INTRODUCCIÓN

A pesar de los esfuerzos destinados a proveer un ambiente humanizado para los pacientes
críticos, hasta el 75% de los mismos presentan episodios de agitación durante su estadía en
Terapia Intensiva, y un porcentaje semejante refiere recuerdos no placenteros de su
experiencia en UCI, incluyendo dolor, deprivación de sueño, ansiedad, pesadillas y
alucinaciones. Todas estas experiencias se asocian con el desarrollo del Síndrome de estrés
postraumático.
El delirio, un contribuyente frecuente de la agitación en UCI, es común y dificultoso de
diagnosticar en los pacientes críticos. Su incidencia varía desde el 30% luego de la cirugía
cardiaca hasta el 87% en los pacientes en unidades de terapia intensiva médicas.
La sedación y analgesia es un punto primordial en el tratamiento global del paciente crítico.
En efecto en todos los pacientes críticos, especialmente cuando se encuentran en
ventilación mecánica, es primordial realizar una buena sedación y analgesia, con el fin de
controlar la respuesta hormonal ante el estrés (taquicardia, hipertensión, hiperglucemia,
aumento del catabolismo proteico.) que puede ser perjudicial para el paciente.
Los agentes sedantes y analgésicos se encuentran entre las drogas más comúnmente
utilizadas en medicina intensiva. El objetivo principal de su empleo consiste en lograr una
mejoría o desaparición del dolor y de la ansiedad y en la obtención de sueño. Los sedantes
y analgésicos tienen otra serie de efectos beneficiosos, además de los derivados de su
indicación primaria.

ANALGESIA, SEDACIÓN Y RELAJACIÓN

EN UCI
 
ANALGESIA
 
En el paciente crítico es fundamental garantizar una buena analgesia y puesto que
en muchos casos el paciente no puede comunicarse, siempre se debe presuponer la
posibilidad de que exista dolor. El uso de analgésicos además permite reducir los
requerimientos de sedación. Los dos modos fundamentales de control del dolor en el
enfermo crítico son la administración de analgésicos potentes vía parenteral y las técnicas
analgésicas-anestésicas regionales.

A.- ANALGESIA PARENTERAL

 
1. -OPIÁCEOS
Son excelentes analgésicos y piedra angular de la analgesia en cuidados intensivos. Muy
efectivos frente al dolor visceral, no producen abolición total del dolor lancinante agudo.
En pacientes críticos la administración debe ser endovenosa. Su utilización en bolos
es menos adecuada ya que ocasionan concentraciones pico altas, con la posibilidad de
efectos colaterales deletéreos, como depresión respiratoria, que aunque en el enfermo en
ventilación mecánica no es tan importante, si puede contribuir al desarrollo de tolerancia,
esto puede ser minimizado por el uso en perfusión continua, la cual produce
concentraciones séricas más estables y mejora la analgesia.
Los principales efectos secundarios de los opiáceos son:
 Depresión respiratoria
 Nauseas, vómitos, hipomotilidad intestinal, espasmo del esfínter de Oddi (excepto
meperidina)
 Retención urinaria
 Liberación de histamina (excepto fentanilo)
 Tolerancia
 Rigidez muscular
 
Los principales opiáceos utilizados son:
  1.1. - Morfina
Sigue siendo el más utilizado en pacientes críticos. Su vida media es de 2-4 h. Es el
opiáceo más hidrosoluble  por lo que su inicio de acción es lento, su efecto pico se alcanza
en 20-30 min pero su efecto es más prolongado. Sus principales efectos cardiovasculares
son la dilatación arteriolar y venosa, también disminuye la frecuencia cardiaca.
Una de sus principales desventajas es la liberación de histamina, que puede
ocasionar problemas hemodinámicos (hipotensión, taquicardia) y broncoconstricción,
especialmente administrada en bolo rápido.
Dosis : - Bolo: 2-5 mg
           - Infusión: 2-10mg/h
 
