Introducción:

El principal fármaco representante de la intoxicación por salicilatos es el ácido acetil salicílico

que pertenece al grupo de antinflamatorios no esteroideos (AINEs), ampliamente usado a nivel
mundial para diferentes patologías y situaciones que los pacientes presenten por sus propiedades
analgésicas, antipiréticas, antiplaquetarias y anti-inflamatorias. Este fármaco se inventó por
primera vez el 10 de agosto de 1897 por el químico alemán Félix Hoffmann que la sintetizó en el
afán de aliviar las cefaleas. Actualmente, es el fármaco más usado en todo el mundo y en aquella
época era conocido como el medicamento “milagroso” hasta que en 1899 Bayer la llamó aspirina
comercializándola en el mundo entero, lo que popularizó a este fármaco.

Definición:

La intoxicación por salicilatos por lo general esta relacionada con la ingesta de ácido
acetilsalicílico que puede ocurrir de manera intencional con fines suicidas o accidental sobre
todo en pacientes pediátricos. Esta intoxicación tiene como base la transformación del ácido
acetil salicílico (AAS) en acido salicílico que a su vez va a disociarse en un hidrogenión y una
base conjugada, por lo tanto, el salicilato es la trasformación principal del AAS en el organismo
que puede provocar alteraciones en la función celular lo que puede generar falla orgánica y
muerte. Este fármaco al transformarse en salicilato en el organismo va a tener una repercusión
fisiopatológica de acuerdo a la dosis, presentación del medicamento, porcentaje de unión a
proteínas plasmáticas, pH del paciente, biotransformación hepática, metabolismo renal y niveles
de salicilato en sangre, lo que va a determinar la distribución y por lo tanto el impacto del
fármaco en las células. Una de las principales afectaciones ocurre a nivel mitocondrial
provocadas por la intoxicación de salicilatos ya que se puede producir una alcalosis respiratoria
que a medida que el tiempo avanza evoluciona a una acidosis metabólica debido a que se
acumulan cetoácidos, ácido láctico, ácidos dicarboxílicos y acido salicílico en menor cantidad.
Otras de las alteraciones ocurren a nivel hidroelectrolítico, coagulación, daño neurológico,
afectación gastrointestinal, así como también repercusiones cardiopulmonares que llegan a ser
letales sobre todo en intoxicaciones severas por salicilatos entre el 5 y el 15% de los pacientes
intoxicados. Cuando existen intoxicaciones severas, el manejo del paciente debe ser inmediato ya
que en el 61% de los casos existe un compromiso neurológico, en el 47% de los casos existe falla
respiratoria, en el 36% de los casos se produce acidosis, en el 14% presenta inestabilidad
hemodinámica y en el 3% de los casos se producen convulsiones.
https://www.scielo.cl/pdf/rmc/v146n11/0717-6163-rmc-146-11-1309.pdf

Los salicilatos actualmente son usados ampliamente para diferentes propósitos y en diferentes
circunstancias patológicas que el paciente puede presentar, además tienen una función analgésica
y antipirética principalmente y suelen ser de venta libre en la mayoría de los países por su
relativa inocuidad, sin embargo, en esta revisión bibliográfica podremos describir cuales son las
alteraciones fisiopatológicas y las repercusiones en la salud del paciente que pueden poner en
peligro la salud o la vida de los mismos.
Farmacocinética

El ácido acetil salicílico como principal representante de los salicilatos en dosis bajas menores a
100 mg tiene un efecto bloqueador sobre la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) de manera
irreversible lo cual evita que se forme el tromboxano, este mecanismo farmacocinético tiene un
efecto inhibidor en la agregación plaquetaria lo que le da una propiedad antitrombótica, sin
embargo, en dosis menores a 4 gr al día pueden bloquear las enzimas ciclooxigenasa-1 (COX-1)
y ciclooxigenasa-2 (COX-2) lo que le confiere una propiedad analgésica y antipirética. En dosis
altas entre 4-8 gr al día producen un efecto anti-inflamatorio, sin embargo, existe la posibilidad
de llegar a producir niveles plasmáticos de salicilato mayores a 300 µg/mL.

Es importante destacar que los niveles plasmáticos de salicilato en una dosis terapéutica deben
oscilar entre 50-100 µg/mL cuando se espera un efecto analgésico mientras que, si esperamos un
efecto anti-inflamatorio los niveles plasmáticos de salicilato oscilaran entre 100-200 µg/mL. En
niveles mayores a 300 µg/mL estos fármacos se los relacionan con la aparición de signos y
síntomas como tinitus, vértigo y polipnea, mientras que niveles más elevados a este rango
generaran alteraciones cognitivas, hipertermia, déficit neurológico, coma, convulsiones, edema
pulmonar, falla renal aguda, hipotensión y trastornos hidroelectrolíticos severos.

