso mandibular de 9 mm cada uno. i–
p Examen intraoral que revela un resalte inverso severo de 12 mm, Clase
Introducción III Relaciones caninas y molares bilaterales. Se realizó nivelación de
arcada y descompensación dentaria de dientes anteriores maxilares
proinclinados y dientes anteriores mandibulares retroinclinados, con
En el escenario actual, la deformidad maxilofacial grave y la aumento del resalte inverso a 14 mm. q, r Ortopantomografías antes y
asimetría acompañadas de una oclusión comprometida es una después de extracciones bilaterales de los terceros molares maxilares
de las principales condiciones que requieren corrección mediante impactados. (SV) Aspecto después de completar el período de 11 meses
de ortodoncia prequirúrgica
una ortodoncia extensiva, así como una intervención quirúrgica
maxilofacial. Aunque el deterioro estético suele ser la principal
preocupación del paciente, casi siempre se acompaña de
problemas funcionales como dificultad para masticar, dificultad El 3040% de los pacientes presentan algún grado de deficiencia
para hablar, apnea obstructiva del sueño; trastornos de la maxilar y/o su posición retrusiva también [9, 10].
articulación temporomandibular y discapacidades psicosociales [1]. Factores como la edad del paciente, el motivo de consulta
La maloclusión clase III esquelética del adulto es una de las más principal, la gravedad de la maloclusión y la discrepancia
deformidades maxilofaciales severas y difíciles de corregir [2]. esquelética, los hallazgos del examen clínico y el análisis
Este tipo de maloclusión involucra aspectos múltiples, complejos cefalométrico, en conjunto, determinan la modalidad de
e interrelacionados, como anomalías de la base del cráneo; tratamiento y
e l protocolo de manejo a emplear. La literatura
componentes de compensación esqueléticos y dentales está repleta de una serie de modalidades para el manejo del
maxilares y mandibulares, etc., que requieren un desarrollo de maloclusión esquelética Cl III en pacientes en
reposicionamiento quirúrgico ortognático preciso de los maxilares crecimiento, como fuerza ortopédica, manejo ortoquirúrgico y
junto con un extenso tratamiento de ortodoncia pre y camuflaje ortodóncico. Se han utilizado varios aparatos
posquirúrgico, para lograr un resultado satisfactorio. El propósito ortopédicos para el tratamiento temprano de la clase III
del tratamiento es corregir la deformidad esquelética y mejorar esquelética mediante la modificación del crecimiento, incluidos
las funciones masticatorias y masticatorias eliminando la Bion ator, Frankel (FRIII), mentonera, aparato de placa doble,
maloclusión y restaurando un perfil equilibrado de proporción ósea. aparato de Eschler ''aparato progénico'' y máscara facial de
La prevalencia de la maloclusión de Clase III en los protracción. [11]. Sin embargo, una vez que se completa el
caucásicos oscila entre el 0,8 y el 4 % y hasta el 12 % en las período de fase de crecimiento activo, el método de corrección
poblaciones china y japonesa [3–5]. ortoquirúrgico es la única modalidad de tratamiento eficaz.
Se ha informado que más del 60% de los casos de Dependiendo de la extensión de la discrepancia esquelética, el
maloclusión de clase III se deben a discrepancias esqueléticas [6]. manejo de la maloclusión esquelética Cl III en adultos, con
La afección puede caracterizarse por prognatismo mandibular, prognatismo mandibular que puede o no estar acompañado de
retrognatismo maxilar, dentición mandibular retrusiva, dentición retrognatismo/retrusión maxilar, se puede realizar mediante
maxilar protrusiva y combinaciones de las anteriores [7]. Estos cirugía b imandíbula o
m andibular única. Además, para lograr
casos complejos requieren una planificación cuidadosa y una e stética ó ptima, u na
oclusión funcional y una estabilidad a
meticulosa del tratamiento, incluidos trazados cefalométricos largo p lazo e n e l
e squeleto
maxilofacial, es fundamental que el
predictivos, cirugías modelo simuladas, un enfoque ortodóncico movimiento dental ortodóncico se realice junto con el tratamiento
quirúrgico integrado y un cumplimiento, motivación y cooperación quirúrgico planificado.
constantes e ininterrumpidos del paciente. Los dos procedimientos quirúrgicos empleados con mayor
frecuencia para corregir esta deformidad facial, discrepancia
La etiología de la maloclusión de Clase III es multifactorial, esquelética y maloclusión son la osteotomía de rama sagital bilateral.
con componentes genéticos, étnicos, ambientales y habituales (BSSRO) con retroceso para la mandíbula prognática, y Le
[8]. Se creía hasta 1970 que sólo la mandíbula es responsable Forte 1 Osteotomía con avance para retrognatioc/
de la maloclusión Clase III, sin embargo, casi
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Maxilar retrusivo, que puede o no necesitar ir acompañado de una numerosos establecimientos dentales, para consulta por su mandíbula
genioplastia de reducción. inferior desproporcionadamente creciente. A la edad de 9 años, el
Algunas limitaciones de la cirugía ortognática para las maloclusiones paciente había realizado tratamiento ortopédico durante un año, que
de clase III se relacionan con la posibilidad de recaída posquirúrgica fue suspendido posteriormente.
