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com

culo
• •

e 1c1enc

Un fallo heredado de la regulación génica.

Las moléculas de clase II del complejo mayor de histocompatibilidad (MHC) participan en la

presentación de antígenos a las células T CD4+. Los antígenos peptídicos que presentan se
derivan de patógenos extracelulares y proteínas captadas en vesículas intracelulares, o de
patógenos comomicobacteriaque persisten intracelularmente dentro de las vesículas. Las
moléculas del MHC de clase II se expresan de forma constitutiva en las células
presentadoras de antígenos, incluidasBlinfocitos, macrófagos y células dendríticas. En Temas relacionados
humanos, junto con las moléculas MHC de clase I (ver Caso 12), se conocen como antígenos este caso:
HLA. También se expresan en las células epiteliales del timo y su expresión puede ser
Papel del MHC clase II
inducida en otras células, principalmente por la citocina interferón-y. Las células T también
moléculas en antígeno
expresan moléculas MHC de clase II cuando se activan. presentación a CD4
células T

Las moléculas del MHC de clase II son heterodímeros que consisten en unacadena y una Rol de correceptor
cadena � (Fig. 8.1) . Los genes que codifican ambas cadenas se encuentran en el MHC en el molécula CD4 en

brazo corto del cromosoma.6en humanos (fig. 8.2). Las principales moléculas del MHC de reconocimiento de antígenos

clase II se denominan DP, DQ y DR y, al igual que las moléculas del MHC de clase I, son muy por células T

polimórficas. Los péptidos unidos a moléculas MHC de clase II sólo pueden ser reconocidos
maduración intratímica
por los receptores de células T de las células T CD4 y no por los de las células T CD8 (fig. 8.3).
de células T CD4
Las moléculas MHC de clase II expresadas en el timo también tienen un papel vital en la
maduración intratímica de las células T CD4. Linfocito mixto
reacción
La expresión de los genes que codifican laay las cadenas de moléculas MHC de clase II
deben estar estrictamente coordinadas y están bajo un control regulatorio complejo por estimulación de linfocitos
una serie de factores de transcripción. La existencia de estos factores de transcripción y un por mitógenos policlonales

medio para identificarlos fueron sugeridos por primera vez por el estudio de pacientes con
Análisis FACS
deficiencia de MHC de clase II.
46 Caso 8: MHC Clase IIDeficiencia

Higo.8.1Estructura de una clase MHCYo

molécula.Cristalyoa muestra una representación
gráfica de computadora del MHC Cyoculo II
molécula HLA-DR1. Cristalyobiun esquemaic
representanteide la molécula. Se compone de
dos transmembrana gyoycoprotein cadenas, a. y
péptido-biDakota del Norteing

Cyoizquierda
�. cada uno doblado en dos dominios de
proteínains. La hormigaigeneracióniEl péptido c
se une en una hendidura entre el dos chains.
Fotografía cortesía de
C. Thorpe.

El caso de Helen Burns: una niña de 6 meses con una

forma leve de inmunodeficiencia combinada.

Helen Burns fue la segunda hija de sus padres. Prosperó hasta los & meses de edad
cuando desarrolló neumonía en ambos pulmones, acompañada de tos severa y fiebre.
Los cultivos de sangre y esputo para bacterias fueron negativos, pero un aspirado
traqueal reveló la presencia de abundantesPneumocystis jirovecii.Fue tratada exitosamente
con elantineumocistispentamidina y pareció recuperarse por completo.

Estructura del gendeel MHC humano

Cyoculo II claseEnfermo Cyoculo yo

0 1 000 2000 3000 4000

TAP1
MHC clase II LMP2
DPB1 /LMP7 DQB2 DQB1
DPA2 DMA DMB TAP2 DQA2 ora
\
DPB2 DPA1 DOA \I I
/fecha de nacimiento 0083 DQA1 DRB9 I
ID� � D� ��� � Enfermo D0 I�
0 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 (1 050)

