TALLER NOTAS DE COORD ACADEMICA

ENFERMERIA CEAS- T MB

OBJETIVO: entregar al estudiante herramientas básicas para el manejo de la historia

clínica y la construcción de notas de enfermería.
HISTORIA CLINICA: según la resolución 1995/99 se define historia clínica como un
documento privado, sometido a reserva, y obligatorio en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de un paciente, los actos médicos y los demás
procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención, dicho
documento únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del
paciente o en los casos previstos por la ley. Esta puede ser manuscrita o sistematizada,
siendo esta última una obligación según ley215 del 31 enero de 2020
OBJETIVOS DE LA HISTORIA CLINICA:

OBJETIVOS
ORGANIZAR LA
INFORMACION

REGISTRAR LA EVOLUCION
DEL PACIENTE

FACILITAR LA ASISITENCIA MEDICA

SERVIR DE SOPORTE LEGAL

SERVIR DE BASE PARA LA INVESTIGACION Y

EDUCACION

RECOPILAR TODA LA INFORMACION

POSIBLE

Documentos que reposan en la historia clínica

Quienes tiene acceso a la historia Clínica:
El usuario, el equipo interdisciplinario, las autoridades judiciales y de salud en los casos
previstos por la ley, y las demás personas determinadas por la ley

Normas generales para el manejo de la historia Clínica:

1. Proteger la historia de la perdida y la destrucción uso de software seguro.
2. Los registros clínicos deben ser consignados de manera cronológica
3. Todo registro debe llevar hora fecha y firma del autor.
4. La historia clínica debe registrarse de forma clara, concisa, sin tachones,
borrones o enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco, y sin
usar siglas.
5. No permitir la salida o copia no controlada de la historia clínica de la institución
6. Todos los prestadores de servicios deben tener un archivo único de historias
clínicas.
7. Son componentes de la historia, la identificación del paciente los registros
clínicos y los anexos.

NOTAS DE ENFERMERIA
Es un documento legal privado, obligatorio, sometido a reserva, que hace parte de la
historia clínica, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del
paciente, las observaciones, las atenciones por parte del personal de enfermería, los
actos médicos y las demás intervenciones del equipo interdisciplinario de salud.
Características de las notas de enfermería:
Deben ser consecutivas, claras, legibles, concretas, comprensibles veraces y
oportunas.
Consecutivas: deben llevar la hora y fecha de las anotaciones.
Claras: que lleven una estructura gramatical ordenada para que se puedan entender.
Concretas: escribir la información necesaria sin extenderse demasiado.
Veraces: deben contener la verdad de los sucesos.
Oportunas: realizar las anotaciones inmediatamente después de los sucesos.
Completas: deben contener toda la información del paciente haciéndole seguimiento
turno a turno.
Elementos de una Nota de Enfermería:
1. Debe llevar fecha y hora correspondiente a la elaboración de la nota
2. El encabezamiento de la nota se debe iniciar con la información observada y
recibida del paciente ¿Cómo lo recibió?
3. En donde se encuentra el paciente, ejemplo, en su unidad, deambulando, en
remisión, en toma de exámenes, en el baño etc.
4. Si esta en compañía de algún familiar o persona esto especialmente en los
menores de edad, adultos mayores o pacientes con algún grado de
discapacidad.
5. Describir la posición en la que se encuentra el paciente (decúbito dorsal o
supino, decúbito ventral o prono, fowler o semifowler, litotomía, tren de lemburg
o sims)
6. El estado general del paciente, si está estable, agitado, tranquilo, intranquilo,
con dolor, con dificultad respiratoria visible, deprimido llorando, agresivo etc.
7. En este encabezamiento también se debe consignar el sentir del paciente
ejemplo, preguntar como durmió, y que tal paso el turno anterior. Es importante
recordar que la información proveniente del paciente es considerada como
 información subjetiva.
8. En este inicio de la nota también se debe consignar el estado de conciencia del
paciente. ( alerta, orientado, somnoliento, estuporoso, comatoso)
9. Orientación del paciente, es importante verificar si el paciente está orientado en
tiempo lugar y persona, haciendo preguntas de rutina.
10. En el encabezamiento de una nota de enfermería de un niño se debe especificar
a qué grupo etareo pertenece de la siguiente forma neonato de 0 a 40 días,
lactante menor de 40 días a 6 meses, lactante mayor de 6 meses a 2 años,
preescolar hasta los 5 años, escolar de los 5 años a los 13 años, mayor de 13
años y hasta los 18 años adolescente.
11. Tip al iniciar una nota de enfermería se deben usar verbos tales como encuentro
o recibo.
Ejemplo de encabezamiento de una nota de enfermería