[12]. Los factores comunes que explican la recaída quirúrgica son la A la edad de 13 años se le aconsejó tratamiento quirúrgico, una vez
cantidad de retroceso mandibular [13], la reducción del espacio de la completada la fase de crecimiento esquelético activo.
lengua y el estiramiento del cabestrillo pterigomaseterico, que está
relacionado con la tracción muscular hacia adelante [14, 15]. Además, Los antecedentes familiares revelaron que el tío paterno y el abuelo
una gran cantidad de retroceso mandibular puede conducir a un del paciente padecían una deformidad maxilofacial similar.
estrechamiento de las vías respiratorias faríngeas, causando
trastornos respiratorios obstructivos relacionados con el sueño [ 16, Al examen extraoral, en la vista frontal (Fig. 1ad), el paciente
17] en los sitios de disyunción pterigomaxilar y recidiva debido a la presentaba un patrón facial leptoprosopico, prominencia malar
tracción muscular posterior. reducida, depresión y ahuecamiento paranasal, con labios
potencialmente incompetentes y un arco de sonrisa no consonante.
Las proporciones faciales verticales revelaron un aumento de la altura
Caso de un paciente de 19 años, con maloclusión extrema Cl III facial anterior inferior. El paciente presentaba una base esquelética
esquelética más allá del sobre de corrección ortodóntica (Fig. 1 ), con grave de Cl III y una mandíbula muy alargada. También presentó una
overjet inverso de 14 mm, ANB de 16 y Wits de 15 mm (BO delante cara anteriormente divergente. De perfil presentaba un perfil facial
de AO), que se manejó de manera efectiva y exitosa mediante un marcadamente cóncavo, el surco mentolabial era obtuso y obliterado
protocolo modificado de cirugías ortognáticas bimandíbula en dos con el labio inferior evertido, el surco nasolabial era agudo y el maxilar
etapas junto con un tratamiento de ortodoncia pre y posquirúrgico. aparecía retruido.
El examen intraoral reveló una maloclusión Clase III de Angle
La cantidad máxima de avance maxilar posible y permisible, bilateralmente (Fig. 1ip), un resalte negativo de 12 mm, con líneas
teniendo en cuenta la recaída esperada, es de 7 mm y la de retroceso medias maxilares y mandibulares coincidentes. Las relaciones
mandibular es de 7 mm [17]. El caso descrito requería cruzar estos molares y caninas de Cl III se observaron bilateralmente. Los anteriores
límites establecidos de movimientos mandibulares (9 mm de retroceso inferiores estaban retroinclinados, mientras que los anteriores
mandibular y 9 mm de avance maxilar) y, sin embargo, proporcionó superiores estaban proinclinados, demostrando compensación dental
resultados estables y extremadamente efectivos y un resultado estético para la base de clase III esquelética severa. Los terceros molares
y funcional gratificante. Empujar el sobre de la discrepancia fue posible superiores estaban impactados.
mediante el empleo de un protocolo de cirugías Bimandíbula por
etapas, con un período intermedio de tres meses entre las dos cirugías. Evaluación esquelética previa al tratamiento
Esto permite lograr movimientos mandibulares que exceden la
magnitud defendida hasta ahora de avance maxilar y retroceso En las radiografías laterales de cráneo y cefalogramas (Fig. 1eh), el
mandibular, cosechando así grandes dividendos en este caso de paciente presentaba una mandíbula severamente prognática, un perfil
deformidad maxilofacial severa. facial excesivamente cóncavo con extrema divergencia anterior y un
patrón maxilofacial esquelético Cl III con un mentón prominente. La
evaluación de Wits de 13 mm y ANB de 10.5 demostró una relación
de mandíbula esquelética severa de Cl III debido a la combinación de
malformación esquelética maxilar y mandibular. El ortopantomograma
Reporte de un caso previo al tratamiento mostró que el paciente estaba en etapa de
dentición permanente sin dientes faltantes ni supernumerarios.
Evaluación clínica previa al tratamiento
El cefalograma de calidad óptima utilizaba configuraciones
Un paciente varón de 19 años de edad se presentó con el síntoma cefalométricas estándar con el paciente en posición natural de la
principal de una apariencia facial insatisfactoria como resultado de un cabeza en oclusión céntrica. El análisis cefalométrico lateral y la
tamaño excesivamente grande de la mandíbula inferior, por lo que evaluación revelaron un maxilar retrognático y una mandíbula muy
deseaba tratamiento. Además de la mandíbula inferior colocada hacia agrandada y prognática con ANB de 16 (SNA79, SNB95). El
adelante (Fig. 1ad), también expresó dificultad y falta de claridad en el paciente presentaba un patrón de crecimiento horizontal con ángulo
habla, con ceceo y dificultad en la articulación de las palabras debido mandibular de Frankfurt (FMA) de 36 (tabla 1). El labio superior
a la grave anomalía de la mandíbula. Los antecedentes dentales estaba retruido en relación a la Línea Estética en 15 mm y el labio
relevantes revelaron que durante su infancia y adolescencia, el inferior en 4 mm.