1.2.-Fentanilo:
            Opiáceo mucho más potente que la morfina. Su vida media es de 1,5-6 h. Produce
mínima liberación de histamina por lo que su cardioestabilidad es mayor. Es más lipofílico
por lo que su inicio de acción es mucho más rápido que la morfina, comienza a actuar a los
30 seg. y su efecto es máximo a los 4-5 min. Su duración de acción es más corta, de 0,5 -1
h. Su menor duración de acción se pierde cuando se administra en perfusión continua. Su
metabolismo no se afecta por insuficiencia hepática o renal. Puede producir depresión
respiratoria y bradicardia.
Dosis: - Bolo: 75-150 microgr
- Infusión: 25-100 microgr/h
 
1.3. -Alfentanil
Es otro potente opiáceo. Aproximadamente un 25% de potencia del fentanilo. Su
vida media es 1,5 h. Es el opiáceo de más rápido inicio de acción y el de más corta
duración. La enfermedad hepática puede prolongar su duración de acción pero el fallo renal
tiene poco efecto. No produce efectos acumulativos por lo que se produce una rápida
recuperación  después de la retirada del tratamiento.
Dosis: - Bolo: 0,3- 0,7 mg
          - Infusión: 0,5-3 mg/h
1.4. -Sufentanil
Es un opiáceo muy liposoluble.  Produce un efecto total con menos ocupación de
receptores y puede ser beneficioso si los pacientes requieren una larga administración de
narcóticos, con menos problemas de deprivación. Su vida media es de 2-3 h. Pico
de  acción alrededor de 8 min.
Dosis: - Bolo: 2-20 microgr
          - Infusión: 2,5-10 microgr/h
 
 1.5-  Remifentanil
            Es  el opiáceo sintético más nuevo. Se caracteriza su acción analgésica
extremadamente potente, con un inicio de acción muy rápido y muy corta duración de
acción. Sufre degradación primaria por esterasas plasmáticas.
 
1. 6 -Meperidina
Es un opiáceo relativamente liposoluble y tiene un rápido inicio de acción. Pico de acción a
los 4 min. Su vida media es de 3-5 h. Una importante limitación de esta droga es que su
principal metabolito, la normoperidina tiene efecto convulsivante y puede acumularse
especialmente en pacientes con deterioro de función renal. No produce espasmo del esfínter
de Oddi por lo que se aconseja como analgésico en procesos que afectan vía biliar. No se
aconseja utilizar en perfusión continua. La dosis habitual en bolo es 25-50 mg
 
1.7. - Tramadol
Es un opiaceo con una potencia analgésica que es 1/10 de la morfina. Esta indicado en el
tratamiento del dolor de intensidad moderada-severa. Se caracteriza por que no produce
prácticamente depresión respiratoria y las alteraciones hemodinamicas que produce son
mínimas
Dosis : - Bolo 100-150 mg ev inicial. 50-100mg /6-8h
             - Infusión 15 mg/h 
 
 
2. –ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
 
Son efectivos frente al dolor leve-moderado. Especialmente útiles en dolor
osteoarticular. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden, tener un efecto ahorrador de
opiáceos dado que su acción analgésica  periférica, inhibiendo la vía de la ciclooxigenasa,
potencia el efecto de los opiáceos  pudiendo disminuir las necesidades de los mismos.
Pueden utilizarse en politraumatizados,  también en cirugía poco agresiva y en
cirugía mayor tras las primeras 48 horas. Sus principales efectos secundarios son:
hemorragia gastrointestinal, alteraciones de la función renal y disfunción plaquetaria.
Los más utilizados en cuidados intensivos son:
 
2.1. –Ketorolaco
Es un antianflamatorio bastante potente, 30 mg de ketorolaco equivalen en potencia
analgésica a 10 mg de morfina. Su vida media es de aproximadamente 5 h. Se elimina por
vía renal. Puede producir náuseas y dolor gástrico. Debe evitarse su uso a dosis altas,
durante  más de 48 h y evitar también tratamientos prolongados,  no más de 4-5 días.
Parece prudente evitar su uso en pacientes con alto riesgo de úlcera de estrés (fallo
respiratorio, coagulopatía, shock, grandes quemados) y en pacientes hipovolémicos o con
fallo renal
Dosis: - Bolo. 30-50mg
          - Mantenimiento: 10-30 mg /6h
 
 2.2. -Metamizol
Tiene actividad analgésica y antitérmica. Puede tener también cierto componente central en
su acción analgésica. No lesiona la mucosa gástrica. Su vida media es de 6-9 h. En cuanto a
su potencia analgésica 2gr de Metamizol equivalen a 6-8 mg de morfina. En inyección
endovenosa rápida puede producir severa hipotensión  por vasodilatación periférica,
especialmente en enfermos hipovolémicos. Sus principales efectos secundarios son:
agranulocitosis y anemia aplasica a dosis alta e hipotensión. Potencia los efectos de los
depresores del SNC.
 