Recibo paciente en su unidad en posición decúbito lateral derecho, acompañado del

familiar, tranquilo consiente orientado en sus tres esferas
CUERPO DE LA NOTA: en él se describe la valoración y el examen físico que se le
realiza al paciente, ASÍ como las diferentes intervenciones que se realizan durante el
trascurso del turno. Esas intervenciones deben registrarse en orden cronológico.
NO OLVIDAR LO SIGUIENTE:
EL CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA DEBE CUMPLIR LOS
ASPECTOS SIGUIENTES:
Observaciones hechas en el momento de admisión del paciente
Condición general del paciente tomando en cuenta su estado físico, emocional
Reacción a medicamentos y tratamientos
Condición de higiene y cuidados prestados
Observaciones objetivas y subjetivas 
Efectividad de ciertos medicamentos o tratamientos Enseñanza impartida y apoyo
brindado y evaluación del aprendizaje.
Las notas de la enfermera registran descriptivamente la evolución del paciente.

CIERRE DE LA NOTA: Al finalizar el turno se debe redactar una nota de cierre, que
describa en qué condiciones queda el paciente siguiendo la misma orientación del
encabezado, debe remplazar los verbos empleados por DEJO o QUEDA…ya para
terminar se debe dar una impresión general de cómo pasó el paciente el turno y que
actividades quedan pendiente por ejecutar. Al finalizar el autor de la misma debe firmar
el registro.
Ejemplo de cierre de una nota de enfermería
Queda paciente en su unidad en posición decúbito lateral derecho, acompañado
del familiar, tranquilo consiente orientado en sus tres esferas, con catéter
venoso en miembro superior derecho, durante el turno no presentó ninguna
complicación, pendiente tomar glucometria a las 10 am.
ACTIVIDAD EN CLASE
Realice una nota de enfermería de recibo de turno, actividades diarias, y entrega
de turno teniendo en cuenta la siguiente información:
Usted se encuentra en una institución hospitalaria de III nivel de atención, recibiendo el
turno de la mañana, uno de los pacientes, Juan Díaz, de 78 años de edad, con
diagnóstico de hipertensión arterial, él le manifiesta que no pudo dormir bien ya que le
dolía mucho su pierna derecha; usted observa que tiene una herida en el talón derecho
cubierta con gasa, esta se observa húmeda con abundante secreción, olor fétido y
signos de infección, se observa paciente con sonda vesical a cistoflo, drenando orina
turbia, líquidos endovenosos en dorso de mano izquierda pasando solución salina
normal a 80cc/hora .se observa pálido, diaforético con dificultad respiratoria, por lo que
está recibiendo oxigeno por cánula nasal a 3 litros por minuto, a la valoración se
encuentra abdomen globoso, no depresible a la palpación, peristaltismo disminuido,
llenado capilar lento.
Los signos vitales de la mañana son: Tensión arterial de 150/90mmHg, Frecuencia
cardiaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 23 por minuto, temperatura
de 37.5 grados centígrados, saturación de oxigeno 94%. Las actividades del día son
realizar baño general en cama, asistir en la alimentación y tomar glucometria a las 10
am y 10 pm
b. interprete las constantes vitales encontradas en el paciente

Realice nota de enfermería de recibo y de entrega de turno de un paciente que es

encontrado en la calle en la portería de urgencias en el momento que usted ingresa a
laborar con presión arterial 180/100 respiración 30 x minuto temperatura de 41° y pulso
12 x minuto, describa que debe hacer para estabilizarlo.
 Realice nota de recibo y entrega de turno de un usuario de 45 años post operatorio de
apendicetomía de hace 3 días, el cual al recibir el turno tenía pendiente curación, tolerar
vía oral, de ambulación, con signos vitales TA 120/ 90 FC 45 FR 18 T38 con presencia
de mucho dolor.
Realice nota de enfermería de recibo y entrega de turno usuaria de 26 años con
dificultad respiratoria diagnostico EPOC + trastorno bipolar con oxígeno permanente,
ansiosa, poco colaboradora, come mucho, grita a la cual solo se le pudo tomar la
frecuencia cardiaca y tiene pendiente valoración por médico internista y toma de
exámenes de laboratorio y rayos x.
Realice nota de enfermería de Recibo y entrega de turno en Paciente de 84 años
Diagnostico ICC lúcido, ubicado en tiempo y espacio, en camas sin barandas, con
acompañante. Con vía periférica permeable con solución salina a 100cc/H, Sonda
vesical permeable, con 400 CC de orina clara, Se observa lesión en miembro inferior
izquierdo que le impide caminar. Con signos vitales estables.