paciente había sido llevado por sus padres a La evaluación de la vía aérea en el cefalograma lateral no reveló
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Tabla 1 Comparación de los análisis cefalométricos pretratamiento, prequirúrgico (después de la ortodoncia prequirúrgica), post avance maxilar y post retroceso mandibular
Parámetros Valores normales Valores pretratamiento Valores prequirúrgicos Valores posavance maxilar Postvalores de

retroceso mandibular
análisis de steiner
SCN 82 79 77 86 86
SNB 80 95 95 95 85
ANB 2 dieciséis 18 9 1
Ángulo del plano oclusal 14 17 dieciséis 15 14
Ángulo del plano 26 ± 4 36 36 35 31
mandibular
Incisivos superiores a NA 22 26 23 23 23
(grado)
Incisivos superiores a NA 4mm 6mm 5mm 5mm 5mm

(lineal)
Incisivos inferiores a NB 25 17 22 22 22
(grado)
Incisivos inferiores a NB 4mm 2 milímetros 4mm 4mm 4mm
(lineal)
Ángulo interincisal 131 152 138 133 131
Evaluación de ingenio
AO–BO BO delante de AO por BO por delante de AO BO por delante de AO BO por delante de AO BO coincidiendo con

1 mm por 15 mm por 16 mm por 9 mm OA
análisis de tweed
FMA 26 ± 4 36 36 35 31
IMPA 90 79 87 87 87
Análisis de longitud maxilar y mandibular
Longitud del mando (Co a 131 ± 4,6 mm 140 mm 140mm 140mm 131mm

gn)
Longitud máxima (Co a 100,9 ± 3,9 mm 86 mm 86mm 95mm 95mm

Punto A)
Maxilomandibular 30,1 ± 3,9 mm 54 mm 54mm 45mm 36mm
diferencial
anomalía y sin compromiso de las vías respiratorias y sin predisposición Mandíbula prognática.
a la apnea obstructiva del sueño. Los hallazgos cefalométricos Maxilar retrognático.
incluyeron longitud de la base del cráneo anterior corta, ángulo de la Aumento de la altura facial inferior.
base del cráneo agudo, maxilar retrusivo, incisivos maxilares Relación entre incisivos y molares clase III.
proinclinados, incisivos mandibulares retroinclinados, altura facial Resalte inverso de 14 mm.
anterior inferior excesiva y ángulo gonial obtuso. Perfil cóncavo.
Estética de la sonrisa comprometida.
Objetivos del Diagnóstico y Tratamiento Eficiencia funcional (masticatoria) comprometida.
Discurso comprometido.
Con base en los hallazgos anteriores, el paciente fue diagnosticado
como un caso de Maloclusión Extrema Esquelética y Dental Cl III
Objetivos del tratamiento
con mandíbula prognática, maxilar retrognático, perfil cóncavo, altura
de la cara anterior inferior aumentada y sobremordida inversa con
1. Para abordar la discrepancia esquelética, corregir la deformidad
sobremordida horizontal inversa aumentada.
facial severa y mejorar la estética facial mediante la corrección
ortoquirúrgica.
Lista de problemas
2. Corregir la relación esquelética maxilomandibular mediante cirugías
de bimandíbula por etapas (Maxilar
Maloclusión clase III esquelética.
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avance de 9 mm y retroceso mandibular de 9 mm). Tratamiento
3. Para abordar el aumento de la altura facial inferior. Fase I: Ortodoncia Prequirúrgica
4. Lograr relación molar y canina Clase I bilateral e inclinación axial de
incisivos normales mediante descompensación dentoalveolar 5. Los principales pasos que comprende la ortodoncia prequirúrgica
Lograr una oclusión funcional ideal estuvieron dirigidos a alinear los arcos o segmentos de arco para hacerlos
mediante descompensación Prequirúrgica y Asentamiento ortodóncico compatibles, eliminar o minimizar las interferencias oclusales quirúrgicas
Postquirúrgico. al intruir los dientes sobreerupcionados y establecer posiciones
anteroposteriores y verticales ideales de los incisivos superiores e
6. Lograr un resalte y una sobremordida normales. inferiores. La ortodoncia prequirúrgica se inició con la unión de
7. Mejorar la estética de su sonrisa y lograr un perfil estético agradable. 0.02200X0.02800 MBT preajustado aparato de prescripción edgewise
(Fig. 1ip). Para lograr una descompensación suficiente e inclinaciones
8. Mejorar la eficiencia funcional en la masticación y ideales de los incisivos maxilares y mandibulares, se utilizaron los
discurso. espacios existentes dentro de los arcos. La nivelación y alineación inicial
se realizó con alambre de arco 0.01600 NiTi, 0.01600 X 0.02200 NiTi y
0.01900X 0.02500 NiTi; seguido de 0.01900X 0.02500 Acero Inoxidable
Plan de tratamiento
para cierre de espacios residuales y corrección de inclinación de incisivos
U/L; y 0,02100 X 0,02500 de acero inoxidable como alambres
Línea de tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía, que consta de
estabilizadores finales.
cuatro fases:
Fase de ortodoncia prequirúrgica Descompensación ortodóncica Al final de la fase de ortodoncia prequirúrgica, se eliminaron las
prequirúrgica de las relaciones oclusales y consecución de una descompensaciones dentarias y el paciente desarrolló un resalte inverso
alineación ideal de la arcada dentaria. Los pasos esenciales en la resultante de 14 mm (debido a la corrección de la inclinación axial de
ortodoncia prequirúrgica son alinear los arcos o segmentos del arco y los incisivos U/L) con relaciones molares y caninas super Clase III. Los
hacerlos compatibles, y establecer la posición anteroposterior y vertical terceros molares superiores se extrajeron tres meses antes de la Fase
de los incisivos. Se trata de una mecanoterapia fija utilizando un Quirúrgica 1 (Fig. 1q, r).
aparato de canto preajustado con prescripción de 0,022 MBT. Los
espacios presentes se utilizaron para despoblar y descompensar la Los registros de la fase prequirúrgica se repitieron y compararon (Fig.