B.- ANALGESIA REGIONAL
 
Las principales técnicas regionales utilizadas son:
 
1. - Bloqueo Intercostal: Consiste en bloquear los nervios intercostales que inervan la
pared torácica. El bloqueo se realiza en el ángulo costal, o en la línea medio-axilar. La
bupivacaína es el fármaco de elección. Indicaciones: Fracturas costales y lesiones torácicas.
La complicación más frecuente es el neumotórax.
 
2. - Analgesia Interpleural: Es útil en intervenciones con incisiones laterales. Claramente
efectiva en colecistectomia con incisión subcostal y fracturas costales múltiples
unilaterales. Es más fácil técnicamente que la epidural y tiene menor riesgo de neumotorax
que el bloqueo intercostal. Se coloca un catéter interpleural  a través del cual se infunden
anestésicos.
 
3. - Analgesia epidural: El espacio epidural contiene raíces nerviosas espinales, grasa y
una larga red de venas. Puede hacerse el bloqueo epidural desde la 3ª-4ª vértebra cervical
hasta el sacro, siendo más seguro y de técnica más sencilla por debajo de L-2. Sin embargo
es más satisfactorio cuando se hace al nivel espinal correspondiente al área del dolor:
- Tórax y abdomen superior: bloqueo epidural torácico
- Abdomen inferior y Miembros Inferiores: bloqueo epidural lumbar
Para la analgesia se pueden utilizar anestésico, fundamentalmente bupivacaína sola o
asociada con opiáceos. También se puede utilizar sólo opiáceos de los cuales se utilizan
habitualmente morfina o fentanilo
Cuando se utiliza la analgesia epidural es fundamental para evitar complicaciones
infecciosas, administrar el analgésico con grandes medidas de asepsia.
 

SEDACION
 
El principal objetivo de la sedación en el enfermo crítico es proporcionar
comodidad y disminuir la ansiedad, especialmente en las situaciones con severo
compromiso hemodinámico e insuficiencia respiratoria que precisan ventilación mecánica,
en las cuales es importante conseguir una buena adaptación  con el ventilador así como
descenso del consumo de oxígeno. Se debe obtener en cada momento el nivel de sedación
óptimo, según la situación clínica del paciente, por ello es aconsejable utilizar escalas para
evaluar el nivel de sedación y ajustar las dosis de drogas  al nivel deseado. La escala más
utilizada en la clínica es la de Ramsay:
 
- Nivel 1: Paciente ansioso agitado o inquieto
- Nivel 2: Paciente cooperador, orientado, tranquilo
- Nivel 3: Paciente dormido, responde a órdenes
- Nivel 4: Paciente dormido, respuesta rápida a estímulos
- Nivel 5: Paciente dormido, respuesta lenta a estímulos
- Nivel 6: Paciente dormido, ausencia de respuesta
 
Para conseguir el nivel adecuado de sedación se debe intentar seguir una estrategia
apropiada, que puede incluir los siguientes pasos:
- Excluir problemas graves que requieren terapia especifica (hipoxia, neumotorax...)
- Manejo no farmacológico de la desorientación y ansiedad, siempre que sea posible
- Identificar el problema central que causa agitación (dolor, ansiedad, deprivación sueño...)
- Selección  de la droga más apropiada según el problema central (ansiolíticos, analgésicos,
hipnóticos...)
- Iniciar la terapia a bajas dosis, aumentando posteriormente si es preciso para alcanzar el
nivel de sedación deseado
- Valoración  frecuente de la necesidad de tratamiento y ajuste de tasa de infusión
- Si un solo fármaco falla, cuando se administra a dosis adecuada, considerar la adición de
un segundo fármaco de la misma familia o de otra clase. Se debe tener en cuenta también
que las asociaciones en muchos casos tienen efecto sinérgico, permitiendo utilizar dosis
más bajas. La sedación debe ser individual, cada paciente necesita una dosis distinta.
- Se deben utilizar sedantes que se aproximen lo más posible al agente sedante ideal. Este
debería poseer una vida media corta, una acción, metabolización y eliminación rápida y con
mínimo efecto acumulativo. Su administración debe ser sencilla y carecer de reacciones
adversas, como la depresión respiratoria y cardiovascular. Además su metabolización
habría de ser independiente de las funciones hepática y renal.
 