Higo.8.2Mapa detallado de la clase MHCYoregión.Los genes para el
a. y cadenas � de HLA-DP, HLA-DR y HLA-
mes DQyoecusyose muestran comoDPA, DPB,etc. La situación es
complicada porque hay dosDPAgenes, dosDPBgenes y variosORBE
genes Genes mostrados en gris y nombrados en
cursiva son pseudogenes. Los genes del MHC de clase II se muestran en
amarillo. Genes en el registro MHCien que tienen funciones inmunes pero no
son reyoados al MHC clase I y cyoLos genes ass II se muestran en purpyomi.
Distancias genéticas aproximadas giincluso en miles de pares de bases.
 Caso 8: Deficiencia de MHC Clase II 47

Higo.8.3Las células efectoras CD4 reconocen

Células CD4T: péptido+MHC clase II antígenos unidos a moléculas MHC de clase II.T ce
CD4todoss llevan la molécula co-receptor CD4, WHi
células TH1 células TH2 ch binds a MHC cyoculoYomoléculas en el antígeno
presenteing celular y ayuda a estabilizar El biDakota
intra del Norteing de receptor de células T a antígeno. Las
celularyoar
células T CD4 efectoras se dividen en varias subclases
bacteriaia
diferentes: TH1y TH2se muestran aquí. TH1Las
bacteriaiayo
• toxina células están involucradas principalmente en
responder.ing a los antígenos presentados por
macrófagos, mientras que TH2las células responden
• al antígeno presentado por las células B,
estimulando las diferentesienien de células B a pyo
CMH •
clase II
células de asma y el productoide anticuerpoies.

macrófago
hormigaiespecificación de generacióniFiC

Célula B

Activación de macrófagos y Proliferación y diferenciación de células B a

destrucción de patógenos intravesiculares células plasmáticas. producción de anticuerpos

Dado que su neumonía fue causada por el patógeno oportunista P. jiroveci, se sospechó que Helen
tenía una inmunodeficiencia combinada grave. Se tomó una muestra de sangre y sus células
mononucleares de sangre periférica se estimularon con fitohemaglutinina (PHA) para probar la
función de las células T mediante la incorporación de 3H-timidina en el ADN. Se obtuvo una
respuesta proliferativa T-eeII normal, con sus células T incorporando 1 1 4,050 cuentas min-1de 3H-
timidina {control normal 75.000 cuentas min-1). Helen había recibido inmunizaciones de rutina con
la vacuna contra la poliomielitis administrada por vía oral y la vacuna OPT (difteria, tos ferina y
tétanos) a los 2 meses de edad. Sin embargo, en pruebas posteriores, sus células T no respondieron
al toxoide tetánico in vitro, aunque respondieron normalmente en el ensayo de incorporación de
3H-timidina cuando se estimularon con células B alogénicas {6730 recuentos min-1 incorporados, en
contraste con 7S3 recuentos min-1 para células no estimuladas).

Cuando se descubrió que las células T de Helen no podían responder a un estímulo antigénico
específico, se midieron sus inmunoglobulinas séricas y se encontró que estaban muy bajas. los
niveles de lgG fueron 96 mg dl-1 {normal 600-1 400 mg dl-1), lgA fue 6 mg dl-1 {normal 6Q-3SO mg
dl-1) y lgM 30 mg dl-1 {normal 40-345 mg dl-1).

El conteo de glóbulos blancos de Helen se elevó a 20,000 células f.ll-1 (rango normal 400Q-7000
f.ll-1). De estos, S2% eran neutrófilos, 10% linfocitos, 6% monocitos y 2% eosinófilos. El número
calculado de 2000 linfocitos J.il-1 fue bajo para su edad {normal >3000 f.ll-1). De sus linfocitos, el
27 % eran células B según lo determinado por un anticuerpo contra CD20 (normal 1Q-12o/o), y
el 47 % reaccionaron con anticuerpos contra el marcador de células T CD3. En particular, el 34%
de los linfocitos de Helen fueron positivos para CDS y el 100% fueron positivos para CD4.1su
número de células T CDS estaba dentro del rango normal, pero el número de células CD4T (200 yo
Bajol_q{víspera, de
J.il-1) era mucho más bajo de lo normal (se esperaría que su recuento de células CD4T fuera el
CD'I-ranguilas
doble de su recuento de células CDST) .La presencia de cantidades sustanciales de células T y,
por lo tanto, una respuesta normal a la PHA, descartó un diagnóstico de inmunodeficiencia
combinada grave (ver Caso 5).