clase III esquelética tanto en la arcada superior como en la inferior. La 1sv). También se tomaron impresiones y los modelos se articularon a
oclusión del paciente a menudo empeora gradualmente a medida que mano para examinar la compatibilidad oclusal. Los alambres
la dentición se mueve a una posición más óptima en cada mandíbula, estabilizadores finales se colocaron 4 semanas antes para que estén
pero no necesariamente ocluye bien con las contrapartes opuestas. pasivos cuando se tomen las impresiones para la fabricación de férulas
Este procedimiento ayuda a producir un resultado final predecible y quirúrgicas. Esto ayudó a asegurar que no hubiera movimiento de los
preciso, de manera que la función y la armonía facial del paciente dientes que pudiera resultar en férulas mal ajustadas. Después de esto,
mejoran instantáneamente después de la cirugía. Se planificó la se realizó el trazado de predicción cefalométrica (Fig. 1g, h).
extracción de los terceros molares impactados en el arco maxilar tres
meses antes de la 1ra fase quirúrgica. Se realizaron tomografías computarizadas junto con el reformateo
tridimensional de las imágenes (Fig. 2). Después de la ortodoncia
Fase Quirúrgica Consistiría en dos procedimientos quirúrgicos prequirúrgica, se realizó la transferencia del arco facial y se registró la
separados, la primera cirugía del Maxilar, seguida tres meses después relación del maxilar con la base del cráneo y se transfirió a un articulador
de la Mandíbula. semiajustable (Fig. 3ae). Se utilizó una mordida de cera oclusal registrada
para la mandíbula
(i) 1ª Fase Quirúrgica: Consistiría en una osteotomía Le Fort I para
articulación de yeso. Se realizó una cirugía simulada en los modelos
adelantar el maxilar en 9 mm. (ii) 2ª Fase Quirúrgica:
articulados y se colocaron modelos dentales individuales.
Osteotomía
reposicionado, simulando los movimientos de las mandíbulas. Se fabricó
bifurcada sagital bilateral (BSSO) para retroceso mandibular de 9
una férula oclusal acrílica intermedia después de que el yeso maxilar
mm.
avanzara 9 mm en el articulador para oponerse al yeso mandibular,
simulando la cirugía de avance maxilar (Fig. 3fh). Luego se reposicionó
Fase de Ortodoncia Postquirúrgica Asentamiento ortodóncico el yeso mandibular para oponerse al yeso maxilar, simulando la segunda
postquirúrgico de la oclusión y acabado de las relaciones oclusales y cirugía de retroceso mandibular de 9 mm con la posición final de los
plan de retención, para lograr una óptima eficiencia funcional, armonía maxilares en la cirugía. Basado en esta posición
estética y equilibrio estructural.
123
Fig. 2 Imágenes reformateadas en 3D de tomografías computarizadas de la por un perfil craneomaxilofacial marcadamente cóncavo, se evidencia un
región craneomaxilofacial después de completar la fase de ortodoncia tamaño excesivamente grande de la mandíbula, un maxilar relativamente
prequirúrgica y antes del inicio de la fase quirúrgica del tratamiento. La diminuto y retrusivo y una grave maloclusión esquelética de clase III, así
morfología esquelética anormal caracterizada como el aumento desproporcionado de la altura facial anterior inferior
Luego se fabricó la férula oclusal final, la cual fue revisada tanto después de la operación y se mantuvo durante las primeras 4
por el Ortodoncista como por el Cirujano en conjunto. semanas posteriores a la cirugía, y luego se suspendió cuando
se retiró la férula interoclusal. La nivelación dental de ortodoncia
Fase II: Fase Quirúrgica y la alineación de los arcos se continuaron después de retirar la
férula de oblea acrílica (Fig. 5hl). Se tomaron registros
1ª Fase Quirúrgica: Avance Maxilar radiográficos posteriores al avance maxilar y NCCT (tomografía
computarizada sin contraste) (Fig. 5mx).
Se realizó la osteotomía LeForte I según lo decidido y se A los 3 meses posteriores a la cirugía de avance maxilar, se
reposicionó el maxilar 9 mm anteriormente (Fig. 4ah). Se repitieron los registros extraorales que incluían fotografías,
colocó la férula de oblea Interoclusal intermedia prefabricada cefalograma y radiografías y se encontró una excelente
que guió el posicionamiento del maxilar con respecto a la estabilidad de los resultados con nula recidiva (Fig. 6a k).
mandíbula. La fijación interna semirrígida se realizó utilizando Se realizó la transferencia del arco facial, la articulación de los
2 microplacas en las aperturas piriformes bilaterales y 2 en las modelos y la cirugía simulada con la fabricación de la férula de
crestas cigomaticomaxilares, junto con tornillos monocorticales oblea interoclusal final, esta vez para la segunda fase quirúrgica,
(Fig. 4ip). La recuperación postoperatoria fue tranquila y sin es decir, el retroceso mandibular de 9 mm (Fig. 6lp) .
incidentes (Fig. 4qt), y el paciente se mantuvo con una dieta
blanda durante las primeras 2 semanas después de la cirugía. 2ª Fase Quirúrgica: Retroceso Mandibular (BSSO)
No se continuó con la fijación maxilomandibular en el período
postoperatorio, aunque la férula de oblea interoclusal se dejó Se realizó una osteotomía dividida sagital bilateral para retrasar
asegurada al arco maxilar durante un mes para brindar la mandíbula 9 mm (Fig. 7). Las áreas retromolares se
estabilidad durante la etapa de curación y formación del callo expusieron bilateralmente utilizando incisiones extendidas del
(Fig. 5ag) . Inmediatamente se colocaron elásticos Cl III tercer molar de Ward. Se realizó una osteotomía dividida sagital bilateral.