En el momento actual la tendencia es mantener niveles de sedación más bajos,
reservando la sedación pesada para pacientes que precisan bloqueo neuromuscular. Para la
mayoría de los pacientes críticos el mantenimiento de un nivel de sedación entre 2-3 de la
escala de Ramsay asegurará que el paciente este cómodo y minimizará  los riesgos de una
sedación profunda, tales como trombosis venosa, lesiones en piel y nervios por presión,
atrofia muscular, compromiso de la competencia inmunólogica con aumento del riesgo de
infección, asimismo disminuirá el riesgo de sedación prolongada y depresión respiratoria al
retirarla
 
Las principales indicaciones para el uso de sedantes en pacientes en ventilación mecánica
son:
 
1. - Alivio del malestar, la ansiedad y el miedo
2 – Control de la agitación
3. - Inducción del sueño
4. - Facilitar la ventilación mecánica
5. - Producir anestesia para parálisis farmacológica
6. - Situaciones especiales: técnicas diagnósticas y terapéuticas, S. de abstinencia
alcohólica, hipertensión endocraneal, tétanos
 
Los fármacos más utilizados para la sedación en cuidados intensivos son:
 
1.-BENZODIACEPINAS

Son agentes sedantes-ansioliticos que producen amnesia. No tienen propiedades analgésicas

pero al reducir la ansiedad pueden disminuir las necesidades de analgésicos, especialmente
de los opiáceos con los que tienen efectos sinérgicos. Aunque no tan potentes como los
barbitúricos también reducen  el consumo cerebral de oxígeno, la presión intracraneal y el
flujo sanguíneo cerebral, por lo que son potencialmente útiles en el tratamiento de pacientes
con TEC. Son el grupo más utilizado para producir hipnosis y ansiolisis en UCI. Dentro de
este grupo los más utilizados en el contexto de cuidados críticos son el Diacepam,
Midazolam y Loracepam. También puede ser de utilidad el Alprazolam  especialmente en
aquellos pacientes en los que sospechamos que el miedo puede ser causa de ansiedad y
agitación
Producen depresión respiratoria en relación con la dosis, velocidad de administración y el
estado del paciente.
 
1.1. –Diacepam: Primera droga de esta clase utilizada en cuidados intensivos. Es muy
liposoluble esto hace que sea incompatible con otras medicaciones y dificulta su uso en
perfusión continua. Su alta liposolubilidad produce un rápido inicio de acción. Su gran
volumen de distribución y lenta eliminación hepática determina una vida media muy larga,
alrededor de 48 h. Su farmacocinética se altera en situaciones de disfunción hepática y no
en situaciones de disfunción renal.
Dosis habitual:  - Bolo ev: 5-10 mg
- Infusión: 1-4 mg/h
Actualmente en enfermos críticos es poco utilizado para sedación prolongada, dada su larga
vida media. Su uso prolongado implica un despertar retardado, puede requerir 5-7 días.
 
1. 2. –Loracepam: Tiene un inicio de acción más lento. Su duración de acción es
intermedia entre el diacepam y el midazolam. Esta BZ es especialmente ventajosa en
pacientes ancianos o aquellos con fallo hepático, puesto que su metabolismo no se afecta
con la edad avanzada o el descenso en la función hepática. Tiene mínimos efectos
cardiovasculares.
Su vida media es de unas 15 horas. Es más potente que el diacepam
Dosis: - Bolo: 0,5-2mg
- Perfusión: 1mg/h
 
