FORMATO DE FICHA DE DERIVACIÓN DEL ESTUDIANTE PARA PSICOLOGÍA MINEDU-2023

NOMBRES Y APELLIDOS DEL ESTUDIANTE:

DATOS PERSONALES

FECHA DE NACIMIENTO DEL ESTUDIANTE: EDAD: GRADO/SECCIÓN Y NIVEL: A REPETIDO:

NOMBRE DEL DOCENTE QUE DERIVA: PROFESORA DE ÁREA:

NOMBRE DE LOS PADRES Y/O

RELACIÓN CON LA O EL ESTUDIANTE:
APODERADO:

¿QUÉ ES LO QUE MÁS TE PREOCUPA DEL /

MOTIVO POR EL CUAL EL ESTUDIANTE ES DERIVADO A TOE Y/O PSICOLOGÍA

LA ESTUDIANTE EN ESTE MOMENTO?

¿QUÉ SEÑALARÍAS DEL / LA ESTUDIAINTE

COMO ASPECTO POSITIVO?

¿QUÉ MEDIDAS HAS ADOPTADO HASTA AHORA PARA

INTENTAR DAR RESPUESTA A LAS DIFICULTADES DEL
ESTUDIANTE?

¿A CITADO A LOS PADRES?, ¿QUÉ INFORMACIÓN RELEVANTE

OBTUVO?

OBSERVACIONES. (OTROS DATOS DE INTERÉS)

FECHA DE DERIVACIÓN DE LA DERIVACIÓN: FIRMA:

Departamento de Psicología Ps. Virgina Selene Miranda Cabrera