123
Fig. 3 Transferencia del arco facial de relación maxilar a la base del cráneo, fase de avance maxilar de 9 mm, con fabricación de la férula de oblea
a un articulador semi ajustable, con articulación de los modelos maxilar y acrílica interoclusal intermedia
mandibular. Esto fue seguido por una cirugía modelo simulada de primera
realizado en ambos lados con sierras quirúrgicas (Fig. 7a–i). Se reanudó el tratamiento de ortodoncia. Se tomaron registros intra y
El músculo pterigoideo medial se desprendió después de realizar la extraorales posquirúrgicos (Fig. 8ai). Después de retirar la férula oclusal,
división y se logró un retroceso de 9 mm mediante la eliminación de 9 se reemplazaron alambres de acero inoxidable de 0,02100 X 0,02500
mm de hueso del extremo del segmento mandibular distal en ambos más pesados con TMA de 0,01700 X 0,02500 de menor dimensión en el
lados (Fig. 7j, p) . Se colocó la férula interoclusal final prefabricada wafer arco superior y alambre redondo de acero inoxidable de 0,01600 en el
la cual guió el posicionamiento final del segmento distal móvil de tal arco inferior (Fig. 8lq). Se colocaron elásticos de caja posteriores
manera que hubo un perfecto ajuste de la férula con las arcadas dentaria bilaterales con elásticos verticales anteriores. Se le indicó al paciente
tanto superior como inferior ocluyendo dentro de ella (Fig. 7k) . que usara elásticos a tiempo completo durante las próximas semanas,
que luego se retiraron, a medida que se realizaban más detalles de la
El recorte y alisado menores de los bordes posteriores del segmento oclusión. Después de cinco meses de tratamiento de ortodoncia
mandibular distal ayudaron a garantizar una aproximación ósea perfecta, posquirúrgico activo, se descementó la aparatología fija y se inició la fase
así como un asentamiento preciso de la férula. de retención posterior al tratamiento con retenedores linguales fijos en
La fijación semirrígida se llevó a cabo bilateralmente utilizando una ambas arcadas U/L. Se tomaron cefalograma lateral y OPG posteriores
miniplaca de seis orificios y tornillos monocorticales en cada uno de los al tratamiento y se evaluaron los cambios de tratamiento por superposición
sitios de osteotomía mandibular (Fig. 7lo). La recuperación postoperatoria (Fig. 8j, k, r).
fue suave y sin incidentes y el paciente se mantuvo con una dieta blanda
durante las primeras 2 semanas después de la cirugía.
La férula de oblea interoclusal se dejó asegurada al arco maxilar durante Resultados archivados
un mes para proporcionar estabilidad durante la etapa de cicatrización y
formación de callos. Se logró con éxito la corrección esquelética de la deformidad facial
severa, se logró un perfil facial recto, simetría y equilibrio (Fig. 8ad), y
Fase III: Ortodoncia Postquirúrgica se estableció una oclusión ideal con sobremordida vertical y sobremordida
adecuada (Fig. 8l). Esto produjo una estética excelente y gratificante, así
Los elásticos Cl III se colocaron inmediatamente después de la operación como un resultado funcional.
y se mantuvieron durante las primeras 4 semanas después de la cirugía,
y luego se suspendieron cuando se retiró la férula interoclusal. Una vez Los cambios cefalométricos incluyeron un aumento de la longitud
que la cicatrización inicial fue satisfactoria y el paciente logró un rango basal maxilar, una disminución de la longitud del cuerpo mandibular, una
de movimiento razonable, reducción del diferencial maxilomandibular que resultó en una
123
Fig. 4 Fotografías intraoperatorias de la fase quirúrgica 1: osteotomía férula de oblea interoclusal prefabricada, que se aseguró a los dientes
maxilar y avance de 9 mm. a–d Osteotomía de alto nivel Le Forte I. e, f maxilares. Fijación semirrígida realizada en los rebordes piriformes
Osteótomo del tabique nasal utilizado para separar la base del tabique del bilaterales y crestas cigomaticomaxilares mediante placas minibone y
segmento maxilar, seguido de fractura descendente del maxilar tornillos de titanio. q–s Aspecto facial al tercer día postoperatorio, mostrando
osteotomizado, junto con disyunción pterigomaxilar. g, h Maxilar avanzado leve edema postoperatorio, no obstante con marcada mejoría en la estética
por aplicación de tracción anterior. i–p Maxilar movilizado reposicionado y el equilibrio facial. La férula interoclusal se mantuvo in situ durante un
anteriormente 9 mm y llevado a su relación oclusal predeterminada con la mes, se aseguró solo a la arcada superior y luego se retiró
mandíbula, con la ayuda del
aumento general en el ángulo ANB, logrando así una relación La evaluación de la OPG posterior al tratamiento mostró que los
de clase I esquelética (Fig. 8hk). Hubo una buena mejoría en resultados alcanzados son ideales, con un paralelismo radicular
las características de la sonrisa (macro y micro) y se logró un adecuado y relaciones óseas alveolares normales (Fig. 8r). El
resalte y una sobremordida positivos con relación molar y canina tratamiento fue exitoso en lograr una oclusión mutuamente
de Cl I con líneas medias coincidentes. protegida y una guía canina en la excursión lateral izquierda y derecha.