1. 3. – Midazolam: Es la BZ más utilizada actualmente en el contexto de los pacientes
críticos. Es muy estable en soluciones acuosas, lo cual la hace más apropiada para su uso en
perfusión continua. Debido a su alta liposolubilidad  en pH fisiológico tiene un rápido
inicio de acción (1-2 min). Es una droga de acción corta (30 min-2 h), En sedaciones
prolongadas se puede producir una prolongación de la sedación, una vez que se suspende la
perfusión, lo cual produce depresión respiratoria que puede retrasar el destete.
El midazolam puede dar lugar a reacciones paradójicas con presencia de agitación en las
fases iniciales de tratamiento, estas son reacciones muy infrecuentes, si aparecen debe
considerarse un tratamiento alternativo. Si es relativamente frecuente la aparición de
taquifilaxia, que conlleva la necesidad de dosis cada vez mayores, para conseguir el mismo
nivel de sedación.  
Dosis:- Bolo.2, 5-5 mg (0,07-0,3 mg/kg.)
- Infusión: 0,5-6 mg/h (0,1 mg/kg. )
El midazolam puede también ser útil para proporcionar sedación y ansiolisis durante
procedimientos breves realizados en cuidados intensivos: broncoscopia, cateterización de
vía central, endoscopia, implante marcapasos etc.
 
                
2. -PROPOFOL
 
Es un anestésico del grupo alquifenol. En dosis bajas produce sedación, no tiene
propiedades analgésicas.  Es insoluble en agua y se distribuye formulado en una emulsión
lipídica. Su principal característica es la rápida recuperación después de la suspensión de la
perfusión. Tras un bolo o de perfusión corta, la recuperación puede ser en 5-10 min.
Dosis: - Bolo: 1-3 mg/kg.
- Infusión: 1-6 mg/kg./h
El propofol puede ser un buen agente sedante en el paciente con TEC, debido a sus
efectos a nivel neurológico: disminuye el consumo de oxígeno y el flujo sanguíneo
cerebral, esto implica una disminución de la presión intracraneal (PIC). No interfiere con la
autorregulación cerebral y la respuesta al CO2. 

 
3. - BARBITURICOS
 
Son anestésicos que utilizados a dosis subanestésicas pueden ser hiperalgésicos,
exagerando la respuesta al dolor. Producen disminución del consumo de oxígeno cerebral,
además disminuyen el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal (PIC). La presión
de perfusión cerebral no se ve afectada porque la disminución de la PIC es mayor que la
disminución de la presión arterial. Producen depresión respiratoria central.
El más utilizado es el Tiopental. Su vida media es de aproximadamente 12-15 h.
Actualmente estos sedantes están en desuso, dado sus severos efectos colaterales, quedando
reservados para indicaciones muy específicas, fundamentalmente: facilitar la intubación
endotraqueal, control de la hipertensión endocraneal y en el estado epiléptico que no se
controla con otros fármacos. Puede también estar indicado en sedaciones complejas.
Se utiliza a dosis de 3-6 mg/kg. (250-500mg) como bolo y dosis de 100-200 mg/h
en infusión.
 
4. -KETAMINA

Es el único anestésico que produce analgesia en dosis subanestésicas por lo que

además de su utilidad como sedante, puede ser útil como analgésico. No deprime el sistema
cardiovascular ni el respiratorio  Tiene un inicio de acción muy rápido (45-60 seg.) y una
duración de acción corta (8-10 min.). Su metabolización es hepática y tiene metabolitos
activos, los cuales se eliminan por vía renal. Tienen un efecto analgésico potente a dosis
que no deprimen el impulso respiratorio, por lo que  puede ser utilizado en cuidados
intensivos en procedimientos dolorosos de corta duración, tales como el desbridamiento de
heridas, y curas en pacientes quemados. Bajas dosis endovenosas (0,5-1mgr/kg)
proporcionan 5-20 min de intensa analgesia.
La ketamina aumenta el metabolismo cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y la PIC.
Se conserva la respuesta al CO2.
Tiene efectos cardiovasculares característicos, estimula el sistema cardiovascular y
habitualmente se asocia a aumento de la presión arterial, la frecuencia cardiaca y el gasto
cardiaco. 
La ketamina es un relajante de la musculatura lisa bronquial, por lo que tiene un
considerable efecto broncodilatador, lo que determina su utilidad en la sedación de
pacientes con severo broncoespasmo, sobre todo en crisis asmáticas graves.
Principales efectos secundarios: hipertensión arterial, hipertensión endocraneal,
broncorrea y alucinaciones. La administración previa de benzodiacepinas puede atenuar las
secreciones y las  alucinaciones.
No aconsejable su uso en pacientes con hipertensión endocraneal, aunque su
ausencia de depresión cardiovascular, permite mantener la presión de perfusión cerebral.
De los pocos estudios comparativos que existen con la Ketamina en el paciente
crítico, parece  deducirse que puede tener un papel en pacientes que requieren altas dosis de
inotropos o drogas vasopresoras. Dado que la Ketamina no es una droga utilizada con
frecuencia en cuidados intensivos, definitivamente son necesarios más estudios.
- Dosis:  - Bolo: 0,5-1mg/kg
              - Perfusión: 0,7- 3 mg /Kg /h
 