El pediatra de Helen la derivó al Children's Hospital para considerar un trasplante de médula

ósea, a pesar de la falta de un diagnóstico. Cuando se intentó determinar el tipo HLA de Helen,
sus padres y su hermano sano de 4 años mediante serología, no se pudo obtener un tipo DR de
los glóbulos blancos de Helen. Sus linfocitos B circulantes se transformaron con el virus de
Sin HLA.-DR��5
Epstein-Barr (EBV) para establecer una línea de 8 células, que luego se analizó mediante
disponible. Hacer
citometría de flujo. Los linfocitos B transformados por EBV no expresaron moléculas HLA-DQ o
HLA-DR. Por lo tanto, se estableció un diagnóstico de deficiencia de MHC de clase II {Fig. S.4). aJ1a�sis·
48 Caso 8: Deficiencia de MHC Clase II

Fig. 8.4 Detección de clase MHCYo moléculas por

Células de un pacientewith clase HLAYo Inmunofluorescencia de lo normal
anticuerpos fluorescentes. El 8-ce transformado de
deficiencia de moleculas Células transformadas por EBV
Helentodoslínea fue examinado mediante el uso de
un anticuerpo fluorescente against HLA-DQ y HLA-DR.
Helen (paneles de la izquierda) expresó aprox.i HLA-DQ
amablemente1%de la cantidad de MHC cyoculoYo
160
mesyoecusyoes en comparación con un transformado
de 8 celdasline de un control normal (ripaneles de
luz).

0 0
10° 101 102 103 10° 101 102 103
Células B transformadas Células B transformadas

HLA-DR

160

101 102 103 10° 101 102 103

Células B transformadas Células B transformadas

Se descubrió que su hermano tenía el mismo tipo de HLA que Helen y, por lo tanto, fue

yo
culo MHC
11 Jef-ciertCj·
- elegido como donante de médula ósea. Helen recibió 1 mg kg-1 de peso corporal del
fármaco citotóxico busulfán cada 6 horas durante4días y luego 50 mg kg-1 de
Borte flecha en Derechomi,
aconsejalicenciado ciclofosfamida cada día durante4días para extirpar su médula ósea. La médula ósea del
arte trartsp hermano se administró a Helen por transfusión sin ningunain vitromanipulación. El injerto
pero resultados tuvo éxito y se restauró la función inmunitaria.
uMsatis(actorj·

Deficiencia de MHC clase II.

La deficiencia de MHC clase II se hereda como un rasgo autosómico recesivo. Los problemas
de salud aparecen temprano en la infancia. Los bebés afectados presentan al médico una
forma leve de inmunodeficiencia combinada, ya que tienen una mayor susceptibilidad a
infecciones piógenas y oportunistas. Sin embargo, se diferencian de los bebés con
inmunodeficiencia combinada grave (SCID; véase el caso 5) en que tienen células T, que
pueden responder a mitógenos de células T inespecíficos como PHA y a estímulos
alogénicos. A diferencia de otros tipos de inmunodeficiencia, no se ha observado infección
progresiva con la cepa viva atenuada BCG de la vacuna en pacientes con deficiencia de MHC
de clase II después de la vacunación con BCG contra la tuberculosis (la mayoría de los casos
de deficiencia de MHC de clase II se han observado en migrantes norteafricanos en Europa,
donde la vacunación con BCG es rutinaria). Esto se debe a que los antígenos
micobacterianos derivados de BCG pueden presentarse en moléculas MHC de clase I y las
células T citotóxicas pueden destruir las células infectadas. Por el contrario, y por razones
que no están claras hasta el momento, los pacientes con deficiencia de MHC de clase II son
muy propensos a infecciones virales graves.