123
123
b Fig. 5 a–c Fotografías al mes del postoperatorio que muestran la estabilidad sin interferencia del lado de trabajo o no trabajo. El NCCT
de los resultados obtenidos. d–g Relación oclusal lograda con corrección
del postratamiento del complejo craneomaxilofacial (Fig. 9)
exitosa del resalte inverso de 14 a 7 mm. h– l Férula de obleas retirada al
demostró el alcance de la corrección de la morfología
cabo de un mes, seguida de nivelación dental y alineación de la arcada que
continuó durante la fase posquirúrgica maxilar, preparando así mejor las mandibular maxilomandibular que se logró y la relación
relaciones oclusales para la segunda fase de la cirugía mandibular. m, n esquelética estable de clase I que se pudo lograr usando
Radiografías lateral y frontal que muestran el avance maxilar exitoso y la
este protocolo de manejo de procedimientos quirúrgicos de
fijación de los implantes in situ. o–x NCCT Región craneomaxilofacial, con
reformateo 3D, que muestra las relaciones craneomaxilares y
un solo maxilar en dos etapas en en conjunto con la
maxilomandibulares después de la primera fase quirúrgica de avance maxilar ortodoncia convencional pre y posquirúrgica.
Al año del descementado, los resultados eran estables y
el paciente estaba satisfecho con su estética facial (Fig. 10).
Su discurso mejoró notablemente tanto en claridad como en
Fig. 6 a–k Registros postoperatorios de tres meses que incluyen fotografías preparación del paciente para la cirugía de segunda etapa y preparación de
extraorales e intraorales, cefalograma y radiografías y que muestran una la férula de oblea acrílica interoclusal final después de la cirugía del modelo
excelente estabilidad de los resultados con nula recidiva. l–p Preoperatorio simulado para el retroceso mandibular de 9 mm
123
Fig. 7 Fotografías intraoperatorias de la fase quirúrgica 2: osteotomía de rama segmento de la mandíbula retrasado 9 mm, guiado por la férula de oblea acrílica
dividida sagital bilateral y retroceso mandibular de 9 mm. a– d Zona retromolar interoclusal que se aseguró a la arcada superior. l–o Fijación semirrígida
expuesta mediante una incisión de Ward ampliada. realizada de forma bilateral, utilizando placas minibone de Titanio y tornillos. p
Cortes de osteotomía marcados y división mandibular completada a la izquierda. Segmentos de hueso corticoesponjoso de 9 mm de ancho que se extrajeron
e– i Cortes de osteotomía marcados y división mandibular completada a la bilateralmente de los extremos anteriores del segmento mandibular proximal,
derecha. j Segmento de hueso corticoesponjoso de 9 mm de ancho extraído del para lograr un retroceso mandibular de 9 mm
extremo anterior de los segmentos mandibulares proximales bilateralmente. kdistal
la enunciación y la eficiencia masticatoria aumentaron La maloclusión III puede presentar protrusión mandibular, retrusión
significativamente, logrando así los objetivos de un resultado maxilar o una combinación de ambas [18].
estético y funcional exitoso. Los estudios cefalométricos y morfométricos geométricos han
demostrado que las deformaciones en sujetos con maloclusión de
Clase III pueden representar un acortamiento y una disminución
Discusión del desarrollo del complejo palatomaxilar anteroposteriormente
que se alía con el acortamiento vertical de la altura facial media
Los estudios indican que el 6373% de las maloclusiones de clase anteriormente [18, 19] y la elongación de la mandíbula .
III son de tipo esquelético. Tales casos esqueléticos resultan de la anteroposteriormente, lo que conduce a la aparición de un perfil
desarmonía del crecimiento entre la mandíbula y el maxilar, lo mandibular prognático y una parte media de la cara retrognática
que produce un perfil facial cóncavo. Pacientes con clase esquelética [18]. La maloclusión esquelética de Cl III puede deberse a una
123
Fig. 8 a–d Aspecto facial después de la Fase Quirúrgica 2, es decir, estabilidad de los resultados logrados con este protocolo de manejo
retroceso mandibular. Logro de un excelente resultado estético, con ideal quirúrgico por etapas. l Fotografía intraoral posoperatoria inmediata, que
equilibrio, armonía y simetría facial. e–i Postratamiento Radiografías muestra el logro de una oclusión ideal, con un resalte y una sobremordida
anteroposterior y lateral de cráneo, ortopantomografía, cefalogramas lateral positivos ideales de 2 mm cada uno. m–q Cinco meses de tratamiento de
y frontal. Los cambios cefalométricos incluyeron un aumento de la longitud ortodoncia posquirúrgico activo, que ayudó a lograr una oclusión Clase 1
basal maxilar, una disminución de la longitud del cuerpo mandibular, un estable y balanceada con nulas discrepancias oclusales y arcos dentales
diferencial maxilomandibular reducido que dio como resultado un aumento maxilares y mandibulares nivelados, lo cual era evidente incluso en
general en el ángulo ANB, logrando así una relación de clase I esquelética. Ortopantomografía. r OPG reveló un paralelismo radicular posterior al
j, k Los cambios cefalométricos se mantuvieron estables en la evaluación tratamiento satisfactorio y relaciones óseas alveolares normales
postoperatoria de 1 año, con recaída nula, lo que demuestra una excelente
123
Fig. 9 NCCT (imágenes reformateadas en 3D, cortes axiales y coronales) protocolo quirúrgico de 9 mm de avance Maxilar primero y 9 mm de
del complejo Craneomaxilofacial, post Segunda Fase Quirúrgica: retroceso retroceso Mandibular tres meses después. Los implantes de fijación son
mandibular. Consecución de una clase I esquelética maxilomandibular evidentes in situ
relación al final del tratamiento Ortoquirúrgico, empleando la etapa
123
maxilar hipoplásico y/o retroposicionado, mayor longitud total y/o Las complicaciones posoperatorias de náuseas y vómitos se han
posicionamiento anterior de la mandíbula [20]. relacionado con procedimientos quirúrgicos ortognáticos prolongados
Este informe de caso describe el tratamiento de un paciente [23].
masculino joven con una relación de clase III esquelética y dental Estas desventajas se pueden obviar mediante los procedimientos
extrema. Se empleó un tratamiento ortodóncicoquirúrgico quirúrgicos propuestos de dos etapas, más breves, de "una sola
modificado, empujando el sobre de la discrepancia, mediante el mandíbula a la vez", con un período intermedio de tres meses entre
avance quirúrgico del maxilar retrusivo en 9 mm y el retroceso de las dos fases quirúrgicas.
la mandíbula en 9 mm en dos procedimientos separados de una La cirugía ortognática para el prognatismo mandibular produce
sola mandíbula con un espacio intermedio de tres meses. cambios en los tejidos esqueléticos y blandos de la región
Esto ayudó a lograr resultados estéticos gratificantes, relaciones maxilofacial, incluidas las posiciones de la lengua y el hueso
esqueléticas y dentales ideales y una oclusión Clase 1 estable y hioides, y el consiguiente estrechamiento del espacio de la vía
funcional. La ortodoncia prequirúrgica ayudó a eliminar todas las aérea faríngea [24] . El espacio de la vía aérea faríngea se mide
compensaciones dentales e identificó la ubicación y extensión de desde la base de la lengua hasta la pared faríngea posterior a lo
las discrepancias esqueléticas en ambos maxilares. La relación largo de una línea trazada a través del punto B y el gonión. El
normal de la base del esqueleto se logró mediante un procedimiento espacio de la vía aérea faríngea de este paciente era mayor de 5,0
bimandíbula por etapas de la primera osteotomía y el avance del mm y no tenía trastornos respiratorios obstructivos relacionados
maxilar, seguido 3 meses más tarde por el retroceso de la con el sueño después de la operación y en el seguimiento de
mandíbula prog natica. La ortodoncia posquirúrgica ayudó en la retención de 1 año.
rehabilitación oclusal, corrigiendo discrepancias dentales En este caso, no se empleó el enfoque contemporáneo Surgery
emergentes y asentando la oclusión en su posición estable final. First Orthodontics After (SFOA), aunque ofrece ventajas como un
período de preparación más corto y una duración total del
Se propone que cuando la discrepancia esquelética es excesiva, tratamiento posterior más corta, una mejora inmediata en la estética
como fue en este caso, un procedimiento bimandíbula por etapas facial, satisfacción del paciente con beneficios psicosociales, y
de avance maxilar seguido 3 meses después por el retroceso creación rápida de un entorno funcional favorable para el movimiento
mandibular, ayuda a lograr la magnitud de corrección deseada, al de ortodoncia. Sin embargo, hay algunas desventajas con este
mismo tiempo, con poca o ninguna recaída. Dar este período de método. Puede aumentar el riesgo de recaída con una oclusión
tiempo entre las dos cirugías ayuda a que la musculatura oral se posquirúrgica relativamente inestable [25]. Es difícil igualar la
adapte mejor a la nueva posición de la mandíbula, con menos dentición sin una descompensación ortodóncica adecuada antes
probabilidad de recaída y un resultado global estable a largo plazo de la cirugía, especialmente cuando las discrepancias mandibulares
[21]. Al organizar las dos cirugías mandibulares, la mucosa y los son más grandes y las alineaciones dentales no se coordinan bien
tejidos musculares circundantes pueden tener una mejor oportunidad entre los dos arcos, como fue el caso de este paciente. Además,
de adaptarse a los cambios esqueléticos de cada mandíbula a una predicción precisa de los movimientos de ortodoncia
través de un movimiento progresivo en lugar de una transposición posquirúrgicos es difícil y la magnitud de la cirugía requerida para
inmediata de ambas mandíbulas simultáneamente. Esto se aplicaría la mejor armonía esquelética a menudo se subestima en la SFOA.
particularmente a la musculatura de la lengua, a la que, mediante Para los pacientes que requieren una descompensación de leve a
el procedimiento por etapas, se le daría tiempo para readaptarse a moderada, esta técnica es favorable. Por otro lado, aquellos que
una posición más superior después del avance maxilar de la requieran un mayor movimiento ortodóncico postoperatorio, como
primera etapa, de modo que cuando el paciente fuera trasladado en este caso, se recomienda el abordaje convencional [26, 27].
para la segunda etapa de retroceso mandibular , no restringiría el Para mostrar la verdadera severidad de las discrepancias
espacio de la lengua con tanta severidad, lo que de otro modo esqueléticas y maximizar la estabilidad de la oclusión posquirúrgica,
podría provocar que el segmento mandibular distal se empujara en este caso se realizó un tratamiento de ortodoncia convencional
hacia adelante por la lengua acalambrada y una posible recaída. prequirúrgico que involucró la alineación, nivelación,
Además, las cirugías bimandíbulas de etapa única implican descompensación y coordinación de los 2 arcos. Esto ayudó a
invariablemente una pérdida de sangre relativamente mayor y un lograr resultados postoperatorios predecibles, precisos y estables.