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
Las drogas bloqueantes neuromusculares (DBNM) pueden ser requeridas en el área de
terapia intensiva para el tratamiento de pacientes con diferentes formas de deterioro en la
función respiratoria sometidos a asistencia respiratoria mecánica; para la intubación en
pacientes que
requieren asistencia respiratoria; y en circunstancias menos comunes como son el estado
epiléptico, el tétanos y el botulismo.

El pancuronio es el agente relajante no despolarizante más utilizado en nuestro medio. La

droga tiene una vida media prolongada, de 89 a 161 minutos, un volumen de distribución
de 250 ml/kg y un clearance plasmático de 1,1 a 1,9 ml/kg.min. El pancuronio es excretado
primariamente por el riñón, recuperándose el 40% de la dosis total administrada en la orina.
La dosis debe ser ajustada en pacientes con insuficiencia renal y o hepática.
Debido a su vida media prolongada, el pancuronio es útil para el mantenimiento de la
relajación muscular en pacientes en asistencia respiratoria mecánica. Para la intubación
endotraqueal, el pancuronio debe ser administrado en una dosis en bolo de 0,06 a 0,15
mg/kg.
Luego de esta dosis, la relajación adecuada se obtiene en aproximadamente cinco minutos,
y el paciente permanece relajado por 45 a 60 minutos. Las dosis subsecuentes deben ser de
0,01 a 0,05 mg/kg aproximadamente cada hora. Para el tratamiento prolongado en terapia
intensiva de Coul y col. proponen administrar un bolo inicial de 4 mg seguido por una
infusión endovenosa de 1 mg/hora. El efecto colateral más importante del pancuronio es la
taquicardia, que puede ser significativa. Concomitantemente se produce un aumento de la
presión arterial y del volumen minuto cardiaco.
La mayor desventaja de la administración prolongada es la persistencia del bloqueo
neuromuscular, lo cual crea una dependencia de la asistencia respiratoria mecánica.
El rocuronio (Esmeron) es un relajante muscular no despolarizante cuya mayor ventaja
es su rápido comienzo de acción, que permite realizar una intubación endotraqueal a los 1-2
minutos de la administración; con una duración de acción intermedia. La dosis para
intubación es de 0,6 mg/kg. La duración de acción es proporcional a la dosis administrada y
similar a la de una dosis equivalente de vecuronio.

CONCLUSIONES
 
-        La sedación y analgesia es un aspecto principal dentro del manejo global de un paciente
crítico. Se debe hacer una selección del fármaco más idóneo para cada paciente, de una
forma individual
-        Mantener niveles de sedación controlados por escalas de sedación con validación
clínica: escala Ramsay, escala de Glasgow modificada por Cook y Palma, con el
propósito de evitar sobresedaciones que pueden condicionar sedaciones prolongadas,
alteraciones hemodinamicas o síndromes de deprivación.
-        El propofol es al menos tan efectivo como el midazolam  para proporcionar los niveles
deseados de sedación. El propofol proporciona un tiempo de extubación más corto, lo
cual en sedaciones cortas puede implicar un menor coste. Además ocasiona más
problemas de hipotensión y puede ocasionar hipertrigliceridemia, esto último puede
intentar controlarse utilizando fórmulas de propofol más concentradas (propofol al 2%)
-        La ketamina puede tener un papel en pacientes que precisan dosis altas de inotropos o
vasopresores
-        Es fundamental realizar una buena analgesia, lo cual además puede disminuir las
necesidades de sedantes
 
BIBLIOGRAFÍA
 
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