Los pacientes con deficiencia de MHC de clase II tienen deficiencia de células T CD4, en contraste
con la deficiencia de MHC de clase I, en la que el número de células T CD8 es muy bajo y
 Caso 8: Deficiencia de MHC Clase II 49

los niveles de células T CD4 son normales (ver Caso 12). Por lo general, los pacientes con deficiencia
de MHC de clase II también tienen hipogammaglobulinemia de moderada a grave.
A B C

El trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT) es el tratamiento de elección para

pacientes con deficiencia de MHC clase II. Helen Burns se curó después de un trasplante de
A -

+ + +
médula ósea de su hermano HLA idéntico. Sin embargo, los resultados del HSCT en
pacientes con deficiencia de MHC de clase II, incluso cuando se trasplantan de donantes HLA
B + -

+ +
idénticos, a menudo no son satisfactorios, y el número de células T CD4 circulantes con
frecuencia permanece bajo. Es probable que esto se deba a que la selección positiva de
timocitos CD4 derivados del donante está comprometida debido a la falta de moléculas MHC
C + + -

+
de clase II en la superficie de las células epiteliales tímicas del paciente.

El análisis de ligamiento genético en grandes familias extendidas con deficiencia de MHC de

clase II ha demostrado que esta condición no está relacionada con el locus de MHC en el + + + -

brazo corto del cromosoma.6y que los genes que codifican las moléculas MHC de clase II en
este locus son normales. interferon-yinduce la expresión de moléculas MHC de clase II en
células presentadoras de antígenos de personas normales, pero no logra inducir su Fig. 8.5 Grupos de complementación de la clase
expresión en las células presentadoras de antígenos de pacientes con deficiencia de MHC de MHCYodeficiencia.8 cetodosLas líneas aisladas
de diferentes pacientes se fusionaron en todos
clase II. Esto sugirió que el defecto podría residir en la regulación de la expresión de los
los pares.ise combinaciones para determinarine
genes MHC de clase II.
si ellos couyod corregir el defecto del otro. Si dos
La búsqueda de la causa del defecto se complicó aún más por el descubrimiento de que la líneas celulares no se corrigen entre sí (-), están
en el mismo grupo de complementación y tienen
deficiencia de MHC clase II en diferentes pacientes parece tener diferentes causas. Las
el mismo defecto genético. Sin embargo, si se
líneas de células B aisladas de pacientes con deficiencia de clase II no expresan moléculas
corrige el defecto (+), las dos líneas celulares se
MHC de clase II. Sin embargo, cuando se fusionan células B de dos pacientes diferentes, a yoong a dos complementarios diferentesien
menudo se observa expresión de MHC de clase II. La fusión de las dos líneas celulares ha grupos y tienen dos defectos diferentes. Cuatro
corregido el defecto. Esto significa que una célula debe ser capaz de reemplazar lo que falta borradoresyocementadoien los grupos A, B, C y
en la otra y, por lo tanto, las dos células deben tener diferentes defectos genéticos que D, fueron descubiertos por thitécnica de s.
causan la deficiencia de MHC de clase II. Se realizaron fusiones por pares en un gran
número de líneas celulares de diferentes pacientes y se encontraron cuatro grupos de
complementación (Fig. 8.5).

Estos experimentos proporcionaron pistas que finalmente llevaron a la identificación del

defecto. La falta de moléculas MHC de clase II resulta ser el resultado de defectos en los
factores de transcripción necesarios para regular su expresión coordinada. Se han
identificado estos cuatro factores de transcripción, que se unen a la región reguladora 5' de
los genes MHC de clase II.

Preguntas.

¿Por qué a Helen le faltaron células T CD4 en la sangre?

¿Por qué Helen tenía un nivel bajo de inmunoglobulinas en la sangre?

En SCID, los linfocitos no responden a los estímulos mitógenos.

Aunque primero se pensó que Helen tenía SCID, este diagnóstico se eliminó
porsu respuesta normal a PHA y un estímulo alogénico. ¿Cómo explicas
estos hallazgos?

[±]Si se colocara un injerto de piel en el antebrazo de Helen, ¿cree que

rechazaría el injerto?