De acuerdo a lo antes expuesto una administración de este fármaco de manera aguda con una
concentración menor a 150 mg/kg no producirá efectos adversos ni intoxicaciones, mientras que
en concentraciones de 150-300 mg/kg pueden provocar síntomas leves de intoxicación, así
también, en concentraciones de 300-500 mg/kg los síntomas de la intoxicación por salicilatos
pueden ser graves mientras que la administración a concentraciones mayores a 500 mg/kg son
altamente letales para el paciente.

La velocidad en la que se absorbe el ácido acetil salicílico o sus derivados va a estar limitada de
acuerdo a la dosis, pH de la mucosa entérica, velocidad de la digestión gástrica y solubilidad del
medicamento. Generalmente el ácido acetil salicílico y el ácido salicílico se absorben entre los
15 a 30 minutos y la concentración máxima suele aparecer entre 1-2 horas, se ha demostrado que
en sobredosis de este tipo de medicamentos el vaciamiento gástrico se presenta retrasado por lo
que la concentración máxima puede aparecer entre las 18 y 24 horas y en algunos casos puede
aparecer hasta 60 horas después de la ingesta.
Luego de la absorción del fármaco a través de la mucosa digestiva el ácido acetil salicílico tendrá
como primer paso el metabolismo hepático lo cual hará que entre el 45-50% de la dosis ingerida
alcance la circulación sistémica del paciente. Luego del paso hepático se producirá una
hidrolización del ácido acetil salicílico por medio de las esterasas que se encuentran en el
plasma, hígado, plaquetas y eritrocitos lo que provocara una biotransformación principalmente
en salicilato. Así también esta biotransformación del ácido acetil salicílico va a permitir que se
produzca una conversión a metabolitos inactivos e hidrosolubles que facilitan su eliminación
renal ya que en el metabolismo hepático se produce una conjugación con glicina por lo que el
salicilato se convertirá en salicilurato. Otra transformación en menor proporción que se produce
a nivel hepático es la conjugación del salicilato con el ácido glucurónico.

El 75% del salicilato se lo excreta por medio de la vía renal en forma de salicilurato, 10% se lo
elimina como salicilato y 10% como fenil-salicilato-glucurónico y el 5% restante de los
productos del fármaco se eliminarán como otros derivados glucurónicos y del salicilurato. Es
importante destacar que el aumento del pH de la orina de pacientes intoxicados va a cambiar
desde un pH de 6 a un pH de 8, lo cual va a incrementar su excreción en 4 veces.

Farmacodinamia

El ácido acetil salicílico posee efectos sistémicos que están mediados por un acetilo y el
salicilato por lo que la acetilación se produce en dosis bajas y van a afectar a ambos ciclos de la
ciclooxigenasa. Se ha determinado que la acetilación de la ciclooxigenasa-1 no va a generar
tromboxanos ni prostaglandinas mientras que, la acetilación de la ciclooxigenasa-2 puede
producir efectos anti-inflamatorios o protectores endoteliales. Razón por la cual la disminución
de las prostaglandinas y tromboxanos poseen un efecto anti-inflamatorio, antiplaquetario
antipirético analgésico y antineoplásico. Es importante destacar que los salicilatos son
compuestos naturales que están presentes en plantas, las mismas que las han desarrollado como
un agente antivírico y antibacterial por lo que además de la propiedad anti-inflamatoria posee
una respuesta inmune y una defensa antitumoral, pero en los humanos la intoxicación por
salicilatos puede generar un efecto tóxico grave en el metabolismo energético celular.

Fisiopatología
Se ha descrito ampliamente que el ácido acetil salicílico tiene un efecto en los ciclos celulares
energéticos, más específicamente en la ciclooxigenasa-1 (COX-1) y ciclooxigenasa-2 (COX-2)
por lo que una de las alteraciones se producen a nivel mitocondrial dando como resultado que
moléculas como el NADH que se producen a través de la glucólisis anaeróbica y el ciclo de
Krebs cederán electrones alterando el transporte transmembrana-mitocondrial, a partir de ese
suceso fisiopatológico la enzima ATP sintasa será desacoplada de la membrana mitocondrial
interna por el salicilato lo que provocará una disminución en los gradientes de concentración del
hidrógeno, por lo que a nivel mitocondrial se producirá calor (lo que causa la hipertermia en el
paciente), agua y CO2, pero interrumpirá la síntesis de ATP.

La disminución de ATP a nivel mitocondrial forzara a que se activen otros mecanismos de

producción de energía como la oxidación de glucosa y la oxidación de ácidos grasos, estos
mecanismos se dan como respuesta fisiológica para compensar la falta de energía en el paciente
lo que va a producir un aumento del CO 2 que conjuntamente con el salicilato generarán cambios
metabólicos a nivel pulmonar lo que conllevará a que el paciente presente hiperventilación
comandada desde el tronco encefálico. Esta polipnea puede generarse a partir de niveles de
salicilato plasmático mayores de 300 µg/mL mientras que en intoxicaciones donde la dosis del
paciente ha sido mayor a 500 µg/mL la hiperventilación será muy marcada lo que dará como
resultado una alcalosis respiratoria. Así también esta disminución de ATP forzara al
metabolismo a que la glucosa ácidos grasos y aminoácidos se combustionen por otras vías de
producción de energía lo que provocará que estos compuestos ya mencionados se eleven en
sangre y por lo tanto aumente la liberación de catecolaminas, esto a su vez va a producir una
lesión a nivel del endotelio pulmonar y un aumento de la permeabilidad vascular.

La bibliografía demuestra que los ácidos grasos de cadena corta y media pueden atravesar la
membrana mitocondrial fácilmente para su oxidación mientras que los ácidos grasos que
presentan cadenas largas no podrán atravesar esta membrana debido a las alteraciones que se
generan en la intoxicación por salicilatos lo que conllevará a una acumulación de estas sustancias
y a la formación de ácidos dicarboxílicos.

La acumulación de hidrógeno al interior de la membrana es eliminada por un antiporte de sodio a

nivel del citosol y a su vez este sodio que se transporta al interior de la mitocondria va a provocar
edema y mayor alteración celular. Otra de las alteraciones que se producen por intoxicación de
ácido acetil salicílico es la inhibición del ciclo de la urea que provocara un aumento de los
aminoácidos. Así también, se ha demostrado que en esta intoxicación la célula más afectada es el
hepatocito.

Por la gran demanda de glucosa, ácidos grasos y aminoácidos que se oxidan para obtención de
energía se pueden presentar una hipoglicemia la cual emite señales para que se provoque una
disminución de la insulina, hormona que es indispensable para la activación de la enzima
piruvato deshidrogenasa. Por otra parte, el aumento excesivo de Acetil-CoA va a inhibir a su vez
la enzima piruvato deshidrogenasa lo que aumenta el riesgo de presentar una cetosis por
acumulación de Acetil-CoA y una acidosis por la oxidación anaeróbica que genera acidosis
láctica producto de la obtención de energía por vías alternas.

Tratamiento

La intoxicación por salicilatos puede provocar alteraciones metabólicas que producen síntomas
leves, moderados o graves que pueden llevar a la muerte del paciente. Conociendo que el
salicilato tiene un volumen de distribución bajo debido a que es una molécula pequeña menor a
130gr/mol y que su unión plasmática tiende a disminuir en concentraciones elevadas, el
tratamiento se centra en su eliminación mediante hemodiálisis ya que las medidas para evitar la
absorción del fármaco no son efectivas por lo que la terapia se centra fundamentalmente en
acciones que favorezcan en la eliminación del salicilato además aprovechando que una de las
características que se presentan en la intoxicación por salicilatos es que el pH aumente de 6 a 8 y
que a su vez este aumento favorezca a la tasa de eliminación de los salicilatos en 4 veces, la
elección en el tratamiento se centrará en una depuración renal que fundamentalmente esta basada
en la alcalinización urinaria a partir de concentraciones de salicilato mayores a 300 µg/mL por lo
que se administra bicarbonato de sodio intravenoso bajo vigilancia profesional para evitar una
alcalemia. El uso de acetazolamida en estos pacientes es discutible sin embargo, en ciertos
estudios se ha demostrado que aumenta la bicarbonaturia y por lo tanto el aumento de la
eliminación urinaria de salicilatos por lo que se la utiliza cuando la aplicación de bicarbonato
intravenoso no es posible por la presencia de alcalemia, aunque en otros estudios se ha
evidenciado que la acetazolamida puede presentar efectos no deseados por su interacción con los
salicilatos que pueden agravar el cuadro de acidosis del paciente.
El inicio de la hemodiálisis puede variar de acuerdo a diversos autores sin embargo la mayoría
coinciden que la terapia hemodiálica es necesaria cuando los niveles de salicilato en el paciente
son potencialmente letales. Bajo este concepto la hemodiálisis se aplicará en pacientes que
presenten compromiso hemodinámico, alteraciones del estado mental, falla renal y acidosis
metabólica. Sin embargo es importante destacar que otros autores insisten en analizar la
gravedad individual del paciente que se correlacione con la clínica y los resultados de laboratorio
que presente el paciente intoxicado el mismo que debe ser vigilado de manera constante y
periódica mediante exámenes de laboratorio que demuestren la reducción de los niveles de
salicilatos así como, vigilar la eliminación urinaria de esos compuestos de acuerdo a lo esperado,
por otra parte en pacientes que se ha encontrado que la causa de la intoxicación a sido inducida
como en los casos de suicidio el manejo inicial del paciente debe constar de acciones que
prevean el soporte vital así como lavado gástrico uso de carbón activado y la alcalinización
urinaria antes mencionada para favorecer la excreción renal del compuesto intoxicante como es
el salicilato. Además de estas medidas de soporte vital y manejo de pacientes con intentos
autolíticos es necesario hidratar correctamente al paciente para corregir los desequilibrios
hidroelectrolíticos que el mismo pueda manifestar en los exámenes de laboratorio. En los casos
de hipoglicemia y cetosis los pacientes pueden requerir la aplicación intravenosa de glucosa o
insulina que favorecerán a corregir las alteraciones metabólicas que se producen a partir de la
alteración de los ciclos energéticos por la intoxicación de este fármaco.

En casos en los que el paciente presente de manera espontanea el vómito no debe evitarse
mediante ninguna administración farmacológica ya que esto permite que se interrumpa
parcialmente la absorción del fármaco sin embargo el vomito no debe ser inducido sobre todo
cuando hay alteración de la conciencia ya que se puede producir broncoaspiraciones que puedan
complicar al paciente con infecciones por aspiración de material gástrico, en estos casos el
lavado gástrico puede ser sugerido, sin embargo su aplicación es controversial de acuerdo a
muchos autores ya que este procedimiento no lograra extraer una cantidad considerable de ácido
acetil salicílico, mucho dependerá del tiempo que transcurra desde la ingesta de la dosis
intoxicante del fármaco hasta el momento de la atención en la cual se evaluara la aplicación de
un lavado gástrico.
Así también otros métodos que se usan en el tratamiento de intoxicación por salicilatos será la
administración de carbón activado que va a variar de acuerdo a la edad del paciente y el peso, en
adultos se administrará una dosis entre 25-50 gr mientras que en pacientes pediátricos se
administrará 1gr/kg, esta se podrá repetir de 1 a 4 horas sin embargo la aplicación de esta
sustancia también es controversial ya que la absorción de los salicilatos se produce rápidamente
alcanzando concentraciones plasmáticas elevadas en un corto tiempo.

Conclusión

Podemos concluir de acuerdo a lo investigado, que el ácido acetil salicílico es el principal

representante de las intoxicaciones por salicilatos así como también estas intoxicaciones pueden
ser involuntarias o accidentales y en algunos casos inducidas por una causal suicida, es
importante destacar que el amplio uso de este fármaco a nivel mundial nos incita a conocer y
dominar los conocimientos científicos que puedan precautelar la salud y el bienestar del paciente
ya que su alta demanda y la facilidad para obtenerla hace que el riesgo de la intoxicación sea
mayor. Así también, es importante que se informe a los pacientes del riesgo de intoxicación
cuando la administración de este fármaco no esta prescrito por un médico profesional.

Además podemos concluir que la intoxicación por salicilatos es irreversible ya que bloquea el
ciclo de la ciclooxigenasa-1 y ciclooxigenasa-2 lo que interrumpe y altera los mecanismos de
producción energética a nivel mitocondrial lo que induce y forza a la célula a activar otros
procesos anaeróbicos de oxidación de ácidos grasos, glucosa y aminoácidos que a su vez como
consecuencia producirán alteraciones hidroelectrolíticas, desequilibrios en el pH y el aumento de
salicilatos y otras sustancias a nivel plasmáticos, lo que genera síntomas como alteración de la
conciencia, déficit neurológico, hipertermia, coma, edema pulmonar, hipotensión, hipertermia y
falla renal aguda.

El tratamiento se centrará en la alcalinización urinaria ya que se ha demostrado ampliamente que

el aumento del pH favorece la depuración renal de los salicilatos y además debe ir acompañado
de un soporte vital e hidratación que corrija el desequilibrio hidroelectrolítico y
fundamentalmente en casos graves el tratamiento se centra en hemodiálisis ya que el 75% de los
salicilatos se eliminan por la orina. El lavado gástrico, el uso de carbón activado y la
administración de acetazolamida tienen criterios divididos por lo que es indispensable conocer en
que situaciones especificas se deben usar estos procedimientos para no perjudicar al paciente.