EX-09 PASE DE REFERENCIA

PROGRAMA PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NOTA DE RESPUESTA A LA REFERENCIA

SALUD DEL ESCOLAR EN EL DISTRITO
FEDERAL(PAISE) Debe ser llenado por el médico que atiende al alumno y ser devuelto al padre
de familia en la primera visita para su entrega al profesor que refirió al
estudiante.
INSTITUCIÓN QUE OTORGA LA ATENCIÓN

DIAGNÓSTICO

PASE DE REFERENCIA
¿SE RESOLVIÓ EL PROBLEMA MOTIVO DE LA REFERENCIA?

ALUMNO: JATZIRI ALAJKOTZI ARVIZU LOPEZ SÍ NO EN TRATAMIENTO

DERECHOHABIENCIA: SEGURO POPULAR

INDICACIONES
ESCUELA: AÑO DE LA CONSTITUCIÓN
NOMBRE
CALLE LEGUMINOSAS S/N IZTAPALAPA
DOMICILIO DELEGACIÓN
PROBLEMAS:
________________________________________________________ SE REFIRIÓ A OTRA INSTITUCIÓN O ESPECIALIDAD

SI NO
SE REFIERE A
INSTITUCIÓN MÉDICA A LA QUE SE ENVÍA EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE LA RAZÓN
PROFESOR / MÉDICO QUE REFIERE AL ALUMNO
GRICEL ADRIANA ORTEGA HERNANDEZ
NOMBRE DEL MÉDICO

FECHA 14 julio 2022 FIRMA FECHA FIRMA

Director(a) Director(a)
SELLO DE LA ESCUELA JUDITH FILIO CORNELIO SELLO DE LA ESCUELA JUDITH FILIO CORNELIO