DATOS PERSONALES

NOMBRE____________________________________
APELLIDOS__________________________________
FECHA DE NACIMIENTO______/______/______
C.C____ ID_____ CURP_____ DNI______
N°_________________________
PAIS__________________________
EDAD_______________

ESTADO CIVIL (marca con una x)

SOLTERO(A) ______CASADO(A) ______VIUDO(A) ______SEPARADO(A) _____
DIVORCIADO(A) ______ OTRO (Aclarar)__________________________

INGRESOS MENSUALES__________________________

DOMICILIO:
__________________________________________________________________

TELEFONO__________________________

MAIL_____________________________________________

TITULOS
_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

RECOPILACION DE DATOS
SI NO JUSTIFIQUE
Tiene pasaporte vigente?
Te has postulado anterioridad a estas
convocatorias?
Has estado anteriormente en Estados Unidos?
Has intentado ingresar de forma ilegal a los
Estados Unidos?
Tienes deudas con entidades bancarias en tu
país?
Tienes o has tenido problemas legales en tu
país?
Tienes alguna discapacidad física o cognitiva?
Tiene el esquema completo de vacunas del
COVID 19?
A que te dedicas actualmente?
Tienes deudas con el estado?
Has intentado tramitar tu visa con anterioridad?
 DATOS FAMILIARES
APELLIDO Y NACIMIENTO DOCUMENTO OCUPACION FALLECIO
NOMBRE N°
D M A D M A
PADRE
MADRE
CONYUGE
HIJO
HIJO
HIJO
HIJO

Con quien vives__________________________________________________________

Alguno depende de ti _____________________________________________________

Vive usted (marca una x)

Casa propia ________ Arrendada ________ Familiar ________

ADJUNTAR A LA PRESENTE
 ID.COPIA
 COPIA DE PASAPORTE

_______________________________________
NOMBRE:
ID:

HUELLA