tiempo de operación prolongado con los riesgos estéticos
concomitantes, incluida la insuficiencia respiratoria que podría
resultar de atelectasia, neumotórax o neumomediastino. Se ha
demostrado que el riesgo de neumonía por aspiración posoperatoria,
debido a la entrada de alimentos, saliva o secreciones nasales en Conclusión
el árbol bronquial, es mayor después de procedimientos quirúrgicos
extensos y prolongados [22]. La fatiga del operador debido a la Se logró una corrección eficaz y estable de la deformidad y
cirugía prolongada es otro factor a considerar. maloclusión esquelética extrema de Clase III, con una mejora
espectacular del equilibrio facial, la simetría
123
123
b Fig. 10 Comparación de las fases de manejo pretratamiento, postoperatorio de comité nacional de investigación, así como con la declaración de Helsinki de 1964 y
ortodoncia, postavance maxilar y postretroceso mandibular. a–d Fotografías frontales sus enmiendas posteriores y normas éticas comparables.
de la cara al momento de la presentación; siguiendo la ortodoncia prequirúrgica,
siguiendo la primera fase quirúrgica de avance maxilar y siguiendo la segunda fase
quirúrgica de retroceso mandibular. Logro de un excelente resultado estético, equilibrio
y simetría facial. e–h Vista de perfil derecho antes del tratamiento, después de la
Referencias
ortodoncia prequirúrgica, después del avance maxilar y después del retroceso
mandibular, que muestra la corrección del perfil marcadamente cóncavo a uno 1. Bailey LJ, Sarver DM, Turvey TA, Proffit WR (2003) Problemas de clase III. En:
levemente convexo de apariencia normal y estéticamente agradable. i–l Vista de perfil Proffit WR, White RP, Sarver DM (eds) Tratamiento contemporáneo de la
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severa deformidad facial debido a un perfil excesivamente cóncavo y aumento de la 2. Costa F, Robiony M, Politi M (2001) Estabilidad de la osteotomía de rama dividida
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estéticos. Esto es indicativo de su eficacia y superioridad
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combinados maxilares y mandibulares. Int J Adult Orthod Orthognath Surg
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M, Costa F, Cian R, Polini F, Robiony M (2004) Estabilidad de la maloclusión
Financiamiento Este estudio no fue financiado por ninguna organización/sociedad.
esquelética de clase III después de procedimientos maxilares y mandibulares
combinados: fijación interna rígida versus osteosíntesis con alambre de la
Cumplimiento de Normas Éticas
mandíbula J Oral Maxillofac Surg 62:169–181
Conflicto de intereses El autor de este artículo no ha recibido ninguna beca de
14. Franco JE, Van Sickels JE, Thrash WJ (1989) Factores que contribuyen a la
investigación, remuneración u honorarios como disertante de ninguna compañía o
recaída en retrocesos mandibulares rígidamente fijos. J Oral Maxillofac Surg
comité, y tampoco posee acciones de ninguna compañía. La autora declara que no
47:451–456 15. Ayoub AF, Millett
tiene ningún conflicto de interés.
DT, Hasan S (2000) Evaluación de la estabilidad esquelética después de la corrección
quirúrgica del prognatismo mandibular. Br J Oral Maxillofac Surg 38:305–311
16. Hochban W, Schurmann R, Brandenburg U, Conradt R
Aprobación ética Este artículo no contiene ningún estudio nuevo con participantes
(1996)
humanos o animales realizados por el autor.
Retraso mandibular para la corrección quirúrgica de la hiperplasia mandibular:
Consentimiento informado Se obtuvo el consentimiento informado de todos los ¿provoca trastornos respiratorios relacionados con el sueño?
Int J Oral Maxillofac Surg 25:333–338 17. Tselnik
participantes individuales en este estudio.
M, Pogrel MA (2000) Evaluación del espacio de las vías respiratorias faríngeas
después de la cirugía de retroceso mandibular. J Oral Maxillofac Surg 58:282–
Investigación con participantes humanos y/o animales Todos los procedimientos
285 18. Chang HP,
realizados en los pacientes (participantes humanos) involucrados se realizaron de
Lin HC, Liu PH (2006) Análisis morfométrico craneofacial del prognatismo mandibular.
acuerdo con las normas éticas de la institución y/o
J Rehabilitación oral 33:183–189
123
19. Chang HP, Hsieh SH, Tseng YC et al (2005) Morfología de la base del posiciones del hueso hioides después de la corrección quirúrgica del
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Nota del editor Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los
24. Enacar A, Aksoy AU, Sencift Y, Haydar B, Aras K (1994)
reclamos jurisdiccionales en mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Cambios en el espacio de la vía aérea hipofaríngea y en la lengua y
123

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Parámetros Valores normales Valores pretratamiento Valores prequirúrgicos Valores posavance maxilar Postvalores de

Incisivos superiores a NA 4mm 6mm 5mm 5mm 5mm

Ángulo interincisal 131 152 138 133 131

AO–BO BO delante de AO por BO por delante de AO BO por delante de AO BO por delante de AO BO coincidiendo con

Longitud del mando (Co a 131 ± 4,6 mm 140 mm 140mm 140mm 131mm

Longitud máxima (Co a 100,9 ± 3,9 mm 86 mm 86mm 95mm 95mm

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