FORMATO DE FICHA DE DERIVACIÓN DEL ESTUDIANTE PARA PSICOLOGÍA

NOMBRES Y APELLIDOS
DEL ESTUDIANTE:
FECHA DE NACIMIENTO A
EDAD: GRADO/SECCIÓN Y NIVEL:
DEL ESTUDIANTE: REPETIDO:
DATOS
NOMBRE DEL DOCENTES PROFESOR/A DE
PERSONALES TUTOR/A:
QUE DERIVA: ÁREA:
NOMBRE DE LOS PADRES
Y/O RELACIÓN CON LA O EL ESTUDIANTE:
APODERADO:
¿QUÉ ES LO QUE MÁS TE
PREOCUPA DEL
ESTUDIANTE EN ESTE
MOMENTO?
¿QUÉ SEÑALARÍAS DE
ESTUDIAINTE COMO
ASPECTO POSITIVO?
¿QUÉ MEDIDAS HAS
MOTIVO POR ADOPTADO HASTA AHORA
EL CUAL EL PARA INTENTAR DAR
ESTUDIANTE RESPUESTA A LAS
ES DERIVADO A DIFICULTADES DEL
TOE Y/O ESTUDIANTE?
PSICOLOGÍA ¿CITACIÓN A LOS PADRES?,
¿QUÉ INFORMACIÓN
RELEVANTE OBTUVISTE?
OBSERVACIONES. (OTROS
DATOS DE INTERÉS)
FECHA DE RECEPCIÓN DE LA
PROFESIONAL QUE RECEPCIONA:
DERIVACIÓN:
SE DERIVA AL
SE DERIVA A FIRMA:
FECHA COORDINADOR FECHA FIRMA
PSICOLOGÍA
DE TUTORÍA.
ENTREVISTA CON EL
DESCRIPCIÓN ESTUDIANTE:
DE LA EVALUACIÓN INDIVIDUAL PRUEBAS APLICADAS:
 (SI EL CASO LO REQUIERE):
ENTREVISTA INICIAL CON LA
FAMILIA: SR/SRA
CITACIÓN AL PADRE/MADRE NO
ASISTIÓ
DE FAMILIA: ASISTIÓ
SE RECOMIENDA AL P.F. LA
POR
NECESIDAD DE ATENCIÓN SI NO
QUÉ:
ATENCIÓN PSICOLÓGICA EXTERNA:
ENTREVISTA DE
FECHA: FIRMA:
DEVOLUCIÓN AL TUTOR(A):
CONCLUSIONES /
RECOMENDACIONES:
SEGUIMIENTO: